Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2020
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Хірургія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Міністерство охорони здоров’я України
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Кафедра загальної хірургії
Завідувач кафедри: д.м.н., проф. Андрющенко В. П.
Викладач:
Історія хвороби
ПІП: Миколенко Михайло Миколайович
Вік: 53 роки
Клінічний діагноз: Карбункул поперекової ділянки. Цукровий діабет ІІ.
Діагнози:
Основний – Карбункул поперекової ділянки, стадія інфільтрату;
Ускладнення — пахвовий лімфаденіт;
Супутній – цукровий діабет ІІ типу.
Куратор
Студент ІІІ курсу групи
Медичного факультету №1
2020/2021 навчальний рік
Львів
Загальні відомості про хворого
Прізвище, ім’я, по-батькові: Миколенко Михайло Миколайович
Вік: 53 роки
Стать: чоловіча
Національність: українець
Домашня адреса: м. Львів, вул. Грінченка 57, кв. 12
Місце роботи і професія: водій
Характер скерування в клініку: звернувся самостійно
Характер звернення за медичною допомогою: ургентний
Терміни госпіталізації: для ургентної патології 24 год.
Дата і година госпіталізації: 06.04.2020р. 09:35 год.
Дата виписки: 13.04.2020р.
Кількість ліжко-днів: 7
Діагноз:
при госпіталізації: Карбункул поперекової ділянки. Цукровий діабет ІІ типу ;
клінічний: Карбункул поперекової ділянки, стадія інфільтрації, ускладнений регіональним лімфаденітом. Цукровий діабет ІІ типу;
заключний: основне захворювання: Карбункул поперекової ділянки, стадія інфільтрату ;
ускладнення -пахвовий лімфаденіт;
супутній: Цукровий діабет ІІ типу.
Операція: -.
Кінцеві результати лікування: виздоровлення.
Працездатність: відновлена.
Скарги
На постійний розпираючий біль в поперековій ділянці пульсуючого характеру; наявність болючої випуклості в поперековій ділянці; підвищення температури тіла до 38-39°С, озноб; загальну слабість, головний біль, біль в м’язах та суглобах, нудоту та одноразове блювання, що не принесло полегшення.
Анамнез захворювання
Хворіє близько 22 годин, відколи почав відчувати загальну слабість, розпираючий біль в поперековій ділянці, який посилювався, з’явилась болюча випуклість в поперековій ділянці, підвищилася температура тіла до 38°С. Приймав самостійно Ібупрофен, що не дало позитивного ефекту. Зранку 6 квітня стан хворого різко погіршився, температура збільшилася до 39°С, біль став інтенсивнішим, внаслідок чого самостійно звернувся в приймальне відділення КНП ЛШМД.
У 2016 році виявлено цукровий діабет ІІ типу, внаслідок чого приймає «Діабетон» MR 1 таблетку зранку.
Анамнез життя
Народився другою дитиною в сім’ї від другої вагітності, яка нормальна протікала. Ріс і розвивався згідно віку і статі. З дитячих інфекцій переніс вітряну віспу, кір, інколи хворів на ГРВІ. Спадковість обтяжена – батько хворів на цукровий діабет ІІ типу. Умови проживання задовільні. Харчування регулярне. Шкідливі звички- заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений. Наявність туберкульозу, ВІЛ-інфекції, вірусного гепатиту, венеричних захворювань заперечує. Гемо- та плазмотрансфузій, введення антитоксичних імунних сироваток не здійснювалось.
Теперішній стан
Загальний стан важкий.
Свідомість потьмарена.
Положення в ліжку вимушене – лежить на боці або на животі, не може доторкатися болючою ділянкою поперекову до ліжка. Ходить похитуючись.
Тілобудова правильна. Конституція гіперстенічна. Вага 96 кг, ріст 178 см. Вираз лиця звичайний. Температура тіла - 39°С.
Шкіра блідо-рожева, суха. В поперековій ділянці наявний інфільтрат розмірами 2х3 см,що охоплює кілька волосяних фолікулів, шкіра над інфільтратом багряно-синього кольору, напружена, стоншена. Видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті, вологі, без крововиливів.
Підшкірно-жирова клітковина розвинута надмірно, набряки відсутні.
Лімфатична система: підщелепні, шийні, пахвинні, над- і підключичні, ліктьові, неболючі, незмінені в розмірах і формах, неспаяні між собою та оточуючими тканинами; пахвові лімфатичні вузли – збільшені, при пальпації помірно болючі, розміром до 0,5 см, м’якої консистенції, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами.
Опорно-руховий апарат:
м’язи розвинуті добре, м’язовий тонус ослаблений . Корчів та фібрилярних рухів не виявлено. Деформацій скелета не виявлено. Суглоби правильної форми, рухливі в повному обсязі, при пальпації болючі, на дотик температура шкіри над суглобами нормальна.
Дихальна система:
Частота дихання 25/хв, ритмічне, середньої амплітуди. Тип дихання черевний. Задишка відсутня. Грудна клітка правильна (гіперстенічна), симетрична, без деформацій, в акті дихання бере участь рівномірно. Над- і підключичні ямки згладжені, однакові. Міжреберні проміжки широкі.
При порівняльній перкусії: ясний легеневий звук у всіх ділянках легень.
При топографічній перкусії:
Межі легень
Справа
Зліва
Верхні: спереду
Ззаду
3 см
4 см
3см
4 см
Поле Креніга
5 см
5 см
Нижні за лініями:
linea medioclavicularis
linea axillaris anterior
linea axillaris media
linea axillaris posterior
linea scapularis
linea paravertebralis
н.к. VI ребра
н.к. VII ребра
н.к.VIII ребра
н.к.IX ребра
в.к.X ребра
остистий відросток Th11
не визначається
не визначається
н.к.VIIІ ребра
н.к. IX ребра
в.к. X ребра
остистий відросток Th11
Рухливість нижнього краю лопаткової лінії
7 см
7 см
При аускультації: дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються, крепітація та шум тертя плеври відсутні. Бронхофонія середньої інтенсивності, голосове тремтіння середньої інтенсивності однакове з обох сторін.
Серцево-судинна система:
Пульс на променевих артеріях 90 уд/хв, ритмічний, середнього напруження, повний. Дефіциту пульсу немає. Пульсація на скроневих артеріях, тилу стопи збережена. Стінки судин, доступні для пальпації, еластичні. Артеріальний тиск 140/90 мм рт. ст. на обох кінцівках.
При пальпації: серцевий поштовх не пальпується.
Верхівковий поштовх – в 5-ому міжребер’ї на 1 см досередини від лівої середньо-ключичної лінії обмеженої площі, середньої сили, який піднімається, резистентний.
При перкусії:
Межі серця
Серцева тупість
Відносна
Абсолютна
Права
На 1 см назовні від правого краю груднини в IV міжребер’ї
Лівий край груднини в IV міжребер’ї
Ліва
На 1,5 см досередини від лівої середньо-ключичної лінії в V міжребер’ї
На 1,5 см досередини від лівої середньо-ключичної лінії V міжребер’ї
Верхня
Нижній край ІІІ ребра по лівій пригруднинній лінії
Нижній край ІV ребра по лівій пригруднинній лінії
Конфігурація серця звичайна. Судинний пучок не виступає з-за краю груднини, поперечник пучка 5 см.
При аускультації: ритм – ритмічний. Тони серця чисті, звучні. Серцевих шумів, шуму тертя перикарду не виявлено.
Вени: патологічних ознак не виявлено.
Травна система:
слизова рота рожева, чиста. Ясна бліді, гладкі. Зуби збережені, сановані.
Язик незбільшений, вологий, чистий, рожевий, тремору немає.
Зів чистий, рожевий. Мигдалики незбільшені, чисті, рожеві.
Живіт незбільшений, овальної форми, рівномірно бере участь в акті дихання, перистальтика непомітна, пупок втягнутий, розширених вен немає.
При перкусії:
живота – спостерігається тимпанічний перкуторний звук, симптому флуктуації немає;
печінки: розміри за Курловим: по linea medioclavicularis dextra – 9 см;
по linea mediana – 8 см;
по лівій реберній дузі – 7 см.
При аускультації живота перистальтичні шуми вислуховуються.
При поверхневій пальпації: живіт м’який, неболючий у всіх ділянках, розходжень м’язів та новоутворень не виявлено.
При глибокій пальпації:
сигмоподібна кишка – еластична, щільна, гладка, рухлива на 3-5 см вбік, неболюча, не бурчить;
сліпа кишка – еластична, щільна, у вигляді циліндра діаметром 4 см, нерухлива, неболюча, не бурчить;
висхідний відділ товстої кишки – еластичний, щільний, діаметром 5 см, рухливий, неболючий, бурчить;
поперечний відділ товстої кишки – еластичний, щільний, діаметром 3 см, дещо рухливий, неболючий, бурчить;
низхідний відділ товстої кишки – еластичний, щільний, діаметром 4 см, рухливий, неболючий, бурчить;
шлунок – не пальпується;
підшлункова залоза – не пальпується;
печінка – нижній край не виступає з-під краю реберної дуги, неболюча;
жовчний міхур – не пальпується;
селезінка – не пальпується.
Сечовидільна система:
В ділянці нирок і сечового міхура набряклості та гіперемії немає.
При пальпації: нирки не пальпуються.
При перкусії: симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
Статева система:
Статеві органи розвинуті нормально, оволосіння за чоловічим типом.
Ендокринна система:
Щитоподібна залоза не пальпується. Екзофтальму немає. Очні симптоми негативні. Тремор рук відсутній. Волосіння типове. Пігментація шкіри і слизових оболонок звичайна.
Нервова система:
Зіниці однакові, на світло реагують швидко. Дермографізм червоний, стійкий. Периферичні нерви по ходу неболючі при пальпації. Рефлекси: фізіологічні – збережені, симетричні; патологічні – негативні. Мова вільна.
Місцевий статус
В поперековій ділянці наявний запальний інфільтрат, розмірами 2х3 см ,що охоплює декілька волосяних фолікулів, , при пальпації болючий, в центрі – набряк та інфільтрація, шкіра над інфільтратом багряно-синього кольору, напружена, стоншена, яскрава гіперемія та гіпертермія шкіри поступово переходить в шкіру звичайного забарвлення.
Регіонарні пахвові лімфатичні вузли збільшені, розміром до 0,5 см, при пальпації помірно болючі, м’якої консистенції, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами.
План обстеження
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Аналіз калу на яйця гельмінтів
Аналіз крові на глюкозу
Аналіз крові на RW
Визначення групс крові та Rh-фактора
Бактеріологічне дослідження вмісту інфільтрату
Консультація ендокринолога.
Попередній діагноз
Основний - Карбункул поперекової, стадія інфільтрату, ускладнений пахвовим лімфоденітом ; супутній - цукровий діабет ІІ типу.
Результати допоміжних лабораторних, інструментальних та інших спеціальних методів обстеження
ЗАК (07.04.2021 р.):
Еритроцити – 4,4*1012/л
Гемоглобін - 135 г/л
КП - 0,92
Гематокрит - 0,4
Тромбоцити - 270*109/л
Лейкоцити - 26*109/л
Нейтрофіли паличкоядерні - 15%
Нейтрофіли сегментоядерні - 60%
Еозинофіли - 2%
Базофіли - 0%
Лімфоцити - 20%
Моноцити - 3%
ШОЕ - 18 мм/год
ЗАС (08.04.2021 р.):
Колір - солом’яно-жовта
Реакція - слабкокисла
Питома маса - 1020
Прозорість - прозора
Білок – відсутній
Глюкоза – 0,1%
Плоский епітелій - відсутній
Нирковий епітелій - відсутній
Лейкоцити – 1-2 в полі зору
Еритроцити – 0 в полі зору
Циліндри – відсутні
Аналіз калу на яйця гельмінтів (08.04.2021 р.): яйця гельмінтів не виявлено.
Кров на глюкозу (07.04.2021 р.): глюкоза – 8,2 ммоль/л.
Кров на RW (07.04.2021 р.): реакція Вассермана- негативна.
Група крові – ІІ (А), Rh+
Бактеріологічне дослідження вмісту інфільтрату (07.04.2021 р.): з інфільтрату виділений золотистий стафілокок.
Консультація ендокринолога (08.04.2021):
Даному пацієнту, Миколенку Михайлу Миколайовичу,рекомендовано змінити тактику лікування цукрового діабету ІІ типу відмінивши прийом похідних сульфанілсечовини “Діабетон” MR, на аналоги глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1) Ліраглутид. Приймати 1 раз на добу зранку.
Клінічний діагноз і його обгрунтування
На основі скарг: на постійний розпираючий біль в поперековій ділянці пульсуючого характеру; наявність болючої випуклості в поперековій ділянці; підвищення температури тіла до 38-39°С, озноб; загальну слабість, головний біль, біль в м’язах та суглобах, нудоту та одноразове блювання, що не принесло полегшення; даних анамнезу захворювання: хворіє близько 22 годин, відколи почав відчувати загальну слабість, розпираючий біль в поперековій ділянці, який посилювався при фізичному навантаженні, з’явилась болюча випуклість в поперековій ділянці, підвищилася температура тіла до 38°С. Приймав самостійно Ібупрофен, що не дало позитивного ефекту. Зранку 6 квітня стан хворого різко погіршився, температура збільшилася до 39°С, біль став інтенсивнішим, внаслідок чого самостійно звернувся в приймальне відділення КНП ЛШМД.У 2016 році виявлено цукровий діабет ІІ типу, внаслідок чого приймає «Діабетон» MR 1 таблетку зранку; та анамнезу життя: обтяжений спадковий анамнез – батько хворів на цукровий діабет ІІ типу; даних об’єктивного огляду: загальний стан важкий, вимушене положення в ліжку, температура тіла - 39°С, в поперековій ділянці наявний інфільтрат значного розміру, що охоплює кілька волосяних фолікулів, шкіра над інфільтратом багряно-синього кольору, напружена, стоншена; даних місцевого огляду: в п ділянці наявний запальний інфільтрат значного розміру,що охоплює декілька волосяних фолікулів, при пальпації болючий, в центрі – набряк та інфільтрація, шкіра над інфільтратом багряно-синього кольору, напружена, стоншена, яскрава гіперемія та гіпертермія шкіри поступово переходить в шкіру звичайного забарвлення. Регіонарні пахвові лімфатичні вузли збільшені, розміром до 0,5 см, при пальпації помірно болючі, м’якої консистенції, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами; даних лабораторних досліджень: різко виражений лейкоцитоз з зсувом формули вліво, прискорення ШОЕ в ЗАК, глюкозурія, гіперглікемія; даних інструментальних та інших специфічних методів дослідження: при бактеріологічному дослідженні вмісту інфільтрат виявлений золотистий стафілокок; встановлено діагноз: Карбункул поперековій ділянки, стадія інфільтрат, ускладнений пахвовим лімфаденітом. Цукровий діабет ІІ типу.
План лікування
Режим – палатний, дієта – стіл №15.
Медикаментозне:
Антибіотикотерапія – Фторхінолони (Ципрофлоксацин)
Rp.: Sol. Ciprofloxacini 2 mg/ml – 100ml
Da tales doses № 10 in ampullis
Signa: Вводити внутрішньовенно краплинно 2 рази на добу (зранку та ввечері) через 12 годин
###
Лінкозаміни (Лінкоміцин)
Rp.: Sol. Lyncomycini hydrochloridi 30% 1,0 - №10 D.S. внутрішньм’язево, 2 рази на добу (зранку та ввечері) через 12 годин
###
Дезінтоксикаційна терапія – кристалоїди (розчин Рінгера)
Rp.: Sol. “Ringer-Locke” 10% - 400 ml
Sterilisetur!
Da. Signa: По 500 мл в/в краплинно зі швидкістю 70 кр/хв 2 рази на добу.
###
Симптоматична терапія – НПЗП (Ібупрофен)
Rp.: Ibuprofeni 0,4 Da tales doses №10 in tabulettis Signa: Приймати всередину по 1 таблетці 2 рази на добу під час їди, запиваючи склянкою води.
###
Лікування супутнього захворювання- Цукровий діабет ІІ типу:
Гіпоглікемічні препарати аналоги глюкагоноподібного пептиду-1
Rp.: Liraglutidi pro inject 18 MG/3ML D.t.d. №10 S. Вводити п/к 1 раз/добу в ділянку живота, стегна або плеча.
Місцево:
УФО-опромінення вогнища запалення в суберитемних дозах.
Повязки з маззю Вишневького
Щоденник
Дата
t° тіла, ЧД,ЧСС,АТ
Status objectivus
Лікування
07.04.2021 р.
t° - 37,8°С
ЧД – 17/хв
ЧСС – 75/хв
АТ – 120/85 мм рт. ст.
Загальний стан середньої важкості. Свідомість потьмарена. Скарги на розпираючий біль в поперековій ділянці. Хворий відзначає незначне покращення: біль став менш інтенсивним, температура тіла зменшилася до субфебрильних показників.
Внутрішні органи без змін.
St. localis: в поперековій ділянці наявний запальний інфільтрат значного розміру, що охоплює декілька волосяних фолікулів, менш гіперемійований, ніж напередодні, в розмірах не збільшився, набряк та інфільтрація зменшилися.
Пахвові лімфатичні вузли збільшені, розміром до 0,5 см, при пальпації помірно болючі, м’якої консистенції, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами
Згідно листка призначення
08.04.2021 р.
t° - 36,9°С
ЧД – 16/хв
ЧСС – 80/хв
АТ – 120/70 мм рт. ст.
Загальний стан середньої важкості. Свідомість ясна. Скарги на болі в поперековій ділянці значно менші, ніж минулого дня.
Внутрішні органи без змін.
St. localis: динаміка захворювання позитивна - на поперековій ділянці запальний інфільтрат зменшився в розмірах, гіперемія та гіпертермія незначні, набряк відсутній.
Пахвові лімфатичні вузли збільшені, розміром до 0,5 см, при пальпації помірно болючі, м’якої консистенції, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами
Згідно листка призначення
09.04.2021 р.
t° - 36,7°С
ЧД – 17/хв
ЧСС – 79/хв
АТ – 125/80мм рт. ст.
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Скарги на незначні болі в поперековій ділянці.
Внутрішні органи без змін.
St. localis: на поперековій ділянці запальний процес значно зменшився в розмірі , гіпертермія та гіперемія ділянки відсутні.
Пахвові лімфатичні вузли збільшені, розміром до 0,3 см, при пальпації слабоболючі болючі, м’якої консистенції, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами
Згідно листка призначення
12.04.2021 р.
t° - 36,6°С
ЧД – 16/хв
ЧСС – 72/хв
АТ – 120/80мм рт. ст.
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Скарги на болі в поперековій ділянці відсутні. Внутрішні органи без змін.
13.04.2021р. – виписати зі стаціонару.
Прогноз
Прогноз для життя – сприятливий.
Прогноз перебігу захворювання – сприятливий при дотриманні дієти, належних санітарно-гігієнічних умов праці та побуту, уникненні переохолодження.
Прогноз для працездатності – відновлений.
Епікриз
Хворий, Миколенко М. М. 53 роки, поступив у приймальне відділення КНП ЛШМД за самозверненням в ургентному порядку з діагнозом – Карбункул поперековій ділянки, цукровий діабет ІІ типу. На основі скарг, даних анамнезу захворювання та життя, даних об’єктивного огляду, даних лабораторних та спеціальних методів дослідження встановлено основний діагноз: Карбункул поперекової ділянки, стадія інфільтрату ускладнений пахвовим лімфаденітом; цукровий діабет ІІ типу. Під час госпіталізації хворому було проведено курс антибактеріального, дезінтоксикаційного та симптоматичного лікування, місцево застосовувалося УФО-опромінення та аплікаційні пов’язки, що дало позитивний ефект – інфільтративно-запальний процес на поперековій ділянці зник. На момент виписки стан хворого задовільний, скарг не виявляє.
Рекомендації: дотримання здорового способу життя, раціонального харчування, належних санітарно-гігієнічних умов праці та побуту,уникнення переохододжень .
Наступний огляд у лікаря – 27 квітня 2021 року.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора