Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Вагітність.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Акушерство
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Паспортні дані.
Прізвище, Ім’я, По батькові: Гуйдаш Наталія Василівнабатькові;
Вік: 20 років; Професія:інженер; Місце роботи: тимчасово не працює;
Місце проживання: м. львів;
Дата народження: 2.02.88 р.
Дата вступу до клініки: 08.05.08 р. в 22:05.
Діагноз при вступі: Вагітність перша, 39 тижнів. Головне предлежання.
Скарги вагітності: Скаржется на переймоподібний біль внизу черева, тривалістю 15-20 секунд з перервою 10-12 хвилин.
І. Спеціальний анамнез.
Перша менструація була у 13 років, установилась у13 з половиною років, по 5 днів через 28 діб. Кількість втрачаємої крові помірна. Болі під час метструації не виникали. Характер менструації після початку статевого життя, пологів не змінився. Початок статевого життя з 17 років. Остання менструація була 28.08.07р. Перше ворушіння плоду 05.01.08 р. Опущення черева відбулося 27.05.08 р.
Вираховування строку пологів.
1. По овуляції - від першого дня очікуванної овуляції, але менструації, яка не наступила - 14 днів -16 днів та + 273 дня;
Очікувана овуляція 01.11.08 р. -14 днів -16 днів + 273 дня = 08.10.98 р.
2. По формуле Негеля: від першого дня останньої менструації - 3 місяця + 7 днів: 28.08.07 р. –
3 місяця + 7 днів = 4.11.08 р.
3. По даті першого ворушіння, перше ворушіння + 20 тижнів (5 акушерських місяців).
4. По допологовій відпусці, яка надасться у 32 тижня.
5. По данним УЗД 15.10.98 р.
Час який пройшов від початку статевого життя до вагітності становить 3 роки. Користувалась протизаплідними засобами (презервативом).
Вагітна перший раз.
Перебіг данної вагітності був добрий, токсикоза вагітних ускладнень вагітності не було.
Відвідувала жіночу консультацію, перша явка 16.03.08 р.
Дані обмінної карти.
*********************.
Вік: 20 років; Професія: інженер; Місце роботи: тимчасово не працює;
Місце проживання: м. Киів, ****************************************.
Дата народження: 2.02.78 р.
Остання менструація 28.08.07 р.
Перша явка 16.03.08 р., 10-11 тижнів. За весь час вагітності жінка зверталась в жіночу консультацію в I-й половині вагітності один раз в місяць, в II-й половині – до 30 неділь – один раз в дві неділі, а після 30 неділь – один раз в 10 днів.
Фактори ризику вагітної: вища освіта.
Середня прибавка в масі тіла за вагітність – 9-11 кг.
Група крові А(ІІ) Rh”+”;
Реакція Васермана (перша) від 15.03.08 р. (-);
Реакція Васермана (друга) від 21.06.08 р. (-);
Реакція на Австралійський антиген (перша) від 15.03.08 р. (-) за № 3519;
Реакція на Австралійський антиген (друга) від 21.08.08 р. (-) за № 7284;
Реакція на ВІЛ від15.03.98 р. (-)
ІІ. Загальний анамнез.
Породілля народилася від других пологів. Вагітність протікала без ускладнень та патології. Пологи були фізіологічні. Дитина, росла та розвивалась добре, в розумовому та фізичному розвитку від одноліток не відставала. В дитинстві хворіла на вітрянку. Венеричними захворюваннями, туберкульозом, хворобою Боткіна, ревматизмом не хворіла.
Житлово-побутові умови, характер харчування, матеріальна забезпеченність добрі.
Шкідливих звичок не має.
Алергологічний анамнез необтяжний.
Спадковість: родичі хворіють на гіпертонічну хворобу.
Чоловік здоровий, шкідливих звичок не має. ФОГТ 21.09.98 р.: легені, органи грудної клітини, середостіння, діафрагма без змін.
ІІІ. Об’єктивне дослідження.
Обхід спеціалістів:
терапевт – здорова;
невропатолог – здорова;
офтальмолог – vis =1, очне дно без особливостей;
отоляринголог – здорова;
стоматолог – порожнина роту санована
Стан зубів:
876
543
21
12
345
678
з с з
з з з
з з
з з
з з с
з з з
876
543
21
12
345
678
з з з
с з з
з з
з з
з з з
з з з
Лабораторні дослідження:
Аналіз крові загальний від:
18.03.98 р.
06.05.98 р.
28.07.98 р.
Ерітроцити
З.8*109 /л
4.0*109 /л
4.1*109 /л
Нb
107 г/л
110 г/л
115 г/л
Кольоровий показник
0.9
1
1
Ретикулоцити
0.3%
0.4%
0.4%
Тромбоціти
З10*109 /л
З40*109 /л
З20*109 /л
Лейкоцити:
Базофіли
0-1%
0-1%
0-1%
Еозінофіли
3%
6%
4%
Паличкоядерні нейтрофіли
4%
3%
5%
Сегментоядерні нейтрофіли
50%
45%
60%
Моноцити
7%
7%
7%
Лімфоцити
29%
25%
35%
ШОЕ
10 мм/год
13 мм/год
40 мм/год
Гематокрит
41%
45%
46%
Аналіз сечі загальний від:
18.03.98 р.
06.05.98 р.
28.07.98 р.
Кількість
200 мл
140 мл
210мл
Колір
солом’яно-жовтий
солом’яно-жовтий
солом’яно-жовтий
Прозорість
прозора
прозора
прозора
Білків
нема
нема
нема
Відносна щільність
1017
1015
1016
Цукор
від’ємний
від’ємний
від’ємний
Ацетон
нема
нема
нема
Ацетооцетова кислота
нема
нема
нема
Жовчні пігменти
нема
нема
нема
Уробілін
нема
нема
нема
Індікан
нема
нема
нема
Осад
нема
нема
нема
РН
5.6
6.3
5.7
Плоский епітелій уретри
2 у п.з.
1 у п.з.
2 у п.з.
Перехідний епітелій
1 у п.з.
1 у п.з.
1 у п.з.
Нирковий епітелій
нема
нема
нема
Лейкоцити
2-3 у п.з.
2-3 у п.з.
2-3 у п.з.
Ерітроцити
1 у п.з.
нема
1 у п.з.
Коагулограма
Протромбіновий індекс
80 – 100%
Час рекальціфікації плазми
60 – 120 с
Тромботест
IV – V ступінь
Фібриноген
5.9 – 11.7 мкмоль/л
Фібриноген В
негативний
Фібринолітична активність
183 – 263 хв.
Толерантність плазми до гепарину
3 – 6 (7 – 11) хв.
Час згортання крові по Лі-Уайту
5 – 10 хв.
Тривалість кровотечі по Дюка
до 4 хв.
Ретракція кров’яного згустку
44 – 65% (індекс ретракції 0.3 – 0.5)
Біохімія крові
Азот залишковий (небілковий)
14.28 – 25 ммоль/л
Сечовина
3.33 – 8.32 ммоль/л
Креатинин
53 – 106.1 мкмоль/л
Креатин
45.75 – 76.25 мкмоль/л
Сечова кислота
0.12 – 0.38 ммоль/л
Білок загальний
65 – 85 г/л
Аналіз виділень.
Від 21.07.08 р.: - 2 ступінь чистоти: 10-20 лейкоцитів в полі зору, еритроцитів немає, флора коккова Грам позитивна, в помірній кількості. Гонококків, трихомонад не виявлено.
20.09.08 р.: - 2 ступінь чистоти: лейкоцитів 15 у п.з., поодинокі еритроцити, флора коккова Грам позитивна, в помірній кількості. Гонококків, трихомонад не виявлено.
Кал на яйце глист 22.05.08 р.
- не виявлено.
Артеріальний тиск.
Дата
права рука
ліва рука
18.03.98
125/75
125/75
16.04.98
125/60
125/60
06.05.98
120/75
120/75
27.06.98
130/75
130/75
13.07.98
125/60
125/60
23.07.98
130/80
130/80
10.06.98
125/60
125/60
25.08.98
120/75
120/75
05.09.98
130/75
130/75
17.09.98
125/60
125/60
01.10.98
120/70
120/70
Ультразвукове дослідження від 31.03.98 р. №1777:
Один живий плід, передній вигляд, розташований повздовжньо, перша позиція, відповідає на 16 тижнів. Вродженних вад розвитку не виявлено. Вагітність прогресує. Дата передбаченного строку пологів - 15.10.98 р.
від 15.06.98 р. за.№ 3402: один живий плід, передній вигляд, розташований повздовжньо, перша позиція, відповідає на 26 тижнів. Вродженних вад розвитку не виявлено. Вагітність прогрєсує. Дата передбаченного строку пологів -15.10.98 р.
III. Об’єктивні дослідження.
Стан жінки задовільний. Свідомість ясна. Положення у ліжку активне. Будова тіла нормостенічна. Шкіра нормальна, тургор її не знижений. Колір - блідо-рожевий. Висипів, ерітем, крововиливів, рубців вагітності, трофічних змін немає. В ділянці білої лінії черева є пігментація. Підшкірно-жировий шар развинений добре.
Лімфатичні вузли не збільшені. М’язи доброго ступеню розвитку з нормальним тонусом. З боку кістково-суглобового апарату видимих змін не виявлено.
Обличчя симетричне, вираз обличчя звичайний. Вуха звичайної форми та кольору. Волосся темне, густе та еластичне. Оволосіння за жіночим типом. Випадіння брів та волосся не спостерігається. Слизова губ блідо-рожева, волога. Язик без нальоту. Пародонтоз. Мигдалини рожеві, не гіпертрофовані. Запаху з рота немає.
Шия пропорційна, без видимих змін. Лімфовузли шиї не пальпуються. Пульсації шийних судин візуально не спостерігається.
Зріст -165 сантиметрів; вага - 75 кілограмів. Температура 36.7 градусів. Група крові А(II)Rh "+".
Щитовидна залоза.
Щитовидна залоза розміщена на передній поверхні шиї у типовому місці, пальпується перешийок та долі залози, які мають еластичну консистенцію, безболісні, ущільнень та вузлів немає. Залоза має вид підкови. Щитовидна залоза має другий ступінь збільшення.
Стан зубів:
876
543
21
12
345
678
з с з
з з з
з з
з з
з з с
з з з
876
543
21
12
345
678
з з з
с з з
з з
з з
з з з
з з з
з – здорові с – сановані
Живіт при огляді породіллі у вертикальному положенні - овоїдної форми, симетричний. Живіт не приймає участі в акті дихання. Видимої перистальтики немає. Розходження прямих м’язів живота, наявності гриж не виявленно.
Поза переймою живіт м’який безболісний. Глибока ковзна методична пальпація за Образцовим-Стражеско не проводилась. При пальпації печінки, печінка пальпується під реберною дугою, безболісна, еластичної консистенції.
Дихальна система.
Форма грудної клітини нормостенічна. Обидві половини грудної клітини симетричні. Розширення вен на грудній клітині не виявлено. Обидві половини грудної клітини приймають участь в акті дихання синхронно. Допоміжні м’язи в акті дихання участі не приймають. Частота дихання - 20 разів за хвилину. Задишки немає. Дихання ритмічне, звичайної глибини. Тип дихання грудний.
При пальпації грудної клітини болю за ходом ребер та межреберних проміжків немає. Болючості в точках Вале не виявлено. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове.
При порівняльній перкусії, на симетричних ділянках перкуторний тон однаковий - ясний легеневий звук. При топографічній перкусії висота стояння верхівок легень 4 сантиметрів. Ширина полей Креніга - 6 сантиметрів на лівому та правому легені.
Нижні межі обох легень:
по якій лінії
права легеня
ліва легеня
Linea parasternalis
5 ребро
5 ребро
Linea mediaclavicularis
6 ребро
6 ребро
Linea axilaris anterior
7 ребро
7 межре6ір’я
Linea axilaris media
8 ребро
8 межребір’я
Linea axilaris posterior
9 ребро
9 межребір’я
Linea scapularis
10 ребро
10 межребір’я
Linea paravertebralis
11 остистий відрocтoк
11 остистий відросток
При аускультації вислуховується везикулярне дихання. Хрипів, крепітації, шуму тертя плеври немає. Бронхофонія відсутня.
Серцево-судинна система.
При огляді ділянки серця патологічних випинань, деформацій, втяжінь на грудній клітині не виявлено. Візуальної пульсації в ділянці серця немає. Пульсація артерії та вен в області шиї не виявляється.
Пальпаторно верхівковий поштовх визначається в п’ятому межребір’ї на 1,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії, додатний, не разлитий. Пульсація в надчеревній ділянці не визначається.
При перкусії, межі серця находяться:
яка межа
відносна межа
абсолютна межа
Права межа
правий край грудини
лівий край грудини
Ліва межа
на 1.5 см медіальніше від середньоключічної лінії
2 см медіальніше від лівої відносної межі
Верхня межа .
3 ребро
3 міжребір’я
При аускультації серця на верхівці: ритм серця правильний, тони серця звучні. Шум на верхівці не вислуховується, над аортой - акцент 2-го тону. Екстракардіальних шумів немає.
Пульс однаковий на обох руках, ритмічний, 70 ударів за хвилину, задовільного наповнення та напруження. Судинна стінка резистентна, еластична. Артериальний тиск 125/75 мм рт. ст.
Сечовидільна система.
Нирки та сечовий міхур не пальпуються, симптом Пастернацького відсутній з обох сторін.
Нервова система.
Менінгіальні симптоми відсутні. Послаблення чутливості на кінцівках не спостерігається.
IV. Спеціальні акушерське обстеження.
Черево має овоїдну форму, рубців вагітних немає. Спостерігається пігментація по білій лінії черева. Пуп згладжений, розходження прямих м’язів черева не спостерігається.
Форма молочних залоз звичайна, розміри відповідають нормі. Підшкіряний вал смочка розвинен добре. Навколосмочковий кружок пігментований, залозисті дольки розвинені добре. Підшкірні вени на залозах не помітні.
Виміри тазу.
Зовнішні розміри.
Distantia spinarum 25 см (відстань між передньоверхніми остями клубової кістки);
Distantia cristarum 29 см (відстань між найбільш віддаленними точками гребнів клубової кістки);
Distantia trohanterica 30 см (відстань між найбільш віддаленними точками вертелів стегнової кістки);
Conjugata externa - 20 (відстань між серединою верхньозовнішнього краю лонного зчеплення та надкрижовою ямкою (заглиблення між остистими відростками п’ятого попередкового хребця та першого крижового хребця))
2. Conjugata diagonalis. - 13 см.
3. Conjugata vera відповідає прямому розміру входу в малий таз - це відстань від мису крижа (promontorium), до точки лонного зчленування, яка найбільш виступає. Conjugata vera можливо розрахувати за допомогою наступних прийомів:
- Conjugata externa - 9 (емпірічне число) = Conjugata vera
20 см - 9 см = 11 см
- Знаходимо індекс Соловьйова (обвід зап’ястя на рівні шилоподібних відростків променевої та локтьової кісток . 13 см - 2 см = 11 см
- Conjugata vera = прямому розміру ромба Міхаеліса.
= 11 см, та поперечний розмір (відстань між боковими кутами) він = 9 см.
Допоміжні виміри тазу.
1. Розмір виходу з малого тазу.
Прямий розмір - відстань від нижнього краю лонного зчленування до верхівки куприка. Він вимірюється за допомогою тазоміру. Один ґудзик ставимо на нижній край лонного зчленування, другий - на верхівку куприка. Від одержаної цифри віднімаємо 2 см за рахунок м’яких тканин = 9.5 см.
Поперечний розмір - розмір між внутришніми поверхнями верхівок сідничних кісток. До цифри одержаної за допомогою тазоміру додаємо 2 см за рахунок м’яких тканин. Одержали 11 см.
2. Ромб Міхаеліса.
Ромб Міхаеліса має прямий розмір - 11 см, та поперечний розмір - 9 см.
3. Лонний кут, який становіть 100°.
4. Обвід тазу вимірюється сантиметровою стрічкою (80 – 90 см).
5. Бокова коньюгата Кера - відстань між передньоверхньою та задньоверхньою остями одноіменої сторони. Вимірюється за допомогою тазоміра. В нормі дорівнює 13 см.
6. Косі розміри тазу використовують для виявлення асиметрії тазу. Різниця парних розмірів більш, ніж на 1 сантиметр вказує на асиметрію тазу.
7. Висота тазу. В нормі 25 см.
8. Кут нахилу тазу, який утворений площиною входу в таз з горизонтальною площиною. Вимірюється спеціальним ціркулем, дорівнює 60°, це є норма.
9. Висота лонного зчленування = 4 см. Товщина лонного зчленування = 2 см. Ці розміри вимірюються при піхвовому дослідженні, зігнутий вказівний палець проводиться по задній поверхні лонного зчленування до верхнього його краю. Вказівним пальцем іншої руки відмічаємо точку стикання пальця з нижнім краєм лонного зчленуваня. Відстань вимірюється тазоміром або сантметровою стрічкою.
10. Ознака Вастена. При умовах: відходжені навколоплідних вод, активної пологової діяльності, при полному розкритті шийки матки. Визначають кут між голівкою плоду і лонним зчленуванням породіллі. Якщо кут обернений донизу, то ознака Вастена – позитивна, а отже пологі через природні пологові шляхи неможливі. А якщо кут обернений догори, то ознака Вастена негативна: пологі через природни пологові шляхи моливі.
Якщо головка і лонне зчленування в одній площині, ознака Вастена – “вровінь”: самостійні пологі – при добрій пологовій діяльності і достатній конфігурабельності головки плоду.
Виміри черева.
1. Також вагітним обов’язково вимірюється обвід черева. Для цього сантиметрову стрічку треба проводити зпереду через пуп позаду - через середину поперекової ділянки. Одержали 93 см.
2. Висота стояння дна матки вимірюється сантиметровою стрічкою та тазоміром. В першому випадку жінка лежить на спині з витягнутими ногами. Сантиметровою стрічкою вимірюємо відстань від верхнього краю лонного зчленування до точки дна матки, яка найбільш виступає. Одержали 34 см.
При вимірюванні за допомогою тазоміра, один ґудзик розміщуємо на верхній край лонного зчленування, інщий - на дно матки. Одержали 29 см.
3. Виміри величини голівки плоду. При високому стоянні голівки плоду прямий розмір можливо виміряти тазоміром через черевну стінку. Жінка для цього лежить на спині, лікар старанно обмацує голівку плоду, ґудзики тазоміру встановлює на точках голівки, що найбільш видаються і звичайно відповідають ділянці потилиці і лобу.
Прямий розмір голівки – diameter frontooccipitalis - відстань від перенісся до потиличного бугра - 12 см. Цьому розміру відповідає обвід - circumferentia frontooccipitalis = 34 см.
Розміри голівки плоду.
- великий косий diameter mentooccipitalis = 13 см. Відстань від підборіддя до потиличного бугра. Обвід - circumferentia mentooccipitalis = 39 см.
- малий косий розмір diameter suboccipitobregmenticus - 9.5 см. Відстань від підпотиличної ямки до середини великого тим’ячка. Обвід - circumferentia suboccipitobregmenticus 32 см.
- середній косий розмір – diameter subocipitofrontalis - 10 см. Відстань від підпотиличної ямки до волосистої частини лобу. Обвід – circumferentia subocipitofrontalis = 33 см.
- прямовисний, або вертикальний - diameter verticalis, s. trachelo bregmatica - від верхівки тім’я (маківки) до під’язикової ділянки. Дорівнює 10 см. Обвід голови, що відповідає цьому розмірові (circumferentia trachelo bregmatica) = 32 см.
- великий поперечний розмір - diameter biparietalis - найбільша відстань між тім’яними горбами. Дорівнює 9,5 см.
- малий поперечний розмір – diameter bitemporalis - відстань між найбільш віддаленішими точками вінцевого шву. Дорівнює 8 см.
Розміри тулубу плоду.
- поперечний розмір плечового поясу – diameter biacromialis - становить 12 см, обвід його - 35 см.
- поперечний розмір сідниць – diameter basilliacus - дорівнює 9 см, обвід - 28 см.
Підрахування передбаченої маси плоду.
1. По формулі Лебедевой: Х=Ж*С , де Х - маса плоду, Ж - обвід черева вагітної (в сантиметрах), С - висота стояння дна матки, виміряна сантиметровою стрічкою.
Х = ЗЗсм*34см = 3162 г
2. По Стройковой: Х=((В/И)+(Ж*С))/2, де Х - маса плоду, В - маса жінки (в г), И - індекс маси по Стройковій, у нашої жінки він = 22,
Індекс
18
19
20
21
22
Маса.кг
57-62
63-65
66-73
74-79
80-83
Ж - обвід черева вагітної (в сантиметрах), С - висота стояння дна матки виміряна сантиметровою стрічкою.
Х=((85000/22)+(93*34))/2=(3863,6+31б2)/2=3512.85 г
3. По формулі Бабадагли: Х=(Ж*(С+Т))/2, де Х - маса плоду, Ж - обвід черева жінки (в сантиметрах), С - висота стояння дна матки, виміряна сантиметровою стрічкою, Т - висота стояння дна матки, виміряна за допомогою тазоміра.
X=93*(34+29))/=2929.5 г
Передбачена маса плоду 3200 ± 200 грамів.
Вірахування перебаченої довжини плоду.
1. По формулі Сутугіна Х=L*2
де Х - орієнтована довжина плоду,
L - довжина плоду виміряна тазоміром.
Довжина плоду вимірюється тазоміром через черевну стінку. Один ґудзик тазоміру встановлюємо на найбільш нижче розташованій точці голівки плоду, а другий на сідницях. Від одержаної величини віднімаємо 2-3 сантиметри (за рахунок м’яких тканин, одержану цифру множимо на 2.
Х=2бсм*2=52см.
2. По формулі Гаазе L=n2 (до 5 місяцев)
L=n*5 (після 5 місяців), де L - довжіна плоду виміряна тазоміром,
n - кількість місяцев вагітності.
L=10.8см*5=54см.
Передбачена довжина плоду = 53см±2см
Вираховування строку вагітності.
1. По формулі Скульского Х=((L*2)-5)/5, де Х - строк вагітності в місяцях
L - довжина плоду виміряна тазоміром, 5 - у чисельнику товщина стінок матки,
5 – у знаменнику з формули Гаазе.
X= ((26*2)-5)/5=9.4 місяця.
2. По формулі Бабадагли (1) Х=С+3, де Х - строк в тижднях, С - висота дна матки виміряна сантиметровою стрічкою.
X=34+3=37 тижнів
3. По формулі Бабадагли (2) Х=Т+7
де Т - висота стояння дна матки виміряна тазоміром.
Х=29+7=36 тижнів
4. По формулі Жордані Х=L+G, де Х - срок вагітності в тижнях, L – довжина плоду, виміряна тазоміром, G - прямий розмір голівки.
Х=29+12=41 тиждень
Пальпація.
Визначення членорозташування плоду прийомами Леопольду.
Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження.
Долоні обох рук розміщуємо на дні матки, пальці рук зближаємо обережним натискуванням визначаємо рівень стояння дна матки, по якому говоримо про строк вагітности. Першим прийомом визначаємо частину плоду, що розміщується на дні матки; частіше це тазовий кінець плоду. Тазовий кінець – велика, але менш щільна і менш округла частина ніж голівка.
Другий прийом прийом зовнішнього акушерського дослідження.
Другим прийомом визначаємо спинку і другі частини плоду. По положенню спинки говорять про положення та вид передлежання. Обидві руки з дна матки переміщуємо вниз до рівня пупка і розміщуємо на бокових поверхнях матки. Пальпацію частин плоду проводимо по черзі правою та лівою рукою. Ліва рука лежіть на одному місці, пальці правої руки ковзають по правобоковій поверхні матки і пропальповуємо обернену туди частину плоду. Потім права рука лежить на стінці матки, а ліва ковзає по лівій частині і пропальповує обернені туди частини плоду. При повздовжньому положенні плоду з однієї сторони пропальповується спинка, с протилежної – кінцівки. Спинка пальпується у вигляді рівномірної площини, дрібни частини – у вигляді невеликих виступів, що часто змінюють своє положення. По розміщені спинки роблять висновок про позицію та вид. Другий прийом акушерського дослідження дозволяє вивчити конус матки, її збудливість, пропальпувати круглі зв’язки матки, її товщину та розміщення. По розміщенню круглих зв’язок матки судимо про місце прікріплення плаценти. Якщо круглі зв’язки внизу розходяться, то плацента розміщена на передній стінці, якщо сходяться – на задній.
Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження.
Служить для визначення передлежачої частини плоду. Досліджувач стоїть справа, лицем до лиця вагітної. Одну руку кладемо дещо вище лонного зчленування так, щоб перший палець знаходився на одній стороні, а чотири інших – на другій стороні нижнього сегменту матки. Повільними рухами палці заглиблюємо і охоплюємо передлежачу частину. Голівка пропальповується у вігляді щільной округлої чатини, що має чіткі контури.
Третім прийомом визначаємо рухомість голівки. Короткими легкими поштовхами намагаємося здвинути її справа наліво і навпаки, при цьому пальці відчувають балотування голівки, що особливо добре буває виражено у повторнороджаючих. Чим вище голівка над входом в таз, тим ясніше балотування. При нерухомо стоячій у вході в таз голівці, а також при тазовому передлежанні балотування немає.
Третій прийом дослідження проводимо дуже обережно, так як різкі рухи викликають больові відчуття і рефлекторне напруження м’язів передньочеревної стінки.
Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження.
Цей прийом є доповненням і продовженням третього, дозволяє визначити не лише характер передлежачої чатини, а й рівень її стояння. Досліджувач стає справа, лицем до ніг вагітної. Долні обох рук розміщуємо на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінчики пальців доходять до симфізу. Витягнутими палцами обережно проникаємо вглиб по направленню до порожнини тазу і кінчиками пальців визначають передлежачу частину і рівень її стояння.
При зовнішній пальпації прийомами Леопольда вдалось становити: при першому прийомі – пальпується тазовий кінець плоду; при другому прийомі зліва промацується у вигляді рівномірної площадки спинка, а с протилежного боку кінцівки, які змінюють своє положення та іноді відчуваються поштовхоподібні їх рухи, т.ч. визначена перша позиція, передній вид; при третьому прийомі – передлежання головне, головка нерухомо стоїть у вході в малий таз малим сегментом; при четвертому прийомі – пальпується тільки основа голівки. Т.ч. можна зробити висновок: перша позиція, передній вид, згинальний тип, повздовжне положення плоду, головне передлежання, голівка малим сегментом у вході в малий таз.
Ознака Вастена негативна, ознака Цангенмейстера негативна. Розкриття шийки матки по Шатц-Унтербергу на 5 см (стояння контракційного кільця на 5 см вище лонного зчленування), по Роговіну на 5 см (відстань між дном матки та мечеподібним відростком становить 5 см, тобто недоозкриття шийки матки 5 см).
Позапереймою матка добре розслаблюється, під час перейми добре скорочується. Тонус матки та інтенсиність перейм підвищується по мірі розвитку пологового процесу. Тривалість перейм прогресує з 15 до 100 секунд, а інтервал між переймами зменьшується з 10 до 2 – 3 хвилин.
Аускультація.
Серцебиття плоду вислуховується зліва на 3 – 4 см нижче пупка, 140 уд./хв., тони звучні, ритмічні. Іноді вислуховуються поштовхоподібні рухи плоду.
Огляд зовнішніх статевих органів.
Статеві органи розвинуті вірно, оволосіння за жіночим типом, великі статеві губи прикривають малі, статева щілина зімкнута, клітор звичайних розмірів, на промежині висипу, гнойничків, рубців, екзостозів, гемороїдальних вен немає.
Піхвове дослідження 08.10.98 р. 22:35.
Огляд піхвової частини матки і слизової оболонки піхви у дзеркалах. Слизова синюшнього кольору, складчатість помірно розвинена, шийка матки згладжена, розкриття маткового зіву на 5 см, плідний міхур цілий. Видимих патологічних змін слизистої оболонки типу рубців, екзостозів, варікозного розширення вен не виявлено.
Піхва санована до і після дослідження розчином фурациліну 1:5000.
Акушерський діагноз:
Перша вагітність, 39 тижнів, перші пологи, один живий плід, поздовжнє положення, головне передлежання, перша позиція, передній вид, перший період пологів.
Заключення: пологі продовжити вести консервативно, профілактика внутриутробної гіпоксії плоду. Знечулення за періодами пологів. При відхиленні від норми ведення пологів переглянути у бік кесарського розтину.
V. Пологи.
Щоденник 1 періоду пологів
08.10.98 р. 23:00
АT
Dex 120/80 sin 120/80
Ps 86 уд./хв.
Загальний стан задовільний, породілля веде себе спокійно, шкіра розового кольору, перейми середньої інтенсивності, тривають 25 - 30 сек., з інтервалом у 5 -7 хв., навколоплідні води не підтікають. Серцебиття плоду 136 уд./хв., тони звучні, ритмічні. Голівка плоду знаходиться малим сегментом у плоскості входу у малий таз. Зрачок звичайних розмірів.
Рекомендовано глибоко та ритмічно дихати, під час переїм слідкувати за тим, щоб сечовипускання були кожні 2 години
09.10.98 р.
01:00
АT
Dex 120/80 sin 125/80
Ps 90 уд./хв
Загальний стан задовільний, але породілля веде себе безпокійно, перейми болісні, тривають 45-50 сек., з інтервалом 4 - 5 хв., зіниці розширені, шкіра рожевого кольору, серцебиття плоду 140 уд./хв., тони звучні, ритмічні. Голівка плоду знаходиться великим сегментом у плоскості входу у малий таз.
Проведена психопро-філактична бесіда, у якій було роз’яснено, як вірно дихати, навчено методам самознечулення. Доступно роз’яснено про механізм пологів. Призначено провести знечулення: Sol. No-spani 2% 4 ml, Sol. Аnalgini 50% 2 ml. Ввести внутрішньо- м’язево.
09.10.98 р. 02:00
АТ
dех 120/80 sіn 120/80
Ps 84 уд./хв
Загальний стан задовільний, породілля дотримується рекомендацій, болісність зменшилась, зіниці звузились, шкіра рожевого кольору. Перейми тривають 50 сек., з інтервалом 4 - 5 хв., інтенсивні. Серцебиття плоду 138 уд./хв., тони ритмічні, звучні, навколоплідні води не підтікають. Голівка плоду знаходиться великим сегментом у плоскості входу у малий таз.
Проводити самознечулення та рахувати перейми. Рекомендовано легкий обід. Виміряти температуру тіла
09.10.98 р. 02:45
АТ
dех 130/65 sin 135/85
Рs 90 уд./хв.
Загальний стан задовільний, породілля веде себе спокійно, шкіра рожевого кольору, температура тіла 36,7Сº. Зіниці звичайного розміру, перейми інтенсивні, помірно болісні, тривають 85-90 с., з інтервалом 2-3 хв. Голівка плоду великим сегментом у плоскості широкої частини малого тазу. Серцебиття плоду 142 уд./хв., тони звучні, ритмічні. Відбувся розрив плодного міхура і відходження навколоплідних вод.
Проведення піхвового дослідження.
Піхвове дослідження. 09.10.98 р. 2:45.
Огляд піхвової частини матки і слизової оболонки піхви у дзеркалах. Складчатість слизової оболонки помірно розвинута. Шийка матки центрована, циліндричної форми, згладжена, повне відкриття (10 см).
Піхва жінки, що не народжувала. Складчатість слизової оболонки помірно розвинута. Шийка матки центрована, циліндричної форми, згладжена, повне відкриття (10 см), плідний міхур відсутній, великий сегмент голівки плоду знаходиться у плоскості широкої частини малого тазу, стрілоподібний шов у правому косому розмірі, ближче до прямого розміру площини вузької частини малого тазу. Нижній полюс голівки плоду на рівні L. interspinalis. Лонне зчленування не пальпується. Крижова западина виконана голівкою на 2/3 її розміру. До і після дослідження піхва санована розчином фураціліну 1:5000.
Акушерський діагноз.
Перша вагітність 39 тижнів, мається один живий плід, в головному передлежанні, повздовжнє положення, перша позиція, передній вид, злиття навколоплідних вод. Кінець першого періоду.
Заключення.
Почався 2 період пологів. Пологи закінчити консервативно (Рег vias naturalis). Слідкувати за внутрішньоутробним станом плоду і активністю пологової діяльності
Другій період пологів.
.
Щоденник II періоду пологів
09.10.98 р.
03:00
АТ
dех 135/85
sin 135/85
Рs 90 уд./хв.
Потуги по 1-й хв. через кожні 3 хвилини, інтенсивні помірно болісні. Загальний стан задовільний. Під час потуги обличчя породіллі червоніє, збільшується артеріальний тиск та пульс, поза потугою породілля відпочиває, намагаючись повністю розслабитись. Голівка плоду знаходиться великим сегментом у площині вузької частини малого тазу. Серцебиття плоду 142 уд./хв., тони звучні, ритмічні
Роз’яснено, як потрібно пово дитись під час потуг.
09.10.98 р.
03:10
АТ
dех 135/85
sin 130/80
Рs 88 уд./хв.
Потуги по 1-й хв. через кожні 3 хв., інтенсивні, помірно болісні. Загальний стан задовільний. Голівка плоду знаходиться на тазовому дні. Признаки Гентера та Піскачика позитивні. Серцебиття плоду138 уд./хв., тони звучні, ритмічні.
Перевести до пологового залу.
09.10.98 р.
03:20
АТ
dех 135/85
sin 135/85
Ps 90 уд./хв.
Народилась одна жива дитина жіночої статі, вага 3400 г., зріст 54 см, окружність голівки 36 см, окружність грудей 35 см, оцінка по АПГАР на 1-й хв. 8 балів (22121), на 5-й хв. - 10 балів (22222). Проведена первинна обробка новонародженного:
1.Відсмоктано слиз стерильним балончиком із носу і роту.
2.Обробка пуповини I-а обробка пуповини: акушерка миє руки, надягає стерильні перчатки. Після того, як зникла пульсація пуповини на 10 см від краю пупочного кільця накладають один зажим і на 2 см назовні другий зажим. Ділянку пуповини між зажимами обробляють 5% спиртовим розчином йоду та пересікають. II-а обробка пуповини: акушерка знову миє руки, кінчик пуповини обробляє йодом, на 2 см нижче накладає лігатуру, затягує її. На кінець пуповини накладає стерильну серветку. Профілактика гонобленореї 30% розчином натрієвої солі альбуциду. Сеча, яку випустили катетером, світла.
Катетерізація сечового міхура.
Третій період пологів.
Щоденник III періоду пологів.
09.10.98 р.
03:30
АТ
dex 130/80
sin 130/80
Ps 85 уд./хв.
Загальний стан задовільний. Матка має форму піскового годинника, її дно відхілено вправо і досягає правої реберної дугі. Ознака Кюснера-Чукалова при натискуванні над лонним зчленуванням пуповина не втягується, що вказує на відшарування плаценти. Загальна крововтрата на цей час – 200 мл.
Для профілактики маткової кровотечі ввести:
Sol. Methylergometrini 0,02% 1 мл, Sol. Glucosi 40% 10 мл, внутрішньовенно, повільно.
09.10.98 р. 03:35
АТ
Dех130/80
sіn 130/80
Ps 85 уд./хв.
Загальний стан задовільний. Відбулось виділення посліду. При огляді посліду (материнською поверхнею догори) плацента ціла, края плаценти гладкі, не мають обірваних судин, що відходять від них, оболонки цілі. Загальна крововтрата 250 мл.
Лід на низ живота.
09.10.98 р. 03:40
АТ
Dех130/80
Sіn 130/80
Рs 85 уд./хв.
Огляд статевих шляхів у дзеркалах: шийка матки та піхва цілі, розривів немає. До і після огляду піхва санована розчином фурациліну 1:5000
На протязі 2 годин породілля повинна знаходитись під наглядом лікаря та акушерки.
Резюме пологів.
Пологи строкові, фізіологічні, народилась 09.10.98 р. у 03:20, дівчина.
I період пологів почався 08.10.98 р. біля 21 години вдома, проявлявся схваткоподібним болем внизу живота. З часом інтенсивність та тривалість перейм збільшувалась (з 10 - 15 сек до 80 - 85 сек), а інтервал між ними зменшувався (з 15хв до 2 - 3 хв). Поступила до пологового будинку у 22:05. Тривалість першого періоду пологів - 5 годин 45 хвилин.
II період пологів - перейми по 1-й хв. через кожні 3 хв. Тривалість II періоду 20 хв. 09.10.98 р. у 03:20 народилась одна жива дитина жіночої статі, голівкою, вага 3400 г., зріст 54 см., окружність голівки 36 см., окружність грудей 35см., оцінка по Апгар на 1-й хв. 8 балів (2 2 1 2 1), на 5-й хв. – 10 балів (2 2 2 2 2).
III період пологів - тривалість 25 хв. Виділення посліду відбулось на 15 хвилині у 03:35, плацента та оболонки цілі. Загальна крововтрата під час пологів 250 мл., розривів шийки матки та піхви немає.
Знечулення пологів.
1.Психопрофілактична бесіда.
2.Медікаментозне знечулення: у I періоді:
Sol. No-spani 2% 4 ml,
Sol. Аnalgini 50% 2 ml.
Введено внутрішньом’язево.
Для профілактики маткових кровотеч: у III періоді:
Sol. Methylergometrini 0,02% 1 мл,
Sol. Glucosi 40% 10 мл,
Введено внутрішньовенно, повільно.
VI. Післяпологовий період.
Щоденник раннього післяпологового періоду.
09.10.98 р. 05:10 АТ
dех 120/80
sіn 120/80
Рs 70 уд./хв.
Скарг немає, відчуває слабкість та сонливість. Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору. Матка знаходиться на 2 см. нижче пупка. Виділення з піхви помірно кров’янисті (lochia rubra). Серце: тони звучні та ритмічні. Легені: везикулярне дихання.
Дозволено перевести поро діллю у післяполо гове відділення
Призначення.
Режим - загальний.
Стіл N 15.
Аналізи: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. аналіз виділень з піхви.
Медичні засоби не потрібні.
Туалет зовнішніх статевих органів розчином перманганату калія 1:10000 5 разів на добу.
Лікувальна фізкультура.
Щоденник пізднього післяпологового періоду.
10.10.98 р. АТ
dех 120/80 sin 120/80
Рs 76 уд./хв.
t
У 36,6°С
В Зб,7°С
Скарг немає. Загальний стан задовільний. Матка на 15 см. вище лонного зчленування, шкіра рожевого кольору, молочні залози помірно збільшені, безболісні, секретують молозиво. Нирки працюють нормально, діурез трохи підвищенний. Органи шлунково-кишкового тракту функціонують нормально, апетит нормальний, гемороїдальних вузлів немає, стул сформований, регулярний.Серце: тони звучні та ритмічні, шумів немає. Легені: ясне везикулярне дихання. Лохії кров’янисті, помірні (lochia rubra).
Слідкувати за тим, щоб сечовипускання були регулярними 1 раз у 2 години. Обробка та масаж молочних залоз перед годуванням.
12.10.98 р. АТ
dех 120/80 sin 120/80
Рs 76 уд./хв
t
У 36,6°С
В 36,6°С
Скарг немає. Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору. Матка на 11 см вище лонного зчленування. Молочні залози збільшені, безболісні, секретують молоко. Нирки працюють задовільно, сечовипускання безболісне 5 - 6 разів за добу. Органи шлунково-кишкового тракту функціонують нормально стул 1 раз на добу. Серце: тони звучні та ритмічні, шумів немає. Легені: ясне везикулярне дихання. Лохії серозні (lochia serosa).
Проводити профілактику маститу, зцежувати молоко.
13.10.98 р. АТ
dех 120/80
sin 120/80
Рs 74 уд./хв.
T
У 36,5°С
В Зб,7°С
Скарг немає. Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору. Дно матки на 9 см. над лонним зчленуванням. Молочні залози збільшені, безболісні секретують молоко. Нирки працюють нормально, сечовипускання безболісне 5 - 6 разів за добу. Шлунково-кишковий тракт функціонує нормально, стул 1 раз за добу. Серце: тони звучні та ритмічні, шумів немає. Легені: ясне везикулярне дихання. Лохії серозні (lochia serosa).
Проводити профілактику маститу, зцежувати молоко Загальний аналіз крові, аналіз виділень з піхви.
Піхвове дослідження при виписці 13.10.98 р. 14:20.
Завнішні статеві органи розвинуті правильно, оволосіння за жіночим типом. Огляд піхвової частини матки та слизової оболонки піхви у дзеркалах: слизова оболонка піхви рожевого кольору. Складчастість виражена помірно, шийка матки циліндричної форми, без видимих патологічних змін, зовнішні вічко цервікального каналу щілеподібної форми.
При бімануальному дослідженні: піхва жінки, що народжувала: шийка матки циліндричної форми, м’яко-еластичної консистенції, сформована, відхилена до заду. Безболісна при зміщенні. Цервікальний канал пропускає пропускає один палець. Матка в anteflexio збільшена до 8 – 10 тижнів вагітности, еластична, рухома, безболісна при пальпації та зміщенні. Придатки з обох сторін не пальпуються. Склепіння глибоке, параметрій не інфільтрований. Лохії серозні, помірні. Піхва санована до і після дослідження р-ном фурациліну 1:5000.
Діагноз: Післяпологовий період 4 доба.
Заключення: породіллю дозволено випустити додому під нагляд дільничого лікаря жіночої консультації.
VII. Епікриз.
Пологи строкові, фізіологічні. Народилась 09.10.98 р. у 03:20, дівчинка, голівкою.
Перший період почався вдома, 08.10.98 біля 21 години, коли з’явився схваткоподібний біль внизу живота. З часом тривалість та інтенсивність перейм збільшувалась, з 10-15 секунд до 80-85 секунд, а інтервал між ними зменшувався від 15 хвилин до 2-3 хвилин. Поступила до пологового будинку у 22:05. При цьому відкриття шийки матки - 5 см, плідний міхур - цілий. Навколоплідні води не підтікають. Тривалість першого періоду - 5 годин 45 хвилин.
Другий період почался у 03:00. Повне відкриття - 10 см. На висоті однієї з перейм відбулось відходження навколоплідних вод. Потуги по 1 хвилині через кожні 3 хвилини. Тривалість другого періоду - 20 хвилин. 09.10.98 р. у 03:20 народилась одна жива дитина, жіночої статі, голівкою, вага 3.400 г., зріст 54 см.
Третій період. Тривалість - 25 хвилин. Виділення посліду відбулось у 03:35. Плацента та оболонки цілі. Загальна крововтрата під час пологів становить біля 250 мл. Розривів шийки матки та піхви немає.
Ранній післяпологовий період протікав нормально, у пізньому післяпологовому періоді при динамічному обстеженні патологій не виявлено.
13.10.98 р. виписана додому. Рекомендовано на протязі 2-х тижнів звернутися у жіночу консультацію до дільничого акушера-гінеколога.
VIII. Щоденник розвитку новонародженого.
09.10.98 р.
Ps 146 уд./хв. маса 3.400 г.
Первинний огляд новонародженого педіатром у пологовому залі. Оцінка по шкалі Апгар на першій хвилини 8 балів (22121), на п’ятій хвилині – 10 балів (22222), окружність голівки - 36 см, окружність грудей – 35 см.
10.10.98 р.
Ps 146 уд./хв. Маса 3.250 г.
Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору, залишок пуповини добре усихає, патологічних виділень з нього немає, сечовипускання 4 рази на добу, стул - меконій, дитина активна, смокче активно. Серце: тони звучні, ритмічні, шумів немає. Легені: ясне везикулярне дихання.
11.10.98 р.
Ps 146 уд./хв. маса 3.300 г.
Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору, залишок пуповини добре усихає, патологічних виділень з нього немає, сечовипускання 4 рази на добу, стул - меконій, дитина активна, смокче активно. Серце: тони звучні, ритмічні, шумів немає. Легені: ясне везикулярне дихання. З’явилась фізіологічна жовтяниця.
Призначення: ввести вакцини БЦЖ, 2ТЕ.
13.10.98 р.
Ps 144 уд./хв. Маса 3.400 г.
Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору, сечовипускання 8 разів на добу, стул меконій, дитина активна, смокче активно. Серце: тони звучні, ритмічні, шумів немає. Легені: ясне везикулярне дихання. Пуповина відпала.
Заключення: Виписати додому під нагляд дільничого педіатра.
IX. Епікриз новонародженого.
09.10.98 р. в 03:20 народилась одна жива дитина жіночої статі, голівкою, вагою 3.400 г., зріст 54 см, окружність голівки - 36 см, окружність грудей - 35 см, оцінка по шкалі Апгар на першій хвилині - 8 балів (22121), на 5 хвилині - 10 балів (22222). Відразу після народження був відсмоктаний слиз з носу та роту, проведена двохмоментна обробка пуповини, проведена профілактика гонобленореї 30% р-н альбуциду, приклали до грудей чераз 2 години після народження.
Фізіологічна втрата ваги складає 150 г. що відновилась через 4 доби.
Фізіологічна жовтяниця з’явилась на 3 добу життя дитини (11.10.98), на момент виписки вона майже зникла.
Залишок пуповини добре усихав, 13.10.98 - відпав.
11.10.98 введена вакцина БЦЖ, 2ТЕ.
13.10.98 виписана разом з матір’ю до дому під нагляд дільничого педіатра.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора