Історія хвороби. Історія хвороби дитини з Дерматологія. Робота № 100763

Перехід до торгівельного партнера Binance

Історія хвороби

Інформація про навчальний заклад

ВУЗ:

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Інститут:

Факультет:

медицина

Кафедра:

Дерматології і венерології

Інформація про роботу

Рік:

2024

Тип роботи:

Історія хвороби дитини

Предмет:

Дерматологія

Завантажити

Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):

МОЗ України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Кафедра дерматології, венерології Завідувач кафедри проф. Сизон О. О. Викладач ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Прізвище, ім’я, по-батькові Геращенко Алла Богданівна Вік 34 роки Клінічний діагноз Демодекоз шкіри лиця Заключний діагноз: а) основний Демодекоз, пустульозна форма б) ускладнення Доєднання вторинної мікрофлори в) супутній відсутній Куратор: 20 23 - 20 24 навчальний рік Львів 1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА П.І.П-б Геращенко Алла Богданівна Вік (дата народження) 34 роки Дата госпіталізації 06.04.24 р. Місце проживання вул. Патона, буд. 18 Професія (де і ким працює) або навчання (де навчається): мережа супермаркетів “Арсен”, касир Діагноз при скеруванні Захворювання шкіри, неуточнене АНАМНЕЗ (РОЗПИТУВАННЯ) Скарги: на неприємні відчуття в області обличчя, постійні висипання, які останнім часом набули гнійного характеру, значний косметичний дефект. Анамнез захворювання Вважає себе хворою 10 років, відколи зауважила висипку на лиці, після перенесених пологів. Лікувалася у декількох приватних косметологів – без значного покращення. Застосовувала методи “народної” медицини – без значного покращення. Звернулася по допомогу до сімейного лікаря, коли висипка набула пустульозного характеру – направлена в *Напиши лікарню в якій маєш пару* Анамнез життя Фізичний і розумовий розвиток задовільний Навчання і трудова діяльність мережа супермаркетів “Арсен”, касир Матеріально-побутові умови задовільний Сімейний анамнез задовільні Перенесені захворювання у хронологічному порядку: У віці 5 років перенесла вітряну віспу, у віці 7 років перенесла гепатит А, у віці 24 років перенесла пологи, фізіологічні. Туберкульоз , венеричні захворювання, вірусні гепатити: перенесла гепатит А. Спадковий анамнез необтяжений Шкідливі звички куріння (близько півпачки на день) Алергологічний анамнез необтяжений ТЕПЕРІШНІЙ СТАН Загальний огляд: Загальний стан: середньої тяжкості Свідомість: ясна Положення: активнеБудова тіла: правильна, пропорційна Конституція: нормостенічна Постава: пряма Хода: вільна Зріст 172 см Маса тіла(вага) 62 кг Індекс маси тіла 21,0 (нормальна МТ) Шкіра: бліда, суха, холодна на дотик, жирність нормальна, еластичність понижена, висипання - на шкірі лиця, повіках – папуло-пустульозні елементи на застійному еритематозному фоні. Видимі слизові: блідо-рожевого кольру, вологі Волосся: чисте Нігті: не змінені Підшкірно-жирова клітковина: розвинена рівномірно М'язи: розвинені рівномірно; тонус нормотонія Набряки: виражені набряки нижніх кінцівок Кістково-суглобова система: конфігурація суглобів не змінена , рух в суглобах без змін, в повному об’ємі. Лімфатична система периферичні лімфатичні вузли не пальпуються, нормальної величини, форми, не спаяні між собою і з тканинами, шкіра над лімфовузлами на змінена. Детальний огляд Система органів дихання Дихання носом вільне, виділення відсутні Характер середньої глибини Вираженість надключичних та підключичних ямок помірна Форма грудної клітки астенічна Участь в акті дихання однакова участь обох половин грудної клітки Хребет фізіологічні вигини хребта Тип дихання черевний Задишка відсутня Частота дихальних рухів на 1 хв. 16/хв Пальпація не болюча, еластична. Голосове тремтіння середньої інтенсивності, проводиться однаково на симетричних ділянках ГК. Перкусія: Порівняльна над симетричними ділянками легень вислуховується однаковий ясний легеневий звук. топографічна Верхні межі легень Висота стояння верхівок спереду: справа 3 см_, зліва 3 см Висота стояння верхівок ззаду: справа на рівні остистого відростка VII-го шийного хребця_, зліва на рівні остистого відростка VII-го шийного хребця. Межі нижніх країв легень Топографічні лінії Справа Зліва Пригрудинна Нижній край V ребра Нижній край ІV ребра Серединно-ключична Нижній край VІ ребра Не визначається Передня пахвова Нижній край VІІ ребра Не визначається Середня пахвова Нижній край VІІІ ребра Нижній край VІІІ ребра Задня пахвова Нижній край ІХ ребра Нижній край ІХ ребра Лопаткова Верхній край Х ребра Верхній край Х ребра Прихребтова На рівні остистого відростка ХІ грудного хребця На рівні остистого відростка ХІ грудного хребця Ескурсія (рухомість) нижнього краю легені по лопатковій лінії 5 см 5 см Аускультація: Дихання: везикулярне дихання на симетричних ділянках грудної клітки, ослаблене в нижніх відділах. Над гортанню, трахеєю, в області ручки груднини, в міжлопатковому просторі на рівні ІІІ і ІV грудного хребця вислуховується бронхіальне дихання. Побічні дихальні шуми(крепітація, шум тертя плеври): відсутні Бронхофонія: однакова над симетричними ділянками легень, ослаблена. Серцево-судинна система Огляд судин шиї(видима пульсація, набухання):немає Огляд ділянки серця: серцевий поштовх: немає, серцевий горб немає. Пальпація ділянки серця: Верхівковий поштовх у V міжребер'ї не зміщений Систолічне або діастолічне тремтіння: відсутнє Пульс: частота 69 за 1 хв., синхронний так, ритмічний так наповнення: повний пульс, напруження напружений, дефіцит пульсу не визначається. Артеріальний тиск: систолічний 110 мм.рт.ст діастолічний 70 мм.рт.ст Перкусія серця: Межі Відносної серцевої тупості Абсолютної серцевої тупості Права На лівій серединно-ключичній лінії На рівні лівого краю груднини Ліва У V міжребер'ї на правій серединно-ключичній лінії У V міжребер'ї на 1 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії Верхня На рівні нижнього краю III Ширина судинного пучка: 6 см Аускультація серця: Тони без патології, ослаблені Шуми не вислуховуються. Шум тертя перикарда відсутній. Система органів травлення Апетит збережений Язик чистий, вологий Слизова оболонка ротової порожнини волога, чиста Зуби вимагають санації. Зів чистий, рожевий Мигдалики не виступають з-під піднебінних дужків, без нальоту, рожевого кольору. Задня стінка глотки гладка, рожева Живіт: м’який, без видимих вип’ячувань, висипань, рубців, розширених вен не виявлено. Пальпація: Поверхнева живіт м'який, не болючий Симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга, Менделя) немає Симптом флуктуації немає Симптом хлюпотіння немає Глибока пальпація: сигмоподібна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці, у вигляді щільного еластичного циліндра завтовшки як великий палець. Не болить, поверхня глядка, зміщується в боки на 2-3см, бурчання не спостерігалося. сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці, відчувається як гладкий, помірно рухомий (2-3см) циліндр завширшки 4см з невеликим грушоподібним розширенням донизу, де відчувається бурчання, не болить. кінцева частина клубової кишки неболючий, гладкий, помірно рухомий циліндр завтовшки 1,5см. Під час натискання відчувається бурчання. попереково-ободова кишка рухома,циліндричної форми,діаметром 5 см.,безболісна,бурчання відсутнє велика кривизна шлунка створює відчуття м’якого еластичного, неболючого валика на хребті та з обох боків від нього. Спостерігається бурчання. воротар циліндричної форми,короткий,діаметром 2 см,рухомий (2-3 см) Аускультація (перистальтичні шуми) наявні (не голосні) Перкусія печінки: Межі за Курловим: точка по правій середньо-ключичній лінії у V міжребровому проміжку точка по правій середньо-ключичній лінії розташована на рівні ребрової дуги точка по передній серединній лінії на рівні першої точки точка тіла між верхньою і середньою третинами відстані між мечоподібним відростком і пупком точка по лінії лівої реберної дуги на рівні 8 ребра Відстань між першою та другою точками 9 см, між третьою та четвертою точками 9 см, між третьою і п'ятою точками 7 см Пальпація печінки: Пальпується не виступає з-під реберної дуги Край печінки: не болючий, гострий Поверхня гладка, щільність не ущільнена, в нормі Точка жовчного міхура не болюча Жовчний міхур не пальпується Підшлункова залоза при пальпації не болюча Перкусія селезінки: ширина по лівій середній пахвовій лінії 4 см; довжина по X ребру 6 см Пальпація селезінки: не пальпується Стілець 1 раз в день, оформлений Сечовидільна система Сечовипускання не болюче, регулярне Нирки не пальпуються Симптом Пастернацького від’ємний з обох сторін Добовий діурез 1200 мл КІСТКОВО-СУГЛОБОВА І М’ЯЗОВА СИСТЕМА. Тонус м’язів не змінений Конфігурація суглобів не змінена. Рух у суглобах згідно фізіологічних осей Ендокринна система Щитоподібна залоза не пальпується Очні симптоми відсутні (негативні) Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають віку Нервово-психічна сфера Без особливостей Сон нормальний, без змін Тремор пальців рук, повік, язика немає Стійкість у позі Ромберга стійка Сухожильні рефлекси симетричні Патологічні рефлекси відсутні Орієнтування в просторі та часі наявна Маячні ідеї відсутні Галюцинації немає Суїцидальні думки немає ОПИС ВОГНИЩА УРАЖЕННЯ (Status localis) Шкіра лиця, повік, щік, навколо губ та на підборідді уражена папульозно-пустульозною висипкою, що знаходиться на застійному гіперемованому фоні. Пустульозні елементи еволюціонують в брудно-бурого кольору лусочки. 5.ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ Демодекоз? РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ Загальний аналіз крові: група крові ІІІ (В), Rh-; кров на RW - негативна Hb Er Ретику лоцити КП Le Еозино філи Базо філи Юні Нейтро філи Паличко Ядерні Нейт Сегменто Ядерні нейт Лімфо цити Моно цити Тромбо цити HT ШОЕ 143 г/л 4,4 Т/л 0,2 % 0,9 7.8 * 10*9/л 6% 0% 0% 6% 66% 19% 3% 191* 10*9/л 0.42 24 мм/год 130- 160 г/л 4-5 T/л 0.2- 0.8% 0.85- 1.05 4-9*109 л 0.5- 5% 0- 1% 0-1% 1-6% 42- 72% 19- 37% 3- 11% 180- 350*109 л 0.40-0.48 2- 10мм/г од Загальний аналіз сечі: К-ть Колір, прозорість Відносна густина рН білок Клітини Епітелію нирок Le Er циліндри солі глюкоза Бак терії Гри би 1200 мл солом’яно жовта, прозора 1022 6.6 --- відсутні 1 1 відсутні -- -- -- -- Від світло-жовтого до насиченого жовтого, прозора 1018- 1024 5- 7.1 Відсут ній відсутні 1-3 у.п. з 1-3 у.п. з відсутні Від сутні Від сутні Від сутні Відсу тні Клітини епітелію сечового міхура Клітини уретрального епітелію відсутні відсутні відсутні відсутні Біохімічний аналіз крові: Досліджувані компоненти Результат Норма Загальний білок 61 г/л 60—80 г/л Альбуміни 60% 56—67% Глобуліни 40% 33—44% α1 4% 1.6—5.8 % α2 11% 5.9—11% Β 12% 7.9—14% γ 13% 11—18% Холестерин загальний 3.3 ммоль/л 3,0—6,2 ммоль/л Білірубін загальний 12.2 ммоль/л 5.1—20,52 мкмоль/л (75% вільного) Натрій 140,6 ммоль/л 135-150 Калій 3.9 ммоль,л 3,5-5,5 АЛТ 0,1 мкмоль/л 0,1—0,7 мколь /л АСТ 0,2 мкмоль/л 0,1—0,5 мколь /л Амілаза 19 г/л 16-30 г/л Глюкоза 4.4 ммоль/л 3,3-5,5 ммоль/л Сечовина 2.9 ммоль/л 2,5-6,7 ммоль/л Сечова кислота 333 ммоль/л 180-420мкмоль/л Креатинін 107 ммоль/л 53-115 мкмоль/л ЛПНЩ 0.8 ммоль/л ˂1,3 ммоль/л Глікозильований Hb 4,4% (4,0-5,6%) Тимолова проба 1 ОД До 5 ОД ЕКГ (у стані спокою): синусовий ритм, ЧСС – 77 уд/хв. Лабораторні дослідження: Ревмопроби: Ревматоїдний фактор (РФ) 9 МО/мл (норма – менше 14 МО/мл);АСЛ-О – 33 МО/мл (норма – менше 200 МО/мол); СРБ – 4.5 мг/л (норма – менше 5 мг/л); Мікроскопічне дослідження зішкребу: Дослідили матеріал у фізіологічному розчині – виявлено рухомого кліща. Після фіксації кліща в лужному розчині проведене його морфологічне дослідження - Demodex folliculorum. Бактеріологічне дослідження вмісту пустул: На м'ясо-пептонному агарі колонії правильної круглої форми, опуклі, непрозорі, з гладенькою, блискучою, ніби полірованою поверхнею, забарвлені в золотистий, лимонно-жовтий колір. На кров'яному агарі колонії оточені зоною гемолізу. Після проведеного культивування здійснено морфологічний аналіз та верифіковано Staphylococcus epydermitis. Антибіотикограма: Антибіотик Staphylococcus epydermidis Азитроміцин + Кларитроміцин ++ Еритроміцин + Аугментин ++ Котримоксазол + Цефтріаксон +++ ДИФЕРЕНЦІЙНА ДАГНОСТИКА Розацеа – наявний специфічний збудник Demodex folliculorum, що унеможливлює постановку даного діагнозу. акне вульгарного – наявний специфічний збудник Demodex folliculorum, що унеможливлює постановку даного діагнозу. себорейного дерматиту - наявний специфічний збудник Demodex folliculorum, що унеможливлює постановку даного діагнозу. червоного вовчаку – ревмопроби негативні, крім того наявний специфічний збудник Demodex folliculorum. бактеріального фолікуліту – попри те, що висіявся епідермальний стафілокок, є наявний специфічний збудник Demodex folliculorum на фоні якого, ймовірно, доєдналася бактерійна мікрофлора. ДІАГНОЗ ЗАКЛЮЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ Скарги: на неприємні відчуття в області обличчя, постійні висипання, які останнім часом набули гнійного характеру, значний косметичний дефект. Анамнез захворювання Вважає себе хворою 10 років, відколи зауважила висипку на лиці, після перенесених пологів. Лікувалася у декількох приватних косметологів – без значного покращення. Застосовувала методи “народної” медицини – без значного покращення. Звернулася по допомогу до сімейного лікаря, коли висипка набула пустульозного характеру – направлена в *Напиши лікарню в якій маєш пару* На основі даних об’єктивного обстеження: Шкіра лиця, повік, щік, навколо губ та на підборідді уражена папульозно-пустульозною висипкою, що знаходиться на застійному гіперемованому фоні. Пустульозні елементи еволюціонують в брудно-бурого кольору лусочки. На основі результатів лабораторних досліджень: еозинофілія, лейкоцитарний зсув вліво. На основі результатів візуалізаційних (інструментальних) досліджень: в зішкребі виявлено та верифіковано специфічного збудника, а саме Demodex folliculorum. Також висіяли епідермального стафілокока із вмісту пустул. На основі вищесказаного заключний клінічний діагноз: а) основний Демодекоз, пустульозна форма б) ускладнення Доєднання вторинної мікрофлори в) супутній відсутній Етіологія і патогенез захворювання Зараження кліщем Demodex folliculorum відбулось в невідомих часових рамках, проте симптоматика, характерна для даного захворювання спостерігається вже близько 10 років. Лікування безуспішне. Фолікулярного кліща і залозницю відносять до роду акарин, класу павукоподібних, типу членистоногих. Паразитують вони у волосяних фолікулах і сальних залозах переважно обличчя, а також вушних раковин, слухового проходу, повік, грудних залоз, геніталій. План лікування Системна антибіотикотерапія. Цефтріаксон – 2 г довенно інфузійно, двічі на день, протягом п’яти днів. Місцева терапія. суспензією бензилбензоата 33% - наносити на шкіру лиця двічі на день. сірчаною маззю 1% - наносити на шкіру лиця двічі на день Системна десенсибілізуюча терапія: лоратадин 1 табл. на добу ввечері перед сном, тривало. Прогноз захворювання При дотриманні вказівок та рекомендацій лікаря щодо лікування, особистої гігієни, гігієни рук та ділянки обличчя прогноз сприятливий, після тривалої і ретельної терапії можливе повне виліковування. Епікриз Пацієнт перебував на лікуванні у стаціонарі з 06.04.2024 по 20.04.24. За цей час проведено необхідні обстеження (лабораторні й інструментальні) для встановлення клінічного діагнозу: а) основний Демодекоз, пустульозна форма б) ускладнення Доєднання вторинної мікрофлори в) супутній відсутній В результаті проведеної терапії спостерігається значне покращення загального та місцевого стану. Пацієнтка виписана із наступними рекомендаціями: Приймати препарати протягом трьох місяців, ДН дерматолога поліклініки для корекції плану лікування та курації стану пацієнта. Список використаної літератури:

Історія хвороби дитини Дерматологія

22.09.2024 14:09-

Коментарі

Ви не можете залишити коментар. Для цього, будь ласка, або зареєструйтесь.

Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!

Маєш корисні навчальні матеріали, які припадають пилом на твоєму комп'ютері? Розрахункові, лабораторні, практичні чи контрольні роботи — завантажуй їх прямо зараз і одразу отримуй бали на свій рахунок! Заархівуй всі файли в один .zip (до 100 МБ) або завантажуй кожен файл окремо. Внесок у спільноту – це легкий спосіб допомогти іншим та отримати додаткові можливості на сайті. Твої старі роботи можуть приносити тобі нові нагороди!

поділитись