Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Гіпоталамічний синдром.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Ендокринні захворювання
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Pars officialis
.
Прізвище, ім’я та по-батькові Солодкий Олександр Петрович
Вік 24 роки (09.11.1977 р.н.)
Національність українець
Освіта. Середня.
Професія Не працює
Домашня адреса. Вул. Миколайчука 15/62
Дата поступлення 15. 11. 2001
Ким направлений: обласною поліклінікою
Діагноз при поступленні: Гіпоталамічний синдром, нейроендокринна форма.
Клінічний діагноз: Гіпоталамічний синдром.
Querellae aegroti.
При поступленні хворий скаржився на головні болі, задишку при фізичному навантаженні, підвищення артеріального тиску до 150/95мм. рт. ст., появу мушок перед очима.
Anamnesis morbi.
Вважає себе хворим з 1996 року, відмітила значне підвищення маси тіла, з’явилися задишка, підвищена пітливість, пізніше почали турбувати голдовні болі. Пацієнт звернулась в поліклініку по місцю проживання, де їй виставили діагноз гіпоталамічний синдром, нейроендокринна форма та був направлений на стаціонарне лікування в обласну лікарню. Протягом 1998-2001рр. пацієнт нехтував призначеним йому лікуванням, недотримувався дієти. 15.11.2001 пацієнт звернувся із аналогічними скаргами в облполіклініку, звідки був направлений на стацінарне лікування.
Anamnesis vitae.
Солодкий Олександр Петрович народився 09.11.1977 р. в м. Івано-Франківську. Ріс і розвивався в добрих матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відставав, але в старших класах віідмічав швидке збільшення маси тіла. Закінчив середню школу №5. В 1998році закінчив економічний коледж. В 6 років перехворів вітряною віспою, в 10 років була проведена апендиктомія. В 1995 році - оперативно пролікований гайморит.
Одружений, проживає з дружиною. Здоров’я родичів задовільне. Спадковий анамнез не обтяжений. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Палить до 10 сигарет в день, спиртним не зловживає. В дитинстві був алергоз на укус бджоли, який проявився місцевими явищами: припухлість, свербіж, почервоніння.. Харчування нерегулярне.
Status praesens objectivus.
Загальний стан пацієнтки на момент обстеження задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Обличчя з яскравою мімікою. Спостерігається ожиріння. Ріст 177см. Вага 100кг. Температура 36.8оС. ЧСС 80 ударів на хвилину,АТ 150/90 мм. рт. ст.
Шкіра бліда, бархатиста, тепла, волога на дотик. Тургор та еластичність збережені. Видимі слизові блідо-рожеві. На шкірі в ділянці живота і стегон стрії синюшного кольру, живіт звисає у вигляді фартуха, спостерігається несправжня гінекомастія.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена надмірно, особливо в ділянці живота, стегон, товщина жирової складки між лопатками складає 3 см .
М’язова система. Загальний розвиток м’язів задовільний, тонус м’язів добрий, при пальпації м’язи неболючі.
Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп мезоцефалічної форми. У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
Cуглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.
Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.
Органи дихання. Виділення з носа відсутні. Катаральних явищ в слизовій оболонці носової порожнини не виявлено. Голос хворого незмінений.
Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, поверхневе з частотою 22 дихальних рухи за хвилину. Дихання змішаного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 1см.
Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча, спостерігається “симптом телеграфного стовпа” Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.
Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssus spinosus vertebrae prominentis (СVII).
Поля Керніга становлять справа – 6 см, зліва – 5 см.
Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:
Рухомість нижніх країв легень становить:
Аускультація. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках.
Органи кровообігу. Огляд. Ділянка серця незмінена. Верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 1.0 см назовні від лівої серединноключичної лінії у вигляді сильної розлитої пульсації, площею приблизно 1.5 см. Пульсації в яремній ямці, епігастральній ділянці не виявлено. Симптом Мюссе від’ємний. В ділянці шиї пульсації яремних вен не виявлено.
Пальпація. Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в V міжребір’ї зліва на 1.0 см назовні від лівої серединноключичної лінії площею приблизно 2 см: позитивний, локалізований, ритмічний. Пульсація аорти, епігастральна пульсація, пульсація печінки не виявляються. Симптом “ котячого муркотіння“ від’ємний. Пульс на aa. radialis dextra et sinistra ритмічний, частота його 100 ударів за хвилину, задовільного наповнення і напруження.
Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості знаходяться на рівні:
Аускультація: тони серця ритмічні, спостерігається посилення 1 тону над всіма точками вислуховування, над верхівкою та легеневою артерією вислуховується систолічний шум.
Артеріальний тиск в аа. brachialis dextra et sinistra становить 135/70 мм.рт.ст.
Органи травлення. Огляд. Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpes labialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий, вологий, рожевий. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає.
Живіт звисає у вигляді фартуха, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. На мармуровій шкірі в ділянці живота стрії синюшного кольру. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.
Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга від’ємний. Симптом флюктуації від’ємний.
Перкуторно над животом тимпанічний звук.
Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми.
При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 20 см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 2 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 3 см.
Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці у вигляді помірно иапруженого циліндра діаметром 3 см, який бурчить при на тисканні на нього. Кишка неболюча, рухома в межах 3 см. Червоподібний відросток не пальпується. Болючість в точках Мак-Бурнея та Ланца відсутня.
Висхідна та нисхідна частини ободової кишки пальпуються у вигляді циліндрів товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболючі, рухомі.
Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.
Шлунок. При перкусії межі шлунку визначаються на рівнях:
По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см вище пупка по l. mediana anterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско та Василенко від’ємні.
Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від l. mediana anterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета відсутня.
Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dexstra на 1,5 см.
Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки знаходяться на рівні:
Розміри печінки по Курлову:
l. medioclavicularis dextra 12 см
по l. mediana anterior від основи мечевидного відростка до нижньої межі печінки 10 см
від основи мечевидного відростка по лівій реберній дузі 9 см
Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.
Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено.
Селезінка не пальпується. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться на рівні:
Поперечний розмір селезінки – 6 см
Поздовжній розмір селезінки – 7 см
Сечовидільна система. При огляді поперекова ділянка незмінена, нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
Ендокринна сисстема. Ріст 177 см., вага 100кг, надлишок ваги 22%,УММ 32, II стадія ожиріння. Підшкірно-жирова клітковина розвинена надмірно, особливо в ділянці живота, стегон, товщина жирової складки між лопатками складає 3 см .
Риси обличчя звичайні. Ділянка щитовидної залози незмінена, щитовидна залоза не пальпується. Негативні симптоми Кохера, Марі, Дальрімпля, Розенберха. Косоокість, ін’єкція судин кон’юктиви відсутня. Набряклість кон’юктиви не спостерігається. Трофічні ушкодження очей відсутні. Зіниці в нормі.
Тонус м’язів в нормі. Підвищення збудливості нервово-м’язевого апарату відсутнє. Симптоми Хвостека (І, ІІ, ІІІ), Трусо, Вейса, Шлезингера, Гофмана від’ємні. Трофічні зміни нігтів, волосся крихкість зубів відсутня.
Голос звичайний. Оволосіння за жіночим типом, спостерігається несправжня гінекомастія.
Нервова система. Спостерігається байдужість хворого: пацієнт особливо не переймається своїм станом. Рефлекси та чутливість збережені, менінгіальні симптоми від’ємні. Червоний дермографізм виникає через 5 с., зникає через 2 хв.
Diagnosis praeliminaris.
На основі скарг хворого:
- на на головні болі;
задишку при фізичному навантаженні;
підвищення артеріального тиску до 150/95мм. рт. ст.;
появу мушок перед очима.
На основі анамнезу хвороби:
стаціонарно лікувався в ендокринологічному відділі з діагнозом гіпоталамічний синдром, нейроендокринна форма.
На основі об’єктивного обстеження:
підшкірно-жирова клітковина розвинена надмірно, обливо в ділянці живота, стегон;
- товщина жирової складки між лопатками складає 3 см;
пастозність нижніх кінцівок;
на шкірі в ділянці живота і стегон стрії синюшного кольру;
живіт звисає у вигляді фартуха;
спостерігається несправжня гінекомастія.
ріст 177 см., вага 100кг;
надлишок ваги 22%,УММ 32, II стадія ожиріння.
можна поставити такий діагноз:
Гіпоталамічний синдром, нейроендокринна форма.
План обстеження.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічне дослідження крові: загальний білок, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, АсАТ, білірубін.
Показники гормонального фону на кортизол.
Аналіз крові на RW.
Кал на яйця глистів.
ЕКГ.
Консультація окуліста.
Rtg черепа, турецького сідла.
Methodis inqurrenti.
1. Загальний аналіз крові від 16.11.01.
гемоглобін –135 г/л
еритроцити – 4,2 х 1012/л
кольоровий показник – 0,9
лейкоцити – 5.2 х 109/л
еозинофіли –1%
базофіли – 0%
нейтрофіли: юні – 0%
палички – 4%
сегментоядерні – 53%
лімфоцити - 34%
моноцити – 8%
ШОЕ – 13мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 16.11.01.
кількість 130 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1012
рН 6.0
білок не виявлений
цукор не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 1-2 в п/з
солі оксалати -
Біохімічний аналіз крові від 16.11.01.
Загальний білок 68,0 г/л
Цукор 6,8 ммоль/л
Креатинін 102,4 мкмоль/л
Сечовина 5,2 ммоль/л
Холестерин 4,9 ммоль/л
АлАТ 0,5 мкмоль/л
АсАТ 0,6 мкмоль/л
Білірубін загальний 18,6 мкмоль/л
прямий 4,9 мкмоль/л
4. Аналіз крові на RW від 15.11.01.
RW від’ємна
5. Кал на яйця глист від 19.11.01.
я/г не виявлено.
6. ЕКГ від 16.11.01.
Ритм синусовий, правильний. Вісь серця відхилена вліво. Ознаки перевантаження та гіпертрофії лівого шлуночка.
7. Аналіз крові на вміст кортизолу від 20.11.01.
Кортизол 570 нмоль/л ( N =138-552)
Кортизол вільний 55 нмоль/л ( N =16-44)
Кортизол зв’язаний 515 нмоль/л ( N =110-460)
8. Rtg черепа, турецького сідла від 20.11.01.
На рентгенограмі черепа і турецького сідла кіскових змін не виявлено
9. Консультація окуліста від 20.11.01.
Очне дно не змінене, сосочок зорового нерва б/о, зір не порушений, кольорове бачення збережене, поля зору в межах норми.
Diagnosis differentialis.
Для постановки остаточного діагноз необхідно виключити у нашого піцієнта такі захворювання:
Аліментарне ожиріння.
Хвороба Іценко-Кушінга.
Цукровий діабет II типу.
Аліментарне ожиріння.. Спільними ознаками між симптомами, що спостерігаються у нашого хворого та при даному захворюванні є: збільшення маси тіла (ожиріння). Проте, аліментарне ожиріння переважно носить сімейний характер, обумовлене переїданням, в той час як гіпоталамо-гіпофізарному ожирінні хворі швидко: протягом 1-2 років набирають 20-30 кг, відкладання жиру переважно в ділянці стегон, живота, грудей, про гіпоталамічне ожиріння говорить наявність у хворого розтягнень шкіри на стегнах, животі, а також симптоми, що вказують на порушення функції гіпоталамуса: головний біль, підвищення артеріального тиску, асиметрія АТ, серцебиття, пітливість, що спостерігається у нашого хворого.
Хвороба Іценко-Кушінга. Спільними ознаками між двома захворюваннями є: надмірне відкладання жиру в підшкірно-жировій клітковині, наявнісьть смуг розтягнення на животі. Проте, при хворобі Іценко-Кушінга типовими є відкладання жиру на обличчі, тулубі, наявність петехіальної висипки, а також гіпертензія, при дослідженні крові – підвищений рівень кортизолу, кортикостерону і 11-оксикетостероїдів (у нашого хворого дещо підвищений рівень кортизолу).
Цукровий діабет II типу. Спільними ознаками між симптомами, що спостерігаються у нашого хворого та при даному захворюванні є: зайва маса тіла. Проте при цукровому діабеті II типу(інсулінорезистентний спостерігається метаболічне ожиріння, ліпіди відкладаються рівномірно по всьому тілі, в той час, як при гіпоталамо-гіпофізарному ожирінні жир відкладається на животі, стегнах, і характерні темні смуги розтягнення (стрії), а також гіпоталамічні розлади: варіабельність артеріального тиску, головні болі, асиметрія АТ. При цукровому діабеті характерна тріада симптомів: поліурія, полідипсія і поліфагія, чого не має у хворого. Вирішальне слово за Лабораторними дослідженнями, при цукровому діабеті Є підвищений рівень глюкози, глюкозурія, кетонурія, у нашого хворого переліченого не спостерігається, а отже дану патологію можна виключити.
Diagnosis clinica.
На основі скарг хворого:
- на на головні болі;
задишку при фізичному навантаженні;
підвищення артеріального тиску до 150/95мм. рт. ст.;
появу мушок перед очима.
На основі анамнезу хвороби:
стаціонарно лікувався в ендокринологічному відділі з діагнозом гіпоталамічний синдром, нейроендокринна форма.
На основі об’єктивного обстеження:
підшкірно-жирова клітковина розвинена надмірно, обливо в ділянці живота, стегон;
- товщина жирової складки між лопатками складає 3 см;
пастозність нижніх кінцівок;
на шкірі в ділянці живота і стегон стрії синюшного кольру;
живіт звисає у вигляді фартуха;
спостерігається несправжня гінекомастія.
ріст 177 см., вага 100кг;
надлишок ваги 22%,УММ 32, II стадія ожиріння.
Та проведеної диференціальної діагностики, можна поставити такий діагноз:
Гіпоталамічний синдром, нейроендокринна форма. Ожиріння II ступені. Двобічна несправжня гінекомастія.
Curatio morbi aegroti.
Режим стаціонарний .
Дієта № 8.
Магнію сульфат 25% - 7,0мл. В/м через день.
Фуросемід 0,04 по 1 т. 2 рази в день.
Діазолін 0,05 по 1 т. 3 рази в день.
Трентал 0,2 по 1 т. 2 рази в день.
Аспаркам по 1 таблетці 2 рази на день.
RECEPTA:
Rp.: Magnesii sulfatis 25%-10ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S.: По 7 мл. в/м через день.
Rp.: Furosemidi 0,04
D.t.d.N. 50 in tab.
S.: По 1 таблетці 2 рази на день, всередину.
3. Rp.: Diasolini 0,05
D.t.d.N. 40 in tab.
S.: По 1 табл. 3 рази на день, всередину.
4. Rp.: Tab “Asparcam” N50
S.: По 1 таб. всередину, 3 рази/добу.
5. Rp.: Tab. Trentali 0,2 N30
D. S. По 1 табл. 2 рази в день.
Decursus morbi.
Куратор ______________________
Epicrisis.
Хворий Солодкий Олександр Петрович 1977 р.н., поступив 15.11.01 в ендокринологічне відділення ОДКЛ зі скаргами на головні болі, задишку при фізичному навантаженні, підвищення артеріального тиску до 150/95мм. рт. ст., появу мушок перед очима. В стаціонарі пацієнту були проведені такі обстеження: загальний аналіз крові від 16.11.01. гемоглобін –135 г/л, еритроцити – 4.2 х 1012/л, кольоровий показник – 0,9, лейкоцити – 5.2 х 109/л, еозинофіли –1%, базофіли – 0%, нейтрофіли: юні – 0%, палички – 4%, сегментоядерні – 53%, лімфоцити - 34%, моноцити – 8%, ШОЕ – 13мм/год; Заг. аналіз сечі від 16.11.01.: кількість 130 мл, колір солом’яно-жовта, прозорість прозора, питома вага 1012, рН 6.0, білок не виявлений, цукор не виявлений, еритроцити 0-1 в п/з, лейкоцити 1-2 в п/з, солі -; Біохімічний аналіз крові від 16.11.01.: Загальний білок 68,0 г/л, Цукор 6,8 ммоль/л, Креатинін 102,4 мкмоль/л, Сечовина 5,2 ммоль/л, Холестерин 4,9 ммоль/л, АлАТ 0,5 мкмоль/л, АсАТ 0,6 мкмоль/л, Білірубін загальний 18,6 мкмоль/л, прямий 4,9 мкмоль/л,; Аналіз крові на RW від 16.11.01. RW від’ємна; Кал на яйця глист від 19.11.01.: я/г не виявлено.; ЕКГ від 16.11.01.: Ритм синусовий, правильний. Вісь серця відхилена вліво. Ознаки перевантаження та гіпертрофії лівого шлуночка. . Аналіз крові на вміст кортизолу від 20.11.01.: Кортизол 570 нмоль/л, кортизол вільний 55 нмоль/л, Кортизол зв’язаний 515 нмоль/л. Rtg черепа, турецького сідла від 20.11.01. На рентгенограмі черепа і турецького сідла кіскових змін не виявлено. Консультація окуліста від 20.11.01. Очне дно не змінене, сосочок зорового нерва б/о, зір не порушений, кольорове бачення збережене, поля зору в межах норми.
Пацієнту поставили такий діагноз: Гіпоталамічний синдром, нейроендокринна форма. Ожиріння II ступені. Двобічна несправжня гінекомастія.
Пацієнт отримав таке лікування:
1. Режим стаціонарний. 2. Дієта № 8. 3. Магнію сульфат 25% - 7,0мл. В/м через день. 4. Фуросемід 0,04 по 1 т. 2 рази в день. 5. Діазолін 0,05 по 1 т. 3 рази в день. 6. Трентал 0,2 по 1 т. 2 рази в день. 7. Аспаркам по 1 таблетці 2 рази на день. Після проведеного лікування стан хворого дещо покращився. Пацієнту рекомендовано: заняття фізкультурою, дієта із обмеженням жирів, вуглеводів, полівітаміни.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора