Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Дифузний токсичний зоб.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Ендокринні захворювання
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Pars officialis.
Прізвище, ім’я та по-батькові Медвідь Ольга Василівна
Вік 40 років (1961 р.н.)
Національність українка
Освіта. Середня.
Професія. Домогосподарка
Домашня адреса. Косівський р-н, с. Рожнів
Дата поступлення 15. 11. 2001
Ким направлений: Косівською ЦРЛ.
Діагноз при поступленні: Дифузний токсичний зоб, ІІ ст, середньої важкості, в стадії субкомпенсації..
Клінічний діагноз: Дифузний токсичний зоб ІІ. Тяжка ступінь важкості. Стадія декомпенсації. Тиреотоксичний екзофтальм І. Тиреотоксичне серце (блокада лівої ніжки пучка Гіса). ХНК ІІА. Тиреотоксична енцефалопатія І. Анемія легкого ступеня.
Querellae aegroti.
Скарги на відчуття постійного серцебиття, інколи перебої в роботі серця, задишку при фізичному навантаженні, набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч; похудіння (приблизно на 7 кг, не зважаючи на хороший апетит та адекватне харчування); також пацієнтку турбують тремор рук, підвищена пітливість, відчуття жару, випинання очей, дратівливість, неможливість концентрувати увагу, неспокійний сон, загальна м’язева слабість.
Anamnesis vitae.
Медвідь Ольга Василівна народилася 11.11.1961 р. в с. Рожнів Косівського району, Івано-Франківської області. Росла і розвивалась в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відставала. Закінчила Рожнівську средню школу.
Заміжня. Проживає з чоловіком. Здоров’я родичів задовільне. Спадковий анамнез не обтяжений. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Зі слів хворої, шкідливих звичок не має; алергічних реакцій не відмічала. Харчується дома, харчування трьохразове, але нерегулярне.
Anamnesis morbi.
Вважає себе хворою з 1998 року, коли після перенесеного стресу, відмітила значне похудіння, з’явилися серцебиття, тремор рук, підвищена пітливість, загальна слабість. Пацієнтка звернулась в поліклініку по місцю проживання, де їй виставили діагноз гіпертиреоз та призначили відповідне лікування (мерказоліл по 2 таб. 3 рази на день). Протягом 1998-2001рр. пацієнтка приймала препарат, але , вважаючи, що її стан покращився, вона в липні самовільно припинила лікування. У листопаді 2001р. пацієнтка відмітила погіршення самопочуття: з’явилося серцебиття, задишка при фізичному навантаженні. Ендокринолог поліклініки направив її на стацінарне лікування.
Status praesens objectivus.
Загальний стан пацієнтки на момент обстеження середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Обличчя з яскравою мімікою. Конституція нормостенічна. Ріст 160см. Вага 57кг. Температура 36.8оС.
Шкіра злегка гіперемійована, бархатиста, тепла, волога на дотик. Тургор та еластичність збережені. Видимі слизові блідо-рожеві.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно розподілена по всьому тілу, спостерігається пастозність нижніх кінцівок.
М’язова система. Загальний розвиток м’язів задовільний, тонус м’язів знижений, при пальпації м’язи неболючі.
Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп мезоцефалічної форми.У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
Cуглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.
Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.
Органи дихання. Виділення з носа відсутні. Катаральних явищ в слизовій оболонці носової порожнини не виявлено. Голос хворого незмінений.
Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, поверхневе з частотою 22 дихальних рухи за хвилину. Дихання змішаного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 1см.
Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча, спостерігається “симптом телеграфного стовпа” Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.
Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssus spinosus vertebrae prominentis (СVII).
Поля Керніга становлять справа – 6 см, зліва – 5 см.
Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:
Лінії
Права легеня
Ліва легеня
l. parasternalis
V міжребір’я
–
l. medioclavicularis
VI ребро
–
l. axillaris anterior
VII ребро
VII ребро
l. axillaris media
VIII ребро
VIII ребро
l. axillaris posterior
IX ребро
IX ребро
l. scapularis
X ребро
X ребро
l. paravertebralis
Остистий відросток XI грудного хребця
Остистий відросток XI грудного хребця
Рухомість нижніх країв легень становить:
Лінії
Рухомість правої легені
Рухомість лівої легені
l. medioclaviculauis
4см
–
l. axillaris media
6см
6см
l. scapularis
4см
4см
Аускультація. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках.
Органи кровообігу. Огляд. Ділянка серця незмінена. Верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 1.0 см назовні від лівої серединноключичної лінії у вигляді сильної розлитої пульсації, площею приблизно 1.5 см. Пульсації в яремній ямці, епігастральній ділянці не виявлено. Симптом Мюссе від’ємний. В ділянці шиї пульсації яремних вен не виявлено.
Пальпація. Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в V міжребір’ї зліва на 1.0 см назовні від лівої серединноключичної лінії площею приблизно 2 см: позитивний, локалізований, ритмічний. Пульсація аорти, епігастральна пульсація, пульсація печінки не виявляються. Симптом “ котячого муркотіння“ від’ємний. Пульс на aa. radialis dextra et sinistra ритмічний, частота його 100 ударів за хвилину, задовільного наповнення і напруження.
Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості знаходяться на рівні:
Межа
Відносна тупість серця
Абсолютна тупість серця
Права
1 см назовні від правого краю грудини
Лівий край грудини
Верхня
ІІІ ребро по лівій білягрудинній лінії
IV ребро по лівій білягрудинній лінії
Ліва
1 см назовні від лівої серединноключичної лінії у V міжребір’ї зліва
1 см назовні від лівої серединноключичної лінії у V міжребір’ї зліва
Аускультація: тони серця ритмічні, спостерігається посилення 1 тону над всіма точками вислуховування, над верхівкою та легеневою артерією вислуховується систолічний шум.
Артеріальний тиск в аа. brachialis dextra et sinistra становить 135/70 мм.рт.ст.
Органи травлення. Огляд. Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpes labialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий, вологий, рожевий. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає.
Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.
Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга від’ємний. Симптом флюктуації від’ємний.
Перкуторно над животом тимпанічний звук.
Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину.
При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 20 см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 2 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 3 см.
Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці у вигляді помірно иапруженого циліндра діаметром 3 см, який бурчить при на тисканні на нього. Кишка неболюча, рухома в межах 3 см. Червоподібний відросток не пальпується. Болючість в точках Мак-Бурнея та Ланца відсутня.
Висхідна та нисхідна частини ободової кишки пальпуються у вигляді циліндрів товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболючі, рухомі.
Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.
Межі
Розташування
Нижня межа
На 1 см вище пупка по l. mediana anterior
Верхня межа
На VI ребрі по l. medioclavicularis sinistra
Ліва межа
По l. axillaris anterior sinistra
Права межа
По l. parasternalis dextra
Шлунок. При перкусії межі шлунку визначаються на рівнях:
По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см вище пупка по l. mediana anterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско та Василенко від’ємні.
Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від l. mediana anterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета відсутня.
Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dexstra на 1,5 см.
Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки знаходяться на рівні:
Лінія
Верхня межа
Нижня межа
Ліва межа
l. parasternalis sinistra
–
–
Не виступає за дану лінію
l. mediana anterior
–
На межі верхньої і середньої третини лінії, що сполучає нижній край мечевидного відростка з пупком
–
l. parasternalis dextra
Верхній край VI ребра
На 2 см донизу від нижнього краю правої реберної дуги
–
l. medioclavicularis dextra
VI ребро
1.5 см від нижнього краю правої реберної дуги
–
l. axillaris anterior dextra
VII ребро
X ребро
–
Розміри печінки по Курлову:
l. medioclavicularis dextra 12 см
по l. mediana anterior від основи мечевидного відростка до нижньої межі печінки 10 см
від основи мечевидного відростка по лівій реберній дузі 9 см
Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.
Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено.
Селезінка не пальпується. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться на рівні:
Межі
Розташування
Верхня межа
На рівні IV ребра по l.costoarticularis sinistra
Нижня межа
На XI ребрі по тій самій лінії
Передня межа
По l. costoarticularis sinistra
Поперечний розмір селезінки – 6 см
Поздовжній розмір селезінки – 7 см
Сечовидільна система. При огляді поперекова ділянка незмінена, нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
Ендокринна сисстема. Порушень росту немає. Маса тіла тіла знижена. Жирова клітковина розподілена рівномірно по всьому тілу. Риси обличчя звичайні. Ділянка щитовидної залози незмінена, при ковтанні видно валик. (Ступінь збільшення залози ІІ.) Пальпуються права та ліва долі, перешийок щитовидної залози тугоеластичної консистенції, з гладкою поверхнею. Щитовидна залоза рухома. Розташування зобу шийне. Пальпація щитовидної залози неболюча. Екзофтальм двосторонній. Очі блискучі, спостерігається припухлість повік із зглажуванням пальпеорбітальних складок; рухомість очних яблук збережена. Позитивні симптоми Кохера, Марі, Дальрімпля, Розенберха. Косоокість, ін’єкція судин кон’юктиви відсутня. Набряклість кон’юктиви не спостерігається. Трофічні ушкодження очей відсутні. Зіниці в нормі. Спостерігається постійний тремор пальців витягнених рук, який не зникає при відвертанні уваги.
У пацієнтки спостерігається м’язева гіпотонія. Підвищення збудливості нервово-м’язевого апарату відсутнє. Симптоми Хвостека (І, ІІ, ІІІ), Трусо, Вейса, Шлезингера, Гофмана від’ємні. Трофічні зміни нігтів, волосся крихкість зубів відсутня.
Диспластичний розподіл жирової клітковини відсутній. Гіпер- та гіпопігментація не відмічається. Мармуровість, ціаноз шкіри, вугрі, крововвиливи, стрії відсутні.
Голос звичайний. Оволосіння за жіночим типом. Інші статеві ознаки без особливостей.
Нервова система. Спостерігається неспокійна поведінка хворої: пацієнтка виконує багато лишніх рухів, настрій лабільний, швидка мова. Рефлекси та чутливість збережені, менінгіальні симптоми від’ємні. Червоний дермографізм виникає через 5 с., зникає через 2 хв.
Diagnosis praeliminaris.
На основі скарг хворого:
- на постійне серцебиття;
перебої в роботі серця;
серцебиття і задишку при значному фізичному навантаженні;
набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч;
похудіння (приблизно на 7 кг, не зважаючи на хороший апетит та адекватне харчування);
тремор рук, підвищену пітливість, відчуття жару, випинання очей;
дратівливість, неможливість концентрувати увагу, неспокійний сон;
загальну м’язеву слабість.
На основі анамнезу хвороби:
початок захворювання в 1998р. після перенесеного стресу;
амбулаторне лікування в ендокринолога з приводу гіпертіреозу.
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнтки середньої важкості;
- шкіра злегка гіперемійована, бархатиста, тепла, волога на дотик; - тургор та еластичність шкіри збережені;
- пастозність нижніх кінцівок;
- тонус м’язів знижений, при пальпації м’язи неболючі;
симптом “телеграфного стовпа” при пальпації грудної клітки;
верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 1 см назовні від лівої серединноключичної лінії,який пальпується у вигляді локалізованої, ритмічної позитивної пульсації, площею приблизно 1.5 см2;
пульс на правій і лівій променевих артеріях ритмічний, з частотою 100 ударів на хвилину, задовільного наповнення і напруження;
межі відносної тупості серця розширені вліво;
аускультативно тони серця ритмічні, над всіма точками вислуховування посилений І тон, а над верхівкою та легеневою артерією вислуховуєтся систолічний шум;
при пальпації печінки виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги на 1.5 см по правій серединноключичній лінії;
розміри печінки по Курлову складають: права серединноключична лінія – 12 см, передня серединна лінія – 10 см, по лівій реберній дузі – 9 см;
ділянка щитовидної залози незмінена, при ковтанні видно валик. (Ступінь збільшення залози ІІ.);
пальпуються права та ліва долі, перешийок щитовидної залози тугоеластичної консистенції, з гладкою поверхнею; щитовидна залоза рухома; розташування зобу шийне; пальпація щитовидної залози неболюча;
екзофтальм двосторонній;
очі блискучі, спостерігається припухлість повік із зглажуванням пальпеорбітальних складок;
позитивні симптоми Кохера, Марі, Дальрімпля, Розенберха;
спостерігається постійний тремор пальців витягнених рук, який не зникає при відвертанні уваги;
- неспокійна поведінка хворої: пацієнтка виконує багато лишніх рухів, настрій лабільний, швидка мова.
можна поставити такий діагноз:
Дифузний токсичний зоб ІІ. Тяжка форма. Стадія декомпенсації. Тиреотоксичний екзофтальм І. Тиреотоксичне серце. ХНК ІІА. Тиреотоксична енцефалопатія.
План обстеження.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічне дослідження крові: загальний білок, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, АсАТ, білірубін.
Показники гормонального фону Т3, Т4, ТТГ.
Аналіз крові на RW.
Кал на яйця глист.
УЗД щитовидної залози.
ЕКГ.
Консультація невропатолога, окуліста.
Визначення ступеня поглинання І131. щитовидною залозою.
Радіоізотопне сканування щитовидної залози.
Імунологічне дослідження крові: виявлення тиростимулюючих імуноглобулінів, антитіл до тиреоглобуліну, мікросомального антигену.
Methodis inqurrenti.
1. Загальний аналіз крові від 19.11.01.
гемоглобін –97,8 г/л
еритроцити – 3.29 х 1012/л
кольоровий показник – 0,9
лейкоцити – 5.2 х 109/л
еозинофіли –1%
базофіли – 0%
нейтрофіли: юні – 0%
палички – 4%
сегментоядерні – 53%
лімфоцити - 34%
моноцити – 8%
ШОЕ – 13мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 19.11.01.
кількість 130 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1012
рН 6.0
білок не виявлений
цукор не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 2-4-5 в п/з
солі оксалати +++
Біохімічний аналіз крові від 19.11.01.
Загальний білок 68,0 г/л
Цукор 6,8 ммоль/л
Креатинін 102,4 мкмоль/л
Сечовина 5,2 ммоль/л
Холестерин 4,9 ммоль/л
АлАТ 0,5 мкмоль/л
АсАТ 0,6 мкмоль/л
Білірубін загальний 18,6 мкмоль/л
прямий 4,9 мкмоль/л
4. Аналіз крові на RW від 15.11.01.
RW від’ємна
5. Кал на яйця глист від 19.11.01.
я/г не виявлено.
6. ЕКГ від 19.11.01.
Ритм синусовий, правильний. Вісь серця відхилена вліво. Ознаки перевантаження та гіпертрофії лівого шлуночка, гіпоксичний зубець Т. Блокада лівої ніжки пучка Гіса.
7. УЗД щитовидної залози від 24.10.01.
Щитовидна залоза дифузно збільшена, гіпоехогенна, права доля – 47,4 см3, ліва – 46,1 см3.
8. Імунологічне дослідження крові від 19.11.01.
Виявлено антитіла до тироеоглобуліну та мікросомального антигена.
9. Аналіз крові на вміст Т3, Т4, ТТГ від 20.11.01.
ТТГ 0,1 ммоль.екв/л
Т3 2,4 нмоль/л
Т4 145 нмоль/л
Diagnosis differentialis.
Для постановки остаточного діагноз необхідно виключити у нашого піцієнта такі захворювання:
НЕВРОЗ. Спільними ознаками між симптомами, що спостерігаються у нашого хворого та спостерігаються при даному захворюванні є: скарги на відчуття жару, пітливість, дратівливість, серцебиття, тремор рук. Проте, при неврозі пітливості та відчуття жару є приступоподібними, тремор рук зникає при відволіканні уваги хворого, що не спостерігається у нашої пацієнтки. Тахікардія у нашої пацієнтки постійна, а не приступоподібна, як при неврозі. При неврозі не буде спостерігатися збільшення ЩЗ, екзофтальму, похудіння, позитивних симптомів Грефе, Кохера, Дальрімпля та ін.; не буде змін у аналізах крові на вдміну від нашої пацієнтки.
АТЕРОСКЛЕРОТИЧНИЙ КАРДІОСКЛЕРОЗ (АТК). Спільними ознаками між симптомами що спостерігаються у нашої хворої є: тахікардія, задишка при фізичному навантаженні, набряки. Проте, при АТК типовими є приступи стенокардії, тахікардія при фізичному навантаженні (у нашої хворої постійна), тони серця ослаблені (у нашої пацієнтки звучні), при біохімічному дослідженні крові – гіперхолестеринемія (у нашої пацієнтки гіпохолестеринемія) При АТК не буде спостерігатися збільшення ЩЗ, екзофтальму, похудіння, позитивних симптомів Грефе, Кохера, Дальрімпля та ін.; не буде змін у аналізах крові на вдміну від нашої пацієнтки.
ВУЗЛОВАТИЙ ЗОБ (ВЗ). Спільними ознаками між симптомами що спостерігаються у нашої хворої є: тахікардія, тремор рук, похудіння, збільшення ЩЗ, позитивні симптоми Грефе, Кохера, Дальрімпля та ін., збільшення в крові тиреоїдних гормонів. Проте, пальпуватиметься не дифузне збільшення ЩЗ, а вузол; екзофтальм не є характерним для даного захворювання, УЗД визначатиме вузол.
РАК ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ. Спільними ознаками між симптомами, що спостерігаються у нашого хворого та спостерігаються при даному захворюванні є: похудіння, збільшення щитовидної залози, проте воно буде не дифузним, рухомість ЩЗ – обмежена, спостерігатиметься збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, зміни з боку переферичної крові (лейкоцитоз, підвищена ШОЕ), при УЗД дослідженні ЩЗ – вузол, що нехарактерно для нашої хворої.
Diagnosis clinica.
На основі скарг хворого:
- на постійне серцебиття;
перебої в роботі серця;
серцебиття і задишку при значному фізичному навантаженні;
набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч;
похудіння (приблизно на 7 кг, не зважаючи на хороший апетит та адекватне харчування);
тремор рук, підвищену пітливість, відчуття жару, випинання очей;
дратівливість, неможливість концентрувати увагу, неспокійний сон;
загальну м’язеву слабість.
На основі анамнезу хвороби:
початок захворювання в 1998р. після перенесеного стресу;
амбулаторне лікування в ендокринолога з приводу гіпертіреозу.
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнтки середньої важкості;
- шкіра злегка гіперемійована, бархатиста, тепла, волога на дотик; - тургор та еластичність шкіри збережені;
- пастозність нижніх кінцівок;
- тонус м’язів знижений, при пальпації м’язи неболючі;
симптом “телеграфного стовпа” при пальпації грудної клітки;
верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 1 см назовні від лівої серединноключичної лінії,який пальпується у вигляді локалізованої, ритмічної позитивної пульсації, площею приблизно 1.5 см2;
пульс на правій і лівій променевих артеріях ритмічний, з частотою 100 ударів на хвилину, задовільного наповнення і напруження;
межі відносної тупості серця розширені вліво;
аускультативно тони серця ритмічні, над всіма точками вислуховування посилений І тон, а над верхівкою та легеневою артерією вислуховуєтся систолічний шум;
при пальпації печінки виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги на 1,5 см по правій серединноключичній лінії;
розміри печінки по Курлову складають: права серединноключична лінія – 12 см, передня серединна лінія – 10 см, по лівій реберній дузі – 9 см;
ділянка щитовидної залози незмінена, при ковтанні видно валик. (Ступінь збільшення залози ІІ.);
пальпуються права та ліва долі, перешийок щитовидної залози тугоеластичної консистенції, з гладкою поверхнею; щитовидна залоза рухома; розташування зобу шийне; пальпація щитовидної залози неболюча;
екзофтальм двосторонній;
очі блискучі, спостерігається припухлість повік із зглажуванням пальпеорбітальних складок;
позитивні симптоми Кохера, Марі, Дальрімпля, Розенберха;
спостерігається постійний тремор пальців витягнених рук, який не зникає при відвертанні уваги;
неспокійна поведінка хворої: пацієнтка виконує багато лишніх рухів, настрій лабільний, швидка мова.
На основі лабораторних обстежень:
загального аналізу крові (зниження кількості еритроцитів та гемоглобіну);
біохімічного аналізу крові (гіпохолестеринемія, гіперглікемія);
аналізу крові на рівень гормонів Т3,Т4, ТТГ (зниження кількості ТТГ, та підвищення рівня Т3,Т4);
Імунологічного дослідження (виявлені антитіла до ТГ та МА)
УЗД щитовидної залози (дифузне збільшення розмірів, гіпоехогенність);
ЕКГ – перевантаження та гіпертрофія лівих відділів серця, гіпоксичний Т, блокада лівої ніжки пучка Гіса.
Та проведеної диференціальної діагностики, можна поставити такий діагноз:
Дифузний токсичний зоб ІІ. Тяжка форма. Стадія декомпенсації. Тиреотоксичний екзофтальм І. Тиреотоксичне серце (блокада лівої ніжки пучка Гіса). ХНК ІІА. Тиреотоксична енцефалопатія І. Анемія легкого ступеня.
Curatio morbi aegroti.
Дієта № 15.
Режим палатний.
Мерказоліл по 0,005 г, по 2 таблетки 3 рази на добу, протягом 10 днів.
Атенолол по 0,05 г 2 рази на добу, всередину, протягом двох тижнів.
Аспаркам по 1 т, всередину, 3 рази на добу.
Корглікон 0,06% – 1 мл, дом’язево, 1 раз на добу.
Аспаркам по 1 таблетці 3 рази на добу.
Діазепам 0,005 г, по 1 т всередину, 3 рази на добу.
RECEPTA:
Rp.: Mercasolili 0,005
D.t.d.N. 20 in tab.
S.: по 2 таб. всередину 3 рази на добу.
(
Rp.: Atenololi 0,05
D.t.d.N. 10 in tab.
S.: по 0,5 таблетки 2 рази на день, всередину.
(
3. Rp.: Corgliconi 0,06% - 1 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 0,5 мл попередньо розчинивши в асептичних умовах в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, 1 раз на день, дом’язево.
(
4. Rp.: Tab “Asparcam” N50
S.: по 1 таб. всередину, 3 рази/добу.
(
5. Rp.: Diazepami 0,005
D.t.d.N. 10 in tab.
S.: по 1 таб. 3 рази на добу, всередину.
Decursus morbi.
Дата
Перебіг захворювання
Призначення
19.11.01
t 36,8oC
АТ 130/75 мм. рт. ст.
Р – 78 уд. на хв.
Загальний тан пацієнта середньої важкості. Скарги на відчуття постійного серцебиття, перебої в роботі серця, задишку при фізичному навантаженні, набряки на нижніх кінцівках, турбують тремор рук, підвищена пітливість, відчуття жару, випинання очей, дратівливість, неможливість концентрувати увагу, неспокійний сон, загальна м’язева слабість.
Об-но: шкіра і видимі слизові бліді, чисті.
Аускультативно: над легенями везикулярне дихання; тони серця ритмічні, над всіма точками вислуховування посилений І тон, а над верхівкою та легеневою артерією вислуховуєтся систолічний шум.
Живіт при пальпації мякий, неболючий. Печінка +1,5 см з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dextra, дещо болюча при пальпації.
Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Фізіологічні відправлення б/о.
Стіл №15.
Режим палатний.
Мерказоліл по 0,005 г, по 2 таблетки 3 рази на добу.
Атенолол по 0,05 г 2 рази на добу.
Аспаркам по 1 т, всередину, 3 рази на добу.
Корглікон 0,06% – 1 мл, дом’язево, 1 раз на добу.
Аспаркам по 1 таблетці 3 рази на добу.
Діазепам 0,005 г, по 1 т всередину, 3 рази на добу
Дата
Перебіг захворювання
Призначення
21.11.01
t 36,7oC
АТ 125/80 мм. рт. ст.
Р – 77 уд. на хв.
Загальний тан пацієнта середньої важкості. Скарги на відчуття постійного серцебиття, перебої в роботі серця, задишку при фізичному навантаженні, набряки на нижніх кінцівках, турбують тремор рук, підвищена пітливість, відчуття жару, випинання очей, дратівливість, неможливість концентрувати увагу, неспокійний сон, загальна м’язева слабість.
Об-но: шкіра і видимі слизові бліді, чисті.
Аускультативно: над легенями везикулярне дихання; тони серця ритмічні, над всіма точками вислуховування посилений І тон, а над верхівкою та легеневою артерією вислуховуєтся систолічний шум.
Живіт при пальпації мякий, неболючий. Печінка +1,5 см з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dextra, дещо болюча при пальпації.
Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Фізіологічні відправлення б/о.
Стіл №15.
Режим палатний.
Мерказоліл по 0,005 г, по 2 таблетки 3 рази на добу.
Атенолол по 0,05 г 2 рази на добу.
Аспаркам по 1 т, всередину, 3 рази на добу.
Корглікон 0,06% – 1 мл, дом’язево, 1 раз на добу.
Аспаркам по 1 таблетці 3 рази на добу.
Діазепам 0,005 г, по 1 т всередину, 3 рази на добу
Куратор ______________________
Epicrisis.
Хвора Медвідь Ольга Василівна 1961 р.н., поступила 15.11.01 в ендокринологічне відділення ОДКЛ зі скаргами на відчуття постійного серцебиття, інколи перебої в роботі серця, задишку при фізичному навантаженні, набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч; похудіння (приблизно на 7 кг, не зважаючи на хороший апетит та адекватне харчування); також пацієнтку турбують тремор рук, підвищена пітливість, відчуття жару, випинання очей, дратівливість, неможливість концентрувати увагу, неспокійний сон, загальна м’язева слабість. В стаціонарі пацієнту були проведені такі обстеження: заг. ан. крові від . Загальний аналіз крові від 19.11.01. гемоглобін –97,8 г/л, еритроцити – 3.29 х 1012/л, кольоровий показник – 0,9, лейкоцити – 5.2 х 109/л, еозинофіли –1%, базофіли – 0%, нейтрофіли: юні – 0%, палички – 4%, сегментоядерні – 53%, лімфоцити - 34%, моноцити – 8%, ШОЕ – 13мм/год; Заг. аналіз сечі від 19.11.01.: кількість 130 мл, колір солом’яно-жовта, прозорість прозора, питома вага 1012, рН 6.0, білок не виявлений, цукор не виявлений, еритроцити 0-1 в п/з, лейкоцити 2-4-5 в п/з, солі оксалати; Біохімічний аналіз крові від 19.11.01.: Загальний білок 68,0 г/л, Цукор 6,8 ммоль/л, Креатинін 102,4 мкмоль/л, Сечовина 5,2 ммоль/л, Холестерин 4,9 ммоль/л, АлАТ 0,5 мкмоль/л, АсАТ 0,6 мкмоль/л, Білірубін загальний 18,6 мкмоль/л, прямий 4,9 мкмоль/л,; Аналіз крові на RW від 15.11.01. RW від’ємна; Кал на яйця глист від 19.11.01.: я/г не виявлено.; ЕКГ від 19.11.01.: Ритм синусовий, правильний. Вісь серця відхилена вліво. Ознаки перевантаження та гіпертрофії лівого шлуночка, гіпоксичний зубець Т. Блокада лівої ніжки пучка Гіса.; УЗД щитовидної залози від 24.10.01. Щитовидна залоза дифузно збільшена, гіпоехогенна, права доля – 47,4 см3, ліва – 46,1 см3.; Імунологічне дослідження крові від 19.11.01.: Виявлено антитіла до тироеоглобуліну та мікросомального антигена.; Аналіз крові на вміст Т3, Т4, ТТГ від 20.11.01. : ТТГ 0,1 ммоль.екв/л, Т3 2,4 нмоль/л, Т4 145 нмоль/л. Пацієнтці поставили такий діагноз: Дифузний токсичний зоб ІІ. Тяжка форма. Стадія декомпенсації. Тиреотоксичний екзофтальм І. Тиреотоксичне серце (блокада лівої ніжки пучка Гіса). ХНК ІІА. Тиреотоксична енцефалопатія І. Анемія легкого ступеня.
Пацієнт отримав таке лікування:
Дієта № 15, режим палатний, Мерказоліл по 0,005 г, по 2 таблетки 3 рази на добу, Атенолол по 0,05 г 2 рази на добу, всередину, Аспаркам по 1 т, всередину, 3 рази на добу, Корглікон 0,06% – 1 мл, дом’язево, 1 раз на добу, Аспаркам по 1 таблетці 3 рази на добу, Діазепам 0,005 г, по 1 т всередину, 3 рази на добу. Після проведеного лікування стан хворого дещо покращився. Пацієнту рекомендовано: уникати значних фізичних навантажень, стресів, хірургічне лікування.
23. 11.01р. куратор: Белегай А.З.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора