МОЗ України
ІФДМА
кафедра травматології
зав. кафедрою: д.м.н.,
професор Клепач М.С.
викладач: професор
Пустовойт М.І.
Історія хвороби
Куратор - студентка
Оцінка за написання________________
Оцінка за захист___________________
Викладач ( підпис )_________________
Івано-Франківськ
2002р.
PARS OFFIALIS.
1. Прізвище, ім’я, по-батькові: Лаврук Анна Іванівна
2. Вік:: 07.грудня.1938р. (64роки)
3. Стать: жіноча
4. Група крові: А(ІІ) Rh(+)
5. Побічна дія медикаментів: не виявлена
6. Адреса, місце проживання: с.Пістень, Косівський район.
7. Дата і час госпіталізації: 23.10.2002р.
8. Дата і час виписки: продовжує лікуваня.
9. Ким направлена: Косівська ЦРЛ.
10. Дiагноз установи, що направила: вивих головки правої плечової кістки, ( Luxationes humeri dextri )
11.Діагноз при поступленні: вивих головки правої плечової кістки ( Luxationes humeri dextri )
12. Клінічний діагноз: вивих головки правої плечової кістки. ( Luxationes humeri dextri )
13. Результати лікування: продовжує лікування.
QUERELLAE AEGROTAE.
Хвора скаржиться на постійні болі в ділянці правого плечового суглобу, припухлість, деформацію та обмеження рухів.
ANAMNESIS MORBI.
Травму отримала в побуті, 24 вересня 2002 року при падінні. Лікувалася у районній лікарні. Однак полегшення ненаступило. Звернулась в МКЛ№1 за допомогою
ANAMNESIS VITAE.
Народилася від нормальної вагітності. Вагітність протікала без ускладнень, пологи без патології. Вага при народженні становила 3100 г., ріст 50 см. Приклали до грудей через 6 годин після народження, смоктати намагалась відразу. На грудному вигодовуванні перебувала протягом 6 місяців, перший прикорм був введений у 5 місяців. Після року росла і розвивалася нормально, не відрізняючись розумовим та фізичним розвитком від однолітків. Ознаки рахіту не спостерігались. Щеплена згідно віку.
До школи пішла у 7 років. В першому класі відмічалась мінімальна дисфункція головного мозку ( дошкільно-шкільний дезадаптаційний синдром). Алергiчний та спадковий анамнез не обтяжений.
Серед дитячих хвороб були: вітрянка та кір.
В родинi вад розвитку та ендокринної патологiї не спостерiгаеться. Туберкульоз, алкоголiзм, психiчнi, нервовi, венеричнi захворювання заперечують.
Проживає в задовiльних матерiально-побутових умовах.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.
Загальний стан хворого в момент обстеження: задовільний.
Свідомість: ясна.
Положеня вліжку: активне.
Вираз обличчя: звичайний.
Будова тіла: нормостенічна.
Температура тіла: 36,8 градусів.
ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ЗА СИСТЕМАМИ.
1. Колір шкіри: блідорожевий.
2.Шкіра: чиста, суха, еластична. Тургор шкіри нормальний. Гіперкератоз відсутній.
3. Волосяний покрив: розвинутий за жіночим типом. Гіпертріхоз відсутній.
4. Нігті: форма нігтів не змінена, еластичність нормальна, колір блідорожевий. Симптом Квінке негативний.
5.Слизові оболонки рота і повік: видимі слизові оболонки блідорожевого кольору, вологі, чисті.
6. Стан ясен: слизова оболонка ясен рожевого кольору, не кровоточить.
7. Язик: рожевого кольору, вологий, без нальоту, тріщини та виразки відсутні.
8. Мигдалики: рожевого кольору, не виступають за язично-піднебінні дужки, не набряклі.
9. Запах з рота: відсутній.
10. Стан підшкірної жирової клітковини: хлопчик пониженого відживлення, товщина жирового шару на рівні 5-6 ребер по lin. axillaris posterior складає 2,5 см. Підшірна жирова клітковина розміщена симетрично, ознаки флегмони відсутні. Набряки відсутні.
11. Периферичні лімфовузли: не пальпуються.
12. Стан м"язевої системи: розвиток м"язів задовільний, тонус їх звичайний, при пальпації неболючі.
13. Кістковий скелет: розвинений нормально, відповідні частини його симетричні. Деформації хребта, грудної клітки та кінцівок в...
