Львівський національний медичний університет
ім. Данила Галицького
Кафедра неврології
Зав. кафедрою : проф. Пшик С.С.
Викладач : доц. Малярська Н.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
КУРАТОР :
медичного факультету
ЛЬВІВ-2007
1.ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
1П.І.Б Шозда Мирослав Зиновійович
2.Стать - Чоловіча
3.Рік народження 1969
4.Проживає м.Львів, вул. Люблінська 95
5.Дата поступлення:22.11.07.
6.Дата курації:з 02.12.07. по 05.11.07
2.СКАРГИ
На перекошене лице , незначну сльозотечу з правого ока, неможливість усмішки, біль в ділянці потилиці та шиї, неможливість закрити ліве око.
3.АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
(ANAMNESIS MORBI)
22 листопада даного року, після різких змін температури(на робочому місці), відчув дискомфорт, що виявляється стріляючими і ниючими болями в потиличній ділянці та шиї, значний головний біль. Наступного дня хвори виявив перекошення лиця, не закриття лівого ока, опущення кута рота зліва. Після чого звернувся до лікаря і був госпіталізований.
4.АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE)
Народився в м. Львові в 1969 році. Житлово-побутові умови хороші. ОдруженийПрацює в олійному цеху, скарижиться на постійні різкі зміни температури на робочому місці. Режим харчування не дотримує. Віддає перевагу м'ясу. Шкідливі звички заперечує. Алергії на лікарські речовини та на продукти заперечує. Туберкульоз, венеричні хвороби, малярію, гепатит, черевний тиф заперечує.
5.СПАДКОВІСТЬ
Не обтяжена.
6.ОБ’ЄКТИВНИЙ СТАН(STATUS PRAESENS)
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД:
Загальний стан пацієнта: середньої тяжкості
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Статура: нормостенічна , постава пряма.
Температура тіла: 36.7
Вираз обличчя: спокійний
Шкірні покриви: блідо-рожевого кольору, чисті
Нігті, волосся і видимі слизові: нігті звичайної форми, рожевого кольору;
волосся блискуче; видимі слизові рожевого кольору, вологі, чисті. Зів: рожевого кольору, чистий. Склери: звичайного кольору (білі), блискучі.
Лімфатичні вузли :не збільшені.
Підшкірно-жирова клітковина: розвинена добре.
Кістково-м’язова система: Без патології.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
При огляді форма носа не змінена, носове дихання не утруднене. Деформації і припухлості у області гортані немає, голос гучний, чистий. Грудна клітка нормостенічної форми: епігастральний кут прямої, лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Обидві половини грудної клітки симетричні.
Тип дихання - змішаний, обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання, ЧДД=18 в хвилину. Грудна клітка еластична, безболісна, голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітки однакове. При порівняльній перкусії характер перкуторного звуку на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий. При топографічній перкусії: межі легенів не змінені .Аускультація:
везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія над симетричними ділянками грудної клітки однакова з обох боків.
СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБІГУ
При огляді:. Верхівковий поштовх пальпується в V межребер’ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії, обмежений - площа 1 см, помірної сили і величини, позитивний. Серцевий поштовх не визначається. Пульс променевої артерії ритмічний, задовільної напруги і наповнення, частота пульсу в хвилину-85 ударів . Межі відносної і абсолютної тупості серця не змінені. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний, ЧСС=Ps=85’. Тони серця ритмічні, приглушені. АТ - 140/90 мм рт.ст.
ШЛУНКОВО-КИШКОВИЙ ТРАКТ
Язик з нальотом , вологий .
Живіт овоїдной форми, бере участь в акті дихання, венозний малюнок і видима перистальтика відсутні, грижових випинань немає. Стілець регулярний. При перкусії живота над всією поверхнею черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук. Асциту немає. При пальпації живіт м'який, безболісний, розбіжності прямих м'язів живота немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
ПЕЧІНКА І ЖОВЧНИЙ МІХУР
Печінка по краю ребрової дуги. Жовчний міхур не пальп...
