Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Форма Н-1
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Національний університет Львівська політехніка
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Лабораторна робота
Предмет:
Основи охорони праці
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________________________
(посада, підпис, ім’я, по батькові та прізвище
_________________________________________________________
роботодавця)
“____”____________200__ р
АКТ №________
про нещасний випадок на виробництві
______________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
______________________________________________________________________________
(домашня адреса потерпілого)
Дата і час нещасного випадку
______________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
______________________________________________________________________________
(година, хвилина)
Підприємство, працівником якого є потерпілий
______________________________________________________________________________
(найменування)
Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна республіка Крим, ______________________________________________________
Область ________________________________________________________________________
Район __________________________________________________________________________
Населений пункт ________________________________________________________________
2.2 Форма власності ___________________________________________________________
2.3 Орган, до сфери управління якого належить підприємство _______________________
________________________________________________________________________________
Найменування і адреса підприємства, де стався нещасний випадок ________________________________________________________________________________
Цех, дільниця, ____________________________________________________________
Місце нещасного випадку _________________________________________________________
3. Відомості про потерпілого: ___________________________________________________
3.1 Стать: чоловіча, жіноча _____________________________________________________
3.2 Число, місяць, рік народження _______________________________________________
3.3 Професія (посада) __________________________________________________________
розряд (клас) ______________________________________________________________
3.4 Стаж роботи загальний _____________________________________________________
3.5 Стаж роботи потерпілого ____________________________________________________
за професією (посадою) _____________________________________________________
Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці:
4.1 Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок _____________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Проведення інструктажу:
Вступного ________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Первинного _______________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Повторного _______________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Цільового _________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.6 Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) _______________________________
(число, місяць, рік)
5. Проходження медичного огляду: ______________________________________________
5.1 Попереднього _____________________________________________________________
(число, місяць, рік)
5.2 Періодичного _____________________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6.1 Вид події _________________________________________________________________
6.2 Шкідливий або небезпечний фактор та його значення: ___________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку ____________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу
9.1 Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння __________
10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці: _______________
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, підприємство,
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів |ДНАОП|
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
з охорони праці із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
Голова комісії _________________ __________________
(посада) (підпис)
Члени комісії _________________ __________________
(посада) (підпис)
_________________ __________________
(посада) (підпис)
_________________ __________________
(посада) (підпис)
“______” __________________200__ р.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора