Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Травматичний остеомієліт нижньої щелепи справа, вогнищевий, без консолідації.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Кафедра хірургічної стоматології
Інформація про роботу
Рік:
2008
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Медицина
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
МОЗ України
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
кафедра хірургічної стоматології
зав.кафедрою – Готь І.М.
виладач – Орлов C.Г
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хворої Іщенко Марини Михайлівни
Клінічний діагноз: Травматичний остеомієліт нижньої
щелепи справа, вогнищевий, без
консолідації.
Час курації: з 12.11 по 21.11
Куратор:
ЛЬВІВ – 2008
2. Паспортна частина
П.І.П............................................. Іщенко Марина Михайлівна
Вік……………………………26 років
Адреса.....................................м.Самбір, вул.Некрасова8/41
Місце роботи, професія…….перукар, перукарня «Віолла»
Діагноз при скеруванні…….Травматичний остеомиєліт нижньої
щелепи справа.
Клінічний діагноз…………. Травматичний остеомієліт нижньої
щелепи справа, вогнищевий, без
консолідації.
Перебування в стаціонарі з 12.11 по 21.11
3. Суб’єктивне обстеження
3.1 Скарги
1) При поступленні хвора скаржилась на: незначну болючість в ділянці перелому, отриманого 01.11.08, а також на ущільнення та шишкоподібне вип’ячування в тій же ділянці.
2) На момент курації хвора виявляє скарги на незначну болючість в ділянці перелому та післяопераційної рани, на незначні виділення з операційної рани серозного характеру.
3.2 Історія захворювання (Anamnesis morbi)
Дане захворювання розвивалось на фоні перелому нижньої щелепи, який хвора отримала 01.11.2008р. Подробиці про отримання даної травми хвора надати відмовилась. Після перелому пацієнтка звернулась за медичною допомогою лише через 2 тижні. Їй був поставлений діагноз: «Правосторонній ангулярний перелом нижньої щелепи». З приводу якого лікувалася за місцем проживання. Лікування полягало у: 1)репозиції кісткових уламків (під місцевою анестезією Sol. Lidocoini 2%-10ml), 2)іммобілізація не проводилась, 3)антибіотикотерапія не проводилась. Хвора спостерігалась амбулаторно на протязі 2-х тижнів. 10.10.08 зроблена контрольна рентгенограма, на якій була виявлена секвестрація в ділянці перелому. 11.11.08 лікуючим лікарем хвора була направлена в хірургічне відділення Львівської стоматологічної поліклініки при ЛНМУ ім. Д. Галицького, де була госпіталізована 12.11.08. В стаціонарі хворій проводилось лікування антибіотиками (Sol. Linсomycini 2%-2ml три рази в день по 2 мл.). 16.11.08 хворій проводилась операція: «секвестректомія та позавогнищевий остеосинтез фрагментів нижньої щелепи під місцевим знеболенням. Накладений апарат для позавогнищевого остеосинтезу Єрмолаєва-Кулагова». Пацієнтці проводились обстеження: ЕКГ, ЗАК, ЗАС, біохімічний АК, RW, аналіз на ВІЛ, визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків, рентгенографія нижньої щелепи.
3.3 Історія життя (Anamnesis vitae)
Хвора народилася в термін, у сім’ї вчителів, єдиною дитиною. Вигодовувалася штучним вигодовуванням з 6-и місяців. Ходити і говорити почала в термін. В розвитку від однолітків не відставала. Закінчила 11 класів і поступила на курси перукарів, які закінчила в 2000 році. Працює в перукарні «Віолла». Два роки назад народила доньку. Зараз хвора в дикретній відпустці.
Батько хворої помер в 2004 році у віці 60-ти років від інфаркту міокарда. Страждав хронічними захворюваннями: виразкова хвороба, бронхіт, гіпертонічна хвороба.
Матері хворої 61 рік. Хронічними захворюваннями не страждає.
Донька відносно здорова.
Хвора живе в добрих побутових умовах, у двохкімнатній квартирі разом з мамою і донькою. Дім розташований в жилому районі міста Самбір. Поблизу місця проживання хворої забруднювачів навколишнього середовища немає.
Правил особистої гігієни хвора дотримується.
Хвора курить з 22-х років по одній пачці в день. Алкоголем не зловживає. Отравлень суррогатами алкоголю не відмічає. Харчування повноцінне як в якісному, так і в кількісному відношенні.
Хвора відмічає із перенесених захворювань: ГРЗ, ГРВІ, ангіна, краснуха. Показів на хворобу Боткіна немає. Венеричні захворювання у себе заперечує.
Алергію на лікарські препарати у себе заперечує.
Менструації почались з 13 років спочатку не регулярні, а потім регулярні через 28 днів по 3-4 дні, не обширні, безболісні.
У хворої була одна вагітність, яка закінчилась своєчасними родами живої дівчинки масою 3600 гр. Вагітність протікала без особливостей, хвора відзначає анемію першого ступеня в третьому триместрі вагітності.
Аборти й викидні хвора заперечує.
Об’єктивне обстеження
4.1 Загальний огляд
Свідомість ясна, положення активне, осанка правильна, походка не змінена, конституційний тип тілобудови нормостенічний.
Голова мезоенцифалічна звичайних розмірів, лице спокійне, очні яблука, кон’юктиви, склери, зрачки, повіки і навколоорбітальна клітковина без видимих патологічних змін. Шкірні покриви тілесного кольору, чисті, помірно зволожені, еластичні, тургор збережений, видимі слизові оболонки рожеві. Підшкірна жирова клітковина помірно розвинена, розпреділена рівномірно, товщина жирового шару на передній черевній стінці на рівні пупка біля 3 см. Видимих набряків немає. Периферичні лімфатичні вузли пальпацією не визначаються.
М’язи розвинуті помірно, безболісні. М’язова сила достатня, тонус м’язів збережений. Кісткова система без видимих деформацій. Суглоби звичайної конфігурації. Активні і пасивні рухи в них в повному об’ємі, м’які тканини навколо них не змінені.
Антропометричне дослідження:
Ріст: 167 см
Маса тіла: 53 кг
Температура тіла:36,8 С.
4.2 Стан окремих органів та систем
4.2.1 Обстеження серцево-судинної системи
1) Inspection. Видимих деформацій грудної клітки в ділянці серця немає. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Патологичних пульсацій в ділянці серця, при огляді судин шиї і в епігастральній ділянці не виявлено.
2) Palpatiо. Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер’ї на 1 см досередини від срединно-ключичної лінії, площею 2 см2. Серцевий поштовх, систоличне та діастоличне тремтіння грудної клітки пальпаторно не визначається. Пульс однаковий на обох променевих артеріях, синхронний, ритмічний, частотою 68/хв. нормального наповнення і напруження, рівномірний, не пришвидшений, судинна стінка еластична.
3) Percussio. Границі відносної тупості серця:
Правої: 4-те міжреберя на 1 см назовні від правого краю грудини.
Левой: 5-те міжреберя на 1 см досередини від lin. mediaclavicularis.
Верхня: по нижньому краю 3-го ребра.
Границі абсолютної тупості серця:
Правої: 4-те міжреберя по лівому краю грудини.
Лівої: 5-те міжреберя на 1 см досередини від лівої границі відносної тупості.
Верхня: по нижньому краю 4-ого ребра.
Ширина судинного пучка 4 см. Обрис серця нормальний. Правий діаметр серця (md) 4см. Лівий діаметр (ms) 8 см. Поперечник серця (T) 12 см. md:ms=1:2
4) Auskultatio.Тони серця ритмичні звучні, шумів і акцентів 2-го тону немає.
Артериальний тиск:
систоличний 125 мм. рт. ст.
діастоличний 75 мм. рт. ст.
пульсовий 50 мм. рт. ст.
4.2.2 Обстеження органів дихання
1) Inspection. Ніс звичайної форми. Носове дихання не затруднене. Носова перегородка не викривлена. Болючості при пальпації в місцях проекції придаткових пазух носа немає. Голос гучний. Грудна клітка нормостенічної форми. Обидві половини грудної клітки симетричні, однаково приймають участь в акті дихання. Ключиці і лопатки розташовані на одинаковому рівні, над- і підключичні ямки виражені однаково з обох сторін. Дихання змішаного типу, ритмічне, нормальної глубини ЧД=18/хв. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає. Окружність грудної клітки 88см. Дихальна екскурсія грудної клітки 8см.
2) Palpatio. Грудна клітка не болюча, еластична, голосове тримтіння не змінене, однаково проводиться в симетричні відділи грудної клітки. Прийоми Янковского і Шепельмана не викликають появу болю в грудній клітці.
3) Percussio. При порівняльній перкусії над симетричними ділянками грудної клітки виявляється ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія.
Висота стояння верхівок обох легень сперду на 3 см вище середини ключиці, ззаду на 3 см латеральніше остистого відростка 7-го шийного хребця.
Ширина полів Кренига справа і зліва 5 см.
Нижня границя легень.
Топографичні лінії
Права легеня
Ліва легеня
Lin. parasternalis
Нижній край 5-го ребра
-----------------------------------
Lin. mediaclavicularis
Нижній край 6-го ребра
-----------------------------------
Lin. acsilaris anterior
Нижній край 7-го ребра
Нижній край 7-го ребра
Lin. acsilaris media
Нижній край 8-го ребра
Нижній край 8-го ребра
Lin. acsilaris posterior
Нижний край 9-го ребра
Нижній край 9-го ребра
Lin. scapularis
Нижній край 10-го ребра
Нижний край 10-го ребра
Lin. paravertebralis
На ріві остистого відростка 11-го грудного хребця
На рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Дихальна рухливість нижнього краю легені
Топографичні лінії
Права легеня
Ліва легеня
Lin. mediaclavicularis
6см
-----
Lin. acsilaris media
8см
8см
Lin. scapularis
6см
6см
4) Auskultatio.Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, крім місць вислуховування фізіологічного бронхіального дихання. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена.
Проба Штанге-35 сек.
Проба Генча-20 сек.
4.2.3 Обстеження сисистеми органів травлення
1) Inspection.Слизова оболонка порожнини роту, піднебінних дуг, задньої стінки глотки, м’якого і твердого піднебіння рожеві. Язик вологий, не обкладений. Ясна не кровоточать, каріозних зубів немає. Мигдалики не виступають з-за піднебінних дуг. Ковтання не порушене. Проходження рідкої та твердої їжі по стравоходу не затруднене. Живіт овальної форми, симетричний. Передня черевна стінка бере участь в процесі дихання.
2) Palpatio. При поверхневій орієнтувальній пальпації тонус м’язів передньої черевної стінки в нормі, болючості немає. Розходження прямих м’язів живота і грижевих випинань по білій лінії не знайдено. Болючості в точках і зонах жевчного міхура і підшлункової залози не відмічено. При глибокій методичній пальпації по методу В. П. Образцова та Н. Д. Стражеско в лівій підреберній ділянці пальпується сигмовидна кишка в формі гладкого ущільненого циліндра діаметром біля 2 см, безболісного, помірно рухомого; в правій підреберній ділянці – сліпа кишка у вигляді помірно напруженого циліндра діаметром біля 3 см, безболісного, зміщаючого до 2 см. Термінальний відділ прямої кишки і апендикс пропальпувати не вдалось. Висхідний відділ ободової кишки палькується бімануально в правій боковій області у вигляді циліндра діаметром біля 2,5 см помірної платності, безболісного, зміщуючого. Нисхідний відділ ободової кишки пальпується у лівій боковій області у вигляді безболісного, помірно рухомого циліндра діаметром біля 3 см.Печінкові і селезінкові контури пальпаторно не визначаються. Поперечний відділ ободової кишки вдалося пропальпувати білатерально на 3 см нижче попередньо визначеної аускультативно-фрикційним методом нижньої границі шлунка у вигляді поперечно розміщеного циліндра помірної щільності діаметром біля 2,5 см, безболісного, легко рухомого.Велика кривизна шлунка пальпується на 2,5 см вище пупка по дві сторони від білої лінії живота у вигляді безболісного еластичного валика. Підшлункова залоза не пальпується.
Нижній край печінки пальпується на рівне реберної дуги, він закруглений, безболісний, еластичної консистенції з гладкою поверхнею.
Нижній полюс селезінки в кліностатичному положенні і в положенні по Салі не пальпується.
При проведенні больової пальпації по Гротту пацієнтка болючості не відзначає.
3)Percussio. При порівняльній перкусії над симетричними відділами живота виявляєтся тимпанічний звук різної висоти.
Висота абсолютної тупости печінки:
Топографічні лінії
Розмір (см)
Lin. parasternalis dex.
9
Lin. mediaclavicularis dex.
10
Lin. acsilaris anterior dex.
11
Перкуторні розміри селезінки:
Впоперек
4 см
Вдовжину
6 см
4)Auskultatio. Прослуховується перистальтика помірної сили. Шум тертя очеревини і судинні шуми не визначаються.
4.2.3 Обстеження сечостатевої системи
Поперекова ділянка не змінена, при пальпації безболісна. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання вільне, безболісне.
4.2.4 Обстеження нейроендокринної системи
Порушення росту і пропорційності частин тіла немає. Щитовидна залоза не збільшена. Вторинні статеві ознаки відповідають віку і статі.
4.3 Обстеження щелепо-лицевої ділянки
4.3.1 Зовнішньо-ротове обстеження
Лице симетричне, набряків немає. В області дуги нижньої щелепи знаходится зовнішня частина апарату ЕК-1. Відкриття роту на 1,5 см, болюче.
4.3.2 Внутрішньо-ротове обстеження
Гіперемія слизової оболонки в ясенно-щічній області. Відсутні 47, 45, 44 зуби. На рентгенограмі в прямій проекції виявляється вогнище запалення в кістці нижньої щелепи справа (секвестр), перелом нижньої щелепи справа в області 5-6.
0
18 17 16 15 14 13 12 11
21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41
31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 0 0
0
Визначити пломбовані і каріозні зуби не є можливим через неможливість відкрити рот.
5. Попередній діагноз
Травматичний остеомієліт нижньої щелепи справа.
Діагноз поставлений на основі:
Скарг хворої на біль в ділянці перелому.
Анамнезу: хвора отримала травму ( перелом нижньої щелепи справа 01.11.2008)
Рентгенограми: на рентгенограмі виявлені секвестри.
6. Додаткові методи обстеження
6.1 План обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Загальний аналіз сечі
3) ЕКГ
4) Біохімічний аналіз крові
5) Антитіла до ВІЛ
6) RW
7) Рентгенографія
8) Група крові і резус-фактор
6.2 Результати додаткових методів обстеження
Загальний аналіз крові від 13.11.08.
Еритроцити – 3,7*10^12 /л
Гемоглобін – 133 гр/л
Лейкоцити – 5,8*10^9 /л
Еозинофіли – 2%
Паличкоядерні нейтрофіли – 2%
Сегментоядерні нейтрофіли – 55%
Лімфоцити – 36%
Моноцити – 5%
ШОЕ – 5 мм
Висновок: повишення лімфоцитів.
Загальний аналіз сечі від 13.11.08.
Колір – світло-жовтий
Епітеліальні клітини – одиночні в полі зору
Білок – abs
Еритроцити - abs
Лейкоцити – 0-1 в полі зору
Висновок: норма
ЕКГ від 13.11.08.
ЧСС – 85/мин
Ритм синусний, правильний. Вертикальне положення електричної вісі серця. Порушення процесів відновлення міокарда в задній стінці. (гіпоксія?)
Біохімічний аналіз крові від 13.11.08.
Глюкоза – 4 мкмоль/л
Креатинін – 105 мкмоль/л
Загальний білок – 74 г/л
Білірубін – 17 мкмоль/л
Висновок: в межах норми.
Антитіла до ВІЛ не знайдені від 13.11.08
RW – негативні
На рентгенограмі порушення цілісності нижньої щелепи в області 45, лінія перелому розширена, секвестри в лінії перелому.
Група крові – I(0) Rh +
7. Диференційний діагноз
Остеомієліт потрібно диференціювати з туберкульозом і актиномікозом.
З туберкульозом диференціюється на основі:
При туберкульозі виявляється
Позитивна реакція Манту.
Наявність поза кісткового вогнища туберкульозу, частіше легеневого.
При остеомієліті – наявність травми в анамнезі.
При актиномікозі:
Позитивна проба з актинолізатом.
Позитивна реакція зв’язування комплементу.
Наявність друз актиноміцетів у гнійних виділеннях.
8. Заключний діагноз
Травматичний остеомієліт нижньої щелепи справа, вогнищевий, без консолідації
9. Етіологія і патогенез захворювання
Травматичний остеомієліт виникає в результаті потрапляння інфекції із навколишнього середовища через вхідні ворота. В хронічній стадії остеомієліту проходить некроз і відторгнення кісткових частин з утворенням секвестрів. Навколо секвестрів розвивається запальний процес, який веде за собою утворення грануляційної тканини і утворення секвестральної капсули, що відмежовує кісткові фрагменти. Наслідком хронічного остеомієліту являється відторгнення некротизованих ділянок кістки і видалення їх з організму.
10. Лікування
16.11.08. – проведена операція: секвестректомія з позавогнещевим остеосинтезом фрагментів нижньої щелепи апаратом ЕК-1, під місцевим знеболенням.
Премедикація:
Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1,0ml
Sol. Analgini 50%-1,0ml
Sol. Dimedroli 2%-1,0ml
Операційне поле оброблено люголем. Під мандибулярною анестезією (ультракаїн 2%-2мл) виконаний розріз в під нижньощелепній ділянці L=5см, видалений секвестр розміром 1,0х0,5, видалена грануляційна тканина. Рана промита Sol. Furacillini 1/5000. Рана пошарово зашита. Накладений апарат для позавогнещевого остеосинтезу ЕК-1.
1) Проведена антибіотикотерапія
Rp: Sol. Lincomycini 2%-2ml
D.t.d. №10 in amp.
S. Вводити внутрішньом’язево 3 рази в день.
Протиболева терапія:
Rp: Sol. Analgini 50%-1,0ml
D.t.d. №10 in amp.
S. Внутрішньом’язево при сильних болях.
11. Щоденник
18.11.2008. Загальний стан хворої задовільний. Скарги відсутні. Температура тіла нормальна. AТ 110/75 мм. рт. ст., пульс 76/хв. Пов’язка суха.
Місцево: затруднене жування. Прикус не змінений.
Від анальгетиків відмовилась.
Антибіотикотерапія:
Rp: Sol. Lincomycini 2%-2ml
D.t.d. №10 in amp.
S. . Внутрішньом’язево 3 рази в день.
19.11.2008. Загальний стан хворої задовільний. Скарги відсутні. Температура тіла нормальна. Набряків немає. AТ 110/70 мм. рт. ст. пульс 71/хв.
Медикаментозна терапія та сама.
20.11.2008. Загальний стан хворої задовільний. Скарги відсутні. Температура тіла нормальна. Набряків немає. AТ 115/70 мм. рт. ст. пульс 78/хв.
Медикаментозна терапія та сама.
21.11.2008. Загальний стан хворої задовільний. Скарги відсутні. Температура тіла нормальна. Набряків немає. AТ 110/70 мм. рт. ст. пульс 71/хв. Хвора виписана із стаціонару.
12. Прогноз захворювання
Для життя – благосприятливий.
Для роботи - благосприятливий.
Для здоров’я - благосприятливий.
13. Епікриз історії хвороби
Іщенко Марина Михайлівна поступила 12.11.2008 у відділення хірургічної стоматології Львівської обласної стоматологічної поліклініки при ЛНМУ ім. Д. Галицького. Було призначено: ЗАК, ЗАС, біохімічний аналіз крові, RW, аналіз на ВІЛ, виявлення чутливості мікрофлори до антибіотиків, рентгенографія нижньої щелепи, ЕКГ. На основі анамнезу, даних додаткових методів обстеження поставлений діагноз: “Травматичний остеомієліт нижньої щелепи справа, вогнищевий, без консолідації”, у зв’язку з чим було проведено лікування:
Консервативне – антибіотикотерапія (лінкоміцин)
Оперативне – секвестектомія з позавогнищевим остеосинтезом фрагментів нижньої щелепи аппаратом ЕК-1 під місцевим знеболенням.
Самопочуття хворої в момент закінчення курації задовільне, скарг немає. 21.11.2008 – хвора виписана із стаціонару.
14. Рекомендована література
Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологи 3-х томах – Киев.
Бернадський Ю.Й. Основи щелепно-лицевої хірургії і хірургічної стоматології. – Київ, 2003.
Бернадський Ю.И. Травматология и востановительная хірургія черепно-челюстно-лицевой области. – М., 1999.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора