Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Дифузний токсичний зоб.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Ендокринні захворювання
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Pars officialis
1. Прізвище: Турелик
Ім’я: Марія
По-батькові: Юріївна
2. Вік: 01.01.1942р (51рік)
3. Професія: пенсіонерка
4. Адреса: Івано-Франківська обл. Калушський р-н., с.Войнилів вул.Євшана 51
5. Дата госпіталізації : 21 .11. 01р.
6. Ким направлена: обл. поліклініка
7. Діагноз закладу який направив: Дифузний токсичний зоб ІІ ст. 8. Клінічний діагноз: Дифузний токсичний зоб ІІ ст. рецидивуючий ваперебіг в ст.декомпенсації. Тиреотоксичний екзофтальм І ст. апТиреотоксичне серце (блокада лівої ніжки пучка Гіса). ХНК ІІ А. апТиреотоксична енцефалопатія І ст.
Скарги хворої (Querelae aegroti)
Хвора скаржиться на тремор тіла і рук, пітливість,серцебиття та задишку у стані спокою, які посилюються при хвилюванні та після фізичного навантаження, що інколи супроводжується страхом смерті. Також скарги на значну втрату працездатностi, дратівливість, набряки на ногах, плаксивість, багатослів’я без вагомих на те причин.
Хвора відмічає втрату маси тіла та загальну слабкість за останні шість місяців.
Історія захворювання (Anamnesis morbid)
Вважає себе хворою з 1995 року,коли почала відчувати незначний тремор рук,підвищену пітливість, дратівливість,серцебиття без фізчного навантаження.Причину виникнення даних симтомів пов’язує з психічним перевантаженням або фізичною перевтомою. В1998 році стан хворої погіршився. Почала відмічати підвищене серцебиття,болі за грудиною,надмірну дратівливість. Вона звернулася за консультацією до кардіолога та до невропатолога,де її направили до ендокринолога. Хвора відмовилася лягати в стаціонар і приймала тільки мерказоліл. В даний час погіршення протягом шести місяців. 21.11.2001 року після чергового збільшення серцебиття і болей за грудиною,з приступами миготливої аритмії хвора була доставлена в ОКЛ ,де і була госпіталізована.
Історія життя хворої (Anamnesis vitae).
Хвора народилася 01.01.1942року в селі Войнилів Калушського району в родині землеробів. В дитинстві у фізичному і психічному рохвитку не відставала від однолітків,не хворіла. Жила і розвивалася в задовільних матеріально-побутових умовах. Після закінчення школи вступила у технікум.
Навчання давалося легко,за розумовими здібностями
Значно переважала ровесників. Самостійну трудову діяльність розпочалав 1965 році продавцем в продуктовому магазині. Одружена ,має троє дітей.
Режим робочого дня не порушений. Житлово-побутові умови задовільні.Харчування регулярне- в домашніх умовах та закладах громадського харчування. Пристрасть до певних страв, харчування в сухом’ятку,шкідливі звички заперечує.
Травм ,контузій,поранень не було,туберкульозом, венеричними захворюваннями не хворів. В контакті з туберкульозними і інфекційними хворими не перебував. У дитинстві хворіла гепатитом А і була проведена апендиктомія.
Алергологічний анамнез: алергічні реакції на харчові продукти, промислові та побутові алергени заперечує. Алергічних захворювань у родичів не відмічається .2 роки тому була алергія на мерказоліл
( припухлість обличчя).
Спадковий анамнез: не обтяжений. Близькі родичі хворої протягом свого життя не мали захворювань,які б могли вказувати на патологічну спадковість в даній родині з приводу захворювання пацієнтки.
Об’єктивне обстеження хворої
(Status praesens objectivus)
Загальний огляд(inspectio): Загаліений стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне.Змін зі сторони виразу обличча не відмічається. Будова тіла нормостенічна.Стан живлення задовільний. Ріст 164 см , маса тіла 62кг , температура36,6 C.
Шікра: бліда,зморшкувата,волога, еластичність зменшена. Висипання, рубці, крововиливи, розчухи, пролежні відсутні. Волосся чорно-коричневе, ріст за жіночим типом;без гіпертрихозу та росту в нетипових місцях, дифузного та вогнищевого облисіння немає. Нігті звичайної форми , без горбистостей , блідо-рожевого кольору. Відмічається ціаноз губ, судинні зірочки на щоках. Слизові оболонки ротової порожнини,повік блідо-рожеві,без висипань.
Підшкірна клітковина : розвинена задовільно,
Розподілена рівномірно,кахексії не відмічається. Є набряки на ногах,помірно виражені, м’якої консистенції,крепітація відсутня.
Лімфатичні вузли: пальпуються латерально-шийні,підщелепні поодинокі,нещільні,неболючі,рухомі,неспаяні між собою та з оточуючими тканинами.Шкіра над ними не змінена.
М’язи:розвинені помірно ,рівномірно.Тонус знижений. При пальпації не болючі ,без ущільнень.
Кістки: кінцівок симетричні .Череп мезоцефалічної форми симетрмчний,нормальних розмірів,кісткових дефектів не відмічається.Патологічних викривлень хребта не виявлено. Потовщення та нерівності окістя не знайдено.Грудна кліика,таз,кінцівки без деформацій.
Суглоби: конфігурація не змінена.Припухання,контрактури,анкілози відсутні.
Об’єм активних та пасивних рухів в межах норми. Болючості при пальпації та рухах немає
Обличчя: симетричне,носогубні складки добре вирвжені.Очні щілини нормальні.Екзофтальму та ендофтальму немає.На повіках є епідермальні вирости.Склери білого кольору, судини склер не розширені. Зінниці симетричні,реакція на світло адекватна. Ніс середньої величини , прямий.
Дихальна система(Systema respiratorium)
Статичний огляд грудної клітки.)
Форма грудної клітки нормостенічна (нагадує зрізаний конус).Передньо-задній меншиц за боковий, надключичні ямки виражені незначно. Ребра в бокових відділах мають косий напрямок ,лопатки щільно прилягають до грудної клітки, і розташовані на одному рівні ,симетричні.Обидві половини грудної клітки,ключиці, симетричні. Грудний відділ тулуба по своїй висоті приблизно рівний черевному. Міжреберні проміжки не змінені. Розширення вен на грудній клітці не спостерігається.
При динамічному огляді грудної клітки.
Рухи грудної клітки при диханні симетричні. Допоміжні м’язи участі в акті дихання не приймають.Тип дихання черевний.ЧДР=20/хв. Спостерігається інспіраторна задишка, яка виникає при фізичному навантаженні і не пов’язана з порушенням зі сторони дихальної системи. Дихальна екскурсія обох половин грудної клітки одинакова.
Пальпація. Болючості в різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і в міжребер’ях не відмічається. Голосове тремтіння симетричне.
Порівняльна перкусія легень (percusio comparativa )
При порівняльній перкусії легеньна симетричних ділянках грудної клітки- ясний легеневий звук. Над простором Траубе збережений тимпанічний звук.
Топографічна перкусія легень ( percusio topographica )
При топографічній перкусії спереду верхівки легень на 3 см виступають вище над ключицями; ззвду верхівки легень знаходяться на рівні остистого відростка сьомого шийного хребця. Справа і зліва поля Креніга – 6 см.
Нижня межа легень:
Рухомість нижнього краю легень по середній пахвовій лінії справа і зліва: на вдосі – 3 см, па видосі – 3 см, сумарна – 6 см.
Аускультація легень. При порівняльній аускультації семетричних ділянок легень ( над ключицями, під ключицями і в підпахвинних ділянках, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток ) вислуховуються везикулярне ослаблене дихання,а також сухі свистячі хрипи в нижнвх проекціях семетричних ділянках грудної клітки.
Серцево-судинна система.
Пульс: ритмічний, частота 130 уд/хв, малого напруження, задовільного наповнення, низький,однакової величини на обох руках, дефіциту пульсу немає.
Огляд і пальпація серцевої ділянки.
Огляд: пульсації в другому міжребір’ї, під мечевидним відростком та на верхівці серця не спостерігається,грудна клітка в ділянці серця не деформована.
При пальпації верхівковий поштовх визначається в V міжребір’ї, на 1 см. назовні від l.medioclavicularis sinistra. Поштовх розлитий, високий, сильний, резистентний. Систолічне і діастолічне тремтіння, симтом “котячого муркотіння” у верхівки серця, над аортою відсутні. Серцевий горб відсутній. Тремтіння грудної клітки в різні фази серцевої діяльності не спостерігається.
Перкусія серця.
Межі відносної і абсолютної перкуторної тупості:
Поперечник відносної тупості серця рівний 12 см.
Аскультація серця. Діяльність серця ритмчна. Частота серцевих скорочень 130 уд/хв. Тони ослаблені, ритмічні, відмічається акцент ІІ тону на аорті. Серцеві шуми не вислуховуються. Розщеплення, роздвоєння тонів, додаткові тони ( ритм галопу, ритм перепела ) відсутні. Шуму тертя перекарду немає.
Артеріальний тиск в плечовій артерії ( аускультативним методом по методу Короткова):
Ортостатична проба не проводилась.
Органи травлення (Apparatus digestorium )
Огляд ротової порожнини.
Язик рожевого кольору, вологий, сосочки добре виражені, нальоту, виразок, тріщин не спостерігається. Ясна блідо-рожеві, кровоточивості, виразок, гнійних виділень не відмічається. М’яке і тверде піднебіння рожевого кольору, патологічно не змінені. Піднебінні мигдалики не збільшені. Зів рожевого кольору, звичайних розмірів, без нальоту. Запах з рота відсутній.
Огляд живота. При огляді живота у вертикальному та горизонтальному положеннях хворого: конфігурація живота звичайна, підшкірні розширені вени відсутні, видима на око перистальтика не відмічається. Стан пупка в нормі. Гіперемії, рубців та висипань на шкірі не спостерігається. Передня ечеревна стінка бере участь в акті дихання.
Поверхнева орієнтовна пальпація. При поверхневія орієнтовній пальпації напруження м’язів передньої черевної стінки, болючості, зон гіперемії не відмічається. Очеревинний симтом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розходження прямих м’язів живота, гриж та пухлино подібних утворень не виявлено.
Глибока ковзна ( топографічна ) пальпація за Образцовим і Стражеско.
Пальпація кишечника: симовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого, неболючого, еластичного валика, циліндричної форми, діаметром близько 1,5 см, рухома, урчання не відмічається. Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці у вигляді помірно напруженого, незначно рухомого циліндра із заокругленим дном, не вурчить, при натисненні, діаметром 2 см. Червоподібний паросток та кінцевий відділ клубової кишки не пальпується.
Висхідна ободова кишка пальпується в правій боковій ділянці живота у вигляді циліндра товщиною 3 см., еластична, неболюча, добре зміщується, не вурчить.
Низхідна ободова кишка пальпується в лівій ділянці живота, циліндричної форми, діаметром близько 3 см., неболюча, не вцрчить, добре зміщується.
Поперечно ободова кишка пальпується у вигляді дугоподібного, поперечно розміщеного циліндра, помірної щільності, діаметром 2см., не вурчить, неболюча, легко зміщується вверх і вниз.
Шлунок. Перкуторно-аускультативно нижня межа шлунка знаходиться на середині лінії, яка з’єднує пупок з мечоподібним відростком. Болючості та видимої перисталбтики шлунка не відмічається. Велика кривизна шлунка пальпується в епігастральній ділянці на 2 см., вище пупка у вигляді валика середньої щільності. Пілоричний відділ шлунка пальпується у вигляді тяжа.
Перкусія живота. Відмічається тимпанічний перкуторний звук над всією поверхнею живота, який є більш високим над шлунком і більш низький(тупотимпанічний ) в ділянці товстого кишківника; в ділянці тонкого кишківника перкуторний звук має проміжний характер Перкуторно вільна рідина в черевній порожнині відсутня.
Печінка. Видимої пульсації печінки не спостерігається. Край пецінки виступає за межі правої реберної дуги на 1,5 см., гострий, м’якої консистенції, округлої форми. Поверхня гладка, неболюча.
Межі печінкової тупості:
Розміри печінки за Курловим: по сердньоключичній лінії- 12см, по передній серединній лінії-9см.
Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Курвуазьє,Ортнера Менделя, діафрагмальний симтом негативні.
Підшлункова залоза в зонах проекції не болюча.
Селезінка не пальпується
Сечовидільна система (Systema uropoeticum).
При огляді поперекової ділянка змін не відмічається.У горизонтальному положені хворого, пальпаторного, нирки розміщені в поперековому відділі, розміром 10- 11см, бобовидної форми, з гладкою поверхнею, нерухомі , не болючі. Симптон Пастернацького з обох сторін негативний. Сечовий міхур внаслідок його ненаповнення пальпаторно та перкуторно не визначається.
Нервова система і органи чуття.
Розумовий розвиток добрий , інтелект збережений. Минулі і сучасні події хвора пам’ятає добре, з подробицями.Орієнтація в часі , просторі,своїй особі збережена.Контакт з нею легкий. Адекватно реагує на події. Сон добрий. Координація рухів не порушена . Симптон Ромберга негативний. Нюх,смак, слух збережені, зір знижений.Дермографізм червоний, почервоніння шкіри з’являється через 3с, зникає через2хв.
Ендокринна система ( Systema endocrinica ).
Порушень росту немає. Маса тіла тіла знижена. Жирова клітковина розподілена рівномірно по всьому тілу. Риси обличчя звичайні. Ділянка щитовидної залози незмінена, при ковтанні видно валик. (Ступінь збільшення залози ІІ.) Пальпуються права та ліва долі, перешийок щитовидної залози тугоеластичної консистенції, з гладкою поверхнею. Щитовидна залоза рухома. Розташування зобу шийне. Пальпація щитовидної залози неболюча. Екзофтальм двосторонній. Очі блискучі, спостерігається припухлість повік із зглажуванням пальпеорбітальних складок; рухомість очних яблук збережена. Позитивні симптоми Кохера, Марі, Дальрімпля, Розенберха. Косоокість, ін’єкція судин кон’юктиви відсутня. Набряклість кон’юктиви не спостерігається. Трофічні ушкодження очей відсутні. Зіниці в нормі. Спостерігається постійний тремор пальців витягнених рук, який не зникає при відвертанні уваги.
У пацієнтки спостерігається м’язева гіпотонія. Підвищення збудливості нервово-м’язевого апарату відсутнє. Симптоми Хвостека (І, ІІ, ІІІ), Трусо, Вейса, Шлезингера, Гофмана від’ємні. Трофічні зміни нігтів, волосся крихкість зубів відсутня.
Диспластичний розподіл жирової клітковини відсутній. Гіпер- та гіпопігментація не відмічається. Мармуровість, ціаноз шкіри, вугрі, крововвиливи, стрії відсутні.
Голос звичайний. Оволосіння за жіночим типом. Інші статеві ознаки без особливостей.
Diagnosis praeliminaris.
На основі скарг хворого:
- на постійне серцебиття;
перебої в роботі серця;
серцебиття і задишку при значному фізичному навантаженні;
набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч;
похудіння (приблизно на 7 кг, не зважаючи на хороший апетит та адекватне харчування);
тремор рук, підвищену пітливість, відчуття жару, випинання очей;
дратівливість, неможливість концентрувати увагу, неспокійний сон;
загальну м’язеву слабість.
На основі анамнезу хвороби:
початок захворювання в 1995р. після перенесеного стресу;
амбулаторне лікування в ендокринолога з приводу гіпертіреозу.
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнтки середньої важкості;
- шкіра злегка гіперемійована, бархатиста, тепла, волога на дотик; - тургор та еластичність шкіри збережені;
- пастозність нижніх кінцівок;
- тонус м’язів знижений, при пальпації м’язи неболючі;
симптом “телеграфного стовпа” при пальпації грудної клітки;
верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 1 см назовні від лівої серединноключичної лінії,який пальпується у вигляді локалізованої, ритмічної позитивної пульсації, площею приблизно 1.5 см2;
пульс на правій і лівій променевих артеріях ритмічний, з частотою 100 ударів на хвилину, задовільного наповнення і напруження;
межі відносної тупості серця розширені вліво;
аускультативно тони серця ритмічні, над всіма точками вислуховування посилений І тон, а над верхівкою та легеневою артерією вислуховуєтся систолічний шум;
при пальпації печінки виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги на 1.5 см по правій серединноключичній лінії;
розміри печінки по Курлову складають: права серединноключична лінія – 12 см, передня серединна лінія – 10 см, по лівій реберній дузі – 9 см;
ділянка щитовидної залози незмінена, при ковтанні видно валик. (Ступінь збільшення залози ІІ.);
пальпуються права та ліва долі, перешийок щитовидної залози тугоеластичної консистенції, з гладкою поверхнею; щитовидна залоза рухома; розташування зобу шийне; пальпація щитовидної залози неболюча;
екзофтальм двосторонній;
очі блискучі, спостерігається припухлість повік із зглажуванням пальпеорбітальних складок;
позитивні симптоми Кохера, Марі, Дальрімпля, Розенберха;
спостерігається постійний тремор пальців витягнених рук, який не зникає при відвертанні уваги;
- неспокійна поведінка хворої: пацієнтка виконує багато лишніх рухів, настрій лабільний, швидка мова.
можна поставити такий діагноз:
Дифузний токсичний зоб ІІ ст .рецидивуючий перебіг в ст. декомпенсації. Тиреотоксичний екзофтальм І. Тиреотоксичне серце. ХНК ІІА. Тиреотоксична енцефалопатія.
План обстеження.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічне дослідження крові: загальний білок, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, АсАТ, білірубін.
Показники гормонального фону Т3, Т4, ТТГ.
Аналіз крові на RW.
Кал на яйця глист.
УЗД щитовидної залози.
ЕКГ.
Консультація невропатолога, окуліста.
Визначення ступеня поглинання І131. щитовидною залозою.
Радіоізотопне сканування щитовидної залози.
Імунологічне дослідження крові: виявлення тиростимулюючих імуноглобулінів, антитіл до тиреоглобуліну, мікросомального антигену.
Methodis inqurrenti.
1. Загальний аналіз крові від 21.11.01.
гемоглобін –97,8 г/л
еритроцити – 3.29 х 1012/л
кольоровий показник – 0,9
лейкоцити – 5.2 х 109/л
еозинофіли –1%
базофіли – 0%
нейтрофіли: юні – 0%
палички – 4%
сегментоядерні – 53%
лімфоцити - 34%
моноцити – 8%
ШОЕ – 13мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 21.11.01.
кількість 130 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1012
рН 6.0
білок не виявлений
цукор не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 2-4-5 в п/з
солі оксалати +++
Біохімічний аналіз крові від 21.11.01.
Загальний білок 68,0 г/л
Цукор 6,8 ммоль/л
Креатинін 102,4 мкмоль/л
Сечовина 5,2 ммоль/л
Холестерин 4,9 ммоль/л
АлАТ 0,5 мкмоль/л
АсАТ 0,6 мкмоль/л
Білірубін загальний 18,6 мкмоль/л
прямий 4,9 мкмоль/л
4. Аналіз крові на RW від 21.11.01.
RW від’ємна
5. Кал на яйця глист від 21.11.01.
я/г не виявлено.
6. ЕКГ від 21.11.01.
Ритм синусовий, правильний. Вісь серця відхилена вліво. Ознаки перевантаження та гіпертрофії лівого шлуночка, гіпоксичний зубець Т. Блокада лівої ніжки пучка Гіса.
7. УЗД щитовидної залози від 24.10.01.
Щитовидна залоза дифузно збільшена, гіпоехогенна, права доля – 47,4 см3, ліва – 46,1 см3.
8. Імунологічне дослідження крові від 21.11.01.
Виявлено антитіла до тироеоглобуліну та мікросомального антигена.
9. Аналіз крові на вміст Т3, Т4, ТТГ від 23.11.01.
ТТГ 0,1 ммоль.екв/л
Т3 2,4 нмоль/л
Т4 145 нмоль/л
Diagnosis differentialis.
Для постановки остаточного діагноз необхідно виключити у нашої піцієнтки такі захворювання:
НЕВРОЗ. Спільними ознаками між симптомами, що спостерігаються у нашого хворого та спостерігаються при даному захворюванні є: скарги на відчуття жару, пітливість, дратівливість, серцебиття, тремор рук. Проте, при неврозі пітливості та відчуття жару є приступоподібними, тремор рук зникає при відволіканні уваги хворого, що не спостерігається у нашої пацієнтки. Тахікардія у нашої пацієнтки постійна, а не приступоподібна, як при неврозі. При неврозі не буде спостерігатися збільшення ЩЗ, екзофтальму, похудіння, позитивних симптомів Грефе, Кохера, Дальрімпля та ін.; не буде змін у аналізах крові на вдміну від нашої пацієнтки.
АТЕРОСКЛЕРОТИЧНИЙ КАРДІОСКЛЕРОЗ (АТК). Спільними ознаками між симптомами що спостерігаються у нашої хворої є: тахікардія, задишка при фізичному навантаженні, набряки. Проте, при АТК типовими є приступи стенокардії, тахікардія при фізичному навантаженні (у нашої хворої постійна), тони серця ослаблені (у нашої пацієнтки звучні), при біохімічному дослідженні крові – гіперхолестеринемія (у нашої пацієнтки гіпохолестеринемія) При АТК не буде спостерігатися збільшення ЩЗ, екзофтальму, похудіння, позитивних симптомів Грефе, Кохера, Дальрімпля та ін.; не буде змін у аналізах крові на вдміну від нашої пацієнтки.
ВУЗЛОВАТИЙ ЗОБ (ВЗ). Спільними ознаками між симптомами що спостерігаються у нашої хворої є: тахікардія, тремор рук, похудіння, збільшення ЩЗ, позитивні симптоми Грефе, Кохера, Дальрімпля та ін., збільшення в крові тиреоїдних гормонів. Проте, пальпуватиметься не дифузне збільшення ЩЗ, а вузол; екзофтальм не є характерним для даного захворювання, УЗД визначатиме вузол.
РАК ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ. Спільними ознаками між симптомами, що спостерігаються у нашого хворого та спостерігаються при даному захворюванні є: похудіння, збільшення щитовидної залози, проте воно буде не дифузним, рухомість ЩЗ – обмежена, спостерігатиметься збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, зміни з боку переферичної крові (лейкоцитоз, підвищена ШОЕ), при УЗД дослідженні ЩЗ – вузол, що нехарактерно для нашої хворої.
Diagnosis clinica.
На основі скарг хворого:
- на постійне серцебиття;
перебої в роботі серця;
серцебиття і задишку при значному фізичному навантаженні;
набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч;
похудіння (приблизно на 5 кг, не зважаючи на хороший апетит та адекватне харчування);
тремор рук, підвищену пітливість, відчуття жару, випинання очей;
дратівливість, неможливість концентрувати увагу, неспокійний сон;
загальну м’язеву слабість.
На основі анамнезу хвороби:
початок захворювання в 1995р. після перенесеного стресу;
амбулаторне лікування в ендокринолога з приводу гіпертіреозу.
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнтки середньої важкості;
- шкіра злегка гіперемійована, бархатиста, тепла, волога на дотик; - тургор та еластичність шкіри збережені;
- пастозність нижніх кінцівок;
- тонус м’язів знижений, при пальпації м’язи неболючі;
симптом “телеграфного стовпа” при пальпації грудної клітки;
верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 1 см назовні від лівої серединноключичної лінії,який пальпується у вигляді локалізованої, ритмічної позитивної пульсації, площею приблизно 1.5 см2;
пульс на правій і лівій променевих артеріях ритмічний, з частотою 100 ударів на хвилину, задовільного наповнення і напруження;
межі відносної тупості серця розширені вліво;
аускультативно тони серця ритмічні, над всіма точками вислуховування посилений І тон, а над верхівкою та легеневою артерією вислуховуєтся систолічний шум;
при пальпації печінки виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги на 1,5 см по правій серединноключичній лінії;
розміри печінки по Курлову складають: права серединноключична лінія – 12 см, передня серединна лінія – 10 см, по лівій реберній дузі – 9 см;
ділянка щитовидної залози незмінена, при ковтанні видно валик. (Ступінь збільшення залози ІІ.);
пальпуються права та ліва долі, перешийок щитовидної залози тугоеластичної консистенції, з гладкою поверхнею; щитовидна залоза рухома; розташування зобу шийне; пальпація щитовидної залози неболюча;
екзофтальм двосторонній;
очі блискучі, спостерігається припухлість повік із зглажуванням пальпеорбітальних складок;
позитивні симптоми Кохера, Марі, Дальрімпля, Розенберха;
спостерігається постійний тремор пальців витягнених рук, який не зникає при відвертанні уваги;
неспокійна поведінка хворої: пацієнтка виконує багато лишніх рухів, настрій лабільний, швидка мова.
На основі лабораторних обстежень:
загального аналізу крові (зниження кількості еритроцитів та гемоглобіну);
біохімічного аналізу крові (гіпохолестеринемія, гіперглікемія);
аналізу крові на рівень гормонів Т3,Т4, ТТГ (зниження кількості ТТГ, та підвищення рівня Т3,Т4);
Імунологічного дослідження (виявлені антитіла до ТГ та МА)
УЗД щитовидної залози (дифузне збільшення розмірів, гіпоехогенність);
ЕКГ – перевантаження та гіпертрофія лівих відділів серця, гіпоксичний Т, блокада лівої ніжки пучка Гіса.
Та проведеної диференціальної діагностики, можна поставити такий діагноз:
Дифузний токсичний зоб ІІ.ст рецидивуючий перебіг в ст.декомпенсації.Тиреотоксичний екзофтальм І. Тиреотоксичне серце (блокада лівої ніжки пучка Гіса). ХНК ІІА. Тиреотоксична енцефалопатія І. Анемія легкого ступеня.
Curatio morbi aegroti.
Дієта № 15.
Режим палатний.
Мерказоліл по 0,005 г, по 2 таблетки 3 рази на добу, протягом 10 днів.
Атенолол по 0,05 г 2 рази на добу, всередину, протягом двох тижнів.
Аспаркам по 1 т, всередину, 3 рази на добу.
Корглікон 0,06% – 1 мл, дом’язево, 1 раз на добу.
Аспаркам по 1 таблетці 3 рази на добу.
Діазепам 0,005 г, по 1 т всередину, 3 рази на добу.
RECEPTA:
Rp.: Mercasolili 0,005
D.t.d.N. 20 in tab.
S.: по 2 таб. всередину 3 рази на добу.
Rp.: Atenololi 0,05
D.t.d.N. 10 in tab.
S.: по 0,5 таблетки 2 рази на день, всередину.
3. Rp.: Corgliconi 0,06% - 1 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 0,5 мл попередньо розчинивши в асептичних умовах в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, 1 раз на день, дом’язево.
4. Rp.: Tab “Asparcam” N50
S.: по 1 таб. всередину, 3 рази/добу.
5. Rp.: Diazepami 0,005
D.t.d.N. 10 in tab.
S.: по 1 таб. 3 рази на добу, всередину.
Decursus morbi.
Куратор ___Буртик І. В._____
Epicrisis.
Хвора Турелик Марія Юріївна народилася 01.01.49. в с. Войнилів Івано-Франківської обл. 21.11.01. поступила в ендокринологічне відділення ОДКЛ зі скаргами на відчуття постійного серцебиття, інколи перебої в роботі серця, задишку при фізичному навантаженні, набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч; похудіння (приблизно на 7 кг, не зважаючи на хороший апетит та адекватне харчування); також пацієнтку турбують тремор рук, підвищена пітливість, відчуття жару, випинання очей, дратівливість, неможливість концентрувати увагу, неспокійний сон, загальна м’язева слабість. В стаціонарі пацієнту були проведені такі обстеження: заг. ан. крові від . Загальний аналіз крові від 21.11.01. гемоглобін –97,8 г/л, еритроцити – 3.29 х 1012/л, кольоровий показник – 0,9, лейкоцити – 5.2 х 109/л, еозинофіли –1%, базофіли – 0%, нейтрофіли: юні – 0%, палички – 4%, сегментоядерні – 53%, лімфоцити - 34%, моноцити – 8%, ШОЕ – 13мм/год; Заг. аналіз сечі від 21.11.01.: кількість 130 мл, колір солом’яно-жовта, прозорість прозора, питома вага 1012, рН 6.0, білок не виявлений, цукор не виявлений, еритроцити 0-1 в п/з, лейкоцити 2-4-5 в п/з, солі оксалати; Біохімічний аналіз крові від 21.11.01.: Загальний білок 68,0 г/л, Цукор 6,8 ммоль/л, Креатинін 102,4 мкмоль/л, Сечовина 5,2 ммоль/л, Холестерин 4,9 ммоль/л, АлАТ 0,5 мкмоль/л, АсАТ 0,6 мкмоль/л, Білірубін загальний 18,6 мкмоль/л, прямий 4,9 мкмоль/л,; Аналіз крові на RW від 21.11.01. RW від’ємна; Кал на яйця глист від 21.11.01.: я/г не виявлено.; ЕКГ від 21.11.01.: Ритм синусовий, правильний. Вісь серця відхилена вліво. Ознаки перевантаження та гіпертрофії лівого шлуночка, гіпоксичний зубець Т. Блокада лівої ніжки пучка Гіса.; УЗД щитовидної залози від 24.10.01. Щитовидна залоза дифузно збільшена, гіпоехогенна, права доля – 14,5 см3, ліва – 417,2 см3.; Імунологічне дослідження крові від 21.11.01.: Виявлено антитіла до тироеоглобуліну та мікросомального антигена.; Аналіз крові на вміст Т3, Т4, ТТГ від 23.11.01. : ТТГ 0,1 ммоль.екв/л, Т3 2,4 нмоль/л, Т4 145 нмоль/л. Пацієнтці поставили такий діагноз: Дифузний токсичний зоб ІІ.ст. рецидивуючий перебіг в ст. декомпенсації. Тиреотоксичний екзофтальм І. Тиреотоксичне серце (блокада лівої ніжки пучка Гіса). ХНК ІІА. Тиреотоксична енцефалопатія І. Анемія легкого ступеня.
Пацієнтка отримав таке лікування:
Дієта № 15, режим палатний, Мерказоліл по 0,005 г, по 2 таблетки 3 рази на добу, Атенолол по 0,05 г 2 рази на добу, всередину, Аспаркам по 1 т, всередину, 3 рази на добу, Корглікон 0,06% – 1 мл, дом’язево, 1 раз на добу, Аспаркам по 1 таблетці 3 рази на добу, Діазепам 0,005 г, по 1 т всередину, 3 рази на добу. Після проведеного лікування стан хворого дещо покращився. Пацієнту рекомендовано: уникати значних фізичних навантажень, стресів, хірургічне лікування.
27. 11.01р. куратор: Буртик І.В.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора