Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Вагітність та пологи при захворюваннях сечовидільної системи у вагітних.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2006
Тип роботи:
Теорія
Предмет:
Акушерство
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ.
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙУНІВЕКРСИТЕТ
Імені Данила Галицького
«Вагітність та пологи при захворюваннях
сечовидільної системи у вагітних»
Підготував:
Медичного факультету
Львів - 2006 ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК І ВАГІТНІСТЬ.
Часто зустрічається пієлонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%), Сечокам’яна хвороба (0.1 - 0.2%).
Пієлонефрит на другому місці після серцево-судинних захворювань. Серед інфекційних на другому місці після ГРЗ.
Жінки в 5 разів частіше хворіють , чим чоловіки (анатомічні особливості - уретра широка, розташована горизонтально). Історія захворювання пієлонефритом починається з раннього дитинства. Загострення пієлонефриту, що почався в дитинстві можуть бути у зв'язку з статевим життям (Цистит першої шлюбної ночі). Далі наступає вагітність. Зараз пієлонефрит зустрічається частіше в латентній формі, зі стертою клінічною симптоматикою, з відсутністю болів у поперековій області. Тільки лабораторна діагностика дозволяє поставити діагноз. Під час вагітності пієлонефрит буває в 48% жінок, у післяпологовому періоді 35%, у родах 17%.
УМОВИ ВИНИКНЕННЯ ПІЄЛОНЕФРИТУ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ.
Гестаційний пієлонефрит - виникаючий вперше під час вагітності (залишиться на все життя). Зміни з боку сечовивідної системи - гормональна перебудова з перевагою прогестерону веде до розслаблення гладкої мускулатури матки, сечового міхура, сечоводів, кишківника. Гіпотонія сечоводу, розширення чашково-мискової системи, сечоводів,порушення кровообігу в нирці. Це призводить до стазу сечі й виникнення рефлексів (міхурно-сечовідний, сечовідно-мисковий). Сеча розриває чашечки й попадає у кров'яне русло ( гематогенний шлях) і попадає в паренхіму нирок. Застою сечі сприяє також матка (особливо страждає правий
сечовід - частіше тому виникає правобічний пієлонефрит). Права яєчникова вена перебувають в одному соединительнотканной футлярі з сечоводів, і варикозно розширена вена механічно перешкоджає оку сечі.
Посилений викид кортикостероидов. Кортикостероиды – провокатори хронічних, латентних інфекцій, збільшується можливість поширення інфекції. Вагітність є провокуючим моментом для загострення наявних процесів. Особливості мікро й макроорганізму.
Мікроорганізми:
збудники - умовно-патогенні мікроорганізми не чутливі до антибактеріальної терапії Макроорганізм: зниження імунітету ( часте застосування хімічних речовин, стреси й т.д.)при зниження імунітету формуються трохи хронічної вогнищ інфекції (перекручення імунологічної реактивності). Госпітальна інфекція. Це стійка флора, що сидить на предметах, інструментарії.
НЕБЕЗПЕКИ В ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ.
У перші дні після пологів не відновлюється до кінця змінена сечовидільна система й приєднуються ті ж зміни, які відбулися в родах.
Пологи: голівка завжди травмує - приводить до набряку слизуватої, дрібноточкових крововиливів. Порушена функція слизової оболонки сечового міхура й уретри. Характерна відсутність позивів на сечовипускання ( на першу добу).
Все це приводить до порушення механізмів, що самоочищують, сечовий міхур (фагоцитоз). Якщо зміни не глибокі, то через 3 дні бактеріоурія зникає. Якщо зміни глибокі, то при влученні мікробів у сечовий міхур дається поштовх загостренню або виникненню нового захворювання.
ДЖЕРЕЛА ІНФЕКЦІЇ ДЛЯ ПІЄЛОНЕФРИТУ.
Гінекологічні захворювання (запальні захворювання матки, цервікального канал, піхви, уретри). Також можливий гемато- і лімфогенний шлях. Збудник тропний до сечовивідної системи, тому що в геніталіях і сечовій системі загальні ембріональні закладки (епітеліальний покрив однаковий).
Гематогенний шлях - із хворих мигдалин (хронічний тонзиліт), каріозних зубів, коліт.
Збудники пієлонефриту.
Групи энтеробактерій: Е. Соli до 90%, Proteus до 12%, Klebsiella до 14%, синьогнійна паличка й энтерококк до 15%, можуть бути гриби, мікоплазми. Для пієлонефриту характерна монокультура. Але може бути й асоціація - сполучення паличок і кокової флори. Асоціація мікробів підозріла: на хронічний процес на забруднення (контамінація) сечі
Таким чином перед лабораторним аналізом обов'язково проводиться гігієна зовнішніх геніталій, і береться середня порція сечі. Катетеризація не проводиться.
КЛІНІКА.
Температура субфебрильна, болі не різкі, почуття дискомфорту в поперековій області, дизуритичні явища відсутні.
КЛІНІКА ГОСТРОГО ПІЄЛОНЕФРИТУ:
виражена інтоксикація, висока температура до 40 градусів нездужання головний біль, озноби болю в поперековій області (одне або двосторонні) дизуритичні явища змушене положення із притиснутими до живота ногами при сечокам’яній хворобі - болю до нестями.
СТРОКИ ВИНИКНЕННЯ ПІЄЛОНЕФРИТУ.
При вагітності на 23-28 тижні (максимальний підйом кортикостероїдів). На 32-34 тижні , коли матка досягає максимуму в розмірах 39-40 тижнів - голівка притиснута до входу в малий таз. Після пологів - 2-5 доба, 10-12 доба.
Пієлонефрит клінічно проявляється по різному в різний термін вагітності. У першому триместрі - для пієлонефриту характерна гостра картина ( немає ще
максимальної гормональної перебудови). У другому й третьому триместрі - стерта картина. Якщо в другому й третьому триместрі є гострі болі, то можна думати про сечокам’яну хворобу.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ. З гострим апендицитом, гострим холециститом, нирковою або печіночною колькою, загальні інфекційні захворювання. З боку акушерства: погроза передчасних пологів, передчасна відслойка нормально розташованої плаценти, емболія навоколоплідними водами, хоріонамніоніт, эндометрит, міометроендометрит, аднексит.
ОСОБЛИВОСТІ ПЛИНУ ВАГІТНОСТІ ПРИ ПІЄЛОНЕФРИТІ.
Пієлонефрит небезпечний для вагітності в змісті: погроза переривання вагітності, що провокує болючий синдром, гарячковий стан, экзотоксини грамнегативних мікроорганізмів кишкової групи ( тому що вони підвищують збудливість матки). Небезпека внутрішньоутробної гіпоксії, гіпотрофія внутрішньоутробне інфікування плода гестоз вагітних - надзвичайно часте ускладнення вагітності при пієлонефриті. До 80% випадків пієлонефриту сполучається з гестозом вагітних. Пієлонефрит може бути в чистій формі або в сполученні з гестозом. А якщо пієлонефрит ізольовано супроводжується вагітність , то набряки не виникають, діурез достатній. Якщо є сполучення з гестозом - набряки в 90% випадків, протеїнурія, зміни з боку мисок очного дна.
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА.
КРОВ.
При гострому процесі високий лейкоцитоз зі зрушенням уліво, прискорення СОЭ, зниження гемоглобіну. У біохімічному аналізі крові - гіпоальбумінемія. В важких випадках підвищення креатинін і сечовина. При хронічному процесі - зниження гемоглобіну, тому що нирки беруть участь в эритрпоезі, тому що виробляють гуморальний фактор - еритропоетин. На тлі невисокого лейкоцитозу й підвищеної ШОЕ.
СЕЧА.
Проба Зимницького - гіпопротеїнурія, ніктурія. Загальний аналіз сечі - лужна реакція, осад сечі - лейкоцитоурія ( верхня границя норми - 6-8 в полі зору), відсутність циліндрів, лейкоцитурія (піурія). Рідко при закупорці сечоводів з однієї сторони можуть зникати виділення гною й сеча не містить лейкоцити. Проба Нечипоренко, Аддіса-Каковского, Амбурже - кількісне визначення формених елементів. Проба Нечипоренко - норма для вагітних: лейкоцити 4000, циліндри 100, еритроцити 2000. Дослідження сечі на бактеріоурію проводиться тільки в бактеріологічній лабораторії. Бактеріоурія щира - виділення збудника в монокультурі ( тобто одного) у кількості 0.1 млн і більше кліток у декількох аналізах сечі. Бактеріологічне дослідження дозволяє виявити виділення збудника, ступінь бактеріоурії, дозволяє провести антидіаграму. Метод трудомісткий, тому існують й інші більш легкі орієнтовні методи: бактеріоскопія - мікроскопія мазка осаду сечі. Якщо 10 бактерій у полі зору - то відповідає 0.1 млн/мол. При фазово-контрастній мікроскопії - 1 мікроб відповідає 0.1 млн/мол.; хімічні експрес-методи: точність 80- 85%. Потрібні для відбору пацієнтів для більше точного дослідження: нітрит- тести, каталазу-тест. Ці речовини маркірують біохімічний склад, змінюючи свої кольори.
При лабораторному дослідженні можна виявити значну бактеріоурію , яка не супроводжується клінічними проявами - це так звана безсимптомна бактеріоурія - значима бактеріоурія при відсутності клінічних проявів пієлонефриту й при відсутності інших лабораторних змін ( не змінено пробу Зимницкого й ін.). безсимптомна бактеріоурія може бути розцінена як стадія переходу гострого пієлонефриту в хронічний або завершення або початок гострого процесу.
Але може існувати довго - більшість уважають її в такому випадку проявом хронічного пієлонефриту. Безсимптомну бактеріоурію треба рахувати однією з форм пієлонефриту доти поки цей діагноз не буде відкинутий (різні проби аж до біопсії нирок).
УЗД. При рутинному дослідженні вагітної нарівні з УЗИ матки , плаценти й т.п. завжди роблять огляд бруньок. Ознаки поразки - зміна товщини чашено-лоханочной системи, розширення ЧЛС.
КУРАЦІЯ ВАГІТНИХ З ДІАГНОЗОМ ПІЄЛОНЕФРИТ.
Жінки спочатку діляться на 3 ступені ризику: 1 Ступінь - неускладнений пієлонефрит, що виник під час вагітності уперше. 2 ступінь - хронічний пієлонефрит виниклий до вагітності. 3 ст. - хронічний пієлонефрит до вагітності з азотемією, гіпертонією. Пієлонефрит єдиної нирки. При 1-2 ст. Можна дозволити вагітність, при цьому жінка повинна перебуває на диспансерному обліку в уролога-нефролога й акушера-гінеколога, а також проходити регулярний контроль сечі: кожні 2 тижня загальний аналіз сечі, а в період з 22-28 тижнів щодня. При 3 ст. Вагітність протипоказана тому що стан бруньок загрожує здоров'ю й життю жінки й плода.
ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ЖІНОК З ПІЄЛОНЕФРИТОМ ДО ВАГІТНОСТІ.
При першому обігу жінок з пієлонефритом треба неї госпіталізувати в плановому порядку - під час якої повинен бути уточнений діагноз ( поставити форму). Друга госпіталізація показана при загостренні. Третя госпіталізація показана з появою ускладнень вагітності – пізній токсикоз, гіпоксія плода, гіпотрофія.
ЛІКУВАННЯ: проводиться обов'язково в умовах стаціонару. У першому триместрі з антибактеріальних засобів призначають тільки групу пеніцилінового ряду, оскільки висока небезпека тератогенної дії. Після 15 тижнів можливості значно зростають. Антибіотики пеніцилінового ряду: ампіцилін - менш токсичний, карбеніцилін, пеніцилін, ампіокс, використовуються протягом всієї вагітності.
Із другого триместру: група цефалоспоринів, група аміноглікозидів (тільки гентаміцин, стрептоміцин протипоказаний тому що викликає глухоту). Група макролідів – еритроміцин та ін. Сульфаніламідні препарати - уросульфан, етазол. Хіміотерапевтичні засоби: нітрофурани (фурадонін, фурагін, фурозолідон) найкраще фурагін тому що найменше подразнює слизову шлунка, інші препарати цього ряду частіше приведуть до нудоти й блювоти.
Похідні 8-оксихінолінів - нитроксилін, неграм (налидиксова кислота)- сполучення препаратів налидиксової кислоти несприятливо з нітрофуранами тому що веде до зниження бактеріостатичного ефекту. Протипоказані : стрептоміцин, левоміцетин (приводить до функціонального незрілості печінки плода, лейкопенії й гіпопластичної анемії), тетрациклін (впливає на кісткову систему й закладку зубів, діти мають зуби жовтих кольорів), сульфаніламідні препарати пролонгованої дії (бісептол 480, бактрин - діють на червоний кров'яний паросток).
Всі ці засоби застосовують доти поки не будуть отримані позитивні результати за клінічним даними й лабораторні критерії при цьому будуть - 2-3 нормальних аналізу сечі.
ЗАСОБИ, ЩО ДІЮТЬ НА МАКРООРГАНІЗМ.
Для поліпшення відтоку сечі - спазмолітини, десенсибілизуючі засоби, інфузійна терапія при важких станах (альбумін, реополіглюкін, полііонні розчини, глюкоза, гідрокарбонат натрію. Загальний обсяг рідини, що, 2.5 - 3 л). Якщо є сполучення з гестозом то обсяг рідини до 1 л.
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ.
Рослинні засоби - поліпшують відтік сечі й дезінфікують сечу: мучниця, брусничний аркуш, листи берези, плоди шипшини, кукурудзяні рильця, плоди черемшини, ягоди суниці, горобини, насіння гарбуза, журавлинний морс (містить бензонат натрію, який у печінці перетвориться в гіппурову кислоту яка має дезінфікуючу дію). Дієта: без обмеження солі й рідини, обмеження тільки якщо є гестоз. З лікувально-профілактичною метою жінка повинна приймати колінно-ліктьове положення до 5 хвилин кілька разів протягом дня.
У деяких випадках доводиться катетеризувати сечоводи ( у спеціальних стаціонарах), якщо не допомагає те необхідно переривання вагітності.
Переривання вагітності показане при:
1. сполученні пієлонефриту з важкими формами гестозу
2. відсутність ефекту від проведеного лікування
3. гостра ниркова недостатність
4. гіпоксія плода
Переривання можна зробити шляхом родозбудження. Кесарево розтин противопоказний тому що інфекція в нирках сприяє розвитку ускладнень у післяопераційному періоді. Кесарево розтин роблять тільки по акушерським показанням. Загострення під час пологів відбувається в результаті оклюзії сечоводів , тому під час пологів призначають спазмолітики обов'язково. Лікування після пологів - лікування повинне проводиться протягом 2-3 тижнів. Рекомендовано обов'язкове раннє уставання з постелі, що сприяє кращому відтоку сечі. Лікування проводиться тими ж препаратами, але треба відмовитися від еритроміцину (має дуже високу концентрацію в молоці), але з'являється можливість використати сульфаніламіди пролонгованого дії. Критерії видужання - 2-3 нормальних аналізу сечі. Після виписки поставити на облік до уролога, спостерігати протягом 3-5 років. Жінкам з пієлонефритом протипоказані гормональні контрацептиви так як вони створюють умови для загострення.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора