Закритий перелом медіального виростка правої великогомілкової кістки із зміщенням уламків. Історія хвороби дитини з Травматологія та ортопедія. Робота № 100020

Перехід до торгівельного партнера Binance

Закритий перелом медіального виростка правої великогомілкової кістки із зміщенням уламків

Інформація про навчальний заклад

ВУЗ:

Тернопільський медичний інститут ім. акад. І.Я. Горбачевського

Інститут:

Інститут медицини

Факультет:

Медичний факультет

Кафедра:

Кафедра екстремальної військової медицини, фізичного виховання та здоров'я

Інформація про роботу

Рік:

2020

Тип роботи:

Історія хвороби дитини

Предмет:

Травматологія та ортопедія

Група:

001

Завантажити

Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):

ДВНЗ «ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. І. Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО» МОЗ УКРАЇНИ Кафедра травматології та ортопедії з військово-польовою хірургією Історія хвороби:Черкас Жанна Леопольдівна Клінічний діагноз: Основне захворювання: Закритий перелом медіального виростка правої великогомілкової кістки із зміщенням уламків Супутнє захворювання: - Ускладнення: - Початок курації: 18.03.2020 Кінець курації: 19.03.2020 Куратор: ст. 5 курсу, 505 групи Фак..: медичний Мандзюк Людмила Валентинівна Тернопіль 2020 Загальні відомості про хвору: ПІП: Черкас Жанна Леопольдівна Вік: 36 років Професія: психотерапевт Адреса: м. Тернопіль, вул. Лозовецька, 6/12 Діагноз закладу, який направив хворого: Закритий перелом медіального виростка великогомілкової кістки із зміщенням уламків Діагноз, який встановлено при поступленні в клініку: Закритий перелом медіального виростка правої великогомілкової кістки із зміщенням уламків Клінічний діагноз: основне захворювання: супутнє захворювання: ускладнення: Дата поступлення: Дата і назва операції: Дата виписки: Наслідок: Скарги: На момент курації хвора пред'являє скарги на тупий постійний біль в ділянці правого колінного суглоба, набряк, обмеження об’єму рухів, незначну патологічну рухливість в області перелому. Анамнез хвороби: Побутова травма: 10.03.20, під час прибирання будинку, впала з табуретки, приземлившись на праву ногу, відчула хрускіт в ділянці правого колінного суглобу. У пасивному положенні болю не відчувала. Хворобливість виникала та різко посилювалася лише при рухах. Не робила самостійні проби піднятися з землі. Родичі викликали швидку допомогу, на якій хвора була доставлена до ТУЛ без введення анальгетиків і транспортної іммобілізації, де була оглянула травматологом. Проведено рентгенографію, в результаті якої виставили діагноз Закритий перелом медіального виростка правої великогомілкової кістки із зміщенням уламків, накладена гіпсова пов’язка. 11.03.20 р. була доставлена в лікарню. Під час транспортування під гіпсовою пов'язкою виникли пролежні, що проявилися пузирями. 12.03.20 р. була госпіталізована в травматологічне відділення. 17.03.20 р. даній пацієнтці була проведена операція закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова. Анамнез життя: Народилася 1967 року. Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Операцій протягом життя не було. Епідемічний анамнез: туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. Спадковий анамнез не обтяжений. Вроджені захворювання заперечує. Шкідливі звички: палить, алкоголем не зловживає. Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових і харчових продуктів не зазначає. Гемотрансфузій не проводилося. Об’єктивне обстеження хворої: Загальний огляд. Загальний стан хворої задовільний, свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний, поведінка адекватна, емоції стримані. Постава правильна, статура правильна. Хвора помірного живлення. Конституція нормостенічна. Зріст - 172см, вага 64кг. Шкірні покриви нормального кольору, температури і вологості. Тургор шкіри не знижений. Підшкірно жирова клітковина виражена помірно. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено. Периферичні лімфовузли не збільшені. При огляді очей - незначна іктеричність. Органи дихання: Частота дихання 17 дихальних рухів у хвилину, дихання ритмічне. Носове дихання не утруднене. Голос не приглушений. Грудна клітина нормостенічного типу, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково. При пальпації грудної клітини температура шкіри на симетричних ділянках однакова, болючість не виявлена. Резистентність не підвищена, голосове тремтіння однаково проводиться в обох половинах грудної клітини. Аускультативно: вислуховується везикулярне дихання по всіх точках. Хрипів немає. Серцево-судинна система: Пульс 74 удари на хвилину, ритмічний. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від средньоключичної лінії. Межі серця в нормі. Аускультативно: ритм правильний, тони серця ясні, нормальної гучності по всіх точках. ЧСС 74 уд / хв, артеріальний тиск 120/80 мм. рт. ст.. Сечовидільна система: Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокій пальпації нирки не пальпуються.Болючості косто-вертебральних синусів немає. Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день. Система травлення: При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий. Апетит задовільний. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає. Стілець не змінений, регулярний. Область живота симетрична. Пальпація: живіт при пальпації м'який, болючість і напруження передньої черевної стінки не виявлено, грижових утворів немає, симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. Розміри печінки по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижній край печінки не виходить з під краю реберної дуги. Поверхня рівна, гладка. Жовчний міхур не пальпується. Міхурові симптоми негативні. Селезінка не пальпується. Нейроендокринні система: Свідомість хворої ясна. Чутливість не змінена. Вторинні статеві ознаки за жіночим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна при пальпації. Status localis: При огляді правої гомілки визначається зміна забарвлення шкірних покривів на синюшно-багряний колір, набряклість, підвищення температури в пошкодженій ділянці. Цілісність шкірних покривів не порушена. Права гомілка більша за ліку за рахунок набряку. При пальпації визначається незначна болючість у верхній третині великогомілкової кістки. При функціональних пробах визначено: розгинальні рухи в ділянці колінного суглоба обмежені. Попередній діагноз: На основі: скарг хворої на тупий постійний біль в ділянці правого колінного суглоба, набряк, обмеження об’єму рухів, незначну патологічну рухливість в області перелому; даних анамнезу захворювання: Побутова травма: 10.03.20, під час прибирання будинку, впала з табуретки, приземлившись на праву ногу, відчула хрускіт в ділянці правого колінного суглобу. У пасивному положенні болю не відчувала. Хворобливість виникала та різко посилювалася лише при рухах. Не робила самостійні проби піднятися з землі. Родичі викликали швидку допомогу, на якій хвора була доставлена до ТУЛ без введення анальгетиків і транспортної іммобілізації, де була оглянула травматологом. Проведено рентгенографію, в результаті якої виставили діагноз Закритий перелом медіального виростка правої великогомілкової кістки із зміщенням уламків, накладена гіпсова пов’язка. 11.03.20 р. була доставлена в лікарню. Під час транспортування під гіпсовою пов'язкою виникли пролежні, що проявилися пузирями. 12.03.20 р. була госпіталізована в травматологічне відділення. 17.03.20 р. даній пацієнтці була проведена операція закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова; об’єктивного огляду ураженої ділянки: При огляді правої гомілки визначається зміна забарвлення шкірних покривів на синюшно-багряний колір, набряклість, підвищення температури в пошкодженій ділянці. Цілісність шкірних покривів не порушена. Права гомілка більша за ліку за рахунок набряку. При пальпації визначається незначна болючість у верхній третині великогомілкової кістки. При функціональних пробах визначено: розгинальні рухи в ділянці колінного суглоба обмежені, можна виставити попередній діагноз: Закритий перелом медіального виростка правої великогомілкової кістки із зміщенням уламків. План обстеження: Загальний аналіз крові; Загальний аналіз сечі; Біохімічний аналіз крові +лейкоформули; Коагулограма; Кров на RW; Rg - графія правої гомілки в двох проекціях; Кров на групу та резус-фактор; Кал на я\г. Дані додаткових методів дослідження: Загальний аналіз крові від 11.03.20 р. Гемоглобін - 157 г / л Еритроцити - 5.0 Лейкоцити - 4,1 Еозинофіли - 2% Паличкоядерні - 1% Сегментоядерні - 53% Лімфоцити - 34% Моноцити - 10% ШОЕ - 4 мм / год Висновок: загальний аналіз крові - норма Дослідження сечі від 11.03.20 р.. Колір солом'яно-жовтий Реакція кисла Питома вага - 1018 Прозора Білок - негативно Цукор - негативно Епітеліальні клітини плоскі - 1 - 2 в полі зору Лейкоцити - поодинокі в полі зору Висновок: показники загального аналізу сечі в нормі Біохімічні дослідження: Загальний білірубін - 20,0 мг% (до20.5) Прямий білірубін - 20,0 мг% Непрямий білірубін – 4,2 мг% (до 5.2) АЛТ - 0,39 од. АСТ - 0,24 од. Сечовина - 5.8 Креатинін - 98 Висновок: показники біохімічного аналізу крові в межах норми Коагулограма: ПТІ - 100% Фібриноген - 4000мг \ л РФМК - 6.5мг% Згортання 4 хв, початок на 1-ій хвилині. Висновок: норма Дослідження крові на RW і ВІЛ Висновок: результат негативний Рентгенологічне дослідження: Опис: на знімку нормальної жорсткості і контрастності визначаються тіні кісток правої гомілки. В ділянці верхньої третини великогомілкової кістки видна коса лінія перелому, зміщення по довжині Висновок: Перелом медіального виростка правої великогомілкової кістки зі зміщенням уламків Клінічний діагноз: скарг хворої на тупий постійний біль в ділянці правого колінного суглоба, набряк, обмеження об’єму рухів, незначну патологічну рухливість в області перелому; даних анамнезу захворювання: Побутова травма: 10.03.20, під час прибирання будинку, впала з табуретки, приземлившись на праву ногу, відчула хрускіт в ділянці правого колінного суглобу. У пасивному положенні болю не відчувала. Хворобливість виникала та різко посилювалася лише при рухах. Не робила самостійні проби піднятися з землі. Родичі викликали швидку допомогу, на якій хвора була доставлена до ТУЛ без введення анальгетиків і транспортної іммобілізації, де була оглянула травматологом. Проведено рентгенографію, в результаті якої виставили діагноз Закритий перелом медіального виростка правої великогомілкової кістки із зміщенням уламків, накладена гіпсова пов’язка. 11.03.20 р. була доставлена в лікарню. Під час транспортування під гіпсовою пов'язкою виникли пролежні, що проявилися пузирями. 12.03.20 р. була госпіталізована в травматологічне відділення. 17.03.20 р. даній пацієнтці була проведена операція закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова; об’єктивного огляду ураженої ділянки: При огляді правої гомілки визначається зміна забарвлення шкірних покривів на синюшно-багряний колір, набряклість, підвищення температури в пошкодженій ділянці. Цілісність шкірних покривів не порушена. Права гомілка більша за ліку за рахунок набряку. При пальпації визначається незначна болючість у верхній третині великогомілкової кістки. При функціональних пробах визначено: розгинальні рухи в ділянці колінного суглоба обмежені; даних додаткових методів дослідження: 1. Загальний аналіз крові від 11.03.20 р. Гемоглобін - 157 г / л Еритроцити - 5.0 Лейкоцити - 4,1 Еозинофіли - 2% Паличкоядерні - 1% Сегментоядерні - 53% Лімфоцити - 34% Моноцити - 10% ШОЕ - 4 мм / год Висновок: загальний аналіз крові - норма 2. Дослідження сечі від 11.03.20 р.. Колір солом'яно-жовтий Реакція кисла Питома вага - 1018 Прозора Білок - негативно Цукор - негативно Епітеліальні клітини плоскі - 1 - 2 в полі зору Лейкоцити - поодинокі в полі зору Висновок: показники загального аналізу сечі в нормі 3. Біохімічні дослідження: Загальний білірубін - 20,0 мг% (до20.5) Прямий білірубін - 20,0 мг% Непрямий білірубін – 4,2 мг% (до 5.2) АЛТ - 0,39 од. АСТ - 0,24 од. Сечовина - 5.8 Креатинін - 98 Висновок: показники біохімічного аналізу крові в межах норми 4. Коагулограма: ПТІ - 100% Фібриноген - 4000мг \ л РФМК - 6.5мг% Згортання 4 хв, початок на 1-ій хвилині. Висновок: норма 5. Дослідження крові на RW і ВІЛ Висновок: результат негативний 6. Рентгенологічне дослідження: Опис: на знімку нормальної жорсткості і контрастності визначаються тіні кісток правої гомілки. В ділянці верхньої третини великогомілкової кістки видна коса лінія перелому, зміщення по довжині Висновок: Перелом медіального виростка правої великогомілкової кістки зі зміщенням уламків, Можна виставити клінічний діагноз: Закритий перелом медіального виростка правої великогомілкової кістки із зміщенням уламків План лікування: Клінічний огляд. Режим палатний. Дієта нормотрофічна. Лікування пролежнів від гіпсової лангети. Рентгенографія. Операція закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова. Рентгенконтроль. З другої доби після операції ходьба на милицях з навантаженням - 1 \ 4 маси тіла. ЛФК на профілактику контрактур в суміжних суглобах. Після купірування набрякового синдрому (ознаку відновлення кровопостачання) - поетапний вихід на повну навантаження протягом 1 - 1,5 місяців. Через 1 місяць після операції рентгенконтроль для виключення вторинних зміщень і оцінки вираженості репаративного процесу. У розрахункові терміни зрощення - рентгенконтроль, демонтаж стрижнів апарату на рівні перелому, проведення клінічної та функціональної проб. При позитивних пробах на зрощення і адекватної рентгенологічній картині - демонтаж апарату. Ходьба на милицях із навантаженням 1 \ 4 ваги тіла протягом 1 місяця. ЛФК, масаж, фізіолікування на зняття болю і набряклості, розробку суглобів. Через 1 місяць - рентгенконтроль, вирішення питання про вихід на повне навантаження. Поетапний вихід на повну навантаження протягом 1 - 1,5 місяців, продовження реабілітаційної терапії. Рентгенконтроль. Виписка хворого на легку працю не пов'язаний з тривалою ходьбою та підйомом тягарів на 3 - 6 місяців. Загальна тривалість лікування та реабілітації - 7 - 7,5 місяців. Експертно-трудовий висновок: Для життя - сприятливий при правильному лікуванні і своєчасному проведенні реабілітаційних заходів можливе відновлення втрачених функцій. Для здоров'я - сприятливий, т.к стан хворої не загрожує життю. Для роботи - сприятливий при правильному трудовому режимі (легкий праця не пов'язаний з тривалою ходьбою та підйомом тягарів протягом 3 - 6 місяців). Щоденники: Дата, пульс, t Дані опитування і обстеження хворої Призначення 12.03.20 р. Ps – 76\хв T – 36.7 ℃ Скарги: на тупий постійний біль в ділянці правого колінного суглоба, набряк, обмеження об’єму рухів. Загальний стан хворої середньої важкості. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Слизові звичайного забарвлення, помірної вологості. Дихання вільне через ніс. Перкуторно – ясний легеневий звук. Аускультативно – везикулярне дихання на всьому протязі легень. ЧД – 18. Серцева діяльність ритмічна, тони звучні. Межі серцевої тупості в нормі. Пульс симетричний на обох кінцівках, задовільних властивостей. АТ – 120\80 мм. рт. ст.. Живіт симетричний, м’який, не болючий при пальпації. С-м Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск вільний, безболісний. Стілець в нормі. Локально: При огляді правої гомілки визначається зміна забарвлення шкірних покривів на синюшно-багряний колір, набряклість, підвищення температури в пошкодженій ділянці. Цілісність шкірних покривів не порушена. Права гомілка більша за ліку за рахунок набряку. При пальпації визначається незначна болючість у верхній третині великогомілкової кістки. При функціональних пробах визначено: розгинальні рухи в ділянці колінного суглоба обмежені 1.Режим палатний 2.Дієта нормотрофічна 3.Р-н дексалгіну 2.0 при болю 4.Таб. Серта 10 мг – 1 таб 2р\д 5.Підготовка до планового операційного втручання - Операція закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова 18.03.20 р. Ps – 76\хв T – 36.7 ℃ Скарги: загальна слабкість, сонливість Загальний стан хворої середньої важкості. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Слизові звичайного забарвлення, помірної вологості. Дихання вільне через ніс. Перкуторно – ясний легеневий звук. Аускультативно – везикулярне дихання на всьому протязі легень. ЧД – 18. Серцева діяльність ритмічна, тони звучні. Межі серцевої тупості в нормі. Пульс симетричний на обох кінцівках, задовільних властивостей. АТ – 120\80 мм. рт. ст.. Живіт симетричний, м’який, не болючий при пальпації. С-м Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск вільний, безболісний. Стілець в нормі. Локально: пов’язка суха. Кінцівка дещо набрякла, болюча при пальпації, звичайного забарвлення, незначне почервоніння навколо п\о рани. Чутливість нижньої кінцівки не порушена. 1.Режим палатний 2.Дієта нормотрофічна 3.Перев’язка п\о рани 4.Кейвер 2мл в\в по 50 мг з інтервалом 8-12 год 5.Цефтріаксон 1.0 +Лідокаїн 1% 3.5 мл в\м кожні 12 год 6.Лінекс 3 капс\день Література, яка використовувалась: «Травматологія ортопедія і військово-польова хірургія» А.А. Коломієць Г. Барнаул 2005 рік. «Травматологія та ортопедія» В.М. Шаповалов, А.І. Грицанов, О.М. Ерохов «Видавництво Фоліант» 2004р. Матеріали підготовки до заняття

Історія хвороби дитини Травматологія та ортопедія

Tanja1997

05.02.2021 00:02-

Коментарі

Ви не можете залишити коментар. Для цього, будь ласка, або зареєструйтесь.

Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!

Маєш корисні навчальні матеріали, які припадають пилом на твоєму комп'ютері? Розрахункові, лабораторні, практичні чи контрольні роботи — завантажуй їх прямо зараз і одразу отримуй бали на свій рахунок! Заархівуй всі файли в один .zip (до 100 МБ) або завантажуй кожен файл окремо. Внесок у спільноту – це легкий спосіб допомогти іншим та отримати додаткові можливості на сайті. Твої старі роботи можуть приносити тобі нові нагороди!

поділитись