Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
ІСТОРІЯ РОДІВ.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Кафедра акушерства та гінекології
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Теорія
Предмет:
Акушерство
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Львівський державний медичний університет ім. Данила
Галицького
Кафедра акушерства і гінекології №1
Завідувач кафедри д.м.н., професор Беседін В.М.
ІСТОРІЯ РОДІВ №
Куратор:
студент (ка) курсу групи . факультету
Викладач:
Початок курації: .
Завершення курації:
Дата захисту історії:
Відмітка викладача про зарахування історії
Паспортна частіша історії
Прізвище, ім'я, по батькові:
Вік: років
Стать: жіноча
Домашня адреса:
Місце роботи і професія:
Характер скерування в клініку: звернулась самостійно, скерована лікарем швидкої допомоги, поліклініки, іншої лікувальної установи
Характер звернення за медичною допомогою: ургентний, плановий
Дата і година госпіталізації:
Дата виписки:
Кількість ліжко-днів:
Діагноз:
а) при скеруванні
б) при госпіталізації
в) клінічний
г) заключний:
основне захворювання
ускладнення
супутні захворювання
12. Операція (назва, дата, година виконання)
I. Скарги
Стисло, чітко і послідовно описати скарги вагітної, на момент госпіталізації, їх початок. Запис зі слів вагітної не буквальний, а осмислений, який включає інформацію, отриману шляхом опитування. Скарги повинні бути зведені у відповідні групи і всебічно деталізовані. Це означає, що дається всебічна характеристика однієї скарги, і відтак проводиться деталізація іншої.
II. Спеціальний анамнез
Відмічається початок першої менструації (на якому році життя, коли встановилися, по скільки днів (3-5 і більше), через які проміжки). Кількість крові, яку втрачає жінка під час менструації (багато, помірно, мало). Чи відмічає жінка болі перед і під час менструації.
Який тип і характер менструації, її зміни після початку статевого життя, родів чи абортів.
Дата останньої менструації. Коли вагітна відчула перші рухи плода. Дата початку опущення живота. Передбачувана дата родів. Початок статевого життя (вік). Через скільки часу від початку статевого життя жінка завагітніла? Чи користувалася протизаплідними середниками? Якщо так, то якими та на протязі якого часу?
При опитуванні слід вияснити, який раз жінка вагітна. Скільки було родів (термінових, передчасних), абортів (штучних і спонтанних)? Як протікала кожна вагітність і роди? Необхідно вияснити чи були ускладнення під час вагітності, родів чи абортів? Якщо так, то які? Скільки живих дітей на даний час має вагітна? Коли була остання вагітність і як вона перебігала?
Перебіг даної вагітності в першій і другій половині вагітності, слід вияснити, які були ускладнення, на фоні яких соматичних захворювань вони проходили (нудоти, блювоти, головних болів, розладів зору, набряків, серцебиття, задухи, кров'янистих виділень, болів в нижніх відділах живота та інш.).
Необхідно вияснити чи відвідувала вагітна жіночу консультацію і з якого терміну стала на облік, досконало розібратися в результатах проведених там досліджень. Чи проводилася в умовах жіночої консультації психопрофілактична підготовка. Дата останнього статевого акту.
III. Анамнез життя
-У цій графі має бути звернута увага перш за все на ті детермінуючі фактори, які мають прямий чи опосередкований зв'язок з наявним у вагітної захворюванням: наприклад режим харчування, умови праці, соціально-побутові умови.
Підтвердження або заперечення інфекційних, трансмісійних (вірусний гепатит, малярія, СН1Д і інш.), контагіозних (туберкульоз, черевний тиф, дифтерія та інш.), венеричних та онкологічних захворювань, захворювань сечостатевої системи, нервово-психічні захворювання.
Перенесені захворювання і травми: терміни захворювання, вид лікування (консервативний, оперативний; характер операції та вид знечулення, лікувальні процедури, медикаментозні середники), місце лікування (самолікування, амбулаторне, стаціонарне), ефективність лікування. Особливу увагу слід звернути на
гінекологічний анамнез.
Підтвердження або заперечення гемо- і шіазмотранфузії, введення антитоксичних імунних сироваток, вакцин, антибіотиків, гормональних препаратів.
Алергологічний анамнез: чи були алергічні реакції на медикаменти, алергічні продукти, запахи, укуси комах та інш., чим
вони проявляються.
Підтвердження або заперечення шкідливих звичок (паління, вживання алкоголю, наркотиків), шкідливості на виробництві.
Спадковий анамнез: природжені вади, злоякісні новоутвори, алергічні, ендокринні, психічні, патологія крові та нервової системи, дефекти розвитку та інш. у родичів.
Розвиток вагітної в дитячому та підлітковому віці (коли почала говорити, ходити, чи перенесла рахіт, травми в дитинстві і інш.).
IV. Об'єктивне дослідження
1. Загальне: Температура тіла, пульс, його частота, характер наповнення, кров'яний тиск, маса тіла, зріст, повнота, будова тіла (правильна, є вади), конституція (нормостенічна, астенічна, гіперстенічна), стан шкірних покровів та видимих слизових оболонок (забарвлення шкіри, наявність пігментацій, плям, їх локалізація, висипань, належків, новоутворів, рубців). Язик (колір, вологість, обкладеність, наявність тріщин і виразок). Стан зубів, зіву і мигдаликів, щитовидної залози. Стан передньої стінки живота . Будова скелету (стигмати перенесеного рахіту -деформація черепа, потовщення реберних хрящів, куряча грудна клітка, потовщення епіфізів, довгих кісток кінцівок, викривлення ніг, шаблевидні гомілки, рубці, кістковий туберкульоз, травми кісток таза). Активність.
Дихальна система
Вказати ритм, глибину, частоту дихання в і хв., тип дихання (грудний, діафрагмальний, змішаний, патологічний). Наявність задишки (експіраторна, інспіраторна, змішана), її вираженість, в спокої чи при навантаженні. Форма грудної клітки (циліндрична, конічна, бочкоподібна, астенічна, емфізематозна), її деформація; над- і підключичні ямки, міжреберні проміжки.
Перкусія: порівняльна перкусія границь легень, характер перкуторного звуку (ясний легеневий, металічний, шум "тріснутого горшка"), вказати зони притуплення/тупості, тимпаніту.
Аускультація: характер дихання (везикулярне, бронхіальне, амфоричне, ослаблене, відсутність), наявність хрипів (сухих, вологих, дрібно-, середньо- та крупноміхурцевих), крепітації, шуму тертя плеври. Бронхофонія, голосове тремтіння.
Серцево-судинна система
Пульс: частота в І хв, ритмічний/аритмічний, напруження (задовільний, твердий, м'який), наповнення (задовільне, слабе, ниткоподібний), порівняння на обох руках. Артеріальний тиск (обов'язково вимірюється з обох рук). Пульсація стегнової, підколінної, великогомілкової та тильної артерії ступні на обох кінцівках.
Пальпація: верхівковий поштовх, пульсація в епігастрії, "котяче муркання".
Перкусія: межі відносної й абсолютної серцевої тупості.
Аускультація: тони серця (чисті, приглушені, глухі), наявність серцевих шумів, шум тертя перикарду.
Вени: наявність варикозних вен, ущільнення та болючість; ознаки тромбофлебіту чи флеботромбозу, трофічних розладів (локалізація та інш.).
Травна система
Стан порожнини рота, губ, слизової оболонки ротової порожнини, ясен (колір, пігментації, виразкування, рубці, нашарування, висипання та інші патологічні утвори).
Живіт: форма, симетричність, вип'ячування окремих ділянок, видима перистальтика, симптом Валя (+/-), пупок (плоский, вип'ячений, запалий), здуття (локалізація), наявність розширень підшкірних вен, участь передньої черевної стінки в акті дихання.
Перкусія: ділянки тимпаніту чи притуплення, збереження "печінкової тупості", границі печінки і селезінки.
Аускультація: звучність перистальтичних шумів, нижня границя
шлунка.
Поверхнева пальпація: болючість, напруження м'язів передньої черевної стінки (м'який, напружений), локалізація дефектів передньої черевної стінки, розходження прямого м'яза живота, стан пахвинного, стегнового та пупкового кілець, наявність рідини та патологічних утворів у черевній порожнині.
Сечовидільна система Л
Огляд поперекової ділянки. Симптом Пастернацького. Пальпація нирок у вертикальному та горизонтальному положенні тіла (доступність пальпації, болючість, величина, зміщення, рухомість).
Лімфатична система
Пальпація підщелепових, шийних, над- і підключичних, пахвинних лімфатичних вузлів: болючість, величина, форма, консистенція, фіксація між собою (конгломерат) або до оточуючих тканин.
Ендокринна система
Пальпація щитовидної залози (збільшення дифузне чи вузлувате), екз- чи енофтальм, ожиріння, тип оволосіння і інш.
Нервова система та психоемоційна сфера
Зіниці: стан (розширені, звужені, симетричні, асиметричні), реакція на світло (пряма, співдружня). Чутливість шкіри (гіпер-, гіпо- і анестезія), ділянки порушення чутливості; дермографізм (червоний, білий; стійкий, нестійкий). Болючість при натисканні по ходу периферійних нервів. Рефлекси (сухожилковий, колінний і ахіловий). Мова.
VIII. Результати допоміжних лабораторних, інструментальних та інших спеціальних методів обстеження
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Цукор крові.
Аналіз крові на реакцію Васермана.
Група крові, резус приналежність.
Аналіз калу на яйця глист.
Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, креатинін, сечовина, залишковий азот, трансамінази, електроліти).
Коагулограма (фібриноген, протромбіновий час, протромбіновий індекс, час рекальцифікації, етаноловий тест, фібриноген "В",толерантність до гепарину).
Аналіз сечі на цукор.
Ультразвукова діагностика.
Електрокардіографія.
Мазок на степінь частоти вагінального вмісту.
Консультації інших спеціалістів.
IX. Спеціальне і акушерське дослідження
1. Огляд
Живіт: його форма, величина; рубці вагітності; пігментація їх в білій лінії. Стан пупка (вип'ячений, в рівень). Стан черевного пресу.
Молочні залози: форма, величина, розвиток підшкірних вен, сосків, пігментація сосків і навколососкових ареол. Розвиток жиру і залозистих дольок.
Ромб Міхаеліса: його форма і розміри (повздовжній і поперечний).
2. Вимірювання таза:
Зовнішні розміри таза: міжостний, міжгребеневий, міжвертлужний, зовнішня кон'югата.
Бокова кон'югата.
Діагональна кон'югата.
Окружність таза.
Розміри виходу таза - прямий і поперечний.
Висота донного зчленування.
Зовнішній косий розмір таза.
Окружність живота.
Висота стояння дна матки (визначається тазоміром або сантиметровою стрічкою в сантиметрах).
Зовнішній розмір голівки плода.
Променево-зап'ястковий індекс.
3. Пальпація
Визначення положення плода за допомогою чотирьох прийомів Леопольда (позиція, вид, передлегла частина). Рівень стояння передлеглої частини. Голівка над входом в малий таз, у вході малим сегментом, у вході великим сегментом, в порожнині таза.
Ступінь відповідності голівки розмірам входу в малий таз. Прийоми Генкель-Вастена. Розкриття шийки матки: по Бровкіну, Шатц-Унтербергу (по висоті стояння контракційного кільця).
4. Аускультація
Серцебиття плода - локалізація, частота в 1 хвилину, звучність, ритмічність.
Шум пуповини.
Вислуховування рухів плода.
Матковий шум.
Кишечникові шуми.
5. Огляд зовнішніх статевих органів
Варикозне розширення вен, висипання, гнійнички, бартолініт, острокінцеві кондиломи, широкі кондиломи, гемороїдальні вузли. >ан промежини та входу в піхву. Наявність запального процесу лизової входу у піхву. Виділення, їх характер і кількість.
Взяття мазка для аналізу піхвового вмісту на мікрофлору, і. Внутрішнє дослідження
Ширина і довжина піхви^ властивість її стінок, стан шийки латки (згладжена, потоншена, вкорочена), розкриття зіву, шастивість його країв (товсті, тонкі, набряклі). Розташування їлода по відношенню до осі таза. Плодовий міхур (цілий, гапружений, в'ялий), кількість передніх навколоплодових вод [багато, мало). Передлегла частина (голівка, сідниці). Розміщення швів і тім'ячок на голівці плода по відношенню до таза. Місце знаходження передлеглої частини: над входом в таз, голівка плода у вході в малий таз, голівка плода в широкій, в вузькій частині, в порожнині малого таза, голівка на тазовому дні.
X. Акушерський діагноз і його обгрунтування
Цей розділ історії родів є найважливішим, оскільки віддзеркалює всю повноту знань студента під час курації вагітної, роділлі. Робота ця грунтується на набутих навичках, клінічного мислення та законах логіки. їх складовими є аналіз, синтез і відповідна наукова інтерпретація результатів повного клінічного обстеження вагітної жінки. Виявлені симптоми складають основу піраміди, вершиною якої має стати заключний акорд клінічного логічного думання, який називається "діагноз".
При встановлення акушерського діагнозу слід вказати:
Першородяча чи повторнородяча жінка.
Термін вагітності в тижнях.
Час настандя родів (характер родової діяльності при поступлен-ні).
В якому періоді знаходяться роди.
Чи відійшли навколоплодові води?
Положення, позиція і вид плода.
Чи живий плід?
Розміри плода (малий, нормальний, великий).
Одноплідна чи багатоплідна вагітність.
Який таз (нормальний чи патологічний)?
Прогноз родів: сприятливий, сумнівний чи несприятливий.
Які є моменти, що можуть призвести до порушення фізіологічного перебігу родів?
Запропонована тактика ведення родів.
XI. Подробиці клінічного опису перебігу родів
1. Перший період родів
Час початку перейм, їх частота та тривалість, інтенсивність.Час вилиття навколоплодових вод (передчасне, раннє). Знечулення родів і його ефект. Тривалість першого періоду родів (в годинах і хвилинах). Опис акушерської ситуації (тривалість, інтенсивність перейм, місце знаходження голівки плода, внутрішньоутробний стан плода), розвиток родової діяльності в динаміці, стан відходження вод. Запис проводиться через кожні дві години.
2. Другий період родів
Денник записується через кожні 10-15 хвилин потужного періоду. Початок і характер потуг, їх частота і тривалість. Чи проводиться захист промежини? Чи проводиться перінео-епізіотомія? Тривалість другого періоду родів. Через який час і як після народження відділений плід від матері?
Перша санація новонародженого, профілактика бленореї новонародженого по Креде. Обробка і перев'язка пупка. Методи надання невідкладної допомоги новонародженому у випадку наявності у новонародженого асфіксії. Вимірювання розмірів плода. Вага плода.
Визначення стану плода за шкалою Апгар на першій та п'ятій хвилині. Деталі опису механізму родів і захисту промежини в даному випадку.
3. Третій період родів
Які ознаки відокремлення плаценти? Які способи виділення посліду використані в даному випадку? Через скільки часу виділилася плацента і яким способом (по Дункану чи по Шульцу)? Кількість втраченої крові. Стан промежини. Результати огляду плаценти і оболонок. Проба на цілісність плаценти. Огляд родових шляхів (виявлення можливих розривів шийки матки, піхви, промежини, їх степінь). Зашивання можливих розривів після проведення знечулення. Скільки швів накладено? Загальна тривалість родів.
При проведенні оперативного втручання (кесаревого розтину, ручного відділення та виділення посліду, вишкрібання стінокпорожнини матки та інш.) слід написати умови, покази та хід виконання вказаної операції.
Резюме родів (короткий опис перебігу родів).
XII. Післяродовий період
Щоденник: температура тіла, пульс, артеріальний тиск. Загальний стан породіллі. Стан молочних залоз (набряклість, наявність тріщин на сосках). Інволюція матки (висота стояння дна матки по відношенню до лонного зчленування в см в динаміці). Характер лохій (кров'янисті, сукровичні, серозні, інтенсивність виділення). Функція нирок, кишківника. Стан швів. Піднімання з ліжка, з якого дня після родів. Аналізи крові, сечі, наявність білку в сечі при пізніх гестозах вагітних. Чи проводилась породіллі профілактична сенсибілізація по резус-фактору? Медикаментозні призначення породіллі та обгрунтування їх доцільності.
Режим дня, харчування. Призначення: лікувальна фізкультура, санація зовнішніх статевих органів, догляд за швами (описати його техніку).
Резюме післяродового періоду.
XIII. Щоденник розвитку новонародженого
Температура, пульс, динаміка ваги, активність. Коли прикладений до грудей? Як бере груди? Стан шкірних покровів, залишку пуповини і день її відпадання, сечовипускання, стілець. Медикаментозні призначення новонародженому та обгрунтування їх доцільності.
На який день після народження виписаний і в якому стані? Вага
дитини при виписці.
XIV. Епікриз
Короткий переказ історії родів з акцентуванням уваги на особливостях перебігу родів у конкретної жінки. Результати лабораторних та додаткових методів обстеження. Застосування лікування чи оперативного втручання та їх ефективність. Причини виникнення ускладнень. Стан на момент виписки, закінчення курації. Які дані рекомендації при виписці додому по відношенню режиму матері і дитини?
Підпис куратора
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора