ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ім.І.Я.ГОРБАЧЕВСЬКОГО
Кафедра загальної хірургії
Завідувач кафедри: _______________________________
Керівник курації: ________________________________
МЕДИЧНА КАРТА №___
СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
Прізвище, ім‘я, по-батькові__________________________
Клінічний діагноз основного захворювання ___________
__________________________________________________________________________________________________
Ускладнення основного захворювання________________ __________________________________________________________________________________________________
Діагноз супутнього захворювання____________________ _________________________________________________
Куратор – студент(ка) курсу _______ групи ___________
_________________________________________________
Початок курації: ____________________
дата
Кінець курації: _____________________
дата
Медична карта подана______________________________
дата
Захищена_________________________________________
дата
Оцінка__________
Підпис викладача__________
І. Загальні дані про хворого:
1.паспортна частина:
Прізвище, ім’я, по-батькові :
Андрій Іванович.
Рік народження: 1980.
Адреса проживання:
Тернопіль. Вул.
2. Дата і час вступу в стаціонар: 13. 11. 00.
3.Клінічний діагноз (основний, ускладнення, супутній)
Закритий косий перелом середньої третини діафіза лівої плечової кістки зі зміщенням уламків. Неврит променевого нерва.
4.Дата встановлення діагнозу.– 14.11.00.
5.Діагноз під час виписки: Закритий косий перелом середньої третини діафіза лівої плечової кістки зі зміщенням уламків. Неврит променевого нерва.
6.Дата виписки:
7.Результат захворювання (видужання, покращення, без змін, погіршення)
ІІ.СкаргиІ хворого: на біль у лівому плечі помірної інтенсивності в спокої, що значно посилюється при спробах порухати рукою, деформацію та припухлість в середній третині плеча, неможливість згинання лівої кисті та відведення великого пальця, зниження чутливості і синюшність в цій ділянці.
ІV. Анамнез даного захворювання:
Вважає себе хворим з 13. 11. 00, коли під час автокатастрофи отримав сильний удар в ділянку лівого плеча, після чого відчув різкий біль, відмічав деформацію та незвичну рухомість плеча. ПМД надавав лікар “швидкої допомоги” (1.0 промедолу підшкірно), після чого хворий був відразу госпіталізований в травматологічне відділення.
V.Анамнез життя:
Ріс і розвивався в задовільних матеріально- побутових умовах, в фізичному та психологічному розвитку від ровесників не відставав, в дитинстві переніс кір, вітряну віспу, епідпаротит. ГРЗ хворіє не частіше 2-3 разів на рік. Оперативних втручань, травм в минулому не було. Спадкові, венеричні захворювання, туберкульоз в себе та в родичів заперечує. Шкідливі звички заперечує. Контактуз інфекційними хворими протягом останніх 21 дня не було.
VІ. Об’єктивне обстеження:
Загальний стан: задовільний, t- 36,6. Шкіра і видимі слизові блідо-рожеві.
Гемодинамічні показники: PS: 78 уд./ хв., АТ- 110/70 мм рт ст.
Діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. Дихання везикулярне. Живіт м’який, неболючий. Фізіологічні відправлення без змін.
Ортопедичний статус:
Положення нижніх та правої верхньої кінцівок активне, викривлення осі кінцівок у фронтальній чи в сагітальній площині не відмічається. Деформації цих кінцівок, грудної клітки і черепа немає .Довжина правої руки – 63 см (плеча – 34 см, передплепліччя з кистю) –29 см, лівої – 61 см (плеча –32 см, передпліччя з кистю – 29 см). Довжина правої нижньої кінцівки – 88 см. (стегно – 46 см., гомілка – 42 см.) Довжина лівої нижньої кінцівки – 88 см. (стегно – 46 см., гомілка – 42 см.). Активні і пасивні рухи у суглобах правої руки та нижніх кінцівок у повному об’ємі. (згинання в кульшовому суглобі – 120, ...
