Хронічний рецидивуючий панкреатит, фаза загострення, легкий перебіг, без порушення зовнішньосекреторної функції. Історія хвороби дитини з Терапія. Робота № 100021

Перехід до торгівельного партнера Binance

Хронічний рецидивуючий панкреатит, фаза загострення, легкий перебіг, без порушення зовнішньосекреторної функції

Інформація про навчальний заклад

ВУЗ:

Тернопільський медичний інститут ім. акад. І.Я. Горбачевського

Інститут:

Інститут медицини

Факультет:

Медичний факультет

Кафедра:

Кафедра екстремальної військової медицини, фізичного виховання та здоров'я

Інформація про роботу

Рік:

2024

Тип роботи:

Історія хвороби дитини

Предмет:

Терапія

Група:

001

Завантажити

Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):

Тема: Хронічний рецидивуючий панкреатит, фаза загострення, легкий перебіг, без порушення зовнішньосекреторної функції. Загальні відомості про хворого: 1.ПІБ: Павлюк Сергій Петрович 2.Вік: 42 роки. 3.Дата народження: 10.11.1978 року. 4.Стать: чоловіча. 5.Місце роботи: слюсар на заводі. 6.Місце постійного проживання: м. Тернопіль, вул. Богуна, 7. 7.Клінічний діагноз: Хронічний рецидивуючий панкреатит, фаза загострення, легкий перебіг, без порушення зовнішньосекреторної функції. Скарги хворого: Хворий скаржиться на розлиті болі в епігастральній і пупковій ділянках, середної інтенсивоності, оперізувального характеру з іррадіацією в спину. Пацієнта турбує відчуття важкості в епігастрії, яке виникає через 30-60 хвилин після прийому їжі (переважно жирної, смаженої, копченої, гострої, з великою кількістю приправ, а також після вживання міцного алкоголю); також скарги на нудоту, печію, відрижку, незначне здуття живота, втрату апетиту. Історія захворювання: Вважає себе хворим 7 років, відколи вперше після прийому жирної, смаженої їжі, великої кількості алкоголю, став відчувати нудоту, тяжкість в епігастральній і пупковій ділянках, дані відчуття мали неінтенсивний характер, через деякий час зникли самостійно. В 2016 році з’явились різкі болі в верхній ділянці живота, оперізуючого характеру, середньої інтенсивності, які іррадіювали в спину. В пацієнта підвищилась температура до 37,8. З даними скаргами звернувся в Тернопільську міську лікарню №2, де перебував на лікуванні з приводу загострення хронічного панкреатиту. Був виписаний з лікарні через 14 днів, з покращенням загального стану (зникнення больового синдрому, нормалізація температури до 36, 6). 2017 року пацієнт відмітив погіршення власного стану, посилення больових відчуттів, які мали постійний неінтенсивний характер, після приймання великої кількості міцного домашнього вина. Пацієнт відмічав дискомфорт і важкість в епігастральній і пупковій ділянках, нудоту після смаженої і жирної іжі, яка супроводжувалась печією і відрижкою кислим. Був знову направлений в стаціонар, де було проведено лікування, яке принесло значне полегшення хворому, виписаний через 14 днів з позитивною динамікою. Через місяць відчув знову ті ж самі скарги (больові відчуття після смаженої і жирної їжі, нудота, відрижка і печія; відмітив появу зниження апетиту, відрази до жирної їжі), але пацієнт не звернувся до лікаря, лікувався вдома самостійно відварами трав, мав короткочасне полегшення. В вересні 2020 року пацієнт вкотре був направлений на стаціонарне лікування дільничним сімейним лікарем у зв’язку з загостренням процесу (на фоні споживання великої кількості жирної їжі і приймання великої кількості міцного алкоголю, відчув розлиті болі в епігастральній і пупковій ділянках, середньої інтенсивності, оперізувального характеру з іррадіацією в спину; а також спостерігалась нудота, печія, відрижка, здуття живота, різке зниження апетиту, відраза до жирної їжі) в ТОКЛ в відділення гастроентерології для подальшого лікування. Уточнюючі запитання: Чи були розлади випорожнення? Чи спостерігається у пацієнта блювання? Через який період часу припиняються болі? Провокуючі фактори: інтоксикація алкоголем захворювання біліарної системи жовчекам’яна хвороба хронічний некалькульозний холецистит патологія ділянки великого дуоденального сфінктера (папіліти, сфінктерити, дивертикуліти і інші) та дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба, ерозії, гастродуоденіти) травми підшлункової залози панкреотоксичні ліки (сульфаніламіди, тетрациклін, хлортіазід, фуросемід, імунодепресанти, антикоагулянти, індометацин, бруфен, естрогени) вірусні інфекції (вірус гепатиту В і С, вірус епідемічного паротиту, гіперліпідемії, гіперпаратіреоз) Об’єктивне обстеження: Загальний стан хворого середньої тяжкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне. Форма живота: правильна, живіт симетричний. Наявне незначне здуття. Розширення підшкірних вен відсутнє. Немає видимої перистальтики. Пупок втягнутий, язик - обкладений білим нальотом. При поверхневій орієнтовній пальпації живота – живіт м’який, болючий в епігастрії і пупковій ділянці; підшлункова залоза - пальпується, відзначається болючість живота в точках Дежардена, Мейо-Робсона, Губергріца-Скукольського і в зонах Шофара-Ріве, Губергріца-Скукольського. Очеревинний симптом Щоткіна-Блюмберга – негативний. Розходження прямих м'язів живота – не виявлено. Підшкірних і пухлинних утворень не виявлено. Наявні мікроаневризми на шкірі грудної клітки, на спині і животі яскраво-червоного кольору, колоподібної форми, які не зникають при натискуванні; підшкірна жирова клітковина – розподілена нерівномірно (в ділянці підшлункової залози – атрофія). План обстеження: 1.Загальний аналіз крові. 2.Аналіз крові на вміст глюкози. 3.Загальний аналіз сечі. 4.Біохімічний аналіз крові (білірубін (загальний, кон'югований, некон'югований), холестерин, АлАТ, АсАТ, лужна фосфатаза, фібриноген, протромбін, білок і білкові фракції (альфа-1 та альфа-2 глобуліни, альбуміни, С-реактивний протеїн, а-амілаза, панкреатична ізоамілаза, фосфоліпаза А2, ліпаза, трипсин). 5.Визначення рівня а-амілази (діастази) сечі. 6.Аналіз калу на я/г. 7.Копрограма. 8.Дослідження у фекаліях активності еластази-1. 9.УЗД ПЗ. 10.Секретин-панкреозиміновий тест. 11.ЕКГ. 12. ЕГДС з оглядом ретробульбарного відділу 12-палої кишки. Лабораторні та інструментальні методи обстеження 1. Загальний аналіз крові. Показник Значення Норма Еритроцити 4,5 ×1012 4 - 5,1 ×1012 Гемоглобін 145 г/л 130-160 г/л Колірний показник 1 0,85 – 1,15 Ретикулоцити - 0,2 -1,0 % Тромбоцити 250 ×109 180-320 × 109 Лейкоцити 24×109 4,0-9,0×109 Нейтрофіли -паличкоядерні 8% 1-6% -сегментоядерні 77% 47-72% Еозинофіли 0,5% 0,5-5% Базофіли 1% 0-1% Лімфоцити 31% 19-37% Моноцити 8% 9-11% ШОЕ 25 мм/год 1-10 мм/год Заключення – виражений лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво до нейтрофільних гранулоцитів, прискорення ШОЕ. 2.Аналіз крові на вміст глюкози. Показник Значення Норма Глюкоза 4,5 ммоль/л 3,33-5,55 ммоль/л Заключення – даний показник знаходиться в межах норми. 3.Загальний аналіз сечі. Показник Значення Норма Кількість 30,0 Колір Солом’яно-жовтий Солом’яно-жовтий Прозорість Прозора Прозора Питома вага 1020 1015-1030 Реакція (pH) Слабко-кисла Слабко-кисла Білок - <0,033 г/л Глюкоза - - Кетонові тіла - - Уробілін - - Білірубін - - Осад - - Епітелій 1-2 в полі зору Поодинокий в полі зору Лейкоцити 2-4 в полі зору До 6-8 в полі зору Еритроцити 0-1 в полі зору До 2-3 в полі зору Циліндри 0-1 в полі зору Поодинокі в полі зору Солі - - Бактерії Помірна кількість в полі зору 0,5-10×105 бактерій в літрі. Заключення – результати відповідають нормі. 4.Біохімічний аналіз крові Показник Значення Норма Загальний білок 68 г/л 65-85 г/л Альбуміни 29% 50-70% Глобуліни 70% 20-30% Загальний білірубін 10 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л Прямий білірубін 4,8 мкмоль/л 1,05-5,4 мкмоль/л Непрямий білірубін 12, 7 мкмоль/л 6,5-15,4 мкмоль/л АлАТ 24,3 Од/л 0-41 Од/л АсАТ 22 Од/л 0-40 Од/л α- амілаза 330 Од/л 17-115 Од/л Лужна фосфатаза 0,6 ммоль/л 0,5-1,7 ммоль/год/л Креатинін 5,5 мкмоль/л 44-106 мкмоль/л Сечовина 4,1 мкмоль/л 2,8-7,2 мкмоль/л Фібриноген 4 г/л 2,0 - 4,0 г/л Протромбін 97% 78 – 142 % С-реактивний протеїн 7мг/л 0,8 – 3 мг/л Панкреатична ізоамілаза 2 0,52±0,12 Ліпаза 140 МО/л 0-90 МО/л Трипсин 45 мг/л 25+/-5,3 мг/л Заключення: зменшення кількості альбуміну, підвищення рівня глобуліну, зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнта, підвищення рівне С-реактивного протеїну, підвищення активності а-амілази, панкреатичної ізоамілази, ліпази, трипсину. 5. Визначення рівня α-амілази (діастази сечі) Показник Значення Норма α-амілаза 160 Од/л 16-64 Од/л Заключення: підвищення рівня α-амілази свідчить про загострення процесу. 6.Аналіз калу на я/г. Показник Значення Норма Яйця гельмінтів - - Фрагменти гельмінтів - - Найпростіші - - Заключення:даний показник знаходиться в межах норми. 7.Копрограма. Показник Значення Норма Кількість за добу 250 г 100-250 г Консистенція Кашкоподібна Оформлений Форма Циліндрична (тип 6 по Бристольській шкалі) Циліндрична(Тип 2,3,4,5 по Бристольській шкалі) Колір Жовтий Коричневий Реакція Кисла Нейтральна чи слабколужна М’язові волокна Підвищений вміст із збереженою поперечною посмугованістю. Відсутні чи поодинокі перетравлювані м’язеві волокна, які втратили посмугованість Сполучна тканина + - Нейтральний жир + - Жирні кислоти + - Мила - Невелика кількість Рослинна клітковина Наявні клітинні групи.++ Та,яка перетравлюється- одиничні клітини чи клітинні групи, та, яка не перетравлюється – в різних кількостях. Крохмал + - Йодофільна флора ++ - Епітелій, слиз - Невелика кількість Лейкоцити - Одиничні в препараті Стеркобілін 55 мг/день 75-350 мг/день Органічні кислоти ++ - Заключення – наявний підвищений вміст м’язових волокон зі збереженою посмугованістю, перетравлюваної клітковини, поява нейтрального жиру, жирних кислот, крохмалу, сполучної тканини,органічних кислот, йодофільної флори, кал помірно ахолічний,амілорея. 8.Дослідження у фекаліях активності еластази-1. Показник Значення Норма Панкреатична еластаза-1 240 мкг/гр калу >200 мкг/гр калу Заключення: зовнішньосекреторна фунція підшлункової залози не порушена. 9.УЗД ПЗ. Заключення: головка ПЗ (розміри: передньозадній – 18 см, латерально-медіальний 17,2 см, верхньонижній – 20,5 см), тіло (розміри: передньозадній – 12,5 см, верхньонижній – 14,3 см), хвіст (розміри: передньозадній 7,8 см). Контури залози нечіткі. Ехогенність підвищена, структура неоднорідна.УЗД ознаки загострення хронічного панкреатиту. 10. Секретин-панкреозиміновий тест. За допомогою зонда взято вміст ДПК і визначено концентрацію бікарбонатів, а-амілази, трипсину і ліпази. Дані – конц. бікарбонатів:24 мЕq/л, конц.а-амілази: 315 Од/л, конц.трипсину:40 мг/л, конц.ліпази:220 МО/л. Далі в/в вели секретин з розрахунку в дозі 1,5 Од/кг маси тіла і панкреозимін з розрахунку 1, 5 Од/кг маси тіла. Повторно взяли з ДПК вміст ферментів і бікарбонатів. Отримали такі дані (через 30 хв після введення секретину) – бікарбонати:240 мЕq/л, через 20 хв після введення панкреозиміну а-амілаза – 2205 Од/л, трипсин – 280 мг/л, ліпаза – 880 МО/л. Заключення: зовнішньосекреторна функція підшлункової залози збережена. 11.ЕКГЗаключення: : ритм синусовий, правильний, ЧСС 76 уд. за хв. Вольтаж збережений, симетрична вісь серця – нормограма: 55°, інтервал R-R – 0,92 с., інтервал P-Q – 0,16 с. 12. ЕГДС з оглядом ретробульбарного відділу 12-палої кишки. Цибулина 12-палої кишки не деформована, слизова цибулини 12-палої кишки червоно-рожева, матова¸ гладка, помірно гіперемована, без вогнищевих дефектів. Постбульбарні відділи 12-палої кишки без особливостей. Перистальтика в кишці рівномірна, глибока. Слизова оболонка пустбульбарних відділів 12-палої кишки червоно-рожева, матова, рихла, судинний малюнок нормальний, слизова оболонка без вогнищевих дефектів. Продовгувата складка не напружена, ВДС без патологій, в просвіті кишки невелика кількість жовчі.Заключення: Ретробульбарний відділ 12-палої кишки в нормі. Диференційний діагноз: Хронічний панкреатит можна диференціюватиз хронічним ентеритом, хронічним холециститом, раком підшлункової залози. Ознака Хронічний панкреатит (на основі даного хворого) Хроніч-ний ентерит Хронічний холецистит Рак підшлункової залози Інтенсивні болі в животі Характерні у фазі загострення Не характерні Можуть спостеріга-тись (в 10-15%) напади інтенсивної жовчної коліки Підсилюється в нічний час, часті, раптові, без видимої причини. Локалізація болю В епігастральній і пупковій ділянках. В припупковій і правій здухвинній ділянках В правому підребер’ї Переважно в надчеревній ділянці, попереку. Оперізувальний характер болю Спостерігає-ться Не характерно Не спостерігає-ться Спостерігає-ться Іррадіація болю В спину Можлива в спину В шию, плече, праву лопатку, спину, в ділянку серця В спину. Блювання Не спостерігає-ться Не характерно Не характерно Може спостеріга-тись Пальпація живота Болючість в епігастральній і пупковій ділянках Болючість в точці Пергеса Болючість у правому підребер’ї При пальпації виявляється збільшення печінки і жовчного міхура Наявність болю в “панкреатичних точках” + - - - Жовтяниця - - Не характерна для некалькульозного холециститу, характерна для калькульозного холециститу. + Гіпоальбумін-емія + Буває рідко + + Рівень а-амілази в сечі Підвищений Норма Норма Норма Копрограма наявний підвищений вміст м’язових волокон зі збереженою посмугованістю, перетравлюваної клітковини, поява нейтрального жиру, жирних кислот, крохмалу, сполучної тканини,органічних кислот, йодофільної флори, кал помірно ахолічний,аміло-рея. Можливі варіанти - креаторея (велика кількість м’язових волокон зі збереженою структурою) амілорея (позакліти-нний крохмаль), стеаторея (збільшен-ня кількості жиру Без особливостей. Без особливо-стей. Панкреатична еластаза Вміст нормальний. Нормаль-ний. Вміст підвищений. Може бути підвищена УЗД ознаки Збільшення головки ПЗ, нечіткість контурів, ехогенність підвищена, структура неоднорідна ПЗ не змінена ПЗ не змінена. Ехопозитив-ні утвори в паренхімі. Лікування: Режим – палатний. Дієта №5 Медикаментозне лікування: 1.Корекція харчування. -повна відмова від вживання алкоголю; -оптимізація вживання білку (80-100 г/добу, з них тваринних – 45-50 г/добу), помірне обмеження жирів (до ≈ 60 г/добу, з них рослинних – 25-30 г/добу), жир розподіляється рівномірно на 3-4 основних прийоми їжі; -відмова від гострих, копчених, смажених, свіжоспечених, солодких страв, шоколаду, какао, кави, прянощів, бульйону, грубої клітковини; -необхідно відварювати їжу, запікати, температура страв повинна бути 15-60ºС; -дотримання ритму прийому їжі 4-6 р/добу, зменшення кількості солі (до 6-8 г/добу), пиття достатньої кількості рідини (1-1,5 літри на добу), енергетична цінність раціону повинна бути – 2000-2500 ккал/добу; -призначення лікарських препаратів омега-3 жирних кислот, лецитину, жиророзчинних вітамінів після їжі. 2.Створення функціонального спокою підшлункової залози. H2-гістаміноблокатори (Ранітидин) Rp.: Tab.Ranitidini 0,15 №60 D.S.по 1 таблетці 2 рази на день за 30 хвилин до їжі Інгібітори протонної помпи (Пантопразол) Rp.:Tab.Pantoprazoli 0,04 №20 D.S. по 1 таблетці1 раз під час їжі. Соматостатини (Октреотид) Rp.:Sol.Octreotidi 0,05% - 1ml D.t.d №5 in amp. S. п/ш 1 раз на день. 3.Ліквідація больового синдрому. Rp.: Sol.Baralgini 5 ml D.t.d. №5 in amp. S. 1 ампулу в/м при болях. 4.Ліквідація дискінетичних порушень панкреатичних проток. Rp.:Tab.Domperidoni 0,01 №30 S. приймати по 1 таблетці 3 рази на день. 5.Протизапальна терапія. Rp.:Tab.Ibuprofeni 0,2 №30 D.S. по 1 таблетці 3 рази на день.

Історія хвороби дитини Терапія

Tanja1997

05.02.2021 00:02-

Коментарі

Ви не можете залишити коментар. Для цього, будь ласка, або зареєструйтесь.

Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!

Маєш корисні навчальні матеріали, які припадають пилом на твоєму комп'ютері? Розрахункові, лабораторні, практичні чи контрольні роботи — завантажуй їх прямо зараз і одразу отримуй бали на свій рахунок! Заархівуй всі файли в один .zip (до 100 МБ) або завантажуй кожен файл окремо. Внесок у спільноту – це легкий спосіб допомогти іншим та отримати додаткові можливості на сайті. Твої старі роботи можуть приносити тобі нові нагороди!

поділитись