Pars officialis.
Прізвище, ім’я та по-батькові Вольвин Василь Юрійович
Вік 41 рік (1961 р.н.)
Національність українець
Освіта. Вища медична.
Професія. Лікар-уролог.
Домашня адреса. смт. Делятин, вул. Франка, 80.
Дата поступлення 30. 01.02.
Ким направлений: ургентно, без направлення , в зв′язку з травмою.
Діагноз при поступленні: Забій головного мозку легкого ступеня. Хронічна субдуральна гематома в правій скроневій ділянці.
Клінічний діагноз: Забій головного мозку легкого ступеня. Хронічна субдуральна гематома в правій скроневій ділянці.
Querellae aegroti.
Скарги на приступоподібні болі голови, що відчуває більше зліва, головокружіння, затрудненість рухів в лівій руці, швидку втомлюваність, зниження пам′яті.
Anamnesis morbi.
Вважає себе хворим з 18.01.02 року, коли отримав травму голови (був побитий невідомою особою), без свідомості був кілька хвилин. Після травми почали турбувати головні болі, які посилювались в другій половині дня, головокружіння, з′явилась слабість в лівій верхній кінцівці; родичі відмітили неадекватність поведінки. Того ж дня був доставлений в реанімаційне відділення ОКЛ.
Anamnesis vitae.
Вольвин Василь Юрійович народився 26.11.1961р. в м. Івано-Франківську в сім’ї службовців. Ріс і розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відставав. Закінчив середню школу. В 1979-1981рр. cлужив у лавах Радянської армії. Закінчив Івано-Франківський медичний інститут і зараз працює лікарем-урологом.
Проживає з дружиною у 2-х кімнатній квартирі. Здоров’я родичів задовільне. Спадковий анамнез не обтяжений. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Зі слів хворого, шкідливих звичок не має; алергічних реакцій не відмічав. Харчується дома, харчування трьохразове, але нерегулярне.
Status somaticus.
Загальний стан пацієнта на момент обстеження середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку пасивне. Вираз обличчя звичайний. Конституція нормостенічна. Ріст 170см. Вага 65кг. Температура 36.7оС.
Шкіра та видимі слизові звичайного кольору.
В легенях вислуховується везикулярне дихання, перкуторно ясний легеневий звук. ЧД-14/хв..
Серцеві тони ясні, чисті, ритмічні. Пульс 70 уд./хв.. АТ(права в/к) 110/70 мм.рт. ст., АТ (ліва в/к) 115/70 мм.рт.ст.
Живіт при пальпації м′який, неболючий.
Status neurologica.
Хворий при свідомості, продуктивному контакту доступний. Спостерігаються менінгіальні симптоми: Бабінського, Керніга; є виражена ригідність потиличних м′язів. Наявні загально мозкові симптоми – головний біль, головокружіння.
Стан черепно-мозкових нервів:
зіниці D=S, горизонтальний ністагм, слабкість конвергенції, очні яблука не доводяться дозовні;
нюхова чутливість збережена;
слух без особливостей;
дещо згладжена носогубна складка зліва при оскалі зубів, язик по серединній лінії.
Рухова сфера:
М′язи розвинуті помірно, тонус знижений. На лівій стороні помірний парез верхньої кінцівки, знижені активні рухи справа. Гіперкінези відсутні. Координація рухів: пальценосова проба – мимопопадання зліва. Проба Ромберга – похитування.
Чутлива сфера:
Болючість при перкусії правої половини голови. Гіперестезія зліва.
Рефлекторна сфера:
Сухожилкові рефлекси S≥D.
Психічна сфера:
В′ялість, апатія.
План обстеження.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічне дослідження крові:загальний білок, фракції білка, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, Ас АТ, білірубін.
Коагулограма.
Аналіз крові на RW.
Аналіз крові на групу та резус-фаутор.
Кал на яйця глист.
Рентгенографія органів грудної клітки.
Рентгенографія черепа в двох проекціях.
ЕКГ.
Ангіографія судин головного мозку.
Комп′ютерна томографія.
ЕхоЕГ.
Methodis inqurrenti.
1. Загальний аналіз крові від 18.01.02.
гемоглобін – 128 г/л
еритроцити – 3.9 х 1012/л
кольоровий показник – 1.0
лейкоцити – 9.2 х 109/л
еозинофіли – 2%
...
