Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Форма Н-1
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Національний університет Львівська політехніка
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Лабораторна робота
Предмет:
Основи охорони праці
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
______________________________________________
(посада, підпис, ім’я, по батькові та прізвище
______________________________________________
роботодавця)
"____"__________200_ р
(печатка)
АКТ №________
про нещасний випадок на виробництві
__________________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________________________________________________________________
(домашня адреса потерпілого)
1.Дата і час нещасного випадку __________________________________________________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________________________________________________________________
(година, хвилина)
2. Підприємство, працівником якого є потерпілий
__________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування)
2.1. Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, ________________________________________________
область ___________________________________________________________________
район _____________________________________________________________________
населений пункт __________________________________________________________
2.2 Форма власності _________________________________________________________
2.3. Орган, до сфери управління _______________________________________________
якого належить підприємство _________________________________________________
2.4. Найменування і адреса підприємства, ______________________________________
де стався нещасний випадок __________________________________________________
___________________________________________________________________________
.5. Цех, дільниця,____________________________________________________________
місце нещасного випадку __________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Відомості про потерпілого: ___________________________________________
3.1. Стать: чоловіча, жіноча ________________________________
3.2. Число, місяць, рік народження___________________________________________
3.3. Професія (посада) __________________________________________________
розряд (клас)__________________________________________________________
3.4. Стаж роботи загальний ______________________________________________
3.5. Стаж роботи потерпілого __________________________________________
за професією (посадою) __________________________________________
4. Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці:
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання
якої стався нещасний випадок _______________________________________________
(число, місяць, рік)
Проведення інструктажу:
4.2. Вступного ___________________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.3. Первинного __________________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.4. Повторного __________________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.5. Цільового ____________________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) _________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Проходження медичного огляду: __________________________________________
5.1. Попереднього _________________________________________________________
(число, місяць, рік)
5.2. Періодичного _________________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
6.1. Вид події _____________________________________________________________________
6.2. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку_________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство - виготовлювач)
__________________________________________________________________________________
9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу
9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння _______________
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:
__________________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, підприємство,
__________________________________________________________________________________________________________________________
порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів | ДНАОП |
__________________________________________________________________________________________________________________________
з охорони праці із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо)
__________________________________________________________________________________________________________________________
11. Свідки нещасного випадку
__________________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)
__________________________________________________________________________________________________________________________
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
Голова комісії _____________ __________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії ______________ __________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
_____________ __________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
_____________ __________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
"_____"___________________200__р.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора