Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Субдуральна гематома.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Нервові хвороби
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Pars officialis.
Прізвище, ім’я та по-батькові Вольвин Василь Юрійович
Вік 41 рік (1961 р.н.)
Національність українець
Освіта. Вища медична.
Професія. Лікар-уролог.
Домашня адреса. смт. Делятин, вул. Франка, 80.
Дата поступлення 30. 01.02.
Ким направлений: ургентно, без направлення , в зв′язку з травмою.
Діагноз при поступленні: Забій головного мозку легкого ступеня. Хронічна субдуральна гематома в правій скроневій ділянці.
Клінічний діагноз: Забій головного мозку легкого ступеня. Хронічна субдуральна гематома в правій скроневій ділянці.
Querellae aegroti.
Скарги на приступоподібні болі голови, що відчуває більше зліва, головокружіння, затрудненість рухів в лівій руці, швидку втомлюваність, зниження пам′яті.
Anamnesis morbi.
Вважає себе хворим з 18.01.02 року, коли отримав травму голови (був побитий невідомою особою), без свідомості був кілька хвилин. Після травми почали турбувати головні болі, які посилювались в другій половині дня, головокружіння, з′явилась слабість в лівій верхній кінцівці; родичі відмітили неадекватність поведінки. Того ж дня був доставлений в реанімаційне відділення ОКЛ.
Anamnesis vitae.
Вольвин Василь Юрійович народився 26.11.1961р. в м. Івано-Франківську в сім’ї службовців. Ріс і розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відставав. Закінчив середню школу. В 1979-1981рр. cлужив у лавах Радянської армії. Закінчив Івано-Франківський медичний інститут і зараз працює лікарем-урологом.
Проживає з дружиною у 2-х кімнатній квартирі. Здоров’я родичів задовільне. Спадковий анамнез не обтяжений. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Зі слів хворого, шкідливих звичок не має; алергічних реакцій не відмічав. Харчується дома, харчування трьохразове, але нерегулярне.
Status somaticus.
Загальний стан пацієнта на момент обстеження середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку пасивне. Вираз обличчя звичайний. Конституція нормостенічна. Ріст 170см. Вага 65кг. Температура 36.7оС.
Шкіра та видимі слизові звичайного кольору.
В легенях вислуховується везикулярне дихання, перкуторно ясний легеневий звук. ЧД-14/хв..
Серцеві тони ясні, чисті, ритмічні. Пульс 70 уд./хв.. АТ(права в/к) 110/70 мм.рт. ст., АТ (ліва в/к) 115/70 мм.рт.ст.
Живіт при пальпації м′який, неболючий.
Status neurologica.
Хворий при свідомості, продуктивному контакту доступний. Спостерігаються менінгіальні симптоми: Бабінського, Керніга; є виражена ригідність потиличних м′язів. Наявні загально мозкові симптоми – головний біль, головокружіння.
Стан черепно-мозкових нервів:
зіниці D=S, горизонтальний ністагм, слабкість конвергенції, очні яблука не доводяться дозовні;
нюхова чутливість збережена;
слух без особливостей;
дещо згладжена носогубна складка зліва при оскалі зубів, язик по серединній лінії.
Рухова сфера:
М′язи розвинуті помірно, тонус знижений. На лівій стороні помірний парез верхньої кінцівки, знижені активні рухи справа. Гіперкінези відсутні. Координація рухів: пальценосова проба – мимопопадання зліва. Проба Ромберга – похитування.
Чутлива сфера:
Болючість при перкусії правої половини голови. Гіперестезія зліва.
Рефлекторна сфера:
Сухожилкові рефлекси S≥D.
Психічна сфера:
В′ялість, апатія.
План обстеження.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічне дослідження крові:загальний білок, фракції білка, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, Ас АТ, білірубін.
Коагулограма.
Аналіз крові на RW.
Аналіз крові на групу та резус-фаутор.
Кал на яйця глист.
Рентгенографія органів грудної клітки.
Рентгенографія черепа в двох проекціях.
ЕКГ.
Ангіографія судин головного мозку.
Комп′ютерна томографія.
ЕхоЕГ.
Methodis inqurrenti.
1. Загальний аналіз крові від 18.01.02.
гемоглобін – 128 г/л
еритроцити – 3.9 х 1012/л
кольоровий показник – 1.0
лейкоцити – 9.2 х 109/л
еозинофіли – 2%
базофіли – 0%
нейтрофіли: юні – 0%
палички – 1%
сегментоядерні – 67%
лімфоцити - 26%
моноцити – 1%
ШОЕ – 6 мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 18.01.02.
кількість 130 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1020
рН 5.0
білок не виявлений
цукор не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 2-4 в п/з
3. Біохімічний аналіз крові від 18.01.02.
Загальний білок 68.0 г/л
Альбуміни 41 г/л (71%)
Глобуліни 27 г/л (39%)
Цукор 5.8 ммоль/л
Креатинін 102.4 мкмоль/л
Сечовина 5.2 ммоль/л
Холестерин 4.9 ммоль/л
АлАТ 0.5 мкмоль/л
АсАТ 0.6 мкмоль/л
Білірубін загальний 18.6 мкмоль/л
прямий 4.9 мкмоль/л
4. Аналіз крові на групу крові та резус-фактор від 18.01.02.
ІІ (Rh +)
5. Коагулограма від 18.01.02.
Час згортання крові 5 хв.
Протромбіновий індекс 82%
Фібриноген 3.74 г/л
Час рекальцифікації 74 с.
6. Аналіз крові на RW від 18.01.02.
RW від’ємна
7. Кал на яйця глист від 19.01.02.
я/г не виявлено.
8. ЕКГ від 19.01.02.
Ритм синусів правильний, електрична вісь серця відхилена вліво.
9. Рентгенографія органів грудної клітки від 20.01.02.
Легеневі поля без особливостей.
10. ЕхоЕГ від 18.01.02.
Відмічається зміщення сигналу М-ехо на 7 мм.
Рентгенографія черепа від 18.01.02.
Патологічних змін з боку кісток черепа в двох проекціях не виявлено. Спинка турецького сідла остеопоротично змінена.
Ангіографія судин головного мозку від 18.01.02.
Справа: зміщення структур мозку, дислокація судин і безсудинної серпоподібної зони в скроневій ділянці.
Комп′ютерна томографія від 18.01.02.
Наявність гематоми в правій скроневій ділянці.
Diagnosis differentialis.
Для постановки остаточного діагнозу необхідно виключити у нашого пацієнта такі захворювання:
Забій головного мозку середнього ступеня.
Дана патологія характеризується наявністю виражених загально мозкових та вогнищевих ознак, порушенням функцій півкуль великого мозку, що часто поєднуються з стовбуровими розладами. Непритомність триває довше – до кількох годин. Цереброспінальна рідина з вираженими домішками крові. У ЗАК виявляється нейтрофільний лейкоцитоз. Може бути голосне, поверхневе прискорене дихання. Порушення серцево-судинної діяльності менш характерні, найчастіше проявляються тахікардією, артеріальною гіпертензією, іноді – брадикардією, аритмією.
Забій головного мозку важкого ступеня.
Дана патологія характеризується тривалою (до кількох діб, навіть тижнів) непритомністю (глибока кома), вираженими стовбуровими симптомами з порушенням життєво важливих функцій, ознаками ушкодження гіпоталамічних центрів (порушення терморегуляції, метаболічні розлади), грубими вогнищевими симптомами, що дуже часто призводить до летального кінця. У ЗАК виявляється нейтрофільний лейкоцитоз. Вогнища ураження мозку виявляють у вигляді зони неоднорідного підвищення щільності (об′єм детриту значно переважає кількість крові) або значних за розмірами та поширенням у глибину мозку вогнищ інтенсивного гомогенного підвищення щільності з нечіткими контурами (об′єм детриту менший за кількість крові, що вилилась).
Струс головного мозку.
Дана патологія характеризується швидким розвитком симптомів після травми, в клінічній картині переважають загально мозкові симптоми, зокрема симптом Гуревича-Манна (посилення головного болю під час роз плющення очей та руху очними яблуками). Хворих дратує яскраве світло, шум. Характерною є ортостатична гіпотензія, постійний головний біль значно зменшується, якщо опустити голову. Щодо вогнищевих симптомів, то характерна млява реакція зіниць на світло, зниження або відсутність кремастерних та черевних рефлексів, наявність патологічних рефлексів, тремтіння кінчиків пальців, утруднення мовлення. Ці неврологічні симптоми динамічні: можуть швидко слабшати, зникати, замінюватись іншими.
Diagnosis clinica.
На основі скарг хворого:
на приступоподібні болі голови, що відчуває більше зліва;
головокружіння;
затрудненість рухів в лівій руці;
швидку втомлюваність;
зниження пам′яті.
На основі анамнезу хвороби:
- травма голови із втратою свідомості на кілька хвилин.
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнта середньої важкості;
шкіра та видимі слизові звичайного кольору;
свідомість збережена;
спостерігаються менінгіальні симптоми; Бабінського, Керніга;
є виражена ригідність потиличних м′язів;
наявні загально мозкові симптоми – головний біль, головокружіння;
- зіниці D=S, горизонтальний ністагм, слабкість конвергенції, очні яблука не доводяться дозовні;
- нюхова чутливість збережена;
- слух без особливостей;
дещо згладжена носогубна складка зліва при оскалі зубів, язик по серединній лінії;
- м′язи розвинуті помірно, тонус знижений;
- на лівій стороні помірний парез верхньої кінцівки;
- знижені активні рухи справа;
- координація рухів: пальценосова проба – мимопопадання зліва, проба Ромберга – похитування;
- болючість при перкусії правої половини голови, гіперестезія зліва;
- сухожилкові рефлекси S≥D;
- в′ялість, апатія.
Додаткових методів обстеження:
рентгенографії черепа: Патологічних змін з боку кісток черепа в двох проекціях не виявлено. Спинка турецького сідла остеопоротично змінена.
ЕхоЕГ: Відмічається зміщення сигналу М-ехо на 7 мм.
Ангіографії судин головного мозку: зміщення структур мозку, дислокація судин і безсудинної серпоподібної зони в скроневій ділянці.
Комп′ютерної томографії: Наявність гематоми в правій скроневій ділянці.
Можна виставити такий діагноз: Забій головного мозку легкого ступеня. Хронічна субдуральна гематома в правій скроневій ділянці.
Curatio morbi.
Після розтину твердої мозкової оболонки оголюють капсулу гематоми та обережно аспірують вміст гематоми; далі капсулу обережно відокремлюють від поверхні мозку, з якою вона може бути пов′язана злуками. Проте деякі хірургічні школи обмежуються лише вимиванням гематоми через фрезові отвори (особливо виправдана така методика у хворих, що перебувають у важкому стані).
Фармакотерапія спрямована на нормалізацію функцій життєвоважливих систем. Велике значення має значення нормалізація водно-електролітного балансу та зниження внутрішньочерепного тиску.
Curatio morbi aegroti.
Дієта № 15.
Режим ліжковий.
RECEPTA:
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S.: по 2мл дом′язево 2 рази на день.
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 1мл дом′язево 2 рази на день.
Rp.: Sol. Piracetami 20%-10ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S.: 10мл довенно в першій половині дня.
4. Rp.: Tab “Asparcam” N50
S.: по 1 таб. всередину, 3 рази/добу.
5. Rp.: Sol. Furosemidi 2% - 1 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 1 мл дом’язево, 1 раз на 3 дні, ранком.
6. Rp.: Sol. Sibazoni 0,5% - 2 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 2 мл дом’язево, 1 раз на добу.
7. Rp.: Sol. Dexametasoni 0,4%-1ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: вміст 2 ампул асептично розвести в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, довенно крапельно 1 раз на день.
8. Rp.: Sol. Tocoferoli acetatіs oleosae 20% - 0,5 ml
D.t.d.N. 50 in caps.
S.: по 1 капсулі 2 рази на день всередину.
Prognosis
Quo ad vitam – сприятливий, при умові, що пацієнт буде дотримуватись рекомендацій лікаря.
Quo ad valetudinem - сумнівний, при умові, що пацієнт буде дотримуватись рекомендацій лікаря.
Quo ad laborem - задовільний, оскільки пацієнту необхідно обмежувати фізичні навантаження.
Quo ad funcionem – відносно задовільний, оскільки зміни в органі незворотні.
Epicrisis.
Хворий Вольвин Василь Юрійович 1961 р.н., поступив 18.01.02 в нейрохірургічне відділення ОКЛ зі скаргами на приступоподібні болі голови, що відчуває більше зліва, головокружіння, затрудненість рухів в лівій руці, швидку втомлюваність, зниження пам′яті. В стаціонарі пацієнту були проведені такі обстеження: заг. ан. крові : Нв-128 г/л, Er-3,9х1012/л, КП-1,0, Le-9,2х109/л, е-2%, б-0%, ю-0%, п-1%, с-67%, л-26%, м-4%, ШОЕ-6 мм./год.; заг. ан. сечі від .- б./о.; біохім. ан. крові : заг. білок- 68 г/л, креатинін-102.4 мкмоль/л, сечовина-5.2 ммоль/л, холестерин-4.9 ммоль/л, АлАТ-0.5 мкмоль/л. АсАТ-0.6 мкмоль/л, білірубін-18.6 мкмоль/л, цукор- 5.2 ммоль/л, коагулограма : час згортання крові–5 хв.. протромбіновий індекс–82%, фібриноген–3.74 г/л; ЕКГ від 11.04.01.: Ритм синусовий, правильний, вісь серця відхилена вліво; рентгенографія органів грудної клітки: легеневі поля без особливостей; рентгенографія черепа: патологічних змін з боку кісток черепа в двох проекціях не виявлено. Спинка турецького сідла остеопоротично змінена; ЕхоЕГ: відмічається зміщення сигналу М-ехо на 7 мм; ангіографія судин головного мозку: зміщення структур мозку, дислокація судин і безсудинної серпоподібної зони в скроневій ділянці; комп′ютерна томографія: наявність гематоми в правій скроневій ділянці.
Виставили такий діагноз: Забій головного мозку легкого ступеня. Хронічна субдуральна гематома в правій скроневій ділянці.
Пацієнт отримав таке лікування:
Дієта № 15, анальгін 50% - 2 мл 2 рази на добу дом′язево, димедрол 1% -1 мл 2 рази на добу дом′язево, фуросемід 2% – 1 мл дом’язево ранком 1 раз на 3 дні, аспаркам по 1 таблетці 3 рази на добу, пірацетам 20% –10 мл довенно 1 раз на добу, сібазон 0,5% - 2 мл 1 раз на добу дом′язево. Після проведеного лікування стан хворого дещо покращився. Пацієнту рекомендовано уникати значних фізичних навантажень.
26. 02.02р. куратор: Любінець В.
Література:
Курс лекцій.
А.П. Рамаданов „Нейрохірургія”,1998.
А.А. Ярош „Нервові захворювання”, 1997.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора