Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
ВАГІТНІСТЬ ТА ПОЛОГИ ПРИ ІМУННОМУ КОНФЛІКТІ У РАЗІ НЕСУМІСНОСТІ КРОВІ МАТЕРІ ТА ПЛОДА.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2006
Тип роботи:
Теорія
Предмет:
Акушерство
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ.
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙУНІВЕКРСИТЕТ
Імені Данила Галицького
«ВАГІТНІСТЬ ТА ПОЛОГИ ПРИ ІМУННОМУ КОНФЛІКТІ У РАЗІ
НЕСУМІСНОСТІ КРОВІ МАТЕРІ ТА ПЛОДА»
Підготував:
Медичного факультету
Львів - 2006 У наш час відомі різноманітні антиген ні системи, які можуть бути причиною імунного конфлікту під час вагітності. До них належать системи антигенів ABO, Rh (резус), MNSS, Pp, Kell, Darf та ін. Най частіше трапляється імунний конфлікт за антигенними системами АВО та резус-фактора (D), саме вони в наш час най більше вивчені. Однак відомо, що й інші типи резусу (С, с, Е, є) мають виражені антигенні властивості і також можуть викликати імунний конфлікт під час ва гітності. У практичній діяльності акушери-гінекологи, як правило, стикаються з роз витком гемолітичної хороби плода і ново народженої дитини в разі несумісності крові матері та плода за резус-фактором, рідше — за системою АВО і вкрай рідко — за іншими факторами. Механізм імунного конфлікту при несумісності крові матері та плода за резус-фактором (резус-конфлікту) вивче ний достатньо. Природа його стала зро зумілою після виявлення у 1940 р. К.Ланд-штейнером і А.Вінером резус-фактора в еритроцитах більшості людей.
Резус-фактор — білкова речовина, що міститься в ліпоїдно-протеїновій частині строми еритроцитів, а також у клітинах підшлункової залози, печінки, селезінки. Резус-фактор є в еритроцитарній крові у 85% людей, у 15 % його немає, передається резус-фактор у спадок від одного або обох батьків.
Диференціація резус-фактора почина ється у ранні терміни внутрішньоутробного розвитку, він виявляється у крові 8—9-тиж-невого плода.
Резус-фактор має виражені антигенні властивості. Одне переливання резус-пози тивної крові резус-негативному реципієнту стимулює утворення антитіл у 50 % ви падків.
До імунізації резус-негативної людини може призвести введення їй цього антигену внутрішньовенно, внутрішньом'язово, під-
шкірно або в пряму кишку навіть у дуже малих кількостях (0,3 мл резус-позитивної крові).
Поява антитіл у резус-негативних людей пов'язана з різними умовами: повторні потрапляння антигену, інтервали між ними, кількість антигену, толерантність організму тощо. Вироблення антитіл спостерігається через 3—5 міс і пізніше з моменту потрап ляння антигену в течію крові. Сенсибіліза ція організму посилюється впродовж дії антигену.
Імунізація жінок найчастіше настає в результаті вагітності та пологів плодом з резус-позитивною належністю крові. Вважа ється, що для резус-імунізації достатньо, щоб в організм жінки потрапило 0,067 мл еритроцитів (без сироватки) плода.
Антирезус-аглютиніни утворюються приблизно у 3—5 % жінок з резус-негатив-ною належністю крові під час вагітності резус-позитивним плодом. Повторні ва гітності резус-негативної жінки плодом з резус-позитивною належністю крові, а також зроблені раніше, інколи ще в дитин стві, повторні внутрішньовенні або внут-рішньом'язові трансфузії резус-позитивної крові сприяють більш інтенсивному утво ренню у неї антирезус-аглютинінів при вагітності резус-позитивним плодом.
Після першої вагітності резус-позитив ним плодом сенсибілізується 10 % резус-негативних жінок. 10 % резус-негатйвних жінок, які уникнули імунізації при першій вагітності резус-позитивним плодом, нара жаються на небезпеку бути знову імунізова ними при повторній вагітності резус-пози тивним плодом.
Народження дитини з резус-позитивною належністю крові, що несумісна з кров'ю матері за системою АВО, зменшує можли вість її імунізації резус-фактором.
Потрапляння резус-антигенів в організм матері з резус-негативною належністю кро ві викликає утворення резус-антитіл, які, в свою чергу, проникаючи крізь плаценту в кров'яне русло плода, руйнують його ери троцити. Поступово розвивається токсемія (білірубінемія), яка проявляється гемолі тичною хворобою плода.
Гемолітична хвороба новонароджених виникає в разі несумісності крові матері й дитини не тільки за резус-фактором та його типами, а й за груповими аглютиногенами системи АВО.
Групові антигени системи АВО починають з'являтися в еритроцитах людини в ранній період її ембріонального розвитку. їх зна ходили в еритроцитах плода на 2-му місяці ембріонального розвитку. Рано сформу вавшись в еритроцитах плода, групові А- і В-антигени досягають найбільшої активності (чутливості щодо відповідних антитіл) на третій рік життя.
Розрізняють дві категорії групових анти-тіл-аглютинінів: звичайні, що виникають у процесі формування організму, та імунні, які з'являються внаслідок імунізації А- і В-антитілами. Крім гемаглютинінів, у сироват ці крові здорових людей трапляються гру пові гемолізини, але титр їх невисокий. Найчастіше вони утворюються під час АВО-імунізації. Гемолізини а більш активні, ніж гемолізини (3. Поява імунних антитіл може Зути викликана або переливанням несу місної крові, або вагітністю та пологами або абортом). Відомо, що низка вакцин у зв'язку з особливістю живильних середо-зищ, на яких вирощуються мікробні куль тури, містить фактор А. Тому сенсибіліза-лія жінок з 0(1) або В(Ш) групою крові зиникає досить часто ще до вагітності і не пов'язана з гемотрансфузією, вона може бути викликана у цих випадках повторними профілактичними вакцинаціями.
Залежно від групи крові плода, яка фор мується вже з 6—7-го тижня вагітності, у деяких випадках розвивається імунологіч ний конфлікт у зв'язку з підвищеним ви-: эбленням в організмі матері імунних а-ібо (3-антитіл. Імунологічна несумісність лйчастіше проявляється в тому випадку, •эли у матері 0 (І) група крові, а у плода — \ (II), рідше — В (III) група. У разі групо-зго імунологічного конфлікту в крові мате рі, крім природних а - або (3-антитіл, являються імунні а- і р-антитіла відповідно до групи крові плода. У практичній роботі велике значення має зявність у сироватці крові аглютинуваль-их антитіл, кількість яких виявляють шляхом визначення їх титру. Титр антитіл відповідає найбільшому розведенню сиро ватки, при якому вона здатна аглютинувати еритроцити, і виражається у вигляді показ ника 1:2, 1:4, 1:8 і т.д.
Встановлено певну залежність важкості захворювання плода та новонародженої дитини від величини титру резус-антитіл у крові матері.
У разі групової несумісності крові матері й плода слід враховувати наявність високо го титру а- і (3-аглютинінів.
ПРЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
В РАЗІ ІМУНОКОНФЛІКТНОЇ
ВАГІТНОСТІ
Збираючи анамнез, важливо з'ясувати, чи передували даній вагітності переливан ня несумісної за резус-фактором крові, передчасні пологи, пізні викидні, внутріш-ньоутробна загибель плода, смерть ново народженої дитини незабаром після на родження з ознаками жовтяниці, а також визначити резус-належність крові батька дитини тощо.
Головний метод діагностики резус-кон-флікту — виявлення резус-антитіл у крові вагітної. Однак наявність їх у крові жінки з резус-негативною належністю крові не завжди свідчить про резус-конфлікт між кров'ю матері й плода. їх наявність у крові може бути зумовлена переливаннями резус-позитивної крові, які мали місце раніше, та попередніми вагітностями з резус-пози-тивною належністю крові. Ця обставина значно знижує діагностичну ефективність методу. За даними ряду авторів, надійність його становить 50—55 %, тому одноразове визначення титру резус-антитіл не має ве ликого діагностичного значення. У той же час багаторазове визначення резус-антитіл протягом вагітності збільшує точність да ного методу, оскільки коливання титру ре зус-антитіл протягом вагітності у більшості випадків характерне саме для вагітності, що супроводиться резус-конфліктом.
Для діагностики резус-конфлікту визна чають також вміст резус-антитіл та білі рубіну у навколоплідних водах і резус-антитіла у крові плода. Матеріал для до слідження дістають за допомогою пункції матки крізь черевну стінку або пункції плідністю крові: у першій половині вагітності не менш як 1 раз на 1 міс, у другій — не менш як 2 рази на 1 міс. Якщо резус-антитіл у крові вагітної немає, то це, як правило, означає відсутність резус-конфлікту між кров'ю матері й плода.
4. Антенатальне визначення резус-на-лежності крові плода слід проводити у жінок з резус-сенсибілізацією або обтяженим акушерським анамнезом. Таке обстеження допоможе встановити наявність резус-конфлікту між кров'ю матері й плода і дасть змогу вчасно розв'язати питання про необ хідність проведення десенсибілізуючої терапії або дострокового розродження.
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ
ТА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ У РАЗІ
ІМУННОГО КОНФЛІКТУ
Особливості перебігу імуноконфлікт-ної вагітності. У разі імунологічної несу місності крові матері й плода у вагітних часто з'являються слабкість, запаморочення, непритомність, біль унизу живота, знижен ня тонусу матки, порушення частоти та інтенсивності ворушінь і серцебиття плода, приглушеність тонів серця. Часто спосте рігаються артеріальна гіпотензія та гіпо-хромна анемія. Така патологія часто супро воджується приєднанням пізніх токсикозів вагітних (нефропатія), судинної гіпотензії, порушень функції печінки. Усі зазначені ускладнення, як правило, виникають у жінок із резус-негативною належністю крові за наявності резус-сенсибілізації, що є на слідком попередніх вагітностей плодом з резус-позитивною належністю крові або переливань резус-позитивної крові.
Коефіцієнт мертвонароджуваності в ре зультаті несумісності крові матері й плода за системою резус-фактора становить, за даними, різних авторів, 18 %; частота гемо літичної хвороби у новонароджених, які народилися у жінок з резус-сенсибіліза цією, досягає 63,9 %. При резус-конфлікт-ній вагітності гемолітична хвороба плода приблизно у ЗО % випадків починається у внутрішньоутробний період. Залежно від ступеня вираженості захворювання вини кають внутрішньоутробні порушення сер цевої діяльності, зміни у руховій активності плода.
Ізоантигенна несумісність крові матері й плода також відіграє значну роль у виник ненні різних ускладнень як у матері, так і у плода і може бути причиною мимовільного викидня, передчасних пологів^ мертво-народження, гемолітичної хвороби новона роджених, інших ускладнень.
Частими ускладненнями в разі ізоімуні-зації є загроза переривання вагітності, ане мія, порушення у вагітної функціонального стану печінки, який залежить від ступеня сенсибілізації. Про порушення функції пе чінки у сенсибілізованих вагітних свідчить зменшення вмісту білків, особливо альбу мінів, у крові. Встановлено, що порушення синтезу білків у таких вагітних залежить не тільки від порушення функції печінки, а й від пригнічення функції нарниркових залоз, які регулюють білковий обмін.
Одним із частих ускладнень під час пологів у ізосенсибілізованих жінок є кро вотеча у третій період пологів і ранній після пологовий період.
ПРОФІЛАКТИКА В РАЗІ
ІМУНОЛОГІЧНОЇ НЕСУМІСНОСТІ
КРОВІ МАТЕРІ ТА ПЛОДА
Найбільші можливості для зниження кількості ускладнень у разі імунологічної несумісності крові матері та плода дає ра ціональна система профілактичних заходів.
Специфічна профілактика має бути спрямована на запобігання сенсибілізації організму жінки щодо сенсибілізуючих речовин (найчастіше щодо резус-фактора). Деякі заходи специфічної профілактики резус-сенсибілізації починають проводити задовго до настання вагітності.
Відомо, що резус-антитіла, які виробля ються в разі сенсибілізації організму, з'явля ються при повторних введеннях резус-позитивної донорської крові реципієнтам з резус-негативною належністю крові або у випадках вагітності жінок з резус-негатив ною належністю крові плодом з резус-позитивною належністю крові, успадкова ною від батька. Тому для профілактики слід рекомендувати, щоб дівчаткам і жінкам переливання крові та інші види гемотерапії обов'язково проводили з урахуванням ре-зус-належності крові донора та реципієнта.
З настанням вагітності фронт профілак тичних заходів має значно розширюватися. А саме:
1. У всіх вагітних необхідно дослідити резус-належність крові, взяти на особливий облік жінок з резус-негативною належністю крові, щоб у якомога раніші терміни вагіт ності мати змоіу вжити профілактичних заходів.
2. У жінок із резус-негативною належ ністю крові виникнення сенсибілізації під час першої вагітності трапляється значно рідше, ніж при повторних вагітностях, тому слід рекомендувати їм обов'язково зберег ти першу вагітність.
3. У разі резус-негативної належності крові вагітної досліджують резус-належність крові батька дитини, і якщо у нього кров також резус-негативна, то для сенсибілізації причин немає. Якщо у батька дитини резус-позитивна належність крові, то дитина може успадкувати від батька резус-позитивну кров, що, в свою чергу, може призвести до резус-сенсибілізації організму матері.
4. Якщо у батька дитини резус-пози-тивна належність крові, а у вагітної резус-негативна, треба вчасно виявити появу у неї в крові резус-антигену. В разі появи резус -антигену можна припустити, що у плода резус-позитивна належність крові, а якщо резус-антигену немає, — резус-негативна.
5. В разі виявлення резус-антигену не обхідно проводити щомісячне визначення титру резус-антитіл протягом усієї вагітнос ті, причому зростання титру антитіл ха рактерне саме для резус-конфліктної ва гітності.
6. Для своєчасного визначення розвитку у плода гемолітичної хвороби проводять амніоцентез з метою виявлення підвище ного (до 3 мкмоль/л і більше) вмісту бі лірубіну у навколоплідних водах і титру резус-антитіл, що свідчить про розвиток гемолітичної хвороби у плода.
7. Для профілактики резус-сенсибіліза ції у жінок з резус-негативною належністю крові велике значення має штучне введення їм резус-антитіл (пасивний імунітет) після народження першої резус-позитивної ди тини: введені ззовні резус-антитіла нейт ралізують вплив резус-позитивних ерит роцитів плода, що потрапляють в організм матері під час пологів. У цих умовах сенсибілізація не настає, оскільки власні антитіла у крові жінки не утворюються, а це допомагає сприятливому розвиткові подальших вагітностей.
8. За наявності передумов до резус-конфлікту (резус-негативна належність кро ві у вагітної з несприятливим анамнезом,
наявність резус-антитіл у крові вагітної і зростання їх титру) профілактично і з лікувальною метою проводять десенсибілі зуючу терапію.
9. Для посилення лікувального ефекту вагітній пересаджують розщеплений шма ток шкіри чоловіка або резус-позитивного донора.
Тривалість життя шматка 4—9 тиж при першій пересадці і 4—6 тиж при повторній. Механізм дії пересадки пояснюється тим, що антитіла, які циркулюють у крові жінки, адсорбуються тканинними елементами пе ресадженої шкіри і таким чином не впли вають на плід.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора