Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Тремор.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Кафедра нервових хвороб
Інформація про роботу
Рік:
2006
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Нервові хвороби
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
МОЗ України
Львівський національний медичний університет
Імені Данила Галицького
Кафедра нервових хворіб
Історія хвороби
Хворий: Корзун Микола Євгенович 76 років
Діагноз: Гіпотонічно-гіперкінетичний синдром.
Ураження стріарної системи.
Куратор:
Львів 2006
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Хворий: Корзун Микола Євгенович
Стать: Чоловіча
Вік: 76 років
Домашня адреса: місто Львів, вул. Стрийська,3 , кв.130
Місце роботи (професія): пенсіонер
Дата надходження в клініку: 10 грудня 2006 року
СКАРГИ
Скарги хворого на момент надходження: гіпотонія м’язів кінцівок та надлишкові неконтрольовані насильницькі рухи – гіперкінези; неможливість виконання цілеспрямованих рухів руками (писання, взяття предмета).
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ
Вважає себе хворим з зими 1976 року (30 років). Початок хвороби пов’язує з травмою голови, що виникла під час сильного удару об лід при падінні. Відзначає, що після удару втратив свідомість, а прийшовши до тями у нього був напад тремору(судом) по всьому тілі. До лікарні не звернувся, оскільки після цього поодинокого випадку будь-які симптоми зникли.
15 років тому став помічати посіпування, а згодом тремор правої руки, Потім – лівої руки, згодом і обох нижніх кінцівок. Збільшення сили й амплітуди цих рухів відбувалось поступово аж до цього часу.
Гіперкінези збільшуються і посилюються при емоційному навантаженні.
З приводу даного захворювання лікувався у військовому госпіталі ( результат: тимчасове зменшення тремору) і у Винниківську лікарню; Чорнобильську лікарню по вул. Дністровській, звідки й був направлений до Львівської обласної клінічної лікарні в неврологічне відділення на стаціонар.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народився 16 березня 1930 року у Львові в родині робітників першою дитиною. Фізично й інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. З 7-ми років пішов у школу. У віці 10 років – переніс операцію з приводу апендициту, ускладненого перитонітом. В дитинстві переніс інфекції: вітрянку, коклюш, епідемічний паротит. Вчився добре. Після навчання пішов в армію. Також пов’язав своє майбутнє з армією. Тривалий час працював особистим шофером генерала
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Одружений та живе з дружиною. Має двох синів. Батько загинув під час війни, а мати померла у віці 73 роки від інфаркту міокарда.
Спадковість в сім’ї не обтяжена. Спадкових захворювань – вроджених аномалій розвитку, психічних зрушень в сім’ї, онкологічних захворювань заперечує.
Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання, алкоголізм, наркоманію у членів сім’ї і у себе заперечує.
Алергологічний анамнез: непереносимість ліків, харчових продуктів, вакцин, сироваток, підвищену чутливість до їжі хворий не відзначає.
Проживає в задовільних житлових і санітарно-епідеміологічних умовах.
Епідеміологічний анамнез:
За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматолога не лікувався, ін'єкції проводились, за межі міста не виїжджав і контакту з інфекційними хворими не мав. Укусів комах і тварин не було
Шкідливі звички заперечує.
ЗАГАЛЬНИЙ СТАН
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостенічного типу статури, нормального харчування. Зовнішній вигляд відповідає віку. Шкірні покриви сіро-рожевого кольору, сухі, чисті, без висипань. Еластичність шкіри й тургор тканин не змінені. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 3 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає статі. Нігті овальної форми, блідо-рожевих кольору, чисті. Слизова ока блідо-рожева, волога, чиста. Склери не змінені. Слизувата щік, м'якого й твердого неба, задньої стінки ковтки й піднебінні дужки блідо-рожева, волога, чиста. Мигдалини не виходять за бокові вівтарі піднебінних дужок. Ясна не змінені. Зуби частково каріозні. Язик звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені, ковтання не утруднене. Кістки без деформацій, не болючі при пальпації, потовщення кінцевих флангів пальців рук і ніг у вигляді барабанних паличок немає. Лимфовузли не пальпуются. Ріст 169 см, вага 60 кг. Щитовидна залоза нормальних розмірів, без ущільнень. Экзофтальм і эндофтальм не спостерігається. Температура: 36,7º C
СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА
Огляд
Верхівковий поштовх, серцевий поштовх, серцевий горб, ретростернальна пульсація, пульсація периферичних артерій, неправдива эпігастральна пульсація візуально не визначаються.
Пальпація
Пульс симетричний, частотою 100 ударів за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення й напруги. Визначається пульсація скроневої, сонної, підключичної, пахвової, плечової, ліктьової, променевої, стегнової, підколінної й гомілковостопної артерій. Серцевий поштовх і діастолічне тремтіння не пальпуються.
Верхівковий поштовх пальпуються в 5-му міжребер’ї на 0,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії, площею 2 на 2 см, помірної сили, локалізований.
Перкусія
Границі відносної серцевої тупості в нормі. Границі абсолютної серцевої тупості в нормі. Судинний пучок не виходить за межі грудини в 1-му і 2-му межребер’ях праворуч і ліворуч.
Аускультація
Тони серця ритмічні, приглушенні. Є присутнім функціональний систолічний шум на верхівці. Артеріальний тиск 140/90 мм рт. ст. У точці Боткіна-Эрба паталогічний шуми не вислуховуються.
ДИХАЛЬНА СИСТЕМА
Огляд
Подих через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип подиху - черевний. Частота дихальних рухів 16 у хвилину. Форма грудної клітки нормостенічна, симетрична, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті подиху. Ключиці й лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер прямій. Надключичні й підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються.
Пальпація
Грудна клітка эластична. Голосове тремтіння симетричне, не змінене.
Перкусія
Границі легенів у нормі. Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.
Аускультація
Над аускультативними точками вислуховується жорстке подих.
ТРАВНА СИСТЕМА
Огляд
Мигдалини не виходять за межі піднебінних дужок. Ясна не змінені. Зуби частково втрачені. Язик звичайних розмірів, вологий, без нальоту, сосочки виражені, ковтання не утруднене.
Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті подиху, подвздут, пупок втягнуть.
СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА
В області попереку видимих змін не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернадського по поперековій області негативний. Зовнішні статеві органи без змін. Дизуритичних явищ немає. Сечовипускання не утруднене.
НЕВРОЛОГІЧНИЙ СТАТУС
Хворий в свідомості. Психомоторне збудження й оглушення не спостерігається. Орієнтується в часі й на просторі. Марення і галюцинації не вияленні. Свій стан оцінює задовільно. Поведінка спокійна. Ставлення до свого захворювання критичне. Мова монотонна, брадилілія. Розуміння значення зорових, слухових та інших подразників; орієнтування в просторі, і в топографії частин власного тіла нормальні.
Черепно-мозкові нерви
N.olfactorius - нюхові галюцинації не відзначає.
N.opticus - погіршення зору в далечінь (міопія), концентричне звуження полів зору більше виражене на скроневих половинах, кольоросприйняття без змін, часткова атрофія зорових нервів.
III, IV, VI. N.oculomotorius, N.trochlearis, N.abducens - ширина очних щілин без особливостей, однакова на обох очах; диплопія, косоокість, параліч погляду не спостерігається; рухи очних яблук у повному обсязі; зіниці округлої форми, однакових розмірів, позитивно реагують на світло й конвергенцію з акомодацією. С-ми Горнера й Аргайл-Робертсона відсутні.
N.Trigeminus - Болючості в ділянці обличчя немає. Болючість у тригемінальних зонах заперечує.Чутливість по гілках і сегментам трійчастого нерва і чутливість передньонижніх 2/3 язика без змін. Корнеальний рефлекс у нормі. Жувальна мускулатура розвинена в нормі, рівномірно бере участь в акті жування.
VII. N.facialis - Носогубні складки вираженні рівномірно, кути рота на одному рівні в спокої й при оскалі зубів. Риси обличчя при зажмурюванні очей, наморщуванні чола, нахмурюванні брів і надуванні щік симетричні. Надбрівні рефлекси без особливостей.
N.vestibulocochlearis - Гострота слуху в нормі; шуму у вухах і запаморочення не відзначає. Вестибулярної атаксії й ністагму не замічено. Проби Вебера й Рінне без особливостей.
IX, X. N.Glossopharyngeus, N.vagus - Ковтання без утруднень, поперхнення й виливання рідкої їжі через рот не спостерігається. Фонація без особливостей, дисфонії немає. Порушення смаку на задньої 1/3 язика не відзначає. Порушення дихання, діяльності шлунково-кишкового тракту, приступів серцебиття й порушення серцевого ритму не замічено. Положення м'якого піднебіння правильне. Піднебінний і глотковий рефлекси без особливостей.
N.accessorius - Конфігурація трапеціеєподібних і грудинноключичнососкоподібних м'язів правильна, поворот голови й знизення плечима в повному обсязі.
N.hypoglossus - Руху язика в повному обсязі, відхилення убік при висовуванні немає; атрофії м'язів язика, фасцикулярних і фібрилярних посмикувань не виявлено. Дизартрії й анартрії немає.
Висновок: міопія, концентричне звуження полів зору більше виражене на скроневих половинах, чатсткова атрофія зорових нервів (II пари); функції інших черепних нервів у нормі.
Рефлекторно-рухова сфера
Об’єм активних рухів в кінцівках знижений, тоді як пасивних – збільшений. М’язева сила знижена, за 5-тибальною шкалою – 2., тонус знижений. Тремор у верхніх та нижніх кінцівках. Гіперкінези середньої амплітуди, ритмічні, середньої частоти. Найбільше виражений у дистальних відділах верхніх кінцівок, що нагадують “катання пілюль”, або рахування грошей. Посилюються при емоційному навантаженні та зникають уві сні. Безумовні рефлекси поверхневі (рогівковий, кон’юктивальний, глотковий, піднебінний, черевний, підошвенний, анальний, креместерний) та глибокі (надбрівний, нижньо-щелепний, лопатково-плечовий, п’ястно-променевий, згинально- та розгинально-ліктьовий, ахилів, колінний) без патології.
Виявлений рефлекс зі стопи розгинальний – Бабінського. Рефлекси орального автоматизму, хапальний – відсутні.
Чутлива сфера
Болючості і парастезї не відзначає. Болючість нервових стовбурів немає. Симптоми натягу негативні. Антальгічну позу не приймає. Больова, температурна, суглобово-м’язова, вібраційна й тактильна чутливість в інших ділянках тіла не змінена.
Координація рухів
При виконанні будь-яких рухових навантажень тремор посилюється. Виконання пальце-носової проби позитивне. П’яточно-колінні +.
Менінгеальні симптоми
Ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, симптом Брудзіньского (потиличний, лобовий, контрлатеральний), Гордона й Гійена негативні. Брадикардія, світлобоязні й блювоти немає.
Висновок: симптоми ураження мозкових оболонок негативні.
Вегетативна нервова система
Вазомоторні, трофічні й секреторні розлади: акроціанозу, локальної асфіксії, неврогенного набряку, зміни пульсації артерій стоп, артропатії, локального гіпертрихозу й пролежнів не виявлено; спостерігається ціаноз, зниження температури й збільшення потовиділення підошов.
Тазові органи: затримки й нетримання сечі, калу, імперативних позивів не відзначає.
Висновок: у хворого спостерігаються вегетативні порушення у вигляді ціанозу, зниження температури й збільшеного потовиділення підошов.
Дослідження вищих коркових функцій
Дослідження рецептивної мови: розуміє зміст звичайних слів, розуміє навмисне перекручені слова, розуміє зміст цілих фраз, виконує накази, розуміє прислів'я, метафори і змістові висловлення. Парафразії не замічено.
Дослідження експресивної мови: спонтанної мови, повторення слів і складів не спостерігається. Без підказок називає показувані предмети.
Письмо: пише й списує без затруднення.
Читання: читає вголос і про себе довгі фрази, без затруднень переказує їх.
Рахунок: виконує додавання, вирахування, множення й ділення чисел; автоматизований рахунок без утруднень.
Праксія: без затруднень виконує повсякденні роботу, роботу з реальними й уявлюваними предметами; виконує жестикуляцію й наслідує рухи; конструктивної апраксії не виявленно.
Зорової й слухової агнозії немає.
Висновок: змін вищих кіркових функцій у хворого не виявлено.
ТОПІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБҐРУНТУВАННЯ
На підставі об'єктивних даних у хворого, скарг хворого, даних анамнезу, враховуючи результати додаткових обстежень та диференціальної діагностики (зокрема із паркінсонізмом)
У хворого можна запідозрити наявність гіпотонічно-гіперкінетичний синдром (Ессенціальний тремор). Посттравматичне ураження стріарної системи.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора