Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Струс головного мозку.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Нейрохірургія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Pars officialis
.
Прізвище, ім’я та по-батькові Грицак Вадим Михайлович
Вік 24 роки (09.11.1977 р.н.)
Національність українець
Освіта. Середня.
Професія бухгалтер
Домашня адреса. Вул. Миколайчука 15/62
Дата поступлення 31.01.02
Ким направлений: обласною поліклінікою
Діагноз при поступленні: Струс головного мозку.Забійні рани мяких покривів голови.
Клінічний діагноз: Струс головного мозку.Забійні рани мяких покривів голови.
Querellae aegroti.
Хворий скаржиться на головний біль,та біль в ділянках ран, нудоту, блювання, головокружіння, загальну слабість.
Anamnesis morbi.
Зі слів хворого його побили 31.01.02. незнайомі по вул.Хоткевича. Була втрата свідомості на протязі 2 хв.Після отримання травми відмічалися: Сонливість,млявість, блювання, з попередньою нудотою. Доставлений в ОКЛ швидкою допомогою(ургентно).Де було проведено первинну хірургічну обробку забійних ран в лівій скроневопотиличній та лобній ділянках, під знеболенням Sol. Novocaini 5%- 20 ml.Ускладнень не було.
Anamnesis vitae.
Грицак Вадим Михайлович народився 09.11.1977 р. в м. Івано-Франківську. Ріс і розвивався в добрих матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відставав, але в старших класах віідмічав швидке збільшення маси тіла. Закінчив середню школу №5. В 1998році закінчив економічний коледж. В 6 років перехворів вітряною віспою, в 10 років була проведена апендиктомія. В 1995 році - оперативно пролікований гайморит.
Одружений, проживає з дружиною. Здоров’я родичів задовільне. Спадковий анамнез не обтяжений. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Палить до 10 сигарет в день, спиртним не зловживає. В дитинстві був алергоз на укус бджоли, який проявився місцевими явищами: припухлість, свербіж, почервоніння.. Харчування нерегулярне.
Status praesens objectivus.
Загальний стан пацієнтка на момент обстеження задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Температура 36.8оС. ЧСС 80 ударів на хвилину, АТ 130/80 мм. рт. ст.
Шкіра бліда, бархатиста, тепла, волога на дотик. Тургор та еластичність збережені. Видимі слизові блідо-рожеві.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, товщина жирової складки між лопатками складає 1 см .
М’язова система. Загальний розвиток м’язів задовільний, тонус м’язів добрий, при пальпації м’язи неболючі.
Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп мезоцефалічної форми. У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
Cуглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.
Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.
Дихальна система:
Скарги: відсутні
При огляді: Форма грудної клітки правильна, циліндрична, симетрична, лопатки прилягають до грудної клітки. Над і підключичні ділянки виражені помірно, ширина міжреберних проміжків звичайна. Дихання через ніс— вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; Епігастральний кут наближається до прямого, кут Людовика помірно-виражений. Хребет у грудному відділі без викривлень. Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча, еластичність знижена. Голосове тремтіння над симетричними ділянками однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями.
Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над легенями. Топографічна перкусія:
Висота стояння верхівок спереду: справа - 2,5см, зліва - 2,5см;
Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця:
Ширина полів Креніга: справа і зліва по 5см;
Нижні межі легень
Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа - 6 см, зліва - 6 см).
Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання, побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія над симетричними ділянками легень однакова, середньої інтенсивності.
Органи кровообігу:
Скарги- відсутні.
Пальпація: верхівковий поштовх локалізується на 0,5 см досередини від лівої
середньоключичної лінії . обмежений, резистентний середньої сили і висоти.
Пульс на променевих артеріях вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 74уд/хв. Дефіцити пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії— стінка артерії звичайна, дещо щільна і зниженої еластичності. Пульс на перерахованих артеріях задовільний. АТ 110/70 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 40 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках.
Перкусія:
Межі відносної серцевої тупості:
права — 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребір'ї, ліва - 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребір'ї,
верхня - на рівні III ребра по нижньому краю.
Межі абсолютної серцевої тупості:
права - на рівні лівого краю грудини в IV міжребір'ї, ліва - на 0,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії V міжребір'ї,
верхня - на рівні верхнього краю IV ребра. Ширина судинного пучка — не виходить за межі грудини.
Аускультація: тони серця ослаблені, чисті, ритмічні, з частотою 72 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
1 точка (мітральний клапан) — в ділянці локалізації верхівкового поштовху.
2 точка (аортальний клапан) — в другому міжребір'ї справа від грудини.
3 точка ( клапан легеневого стовбуру) — в другому міжребір'ї зліва від грудини.
4 точка (тристулковий клапан) — на основі мече видного відростка.
5 точка (аортальний клапан) точка Боткіна — Ерба — в третьому міжребір'ї зліва від грудини. При аускультації артерій патологічних шумів не виявлено. Шлунково-кишковий тракт:
Скарги: на ниючі болі в епігастрії і пілородуоденальній зоні, які виникають через 2-3 год. після їжі і іррадіюють в праву частину тазу, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи.
. Огляд:
- порожнина рота: акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, слизова волога блідо-рожевого кольору без патолоіічних змін, язик не збільшений, вологий обкладений білим налетом, тремор і відхилення відсутнє; ясна бліді не кровоточать. Патологічних змін слизової рота, зубів і язика не виявлено. Зів блідо-рожевий, чистий: мигдалики звичайної форми, не виступають за піднебінні дужки, без патологічних змін.
- живота: овальної форми, не збільшений, права і ліва частини живота симетричні, пупок втягнутий, передня стінка живота приймає участь в акті дихання, видима перистальтики відсутня. Шкіра без висипань, пігментації, поширених вен, рубців, кил — не виявлено. При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Симптом флуктуації негативний. Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка чутлива, незначна резистентність в ділянці епігастрію і в пілородуоденальній зоні. Позитивний симптом Менделя. Напруження м'язів живота, зон гіперестезій, розходження прямих м'язів живота, підшкірних новоутворів, кил не виявлено, поверхневе і глибоке пахове кільце без особливостей. Симптом Щоткіна-Блюмберга від'ємний. При флюктуації вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу Образцова - Стражеско:
сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладкого, еластичного циліндра, безболісна, товщиною 2 см, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, рухома, не бурчить.
Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий -(1-2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), товщиною 4 см, еластична, болючість при пальпації відсутня.
Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток не пальпується, болючість в точці Ланца і Мак-Бурнея відсутня.
Висхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у правому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні.
Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині еластичного циліндра товщиною 4 см помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, не бурчить.
Низхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у лівому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні.
Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком і дванадцятипалою кишкою чутлива, дещо резистентна, не дає м'язового захисту. Шум плескоту відсутній. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско велику кривизну шлунка не вдалося пропальпувати. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію, при глибокій пальпації в пілородуоденальній зоні виражена болючість. Симптом Менделя позитивний.При аускультофрикції нижня межа шлунку розташовується вздовж середньої лінії на 2 сантиметри вище від пупка.
Пряма кишка: при огляді змін не виявлено, при пальцевому дослідженні сфінктер в задовільному тонусі, слизова гладка, на рукавичці кал незмінений.
Нижній край печінки при пальпації загострений, ущільнений, рівний, безболісний: не виходить з-під краю правої реберної дуги.;
Визначення меж печінки по В.Х.Василенку (перкуторно):
верхня:
по І. Mediana anterior (визначена умовно) - основа мечевидного відростка:
по І. pаrasternalis dextra - по верхньому краю VI ребра,
по І. Medioclavicularis dextra - на рівні VI ребра,
по І. Ахіlaris anterior dextra - на рівні VII ребра,
нижня:
по І. Mediana anterior- на 3 см нижче нижнього краю мечевидного відростка;
по І. Parasternalis dextra - на 1,5 см нижче правої реберної дуги
по І. Medioclavicularis dextra - на рівні правої реберної дуги,
по І. Аxilaris anterior dextra - на рівні правої реберної дуги;
по лівій реберній дузі - на рівні VI -VII ребра.
Розміри печінки по Курлову:
- правий середньо ключичний 10 см;
- серединний 8 см;
лівий косий (по лівій реберній дузі) 7 см.
Жовчевий міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Василенко, Захар'їна, Мерфі, Георгієвського - Мюссі, Кера, Курвуаз'є — негативні. Підшлункова залоза: не пальпується, болючість в зоні Шофара, Губергріца -Скульского, точці Дежардена і Мейо - Робсона відсутня. Симптоми Мейо-Робсона, Керте-Руфанова негативні.
Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 5/хв.в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком. Селезінка не пальпується. Перкуторні розміри: довжина 7 см, ширина 4 см. Стілець: звичайний (регулярний, колір світлокоричневий, оформлений, без домішок), інколи закрепи.
Об’єктивне дослідження неврологічного статуса.
Черепно-мозкові нерви.
1 пара- нюховий аналізатор.
Нюх не порущений. Хворий повністю розпізнає відомі йому запахи.
2 пара- зоровий аналізатор.
Гострота зору ОД= 0.9= 1.0
Зіниці однакові D =S. Слабість конвергенції.
3,4,6 пари- окоруховий, блоковий, відвідний нерви.
Горизонтальний дрібно розмашистий,спонтанний ністагм 1-ст. При крайньому відведенні очей вліво.Очні щілини однакові, активні рухи очних яблук збережені.
5 пара- трійчастий нерв.
Чутливі функції 1,2,3, гілок в зоні іннервації збережені.Болючість вмісцях виходу гілок відсутня.
7 пара- лицевий нерв.
Обличчя симетричне як в спокою так і при виконанні мімічних рухів.Симптом “ паруса” “знаку оклику” відсутні.
8 пара- а) слуховий аналізатор – гострота слуху не порушена.
б) вестибулярний апарат.Вестибулярні порушення відсутні.
9,10 пара-Язикоглотковий та блукаючий нерв.Стан піднебіння, фонація, ковтання, артикуляція без змін.
11 пара- додатковий нерв. Рухи голови та шиї здійснюються в повному об’ємі.
12 пара- підязиковий нерв. Рухові функції язика збережені,фібриляції не має.
Рухова сфера.
Рухові функції верхніх кінцівок і тулуба збережені, тонус мязів не порушений, координація рухів збережена.Гіперкінези відсутні. Активні та пасивні рухи в нижніх кінцівках збережені в повному об’ємі.
Рефлекторна сфера.
Сухожилкові рефлекси на верхніх кінцівках D=S (не змінені), на нижніх кінцівках D>S.
Патологычны рефлекси відсутні.
Чутлива сфера.
Поверхнева та глибока чутливість на всіх ділянках збережена,відчуття одинакові на симетричних ділянках тіла.Менінгеальні симптоми відсутні.
Психічна сфера.
Поведінка адекватна.Орієнтація в просторі та часі збережена. Мова чітка, виразна. Відмічається амнезія подій травми.
Methodis inqurrenti.
1. Загальний аналіз крові від 3.02.02.
гемоглобін –135 г/л
еритроцити – 4,2 х 1012/л
кольоровий показник – 0,9
лейкоцити – 5.2 х 109/л
еозинофіли –1%
базофіли – 0%
нейтрофіли: юні – 0%
палички – 4%
сегментоядерні – 53%
лімфоцити - 34%
моноцити – 8%
ШОЕ – 13мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 3.02.02.
кількість 130 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1012
рН 6.0
білок не виявлений
цукор не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 1-2 в п/з
солі оксалати -
Біохімічний аналіз крові від 3.02.02.
Загальний білок 68,0 г/л
Цукор 6,8 ммоль/л
Креатинін 102,4 мкмоль/л
Сечовина 5,2 ммоль/л
Холестерин 4,9 ммоль/л
АлАТ 0,5 мкмоль/л
АсАТ 0,6 мкмоль/л
Білірубін загальний 18,6 мкмоль/л
прямий 4,9 мкмоль/л
4. Аналіз крові на RW від 3.02.02.
RW від’ємна
5. Кал на яйця глист від 3.02.02.
я/г не виявлено.
6. ЕКГ від 3.02.02.
Ритм синусовий, правильний. Вісь серця відхилена вліво. Ознаки перевантаження та гіпертрофії лівого шлуночка.
8. Рентгенограма черепа в прямій прекції. ( 5.02.02.)
Заключення: Порушення цілісності кісток основи і склепіння черепа не виявлено.
Флюорографія. (3.02.02.)
Заключення: змін не виявлено.
Огляд окуліста.( 3.02.02.)
Заключення: оптичні середовища прозорі.Очне дно: диск зорового нерва блідо-рожевого кольору. Хід та колір судин в нормі.
Diagnosis differentialis.
1.Забій головного мозку.
- легкого ступеня: нетривала непритомність,незначний парез,рефлекторна асиметрія, порушення координації рухів.
середнього ступеня: порушення функції півкуль головного мозку.Непритомність триває до кількох годин.Можна виявити перелом склепіння черепа і його основи.Цереброспінальна рідина – з домішками крові.
Важкого ступеня: тривала непритомність, виражені стовбурові симптоми з порушеннями життєво важливих функцій, ознаки пошкодження гіпоталамічних функцій, груба вогнищева симптоматика.
У клініці забиття мозку можуть спостерігатися всі симтоми та синдроми струсу, проте обов’язково наявні різного ступеня стійкі вогнищеві неврологічні симптоми. На відміну від струсу, іноді спочатку спостерігається рухове збудження; прискорене голосне поверхневе дихання; приєднання застійних явищ в легенях; тахікардія, артеріальна гіпертензія, можливе підвищення температури, багаторазове блювання. Виявляють менінгеальні симптоми, анізокорію.Реакція зіниць на світло відсутня або знижена. Характерні парез та параліч, судоми,випадання черепних нервів, їх функцій,розлади чутливості і рефлекторної діяльності.
2. Стиснення головного мозку.
У випадку стиснення головного мозку будуть спостерігатися: коматозний стан, менінгеальні симптоми, порушення функції черепномозкових нервів, патологічні рефлекси, специфічні ознаки на комп’ютерній томографії.
У нашого хворого симптоми здавлення відсутні тому ми можемо виключити це захворювання.
Diagnosis clinica.
- На основі скарг хворого на головний біль,та біль в ділянках ран, кровотечі з ран.
Анамнезу хвороби:
Зі слів хворого його побили 31.01.02. незнайомі по вул.Хоткевича. Була втрата свідомості. Доставлений в ОКЛ швидкою допомогою(ургентно).
на основі даних об’єктивного обстеження:
Рентгенограма черепа в прямій прекції. ( 5.02.02.)
Заключення: Порушення цілісності кісток основи і склепіння черепа не виявлено.
Флюорографія. (5.02.02.)
Заключення: змін не виявлено.
Огляд окуліста.( 3.02.02.)
Заключення: оптичні середовища прозорі.Очне дно: диск зорового нерва блідо-рожевого кольору. Хід та колір судин в нормі.
Ми можемо виставити діагноз: струс головного мозку.Забійні рани мяких покривів голови.
Curatio morbi.
На місці події хворого слід покласти з дещо піднятою головою,розтібнути одяг,що заважає вільному диханню.Потерпілим яким потрібна хірургічна допомога, госпіталізують у нейрохірургічне відділення. У стаціонарі обов’язково проводять рентгенографію черепа. Враховуючи високу чутливість клітин головного мозку до гіпоксії,рекомендовано попередньо вдихати кисень.Для зняття головного болю призначають знеболювальні засоби. Збудження, загально мозкові симптоми, безсоння, інтенсивний головний біль, нудота, блювання є показами до примінення нейролептичних засобів, гангліоблокаторів( аміназин, пентамін).Для нормалізації метаболічних та нейродинамічних процесів призначають вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, токоферолу ацетат,препарати ноотропного ряду( пірацетам,аміналон, піридитол,ноотропіл), церебролізин. Новим препаратом для покращення мозкової діяльності є ІНСТЕНОН (Nicomed Ausria GmbH).Даний препарат складається з трьох компонентів: гексобендін , етаміван, етофілін.
етаміван володіє вираженою позитивною дією на адаптаційні можливосі лімбіко-ретикулярного комплексу.Активація ретикулярної формації ствола мозку- це основний пусковий механізм збереження адекватного функціонування нейронних комплексів кори та підкоркових структур.
Гексобендін збільшує утилізацію глюкози та кисню за рахунок активації анаеробного гліколізу та пентозних циклів.
етофілін активує метаболізм міокарду, з збільшенням хвилинного об’єму серця, що забезпечує збільшенню перфузного тиску в судинах крайової зони ішемії, при цьому системний артеріальний тиск не змінюється.
У разі ушкодження мяких судин голови прводять терапію профілактичними дозами антибіотиків.
Щоб стимулювати вироблення цереброспінальної рідини, в\в вводять 20-100 мл. Дистильованої води або проводять вагосимпатичну блокаду.
Санаторно-курортне лікування показане через 4-6 міс. Після травми.
RECEPTA:
Rp. Sol. Pentamini 5%-1ml
Dtd № 6 in amp.
S. По 0.4-1 мл в\м 2-3 р\д.
Rp. Sol. Aminazini 2.5%-2ml.
Dtd № 6 in amp.
S.по 1-2 мл в\в, розчинивши в 20 мл.5% розчину глюкози.
Rp. Sol. Calcii chloridi 2.5%-10ml
Dtd № 6 in amp.
S.по 5-10 мл в\в.
Rp. Sol. Tocopheroli acetates oleosae 50%-0.1
Dtd № 40 in caps.
S.по 1 капсулі 3р\д.
Rp. Аmpioxi 0.5
Dtd № 20
S.вміст флакону розчинити у фіз.розчині та вводити в\м.
Rp. Tab.Furosemidi 0.04
Dtd № 20 in tab.
S. по 1 таблетці 1 раз на день.
Decursus morbi.
Куратор ______________________
Epicrisis.
Хворий Грицак Вадим Михайлович, 1940 р.н., поступив в нейрохірургічне відділення ОКЛ 31.01.02. ( був доставлений швидкою допомогою) зі скаргами на: головний біль, запаморочення, нудоту, блювоту, шум у вухах,підвищену пітливість, відчуття жару.
31.01.02. о 24 год. Хворий був побитий невідомими особами по вул. Хоткевича, внаслідок чого втратив свідомість приблизно на 2-3 хв., після чого у нього зявилися скарги.
Об’єктивно: стан хворого на момент курації середньої важкості.З боку серцево-судинної системи, дихальної системи та ШКТ патологічних змін не виявлено.По об’єктивному дослідженні неврологічного статусу: позитивний симптом Марінеско-Родовічі, наявність горизонтального ністагму.
В стаціонарі хворому проведено: загальний аналіз крові,аналіз крові на цукор,рентген кісток черепа, аналіз сечі. Консультації окуліста та отоларинголога.
Поставлено клінічний діагноз: Струс головного мозку, забійні рани мяких покривів черепа.
Хворому проведене лікування: пентамін, аміназин,хлорид кальцію, вітаміни( токоферол),аміналон,антибіотико -терапія( ампіокс); діуретини( фуросемід).На даний момент стан хворого покращився.Продовжує лікування.Рекомендовано: спокій, врівноваженість, санаторно-курортне лікування, напвліжковий режим в домашніх умовах.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора