Форма Н-1 ЗАТВЕРДЖУЮ ______________________________________________ (посада, підпис, ім’я, по батькові та прізвище ______________________________________________ роботодавця) "____"__________200_ р (печатка) АКТ №________ про нещасний випадок на виробництві __________________________________________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові потерпілого) __________________________________________________________________________________________________________________________ (домашня адреса потерпілого) 1.Дата і час нещасного випадку __________________________________________________________________________________________________________________________ (число, місяць, рік) __________________________________________________________________________________________________________________________ (година, хвилина) 2. Підприємство, працівником якого є потерпілий __________________________________________________________________________________________________________________________ (найменування) 2.1. Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий: Автономна Республіка Крим, ________________________________________________ область ___________________________________________________________________ район _____________________________________________________________________ 2.2 Форма власності _________________________________________________________ 2.3. Орган, до сфери управління _______________________________________________ 2.4. Найменування і адреса підприємства, ______________________________________ ___________________________________________________________________________ .5. Цех, дільниця,____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Відомості про потерпілого: ___________________________________________ 3.1. Стать: чоловіча, жіноча ________________________________ 3.2. Число, місяць, рік народження___________________________________________ 3.3. Професія (посада) __________________________________________________ розряд (клас)__________________________________________________________ 3.4. Стаж роботи загальний ______________________________________________ 3.5. Стаж роботи потерпілого __________________________________________ за професією (посадою) __________________________________________ 4. Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці: 4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання (число, місяць, рік) Проведення інструктажу: 4.2. Вступного ___________________________________________________________ (число, місяць, рік) 4.3. Первинного __________________________________________________________ (число, місяць, рік) 4.4. Повторного __________________________________________________________ (число, місяць, рік) 4.5. Цільового ____________________________________________________________ (число, місяць, рік) 4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) _________________________________________________________________________ (число, місяць, рік) Проходження медичного огляду: __________________________________________ 5.1. Попереднього _________________________________________________________ (число, місяць, рік) 5.2. Періодичного _________________________________________________________ (число, місяць, рік) 6. Обставини, за яких стався нещасний випадок__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ 6.1. Вид події _____________________________________________________________________ 6.2. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Причини нещасного випадку ______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку_________________________________________________________________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство - виготовлювач) __________________________________________________________________________________ 9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу 9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння _______________ (так, ні) 10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці: __________________________________________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, підприємство, __________________________________________________________________________________________________________________________ порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів | ДНАОП | __________________________________________________________________________________________________________________________ з охорони праці із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо) __________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання) __________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку (посада) (підпис) (ініціали, прізвище) (посада) (підпис) (ініціали, прізвище) _____________ __________ _____________________ (посада) (підпис) (ініціали, прізвище) _____________ __________ _____________________ (посада) (підпис) (ініціали, прізвище) "_____"___________________200__р.