Форма Н-1 ЗАТВЕРДЖУЮ _________________________________________________________ (посада, підпис, ім’я, по батькові та прізвище _________________________________________________________ роботодавця) “____”____________200__ р АКТ №________ про нещасний випадок на виробництві ______________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові потерпілого) ______________________________________________________________________________ (домашня адреса потерпілого) Дата і час нещасного випадку ______________________________________________________________________________ (число, місяць, рік) ______________________________________________________________________________ (година, хвилина) Підприємство, працівником якого є потерпілий ______________________________________________________________________________ (найменування) Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий: Автономна республіка Крим, ______________________________________________________ Область ________________________________________________________________________ Район __________________________________________________________________________ 2.2 Форма власності ___________________________________________________________ 2.3 Орган, до сфери управління якого належить підприємство _______________________ ________________________________________________________________________________ Найменування і адреса підприємства, де стався нещасний випадок ________________________________________________________________________________ Цех, дільниця, ____________________________________________________________ 3. Відомості про потерпілого: ___________________________________________________ 3.1 Стать: чоловіча, жіноча _____________________________________________________ 3.2 Число, місяць, рік народження _______________________________________________ 3.3 Професія (посада) __________________________________________________________ розряд (клас) ______________________________________________________________ 3.4 Стаж роботи загальний _____________________________________________________ 3.5 Стаж роботи потерпілого ____________________________________________________ за професією (посадою) _____________________________________________________ Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці: 4.1 Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок _____________________________________________________________________ (число, місяць, рік) Проведення інструктажу: Вступного ________________________________________________________________ (число, місяць, рік) Первинного _______________________________________________________________ (число, місяць, рік) Повторного _______________________________________________________________ (число, місяць, рік) Цільового _________________________________________________________________ (число, місяць, рік) 4.6 Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) _______________________________ (число, місяць, рік) 5. Проходження медичного огляду: ______________________________________________ 5.1 Попереднього _____________________________________________________________ (число, місяць, рік) 5.2 Періодичного _____________________________________________________________ (число, місяць, рік) 6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6.1 Вид події _________________________________________________________________ 6.2 Шкідливий або небезпечний фактор та його значення: ___________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 7. Причини нещасного випадку _________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку ____________________________________________________________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу 9.1 Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння __________ 10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці: _______________ _____________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, підприємство, _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів |ДНАОП| _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ з охорони праці із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку (посада) (підпис) (посада) (підпис) _________________ __________________ (посада) (підпис) _________________ __________________ (посада) (підпис) “______” __________________200__ р.