Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Пухлина головного мозку.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Нейрохірургія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ.
PARS OFFICIALIS.
1.Прізвище, ім"я, по-батькові: Комарницький Василь Михайлович
2.Вік: 58 років, 20.08.1943 р.н.
3.Стать: чоловіча
4.Група крові: А(ІІ) Rh(+)
5.Побічна дія медикаментів: не виявлена
6.Адреса, місце проживання: м. Iвано-Франкiвськ, вул.Симоненка 12/72
7.Місце роботи: ВАТ “Головпостач”
8.Посада: кранівник
9.Дата госпіталізації: 24.01.2002 р., 7:47
10.Дата і час виписки:
11.Дiагноз установи, що направила: ургентно. Пухлина головного мозку.
12.Попередній діагноз: внутрішньомозкова пухлина правої потиличної долі ( гліобластома ). Стан
після операції ( 12.12.01 ).
13.Клінічний діагноз: внутрішньомозкова пухлина правої потиличної долі ( гліобластома ). Стан
після операції ( 12.12.01 ).
Дата і час курації: 11.02. – 13.02.2002 року, 13³°-14²º год.
QUERELLAE AEGROTAE.
На момент поступлення: хворий скаржився на постійний головний біль розпираючого характеру,
слабкість в лівих кінцівках, загальну слабкість.
На момент курації: хворий після операції – декомпресійна трепанація черепа в потиличній ділянці
справа, видалення внутрішньомозкової пухлини ( гліобластома ). Хворий
скаржиться на загальну слабкість.
ANAMNESIS COMMUNIS.
Органи дихання: дихання через нiс не утруднене, без видiлень. Кашель вiдсутнiй. Харкотиння не видiляється. Кровохаркання вiдсутнє. Задишки, болей в груднiй клiтцi немає. Грудна клiтка нормостенiчна.
Вiдношення передньозаднього та поперечного дiаметра дорiвнює приблизно 0,68. Ребра напрямляються дещо косо вниз, надчеревний кут дорiвнюе 90. Мiжребернi промiжки вираженi нерiзко. Над-i пiдключичнi ямки вираженi слабо. Лопатки щiльно прилягають до грудної клiтки, нечiтко контуруються.
Серцево-судинна система: наявнiсть серцевого горба на переднiй поверхнi грудної клiтки не вiдмiчається. Болi в дiлянцi серця вiдсутнi. Задишки та приступiв ядухи не спостерiгаеться. Рiзко виражених перебоїв в роботi серця немає. Спазматичнi явища не турбують. Вiдчуття пульсацiй в будь-яких дiлянках тiла немає.
Шлунково-кишковий тракт: апетит знижений. Смаковi вiдчуття не порушенi. Вiдчуття пекучостi ( болi) в язицi не спостерiгається. Хворий добре розжовує їжу, ковтання вiльне, слиновидiлення нормальне, сухостi в ротi не вiдчуває. Нудота i блювота не турбує. Метеоризму не спостерiгається. Стiлець нормальний.
Сечовидільна система: частота сечовипускання 4-5 разів на добу, з них на нічний період припадає близько 0,1 разів. Болей при сечопуску, затримки сечі чи затруднення сечопуску хвора не відмічає. Болі в попериковій ділянці, над лобком не турбують.
Колір сечі звичайний – солом’яно-жовтий. Сеча прозора.
Опорно-руховий апарат: болi в суглобах, кiстках, м’язах вiдсутнi. Припухлостi в дiлянцi суглобiв не спостерiгається. Обмеження рухiв немає. Слабкостi в м’язах хворий не вiдчуває.
Нервово-психiчна сфера i органи чуття: головнi болi не турбують. Шум у вухах, маячiння перед очима не спостерiгається. Непритомностi, припливу кровi до голови немає. Сон нормальний, пам’ять збережена. Відмічається брадипсихізм.
Працездатнiсть знижена. Судом в дiлянцi м’язiв немає. Вiдчуття онiмiння дiлянок тiла, гiпостезiї, гiперстезiї, парастезiї не відмічає.
Функцiональний стан органiв чуття (зору, нюху, слуху, смаку) не змiнений. Больова i тактильна чутливiсть збережена.
Ендокринологічна сфера: щитовидна залоза не збільшена, судом не спостерігається, надмірне ожиріння нехарактерне, підвищення або зниження м’зового тонусу не спостерігається. Симптоми Хвостека ( І, ІІ, ІІІ ), Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана відсутні. Трофічні зміни нігтів та крихкості зубів не відмічається.
Диспластичний розподіл жирової клітковини відсутній. “Буйволового” типу ожиріння немає. Надмірне облисіння відсутнє. Надмірна пігментація чи ж депігментація шкіри не спостерігається. Стрії відсутні.
Змін з боку підшлункової залози не виявлено.
Голос звичайний. Оволосіння за чоловічим типом. Гіпертрихоз не відмічається.
Змін з боку гіпофіза та гіпоталамусу не виявлено.
ANAMNESIS MORBI.
12.12.2001 року хворому була проведена операція: кістково-пластична трепанація в правій потиличній ділянці, було видалено внутрішньомозкову пухлину ( гліобластома ). Хворий прийняв курс променевої терапії. Стан хворого різко погіршився і 24.01.2002 року він був госпіталізований для виключення продовженого росту пухлини мозку. 29.01.2002 року хворому було проведено операцію – декомпресійна трепанація черепа в потиличній ділянці справа, видалено внутрішньомозкову пухлину ( гліобластома ).
ANAMNESIS VITAE.
Чоловік народився 20 серпня 1943 року в с.Джурків Коломийського району Івано-Франківської області, в сім’ї селян.
В дитинстві ознак рахіту не спостерігалось, переніс ексудативно-катаральний діеатез, який, як відомо, вважають преморбідним станом.
Пішов до школи у 7 років. В першому класі відмічалась мінімальна дисфункція головного мозку
( дошкільно-шкільний дезадаптаційний синдром ). В дитинстві на дитячі хвороби не хворів.
У 1959 році закінчив 9 класів Джурківської неповно середньоосвітньої школи. Навчання продовжив у ВПТУ №3 м. Снятин, яке закінчив у 1962 році.
Спадковий анамнез не обтяжений. Алергологічний анамнез необтяжений.
Минулого року перехворів грипом.
В родині вад розвитку та ендокринної патології не спостерігалося. Туберкульоз, алкоголізм, психічні, нервові, венеричні захворювання та вірусний гепатит заперечує.
Пацієнт живе в задовільних матеріально-побутових умовах. Має власну світлу, суху і теплу квартиру. Чоловік дотримується режиму дня та харчування. Харчується 3 рази на день.
Шкідливих звичок не має.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.
Загальний стан хворого в момент обстеження: задовільний.
Свідомість: ясна.
Положеня в ліжку: активне.
Вираз обличчя: звичайний.
Будова тіла: нормостенічна.
Температура тіла: 36,6 градусів.
ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ЗА СИСТЕМАМИ.
1. Колір шкіри: блідорожевий.
2.Шкіра: чиста, суха, еластична. Тургор шкіри нормальний. Гіперкератоз відсутній.
3. Волосяний покрив: розвинутий за чоловічим типом. Гіпертріхоз відсутній.
4. Нігті: форма нігтів не змінена, еластичність нормальна, колір блідорожевий. Симптом Квінке негативний.
5.Слизові оболонки рота і повік: видимі слизові оболонки блідорожевого кольору, вологі, чисті.
6. Стан ясен: слизова оболонка ясен блідорожевого кольору, не кровоточить.
7. Язик: рожевого кольору, вологий, без нальоту, тріщини та виразки відсутні.
8. Мигдалики: рожевого кольору, не виступають за язично-піднебінні дужки, не набряклі.
9. Запах з рота: відсутній.
10. Стан підшкірної жирової клітковини: паціент нормального відживлення, товщина жирового шару на рівні 5-6 ребер по lin. axillaris posterior складає 1,5-2 см. Підшкірна жирова клітковина розміщена симетрично, ознаки флегмони відсутні. Наявні набряки на нижніх кінцівках.
11. Периферичні лімфовузли: не пальпуються.
12. Стан м’язевої системи: розвиток м’язів задовільний, тонус їх звичайний, при пальпації неболючі.
13. Кістковий скелет: розвинений нормально, відповідні частини його симетричні. Деформації хребта, грудної клітки та кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі болючість не прослідковується.
14. Суглоби: зміна конфігурації суглобів відсутня, не болючі. Рухи в суглобах збережені.
15. Дихальна система:
Огляд грудної клітки: форма грудної клітки конічна, лопатки прилягають до грудної клітки. Дихання через ніс вільне, ритмічне, з частотою 19 дихальних рухів за хвилину. Тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання.
Пальпація: при пальпації грудна клітка нормальної резистентності, неболюча. Fremitus pectoralis не ослаблене.
Перкусія: при порівняльній перкусії на всьому протязі над легенями ясний легеневий звук.
При топографічній перкусії:
Висота стояння верхівок спереду: справа-3 см, зліва-3 см.
Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Ширина полів Креніга: справа і зліва по 6 см.
Нижні межі легень:
Рухомість легеневого краю незмінена ( по лопаточній лінії: справа-6 см, зліва-5 см).
Аускультація: дихання везикулярне. Бронхофонiя проводиться однаково над симетричними дiлянками легень.
Крепітація, хрипи та шум тертя плеври відсутні.
16. Серцево-судинна система:
Пальпація: при пальпаторному визначенні пульсу на променевих артеріях він однаковий, ритмічний, доброго наповнення та напруження; частота серцевих скорочень-72 ударів за хвилину. При пальпації крупних артеріальних стовбурів стінки їх еластичні; ущільнення стінок та розширення не виявлено. При огляді передньої черевної стінки та грудної клітки розширені вени не виявлено.
Перкуторно визначені межі серцевої тупості:
Відносної: права-1 см назовні від правого краю грудини.
ліва- 1 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії.
верхня-на рівні верхнього краю ІІІ ребра.
Абсолютної: права-на рівні лівого краю грудини.
ліва-1 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії.
верхня-на рівні ІІІ міжребір’я.
Аускультація: при аскультації тони серця приглушені, ритмічні. Органічні та функціональні шуми серця не вислуховуються.
Артеріальний тиск: 110/60 мм рт. ст.
17. Шлунково-кишечний тракт:
Огляд живота: форма живота округла, права і ліва половини живота симетричні. Пупок дещо
втягнутий. Видима перистальтика відсутня. Передня черевна стінка частково приймає участь в акті дихання. Шкіра живота без висипання. Видимих рубців немає.
Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка неболюча, напруження її відсутнє.
При глибокій ковзній методичній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка
пальпується в лівій здухвинній ямці у вигляді щільного гладенького циліндра, безболісна, наявне деяке її зміщення.
Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ямці, як гладкий, дещо рухомий циліндр(зміщення становить 2-3 см) з невеликим розширенням донизу, болючість при пальпації відсутня.
Кінцева частина клубової кишки не пальпується.
Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого по середині, циліндра,
помірно щільної консистенції, при пальапції безболісна, наявне деяке її бурчання.
Шлунок пальпуємо за допомогою аускультофрікції: ділянка над шлунком м’яка, не дає м’язевого
захисту. Велика кривизна розміщена по обидві сторони від lin. mediana anterior, на 3 см вище пупка. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію. Нижня межа шлунку розташовується вздовж lin. mediana anterior на 1 см вище від пупка.
Нижній край печінки про пальпації гострий, м’який, рівний, безболісний; не виходить з-під краю правої реберної дуги.
ПЕРКУТОРНІ МЕЖІ ПЕЧІНКИ ПО КУРЛОВУ.
ВЕРХНЯ: по lin. medioclavicularis dextra- на рівні VI ребра
по lin. mediana anterior-основа мечовидного відростка
НИЖНЯ: по lin. medoclavicularis dextra-на рівні правої реберної дуги
по lin. mediana anterior-між середньою і верхньою третиною відростка, що сполучає пупок із мечовидним відростком.
ПО ЛІВІЙ РЕБЕРНІЙ ДУЗІ: на рівні VII-VIII ребра.
Розміри печінки відповідно складають: 9/8/7 см.
Перкусія печінки по методу Ф.Г. Яновського і В.П.Образцову:
НИЖНЯ ГРАНИЦЯ АБСОЛЮТНОЇ ТУПОСТІ ПЕЧІНКИ:
По lin. axillaris anterior dextra – на рівні Х ребра ( в нормі на рівні Х ребра );
По lin medioclavicularis dextra – на рівні по нижньому краю правої реберної дуги ( в нормі по
нижньому краю правої реберної дуги );
По lin. parasternalis dextra – на 2 см нижче нижнього краю правої реберної дуги ( в нормі на
2 см нижче нижнього краю правої реберної дуги );
По lin. mediana anterior – на границі між верхньою та середньою третиною лінії, що сполучає
нижній край мечевидного відростка з пупком ( норма );
По lin. parasternalis sinistra – по нижньому краю лівої реберної дуги ( норма ).
ВЕРХНЯ ГРАНИЦЯ АБСОЛЮТНОЇ ПЕЧІНКОВО ТУПОСТІ:
По lin. axillaris anterior dextra – на рівні V міжребір’я ( норма );
По lin medioclavicularis dextra – на рівні V міжребір’я ( норма );
По lin. parasternalis dextra – на рівні нижнього краю V ребра ( норма );
По lin. mediana anterior - на рівні прикріплення V ребра до грудини норма ( норма );
По lin. parasternalis sinistra - не визначалась, оскільки тут знаходиться абсолютна серцева
тупість.
Таким чином, висота печінкової тупості складає:
По lin. parasternalis dextra – 10 см ( при нормі 8-10 см );
По lin medioclavicularis dextra – 10 см ( при нормі 9-11 см );
По lin. axillaris anterior dextra – 11,5 см ( при нормі 10,5-12 см ).
Пiдшлункова залоза при пальпацii за Гротом неболюча ( в точках Мейо-Робсона, Кача, Дежардена та зонах Шоффара i Губеркрiтца болючостi не вiдмiчається).
Жовчний міхур не пальпується. "Жовчеві" симптоми (Ортнера, Мерфі, Мюссі, Кера) від’ємні. Перкусія: над усією ділянкою живота тимпанічний звук.
Аускультація: прослуховуються кишкові шуми з частотою 2 перистальтичні рухи за хвилину в ділянці сліпої і висхідної ободової кишки. Відмічається зниження перистальтичних рухів, що часто зустрічається після оперативних втручань на органах черевної порожнини.
18.Сечовидільна система: нирки та сечовий міхур не пальпуються. Змiщення нирок при використаннi метода болотування (Грiона) не вiдмiчаеться. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
19. Нервово-психічна системи: Виявлено брадипсихізм. Після проведенння по внутрішній поверхні передпліччя порівняно гострим кінцем ручки з’явився червоний дермографізм, який тривав близько 1 хвилини, після чого замістився на білий.
20.Органи внутрішньої секреції:
Гіпофіз та гіпоталамус: порушень з боку даних структур не виявлено.
Щитовидна залоза: змін не виявлено.
Прищитовидні залози: підвищення або зниження м’зового тонусу не спостерігається. Симптоми Хвостека ( І, ІІ, ІІІ ), Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана відсутні. Трофічні зміни нігтів та крихкості зубів не відмічається.
Наднирникові залози: диспластичний розподіл жирової клітковини відсутній. “Буйволового” типу ожиріння немає. Надмірне облисіння відсутнє. Надмірна пігментація чи ж депігментація шкіри не спостерігається. Стрії відсутні.
Підшлункова залоза: змін не виявлено.
Статеві залози: голос звичайний. Оволосіння за жіночим типом. Гіпертрихоз не відмічається.
20. Фізіологічні відправлення: не порушені, безболісні.
НЕВРОЛОГІЧНИЙ СТАТУС.
Свідомість: ясна
Загальномозкові симптоми: головний біль, головокружіння, нудота, блювота відсутні.
Менінгіальні симптоми: ригідність потиличних м’язів, симптом Керніга, симптом Брудзінського не спостерігаються.
Черепно-мозкові нерви:
Нюховий нерв: нюх збережений.
Зоровий нерв: відмічається незначне зниження гостроти зору, поля зору не порушені.
Окоруховий нерв: ознаки ураження, а саме: птоз, розхідна косоокість ( strabismus divergens ), двоїння в очах ( diplopia ), відсутність конвергенції очних яблук, порушення аккомодації, розширення зіниці ( midriasis ), екзофтальм, відсутність зіничного рефлекса, не спостерігається
Блоковий нерв: зхідна косоокість ( strabismus convergens ) відсутня.
Трійчастий нерв: чутлива функція 1,2,3 гілок, особливо в сегментарних кільцевих зонах Зельдера, не порушена. Болючість в точках виходу гілок нерва відсутня.
Відвідний нерв: зхідна косоокість ( strabismus convergens ), двоїння в очах ( diplopia ) відсутні.
Лицевий нерв: симптоми ураження, а саме: асиметрія обличчя, феномен “знаку оклику”, згладженість шкірних складок лоба та носогубної складки, розширення очної щілини, феномен Белла, лагофтальм тощо, не спостерігаються. Клінічна картина альтернуючого синдрому Фовілля відсутня.
Присінково-завитковий нерв:
Слуховий аналізатор: гострота слуху не порушена.
Вестибулярний аналізатор: рівновага не порушена.
Язикоглотковий та блукаючий нерви: стан м’якого піднебіння та глотковий рефлекс не змінені.
Додатковий нерв: стан кивального та трапецієвидного м’язів не порушений.
Під’язиковий нерв: стан м’язів язика та рухова функція не порушена.
Рухова сфера: рухова функція кінцівок і тулуба збережена, активні рухи в кінцівках в повному об’ємі, гіперкінези та парези кінцівок відсутні. Поверхнева та глибока чутливість на тулубі і кінцівках не втрачена.
Рефлекторна сфера: сухожилкові рефлекси – згинально-ліктьовий, розгинально-ліктьовий, карпорадіальний, колінний, ахіловий, не змінені ( до оперативного втручання: S>D ). Патологічні рефлекси відсутні ( до оперативного втручання був наявним позитивний рефлекс Бабінського зліва).
Психічна сфера: психомоторного збудження, зниження інтелекту, пам’яті, уваги, критики, амнезія не спостерігаються.
METHODES INQUIRENDI.
Загальний аналіз крові ( 25.01.2002р. ): Нормальний загальний аналіз крові:
Еритроцити: 3,3610¹²/л; Еритроцити: 4,0-5,1·10¹²/л;
Кольоровий показник: 0,8; Кольоровий показник: 0,86-1,05;
Hb: 112 г/л; Hb: 132-164 г/л;
Лейкоцити: 4,8●10’/л; Лейкоцити: 4,0-9,0·10’/л;
Паличкоядерні нейтрофіли (%): 5; Паличкоядерні нейтрофіли: 1-6;
Сегментоядерні нейтрофіли (%): 50; Сегментоядерні нейтрофіли: 47-72;
Лімфоцити (%): 36; Лімфоцити: 19-37;
Моноцити (%): 4; Моноцити: 3-11;
Еозинофіли (%): 2; Еозинофіли: 0,5-5;
ШОЕ: 7 мм/год. ШОЕ: 1-10 мм/год.
Висновок: виявлено зниження кількості еритроцитів та зниження кількості гемоглобіну, що
свідчить про анемію легкого ступеня важкості .
Загальний аналiз сечi ( 25.01.2002р. ): Нормальний загальний аналіз сечі:
Кiлькiсть-130,0; Кількість:
Колiр-солом’яно-жовтий; Колір: солом'яно-жовтий;
Реакцiя-кисла ( рН 5,0 ); Реакція: кисла;
Питома вага-1028; Питома вага: 1010-1025;
Прозорiсть-прозора; Прозорість: прозора;
Бiлок-сліди; Білок: 0,002 г/
Цукор-немає; Цукор: немає;
Епiтелiальнi клiтини-5-6 в полі зору; Епітелій: 3-6 в полі зору;
Лейкоцити-3-5 в полі зору; Лейкоцити: до 3 в полі зору;
Еритроцити-1 в полі зору; Еритроцити: 0-1 в полі зору;
Оксалати: +. Оксалати: -.
Висновок: виявлено незначну гіперстенурію, лейкоцитурію, оксалати.
Аналiз калу ( 26.01.02р.):
Консистенція – м’яка.
Форма – оформлений.
Колір – коричневий.
Реакція на кров – від’ємна.
Яйця глист не виявлено.
Висновок: змін не виявлено.
Електрокардіографія ( 25.01.02 ): ЧСС – 70/хв. Ознаки помірно виражених змін міокарду, помірної гіпертрофії шлуночків.
Огляд окуліста ( 19.01.02 ): передній відрізок очного дна без змін. Оптичні середовища прозорі. Диск зорового нерва гіперемійований. Артерії очного дна звужені. Вени широкі, повнокровні.
DIAGNOSIS DIFFERENTIALIS.
Абсцес головного мозку: спільні ознаки: погіршення загального стану, головний біль, нудота, блювота.
Відмінні ознаки: характерне підвищення температури тіла. Розвиток абсцесу може починатися з локальних судом або загальних судомних припадків, до яких приєднуються загальномозкові й вогнищеві симптоми, що наростають.
Під час дослідження крові виявляють значне підвищення ШОЕ ( 50-60 мм /год ), зсув лейкоцитарної формули вліво за відносно невеликої кількості лейкоцитів. Тиск цереброспінальної рідини підвищений ( понад 200мм вод.ст. ), що свідчить про наявність внутрішньочерепної гіпертензії. У рідині можна виявити незначний плеоцитоз, збільшення вмісту альбумінів. Кількість клітин у рідині збільшується тільки під час проривання абсцесу, коли гній потрапляє у підпавутинний простір.
Геморагічний інсульт: спільні ознаки: незначні головні болі, нудота, блювання, парези на протилежному боці.
Відмінні ознаки: клініка характеризується раптовою непритомністю і вогнищевими неврологічними симптомами. На самому початку захворювання характерним є підвищення тонусу м’язів ( частіше кінцівок ) з порушенням рухової функції. Іноді спостерігається стійке підвищення тонусу м’язів у вигляді пароксизмів – горметонія. Як правило, воно двобічне, що охоплює м’язи не лише кінцівок, а й тулуба та шиї. Поява горметонії – це симптом украй несприятливий.
Церебральна форма інфаркту міокарду: спільні ознаки: характерним є головний больовий синдром, що поєднюється з нудотою, блюванням, тобто з диспептичним синдромом. Крім того наявний неспецифічний інтоксикаційний синдром, проявами якого є: адинамія, зниження життєвого тонусу, порушення сну тощо.
Відмінні ознаки: характерні наступні клінічні та лабораторні ознаки інфаркту міокарду, а саме: межі серця здебільшого розширені ліворуч, тони глухі, систолічний шум може вислуховуватись при ураженні папілярних м’язів. Нерідко вислуховується протодіастолічний шум і ритм галопу як ознака зниження скоротливої функції міокарду, його м’язевої слабкості. У низці випадків вислуховується шум тертя перикарду Керніга, який виникає на 2-3 день.
Характерними є зміни на ЕКГ:
І стадія – ішемічна, характеризується зміщенням сегмента ST вгору і високим Т.
ІІ стадія – гостра: глибокий, розширений зубець Q, сегмент ST дугоподібно спрямований вгору і зливається з позитивним зубцем Т, так званий симптом “прапорця”.
ІІІ стадія – підгостра. У цій стадії залишається широким і глибоким зубець Q, сегмент ST все ще спрямований вгору, але вже наближається до ізолінії, формується негативний зубець Т.
IV стадія – рубцева. Залишаються попередні зміни зубця Q і Т, а сегмент ST знаходиться на ізолінії. Зубець R наближається до норми за вольтажем.
У перші дні виникнення інфаркту міокарду підвищується температура тіла до 38-40°С через резорбцію пірогенних речовин. Цим же пояснюється і симптом “ножиць” – у перші дні буває лейкоцитоз до 15х10’/л через подразнення кісткового мозку, потім лейкоцитоз зникає, але разом з тим зростає ШОЕ, високу показники якої зберігаються декілька тижнів.
У крові хворих зростає активність креатинфосфокінази ( КФК ), у нормі її рівень становить 0,7-0,8 ОД в 1мл, а у хворих на інфаркт міокарду може збільшуватись до 8,8 ОД в 1мл сироватки крові, крім того зростає рівень АсАТ, альдолази, фосфофруктокінази, лактатдегідрогенази.
DIAGNOSIS DEFINITA.
Враховуючи :
скарги хворого: хворий скаржився на постійний головний біль розпираючого характеру, слабкість в лівих кінцівках, загальну слабкість.
анамнез захворювання: 12.12.2001 року хворому була проведена операція: кістково-пластична трепанація в правій потиличній ділянці, було видалено внутрішньомозкову пухлину ( гліобластома ). Хворий прийняв курс променевої терапії. Стан хворого різко погіршився і 24.01.2002 року він був госпіталізований для виключення продовженого росту пухлини мозку.
анамнезу життя: перенесений в дитинстві ексудативно-катаральний діатез, який, як відомо,
є преморбідним станом і може бути одним із фактрів розвитку захворювання в майбутньому
дані об’єктивного обстеження: сухожилкові рефлекси верхніх та нижніх кінцівок S>D, зліва позитивний рефлекс Бабінського. В потиличній ділянці зліва старий післяопераційний рубець, там же алопеція
та данi лабораторно-iнструментальних методiв обстеження:
виявлено зниження кількості еритроцитів та зниження кількості гемоглобіну, що свідчить про анемію легкого ступеня важкості.
виявлено незначну гіперстенурію, лейкоцитурію, оксалати.
ознаки помірних змін міокарду, незначна гіпертрофія шлуночків на ЕКГ.
передній відрізок очного дна без змін. Оптичні середовища прозорі. Диск зорового нерва гіперемійований. Артерії очного дна звужені. Вени широкі, повнокровні – при офтальмологічному обстеженні.
А також враховуючи дані диференціального діагнозу можна поставити кінцевий діагноз:
Основне захворювання: внутрішньомозкова пухлина правої потиличної долі головного мозку. Стан після операції: кістково-пластичної трепанації черепа, видалення пухлини ( гліобластоми ).
Супутні захворювання: Анемія легкого ступеня змішаного генезу.
CURATIO.
Завдання клінічної онкології зводяться до двох основних моментів: по-перше, максимально ранньої діагностики пухлин мозку із застосуванням сучасної діагностичної апаратури ( комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, радіонуклідне сканування, ехоенцефалографія тощо ); по-друге, проведення хірургічного лікування.
Для проведення операцій з приводу пухлин головного мозку хворого вкладають на операційному столі на спину ( лобовий та лобово-скроневий доступи ) або на бік ( тім’яний, скроневий, тім’яно-потиличний і потиличний доступи ). Голова хворого повинна лежати на підголовнику, що забезпечує можливість її повертання та нахилення вбік.
Для доступу в лобовій і скроневій ділянках краще застосовувати лінійний розріз шкіри, у тім’яній та потиличній – підковоподібний. Розміри, форма та місце утворення клаптя і трепанаційного вікна у кістках черепа залежить від локалізації пухлини та обсягу операції. Як правило, трепанація не повинна бути надто великою за обсягом, але достатньою для видалення пухлини в її межах за мінімальної травматизації прилеглих ділянок мозку. Орієнтовно розміри трепанаційного вікна повинні на 1 см перевищувати межі проекції пухлинного вузла на поверхню черепа.
CURATIO AEGROTAE NOSTRAE.
При поступленнi хворому було призначено ліжковий режим.
Призначено стіл №15
Показано проведення оперативного втручання: декомпресійна трепанація черепа в правій потиличній ділянці, видалення внутрішньомозкової пухлини.
Призначено застосування наступних препаратiв:
1.Баралгін – таблетки по 0,5г, приймати всередину по 1 таблетці 3 рази на день після їжі.
2.Глюкоза – флакони по 200 мл 5% розчину, вводити внутрішньовенно вміст одного флакону, завчасно розчинивши в ньому 4 ОД. інсуліну, 1 раз на добу, як препарат, що служить джерелом рідини та харчового матеріалу, а також сприяє знешкодженню та виведенню отруйних речовин.
3.Дексаметазон – таблетки по 0,0005г, приймати всередину по 1 таблетці 2 –3 рази на день після їжі.
4.Лазикс – ампули по 2 мл 1% розчину, вводити внутрішньовенно по 1 мл через день.
5.Трентал – драже по 0,1г, приймати всередину по 1 драже 2 рази на день.
RECEPTA.
1. #
Rp. Tab.Baralgini 0,5
D.t.d.N.10
S. Приймати всередину по 1 таблетці 3 рази на день після їжі.
2. #
Rp.Sol. Glucosi 5% - 200ml
D.t.d.N.5
S. Вводити внутрішньовенно вмісто одного флакону, завчасно розчинивши в
ньому 4 ОД інсуліну, 1 раз на добу.
3. #
Rp. Tab. Dexamethasoni 0,0005
D.t.d.N.10
S. Приймати всередину по 1 таблетці 2-3рази на день після їжі.
4. #
Rp. Sol. Lasicis 1% - 2 ml
D.t.d.N.20 in ampullis
S. Вводити в/в по 1мл 2-3 рази на тиждень.
5. #
Rp. Dragee Trentali 0,1
D.t.d.N.10
S.Приймати всередину по 1драже 2 рази на день.
Протокол операції №27: декомпресійна трепанація черепа в правій потиличній ділянці, видалення внутрішньомозкової пухлини.
Карта загального знеболення:
Премедикація за 30 хв. до операції:
Sol. Morphini hydrochloridi 0,1% -2,0 ml – п/ш
Sol. Dimedroli 1% - 2,0 ml – п/ш
Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 0,7 ml – п/ш
Результат премедикації задовільний.
Аппарат, що використовувався: аппарат РО-6.
Особливості протікання знеболення: без особливостей.
Хворий прокинувся на столі. Контакт з хворим неповний. Рефлекси відновилися. Шкіра звичайного кольору, мікроциркуляція не порушена. Гемодинаміка нестабільна: АТ – 150/90 мм рт.ст., пульс 86 ударів за 1 хв.
Розчин, що переливався під час операції: NaCl – 0,9% - 800 мл в/в.
Після обробки операційного поля під інтубаційним наркозом в правій потиличній ділянці проведено дугоподібний розріз шкіри, підшкірної клітковини, апоневрозу. Проведено гемостаз. Видалено кістковий лоскут. Видалено внутрішньомозкову пухлину 5х7 см. Пухлина сірого кольору. Гемостаз. Ложе пухлини дреноване гумовим випускником. Шви накладено, туалет рани. Стерильна пов’язка.
ПРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ.
Щодо видуження: сумнівний, оскільки хвороба схильна до рецидивів.
Щодо життя: сумнівний.
Щодо праці: сумнівний, оскільки при певних видах роботи знову може
наступити рецидив захворювання.
EPICRISIS.
Комарницький Василь Михайлович 20.08.1943 року народження, що проживає в м. Івано-Франківську, по вулиці Симоненка 12/72, поступила в нейрохірургічне відділення обласної клінічної лікарні з діагнозом: пухлина головного мозку та зі скаргами: на постійний головний біль розпираючого характеру, слабкість в лівих кінцівках, загальну слабкість
З анамнезу хвороби відомо, що 12.12.2001 року хворому була проведена операція: кістково-пластична трепанація в правій потиличній ділянці, було видалено внутрішньомозкову пухлину ( гліобластома ). Хворий прийняв курс променевої терапії. Стан хворого різко погіршився і 24.01.2002 року він був госпіталізований для виключення продовженого росту пухлини мозку.
З анамнезу життя відомо, що хворий переніс в дитинстві ексудативно-катаральний діеатез, який, як відомо, вважають преморбідним станом.
Об’єктивно: сухожилкові рефлекси верхніх та нижніх кінцівок S>D, зліва позитивний рефлекс Бабінського. В потиличній ділянці зліва старий післяопераційний рубець, там же алопеція.
Данi лабораторно-iнструментальних методiв обстеження:
виявлено зниження кількості еритроцитів та зниження кількості гемоглобіну, що свідчить про анемію легкого ступеня важкості.
виявлено незначну гіперстенурію, лейкоцитурію, оксалати.
ознаки помірних змін міокарду, незначна гіпертрофія шлуночків на ЕКГ.
передній відрізок очного дна без змін. Оптичні середовища прозорі. Диск зорового нерва гіперемійований. Артерії очного дна звужені. Вени широкі, повнокровні – при офтальмологічному обстеженні.
На основі вищеназваного було поставлено клінічний діагноз:
Основне захворювання: внутрішньомозкова пухлина правої потиличної долі головного мозку. Стан після операції: кістково-пластичної трепанації черепа, видалення пухлини ( гліобластоми ).
Супутні захворювання: Анемія легкого ступеня змішаного генезу.
та призначено наступне лікування:
При поступленнi хворому було призначено ліжковий режим.
Призначено стіл №15
Показано проведення оперативного втручання: декомпресійна трепанація черепа в правій потиличній ділянці, видалення внутрішньомозкової пухлини.
Призначено застосування наступних препаратiв:
1.Баралгін – таблетки по 0,5г, приймати всередину по 1 таблетці 3 рази на день після їжі.
2.Глюкоза – флакони по 200 мл 5% розчину, вводити внутрішньовенно вміст одного флакону, завчасно розчинивши в ньому 4 ОД. інсуліну, 1 раз на добу, як препарат, що служить джерелом рідини та харчового матеріалу, а також сприяє знешкодженню та виведенню отруйних речовин.
3.Дексаметазон – таблетки по 0,0005г, приймати всередину по 1 таблетці 2 –3 рази на день після їжі.
4.Лазикс – ампули по 2 мл 1% розчину, вводити внутрішньовенно по 1 мл через день.
5.Трентал – драже по 0,1г, приймати всередину по 1 драже 2 рази на день.
Після проведеного лікування стан хворого покращився.
Список використаної літератури :
Конспект лекцій.
Шевченко Ю.Л. Частная хирургия, т.2 // Санкт-Петербург, Специальная Литература, 1998.
Ромоданов А.П. Нейрохірургія // К., Спалах, 1998.
Дитячі хвороби (за ред. В. М. Сідельникова , В. В. Бережного) // К., Здоров’я , 1999.
Нейко Є.М., Боцюрко В.І. Внутрішні хвороби // К., Здоров’я, 1998..
Струков А. І., Сєров В. В. Патологічна анатомія // Харків,
Факт, 2000.
Л. А. Данилова. Анализы крови и мочи // Санкт-Петербург,
Самет-Деан, 2000.
Дроговоз С. М. Справочник. Фармакология в схемах и
таблицах // Харьков, 2000.
Тринус Ф. П. Фармакотерапевтический справочник // К.,
Здоровья, 1989.
Краткая медицинская энциклопедия // М., Советская
энциклопедия, 1990.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора