Гайморит.. Історія хвороби з Отоларинголог. Робота № 201880

Перехід до торгівельного партнера Binance

Гайморит.

Інформація про навчальний заклад

ВУЗ:

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Інститут:

Не вказано

Факультет:

Не вказано

Кафедра:

Не вказано

Інформація про роботу

Рік:

2024

Тип роботи:

Історія хвороби

Предмет:

Отоларинголог

Завантажити

Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):

Pars officialis Прізвище, ім'я, по-батькові: Марущак Марта Миколаївна Вік : 43 роки Стать : жіноча Національність : українка Професія та місце роботи : не працює Домашній адрес : Івано-Франківськ, вул. Полюя 102/2 Група крові : А (II), Rh+ Дата і час поступлення 24.02.2003 Діагноз лікувальної установи, яка направила хворого: Двобічний гайморит Клінічний діагноз : Гострий двобічний гнійний гайморит родичі – Марущак Андрій Іванович Querellae aegroti Хвора скаржиться на заложеність носа, слизисто-гнійні виділення з носа, головний біль, підвищення температури до 380С, болі в ділянці обличчя при ходьбі.. Anamnesis morbi Хворою вважає себе 2 тижні після переохолодження. З цього приводу до лікаря не зверталася, лікувалась самостійно, приймала амоксицилін, ністатин. Зі слів хворої відмічає погіршення носового дихання. Протягом останнього тижня спостерігала слизисто-гнійні виділення з носа та його постійну заложеність, що змусило звернутись в стаціонар. Anamnesis vitae Марущак Марта Миколаївна 1960 р.н. народилась в м. Івано-Франківську. Росла і розвивалася в незадовільних соціально-побутових умовах. В фізичному та розумовому розвитку від своїх ровесників не відставала. В школу пішла в 7 років. Закінчила Івано-Франківське медичне училище. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання перечує. Зі слів хворої не курить та не вживає алкоголь. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжений. Status preasens objectivus Загальний стан хворої задовільний. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна, орієнтується в часі та просторі. Вираз обличчя звичайний. Температура тіла 36,7°С. Ріст 170 см. Вага - 67 кг. Будова тіла правильна. Тип конституції нормостенічний. Шкіра і видимі слизові оболонки : шкіра звичайного кольору , волога, тургор збережений. Депігментації, висипання, крововиливи та рубці відсутні. Видимі оболонки блідо-рожевого кольору. Набряків на лиці, тілі, кінцівках немає. Підшкірна клітковина виражена добре. Лімфатична система: шийні, над- і підключичні , під'язикові, пахові, ліктьові та стегнові лімфатичні вузли не пальпуються, підщелепні лімфатичні вузли пальпуються у вигляді горошини, болючі, не спаяні з тканинами. Кістково-м'язова система : мускулатура виражена задовільно, тонус м'язів добрий. Деформацій кісток, викривлень не виявлено. Рухи в суглобах вільні. Грудина, ребра, трубчаті кістки, хребці при пальпації та навантаженні по осі не болючі. Голова правильної форми, волосяний покрив розвинутий добре. Дихальна система: Грудна клітка правильної форми. Обидві половини одинаково приймають участь в акті дихання. Дихання через ніс утруднене. Надключичні ямки добре виражені. Ширина міжреберних проміжків звичайна. Викривлення хребта немає. Тип дихання - черевний. Частота дихальних рухів 20 / хв. Голосове тремтіння в нормі. Перкуторно над легенями ясний легеневий звук. Границі легень в межах норми. Аускультативно вислуховується на всьому протязі везикуклярне дихання. Серцево-судинна система : пульс 78 уд./ хв., ритмічний, задовільного наповнення і напруги, одинаковий на обох руках. Артеріальний тиск - 110/80 мм.рт.ст. При огляді вип'ячувань видимої пульсації в області серця немає. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребір'ї на 0,5 см. досередини від І. medioclavicularis sinistra. Границі серця в межах норми. Ширина судинного пучка - Зсм. При аускультації тони серця ритмічні. Органи травлення. Слизова оболонка губ і ротової порожнини блідо-рожевого забарвлення. Кровоточивість ясен відсутня. Язик вологий злегка обкладений білим налетом. Розширених підшкірних вен, видимої перистальтики, антиперистальтики не відмічається. При поверхневій пальпації живіт м'який, неболючий. При глибокій методичній пальпації по Образцову - Стражеско знаходимо: сигмовидна кишка пальпується в лівій вздохвинній ділянці у вигляді гладкого неболючого валика, циліндричної форми, діаметром до З см., легко зміщується , не бурчить; поперечно -ободову, висхідну, нисхідну, шлунок пропальпувати не вдалось. Нижня границя шлунку за допомогою перкусії і аускультації визначається на 1,5 см вище пупка. При перкусії живота тимпанічний звук. Нижній край печінки виступає з-під краю реберної дуги . Перкуторно границі печінки в межах норми. Розміри печінки по Курлову 7:8:9. Сечовидільна система: нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін. Сечопуск вільний, не болючий 6 раз на день. Нервова система: чутливість і рефлекси збережені. Гіпестезії, гіперстезії, парези, паралічі відсутні. Дермографізм червоний. ЛОР-органи. Порожнина рота: рот відкривається вільно, слизова губ, ясен, внутрішньої поверхні щік блідо-рожевого забарвлення, волога. Вивідні протоки слинних залоз без особливостей. Язик вологий, рухомий, необкладений. Слизова оболонка твердоко і м'якого піднебіння рожевого кольору, волога. М'яке піднебіння рухоме. Глотка: носоглотка - склепіння носоглотки вільне, слизова рожева, волога, хоани вільні, гирла слизових труб добре диференціюються. Ротоглотка: піднебінні дужки контуруються, рожеві, мигдалики не збільшені; лакуни чисті, поверхня гладка. Задня стінка глотки волога, рожева. Глотковий рефлекс збережений. Гортаноглотка: язиковий мигдалик без особливостей; бокові і задні стінки глотки рожеві, вологі, слизова оболонка грушоподібних синусів рожева, волога. При фонації добре розкривається. Гортань. Регіонарні лімфовузли (підщелепні, шийні) не пальпуються. Гортань пасивно рухома правильної форми. Ларингоскопія - слизова оболонка надгортанника, ділянки черпакуватих хрящів і вестибулярних складок рожева, волога з гладкою поверхнею, голосові складки перламутрово-сірого кольору. Надгортанник розгорнутий у вигляді листка, голосові складки рухомі, при фонації повністю змикаються. При вдосі голосова щілина широка; голос звучний, дихання вільне. Вуха : вушні раковини правильної форми. При пальпації сосковидних відростків, козелка вуха - болючості не відмічається. Зовнішні слухові ходи широкі, сірки немає, виділення відсутні, барабанні перетинки прозорі. Короткий відросток рукоятки молоточка, світловий конус, передні і задні складки контуруються добре в обох вухах. Результати функціонального дослідження вестибулярного аналізатора. Мозочкові проби: Ніс та придаткові пазухи носа. Форма носа не змінена, спинка носа розміщена посередині. Ділянки проекції на обличчя стінок лобних, верхньощелепових пазух, місце виходу першої і другої гілок І пари черепномозкових нервів , передніх стінок верхньощелепної пазух болючі. Носове дихання при провірці пробою з ваткою не утруднене. Риноскопічно: слизова блідо-рожевого кольору, носова перегородка не викривлена, слизова дещо набрякла. Diagnosis praeliminaris На основі : - скарг хворого на затруднене носове дихання, головні болі, виділення з носа слизисто-гнійного характеру, болючість в ділянці обличчя при ходьбі, підвищення температури; - анамнезу захворювання; хворіє 2 тижні, після переохолодження; - об'єктивного дослідження; болючість в точках проекції верхньощелепних пазух. При проведенні риноскопії носова слизова блідо-рожевого кольору, дещо набрякла. Можна поставити попередній діагноз: Гострий двобічний гайморит. Methodes inguirendi Лабораторні та інші допоміжні обстеження Загальний аналіз крові: від 25.02.2003 група крові А(ІІ), Rh+ Гемоглобін 125 г/л Еритроцити 4,0 * 1012/л Кольоровий показник 1,0 Лейкоцити 8,9 * 109/л Паличкоядерні 6% Еозинофільні 3% Сегментоядерні 63% Лімфоцити 24% Моноцити 4% ШОЕ 6 мм/год Аналіз крові на цукор: від 25.02.2003 Цукор крові - 4,1 ммоль/л ' Біохімічний аналіз крові: від 25.02.2003 Білірубін загальний 14,4 мкмоль/л ACT 0,4 ммоль/л АЛТ 0,3 ммоль/л Сечовина 3,83 ммоль/л Креатинін 66,4 мкмоль/л Тимолова проба 2,62 од. а-амілаза крові 14,1 мг/сл Загальний білок 70,0 гр/л Аналіз крові на Rw : від 25.02.2003 від'ємна Аналіз калу на яйця гельмінтів : від 25.02.2003 Я/г не виявлено Аналіз сечі: від 25.02.2003 Кількість 200 мл Колір солом'яно-жовтий Прозорість нормальна Відносна густина 1015 Реакція, рН 6,0 Білок ----- Епітелій плоский 2-3 в п/з Лейкоцити 5-6 в п/з Еритроцити 0-1-3 в п/з Циліндри восковидні 0-1 в п/з Рентгенографія додаткових пазух носа від 25.02.2003 На рентгенограмі в прямій проекції спостерігається розширення контурів гайморових пазух, рівномірне затемнення, а також рівень рідини, лобні, основні, решітчасті клітини вільні, пневматизація збережена. Diagnosis differentialis В зв'язку з тим, що перебіг і клініка гаймориту має багато спільного з такими захворюваннями : - абсцес носової перегородки - гострий гнійний риніт проводимо диференціальний діагноз. 1. Спільними ознаками для абсцесу носової перегородки і гаймориту є : - затруднене носове дихання; - головні болі; - гнійні виділення з носа Відмінними ознаками є: - при абсцесі відмічається болючість носової перегородки; - для абсцесу характерні ознаки запалення (збільшена температура тіла, загальна слабість, швидка втомлюваність); - для абсцесу характерне випинання слизової оболонки носової перегородки, під час пункції в ділянці випинання отримуємо гнійно-кровавий ексудат; при пальпації зондом відмічається флюктуація. Отже ми виключаємо абсцес носової перегородки. 2. Спільними ознаками для гнійного риніту і гострого гаймориту є: - затруднення носового дихання; - головний біль - гнійні виділення з носа Відмінними ознаками є : Зовсім інша картина при риноскопії; Відсутність болючості точок проекції гайморових пазух. Aethiologia et pathogenesis Найчастіше виникає запалення верхньощелепної пазухи, чому сприяє її інфікування як з боку носової порожнини, так і з боку зубів верхньої щелепи. На 2-му місці за частотою стоять етмоїдит, потім — фронтит і значно рідше — сфеноїдит. Запалення клітин решітчастого лабіринту нерідко сприяє захворюванню інших приносових пазух, що зумовлене їх тісним топографо-анатомічним взаємозв'язком. Причинами гострого запалення пазух є ГРВІ, грип, переохолодження, гострі мікробні інфекції, травми тощо. Інфікування відбувається контактно, шляхом переходу запалення з носової порожнини в пазуху або гематогенне. У разі гнійних форм синуїту найчастіше спостерігається кокова флора, рідше — синьогнійна паличка, протей, анаеробні бактерії, гриби. Алергічні, вазомоторні, гіперпластичні, серозні форми характеризуються асептичними виділеннями. Хронічний синуїт виникає внаслідок затяжного перебігу процесу на тлі ослабленої реактивності організму та наявності аномалій розвитку (викривлення, гребені та шипи носової перегородки, деформований гачкоподібний відросток, парадоксальний вигин середньої носової раковини, наявність додаткових повітряносних клітин у стінках середнього носового ходу, збільшення bulla ethmoidalis тощо). За наявності хронічних форм синуїту частіше виявляється комбінація мікроорганізмів. Перебіг гострих форм синуїту відбувається за типом катарального або гнійного запалення. Головною ознакою катарального запалення є серозне просочування слизової оболонки та її різкий набряк. Якщо в нормі товщина слизової оболонки приносових пазух вимірюється десятими частками міліметра, то в разі катарального запалення вона стовщується в десятки разів, унаслідок чого порожнина стає різко звуженою аж до її повної обтурації. Багаторядний циліндричний миготливий епітелій, що вистеляє пазуху, зберігається, хоча й інфільтрується лімфоцитами. Сполучнотканинні волокна власного шару слизової оболонки розсуваються ексудатом, внаслідок чого утворюються невеликі порожнини (псевдокісти). У товщі слизової оболонки містяться клітинні елементи в невеликій кількості. Навколо розширених судин та слизових залоз виникає клітинна інфільтрація. Дуже розширені судини в окремих місцях слизової оболонки можуть супроводжуватись екстравазатами. У разі катарального запалення періостальний шар у процес, як правило, не втягується. За наявності гострого гнійного синуїту слизова оболонка інфільтрована, набрякла, але стовщена менше, ніж у разі катаральної форми. В окремих місцях виникають крововиливи. Якщо вони численні, то можна твердити про геморагічне запалення, котре нерідко виникає у хворих на грип. Кровоносні судини розширені та переповнені поліморфноядерними лейкоцитами, які виступають у навколишню тканину та просочують слизову оболонку. Поверхня слизової оболонки вкрита гнійним, слизо-гнійним або гнійно-геморагічним ексудатом, який складається з лейкоцитів, еритроцитів та злущеного епітелію. Запальний процес може поширюватися на періостальний шар, а у важких випадках — на кістку. При цьому запалення може набути некротично-деструктивної форми з розвитком остеомієлітного процесу, що зумовлює можливість його поширення за межі пазухи. Хронічний синуїт характеризується великою різноманітністю па-тологоанатомічних змін, які відповідають формам захворювання. Розрізняють ексудативні, продуктивні, альтеративні та змішані типи морфологічних змін. У хворих на катаральний, серозний, гнійний та алергічний синуїт, як правило, переважають ексудативні процеси. Продуктивне запалення спостерігається за умови гіперпластичної, поліпозної та алергічної форм, альтеративні зміни — атрофічного або некротичного (остеомієлітичного) синуїту. Але найчастіше спостерігаються змішані форми морфологічних змін. За межі приносових пазух запальний процес може поширюватися через кісткові стінки синусів, по судинах та присудинних просторах, особливо за наявності підвищеного тиску в пазусі внаслідок порушення функції вивідного отвору. Під впливом інфекції виникає тромбуван-ня вен. Після розплавлення тромбу в судинах з'являються грануляції та остеокласти, які здатні зруйнувати кісткову тканину з утворенням перфорацій. Через такі отвори, а також дегістенції інфекція може поширитися за межі кісткової стінки пазухи та потрапити в порожнини сусідніх органів (орбіту, череп), де можуть розвинутися небезпечні для здоров'я та життя орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення. Curatio Пункцію верхньощелепної пазухи проводять для визначення та евакуації її вмісту, дослідження функціонального стану природного вивідного отвору пазухи, а також уведення в неїлікарських речовин. Маніпуляцію здійснюють за допомогою спеціальної голки Куліковського через нижній носовий хід після попередньої його анестезії шляхом змащування 2% розчином дикаїну та анемізації середнього носового ходу (мал. 77). Пункцію проводять на самій верхівці склепіння нижнього носового ходу на відстані 2—2,5 см від переднього кінця нижньої носової раковини. Голку спрямовують до зовнішнього кута орбіти того самого боку. Пункцію проводять легенько, обертовими рухами, при цьому кінець голки проникає через кісткову стінку в пазуху. Після проколу можливе відсмоктування шприцом вмісту пазухи, її промивання антисептичними розчинами. При цьому промивна рідина потрапляє в пазуху через пункційну голку, а виходить через природний отвір разом із вмістом. У тому разі, коли співустя не функціонує, в пазуху уводять іншу голку також через нижній носовий хід і промивання здійснюють через 2 голки. Відомі ускладнення пункцій верхньощелепної пазухи, до яких належать кровотеча, прокол через нижньоорбітальну або передню стінку пазухи, іноді в крилопіднебінну ямку. Найважчим ускладненням пункції є повітряна емболія судин мозку або серця. Щоб цього уникнути, не варто з підсиленням нагнітати рідину в пазуху та уникати її продування після промивання. З метою меншої травматизації, в разі необхідності тривалої пункції проводять катетеризацію верхньощелепної пазухи. Катетер уводять через просвіт голки Куліковського або безпосередньо на голці. За умови підключення до катетера системи для внутрішньовенних інфузій можна проводити пролонговане промивання пазухи та уводити лікарські розчини. Лікування гострого гаймориту, як правило, консервативне. Проводять антибактеріальну терапію (антибіотики, сульфаніламідні препарати), призначають гіпосенсибілізувальну та болезаспокійливу терапію, за показаннями — серцеві та судинні препарати. Патогенетичне обгрунтоване використання препаратів, які поліпшують мікроциркуляцію. Місцеве застосовують судинозвужувальні засоби (адреналін, нафтизин, галазолін тощо), які уводять на турундах у ділянку середнього носового ходу. У пазуху під час пункції уводять розчини антибіотиків (ураховуючи чутливість до них мікрофлори), кортикостероїдні гормони, за наявності густого в'язкого секрету в пазусі — ферментні препарати (трипсин, хімотрипсин тощо). Фізіотерапевтичні процедури (солюкс, УВЧ) призначають тільки за наявності належного відтоку виділень із пазухи. У хворих на одонтогенний гайморит обов'язково проводять санацію ротової порожнини. Лікування амбулаторне, у разі важкого перебігу хвороби — в умовах стаціонару. Показанням до екстреного хірургічного втручання є синусогенні орбітальні або внутрішньочерепні ускладнення. Хірургічне лікування показано також у хворих на гострий одонтогенний гайморит, ускладнений остеомієлітом верхньощелепної кістки. Curatio aegroti nostril 29.02.2000р. проведена пункція гайморових пазух. Згоду на операцію дала. Оперувала : Іщак Л,Л. Розчином лідокаїну з новокаїном проведена анемізація середнього носового ходу, щоб відкрити середнє спів устя, проведено прокол, отримано гнійний вміст правої гайморової пазухи 12мл, і лівої – 11мл, промито розчином фурациліну 1:5000 . Rp.: Analgini 0,5 D.t.d N10 in tab. S.: no 1 таб . всередину при болі. Rp.: Tab."Duovit" №30 D.S. no 2 тaб. всередину 1 р/день. Rp.: Dr. Diasolini 0,05 N20 D.S.: no 1 драже З р/день всередину. Rp.: Tab. Methronidasoli 0.100 №10 D.S. no 1 тaб. всередину 2 р/день. Rp.: Sol. Gentamycini 4%-2ml D.t.d.N. 20 in amp. S.: По 2 мл. в/м 2 рази в день. Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5%–2 ml D.t.d.N. 10 in amp. S.: по 2 мл дом’язево, 1 раз на дeнь. Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5%–1 ml D.t.d.N. 10 in amp. S.: по 1 мл дом’язево, 1 раз на дeнь. Rp.: Sol. Tiamini chloridi 5%–1 ml D.t.d.N. 10 in amp. S.: по 1 мл дом’язево, 1 раз на дeнь. Decurcus morbi Куратор___________________ Prognosis Quo ad vitum - сприятливий Quo ad valitudimem completam - сприятливий Quo ad laborum - сприятливий Quo ad functionem – сприятливий Epicrisis Хвора Марущак Марта Миколаївна 1960 р.н., жителька м. Івано-Франківська, вул. Полюя 102/2 і поступила в ЛОР відділення МКЛ №2 24.02.2003р. зі скаргами на заложеність носа, слизисто-гнійні виділення з носа, головний біль, підвищення температури до 380С, болі в ділянці обличчя при ходьбі. Із анамнезу хвороби відомо, що хворою вважає себе 2 тижні після переохолодження. З цього приводу до лікаря не зверталася, лікувалась самостійно, приймала амоксицилін, ністатин. Протягом останнього тижня спостерігала слизисто-гнійні виділення з носа та його постійну заложеність, що змусило звернутись в стаціонар. Об’єктивно : загальний стан задовільний. Шкра і видимі слизові блідо-рожевого кольору. Збільшені болючі підщелепні лімфовузли. При передній слизова оболонка блідо-рожевого кольору, волога, дещо набрякла. Додаткові методи обстеження. Загальний аналіз крові: від 25.02.2003 група крові А(ІІ), Rh+ Гемоглобін 125 г/л 4,0 * 1012/л Кольоровий показник 1,0 Лейкоцити 8,9 * 109/л Паличкоядерні 6% Еозинофільні 3% Сегментоядерні 63% Лімфоцити 24% Моноцити 4% ШОЕ 6 мм/год. Аналіз крові на цукор: від 25.02.2003 Цукор крові - 4,1 ммоль/л. Біохімічний аналіз крові: від 25.02.2003 Білірубін загальний14,4 мкмоль/л ACT 0,4 ммоль/л АЛТ 0,3 ммоль/л Сечовина 3,83 ммоль/л Креатинін 66,4 мкмоль/л Тимолова проба 2,62 од. а-амілаза крові 14,1 мг/сл Загальний білок 70,0 гр/л Аналіз крові на Rw : від 25.02.2003 від'ємна Аналіз калу на яйця гельмінтів : від 25.02.2003 Я/г не виявлено. Рентгенографія додаткових пазух носа від 25.02.200. На рентгенограмі в прямій проекції спостерігається розширення контурів гайморових пазух, рівномірне затемнення, а також рівень рідини, лобні, основні, решітчасті клітини вільні, пневматизація збережена. Був поставлений клінічний діагноз: Гострий двобічний гнійний гайморит. Куратор : студент 5 к. 8гр. Мазур Ігор Ярославович Series literaturae 1. Французов Б.Л. Лікарська терапія захворювань вуха, горла та носа. . М.,"Медицина", 1987, 257с. 2. В. Т. Пальчун, Н.А. Преображенский. Болезни уха, горла, носа. М.,"Медицина", 1978, 487с., с ил. 3. Оториноларингологія / Заболотний Д.І., Мітін Ю.В., Драгомирецький В.Д. - К: Здоров'я, 1999. - 368 с. 4. Ю.М. Овчинников "Болезни уха, горла, носа". 5. Конспект лекцій з оторинолярингології.

Історія хвороби Отоларинголог

01.01.1970 03:01-

Коментарі

Ви не можете залишити коментар. Для цього, будь ласка, або зареєструйтесь.

Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!

Маєш корисні навчальні матеріали, які припадають пилом на твоєму комп'ютері? Розрахункові, лабораторні, практичні чи контрольні роботи — завантажуй їх прямо зараз і одразу отримуй бали на свій рахунок! Заархівуй всі файли в один .zip (до 100 МБ) або завантажуй кожен файл окремо. Внесок у спільноту – це легкий спосіб допомогти іншим та отримати додаткові можливості на сайті. Твої старі роботи можуть приносити тобі нові нагороди!

поділитись