Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Вчення про хворобу: симптоми, синдроми, захворювання нозологія. Лікарське свідоцтво про смерть.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Івано-Франківська державна медична академія
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Кафедра патологічної анатомії
Інформація про роботу
Рік:
2001
Тип роботи:
Лекція
Предмет:
Курс клінічної патологічної анатомії
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА
ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра патологічної анатомії
КУРС КЛІНІЧНОЇ ПАТОЛОГІЧНОЇ АНАТОМІЇ
Клюфінський Ігор Дмитрович
ЛЕКЦІЯ №2
“Вчення про хворобу: симптоми, синдроми, захворювання нозологія.
Структура міжнародної класифікації хвороб. Метод клініко-анатомічного аналізу. Патологоанатомічний діагноз, принципи його конструкції. Структура і логіка клінічного і патологоанатомічного діагнозу. Лікарське свідоцтво про смерть”.
Лекція для студентів
з біопсійно-секційного курсу
(медичний та стоматологічний факультети)
Івано-Франківськ
2001
П л а н
1.Вчення про хворобу: симптоми, синдроми, захворювання, нозологія. Структура міжнародної класифікації хвороб..............с.3
2. Метод клініко-анатомічного аналізу. Патологоанатомічний діагноз, принцип його конструкції. Структура і логіка клінічного і патологоанатомічного діагнозів...............................................…..с. 6
2.1. Клініко-анатомічний аналіз..........................................……...с. 6
2.2. Діагноз, принципи побудови.....................................….…….с. 7
2.2.1. Клінічний діагноз.......................................................……....с.8
2.2.2. Патологоанатомічний діагноз...................................….…..с. 9
3. Безпосередня причина смерті................................................….с.16
4. Лікарське свідоцтво про смерть..........................................…..с.19
1. Вчення про хворобу: симптоми, синдроми, захворювання, нозологія. Структура міжнародної класифікації хвороб.
Здоровий організм людини має властивість зберігати сталість складу внутрішнього середовища, тобто зберігати гомеостаз.
При хворобі гомеостаз порушується, життєдіяльність протікає інакше, ніж в здоровому організмі, що і проявляється характерними для кожної хвороби структурними і функціональними змінами. Отже, хвороба - це життя організму в змінених умовах як зовнішнього, так і внутрішнього середовища. Це порушення життєдіяльності організму під впливом тої, чи іншої причини. Суть хвороби вирішується в екологічному плані (грецьке“oikos” - дім, житло), тобто в плані порушень нормальних взаємовідносин організму з зовнішнім середовищем. Таке пояснення хвороби склалося в другій половині ХІХ сто - ліття. Російський клініцист А.А.Остроумов розглядав хворобу, як порушення нормального життя людини умовами його існування в середовищі. С.П.Боткін вважав, що хвороба — це реакція організму на шкідливі впливи зовнішнього середовища. К.Бернар визначав хворобу як порушення фізіологічної рівноваги організму.
Пояснення хвороби в екологічному плані дозволяє висунути слідуючі теоретичні положення, які необхідно врахувати при вивченні хвороби.
1. Хвороба являє собою процес співіснування організму людини з оточуючим середовищем - конфлікт людини з обставинами його життя і праці. Тому протиставлення хвороби здоров’ю не виправдано. І те й інше - тільки форми співіснування організму людини з оточуючим його середовищем.
2. В екології хвороби провідна роль належить зовнішнім причинам-факторам.
Внутрішні причини-фактори, зокрема спадкові фактори хвороби, в далекому минулому мали свої зовнішні причини.
3. В проявах хвороби, крім пошкодження (“полому” за І.П.Павловим), в зв’язку з дією тієї, чи іншої причини, яскраво
представлені пристосувальні і компенсаторні реакції, які є складовим патогенезу.
4. Клінічні прояви хвороби є похідними морфологічних змін не взагалі, а співвідношення деструктивних процесів (пошкодження) і процесів віднов -лення (репарація, пристосування і компенсація), відображаючи або перевагу других над першими (виздоровлення), або недостатність других (прогресу-вання хвороби, їх хронізація) [Саркісов Д.С., 1988].
5. Співвідношення структурних змін і клінічних проявів хвороби в різні її періоди [Саркісов Д.С., 1988]: в період становлення хвороби структурні зміни органів і тканин завдяки активізації пристосувальних і компенсаторних процесів випереджають її клінічні прояви (безсимптомний доклінічний період); в період виздоровлення від хвороби, нормалізація порушувальних функцій наступає раніше відновлення пошкодженої структури, тобто морфологічні прояви повного виздоровлення запізнюються (безсимптомний післяклінічний період).
1. Поділ хвороб на органічні і функціональні в даний час не проводяться, так як будь-яке функціональне порушення знайшло свій матеріальний (структурний) вираз.
2. Хвороба може набувати певної еволюції, тобто змінюватись (патоморфоз). Мінливість хвороби може бути природньою (природній патоморфоз), або індукована людиною (індукований патоморфоз).
Структурні основи хвороби вивчає патологічна анатомія, як анатомія хворої людини (грецьке “pathos”- страждання, хвороба). При цьому обов’язково досліджується безпосередня причина хвороби - етіологія, а також розкривається механізм її розвитку, тобто її патогенез. Вивчення етіології, патогенезу, клініки і морфології хвороби (морфогенезу - розвитку морфологічних змін в органах і тканинах в ході розвитку хвороби) дозволяє розробляти наукові заходи по ліквідуванню і профілактиці хвороби.
В основі вивчення патологічної анатомії покладено нозологічний принцип, тобто вивчається морфологія і патогенез
окремих хвороб - нозологічних форм. Нозологія (від лат. “nosos” - хвороба і “logos” - вчення), або вчення про хворобу, передбачає знання етіології, патогенезу, проявів (клінічних і морфологічних) і наслідків хвороби, класифікації і номенклатури хвороб, їх мінливості (патоморфоз), а також побудови діагнозу, принципів лікування і профілактики.
Нозологічний принцип патанатомії заснований на положенні, що кожна хвороба є стражданням всього організму і що в патологічний процес втягуються в тій, чи іншій ступені всі органи і системи. Цей принцип дає можливість вивчати взаємозв’язок органів і систем в ході хвороби, виділяти певні стани в протіканні різних захворювань.
Раніше патологічна анатомія викладалася з позиції органної патології, основоположником якої був німецький патологоанатом Р.Вірхов (ХІХ ст.). Всі патологічні прояви хвороби зводилися до ураження органу.
Під нозологічною формою розуміють стійкий симптомокомплекс з характерною етіологією і патогенезом. В окремі нозологічні форми (одиниці), або, як ми звикли говорити, хвороби, виділені певні патологічні стани, які проявляються певними повторювальними змінами в певних органах.
Хвороби характеризуються окремими ознаками — симптомами. Кожна нозологія має свої симптоми (морфологічні прояви), які постійно зустрічаються при ній і відносяться до проявів захворювання. Симптоми можуть бути:
- специфічні (для одного захворювання);
- постійні (при даній патології є завжди);
- локальні (місцеві) і загальні.
Однак, окремі симптоми не можуть бути абсолютним критерієм діагнозу патологічного стану, бо цілий ряд симптомів присутній при багатьох захворю ваннях. Вони патогенетично зв’язані і об’єднуються в симптомокомплекс. Симптомокомплекси певних патологічних станів, які дають їм пояснення, називаються синдромами. Патологія і клініка знає немало типових поєднань уражених організмів (синдромів), наприклад:
- гепатолієнальний синдром (печінки і селезінки);
- гепато-ренальний (печінки і нирок);
- гепато-лентикулярна дегенерація (печінки і чечевидного ядра мозку);
- туберозний склероз мозку і рабдоміома серця;
- аненцефалія і недорозвиток наднирників;
- синдром Іценко-Кушинга, Елісона-Золінгера і т.д.
Частина синдромів визнана як самостійне захворювання. Однак, треба підкреслити, що синдром — це тільки прояв хвороби, а не її суть. Тому лікування при визначенні синдрому тільки симптоматично, оскільки не встановлено суть захворювання.
В останні роки все більше стираються грані між “чисто терапевтичними”, “чисто неврологічними”, чи “чисто дерматологічними” та іншими захворюваннями і виникають так звані пограничні захворювання.
Другою проблемою є патоморфоз та виникнення нових захворювань. Слово “патоморфоз” перекладається як стійкі зміни перебігу хвороб, викликані різними факторами середовища як самого організму, так і збудника (СНІД, хвороба легіонерів, облисіння дітей в Чернівцях і ряд інших). Не всі вони викладаються в рубрикацію МКХ-9.
Остання складається із 17 груп, має свої підгрупи, рубрики. Кожна має свій шифровий код, який відповідає основним захворюванням, що в структурі діагнозу знаходиться в рубриці основного захворювання.
В класифікації хвороб використовуються слідуючі ознаки.
1. Етіологічна, яка дозволяє розділяти хвороби на спадкові (вроджені) і набуті, а останні — на неінфекційні і інфекційні.
2. Анатомо-топографічна, тобто локалізація основного вогнища враження. В зв’язку з цим розрізняють хвороби систем (наприклад, хвороби С.С.С.), органів (наприклад, хвороби серця) і тканини
(наприклад, хвороби сполучної тканини).
3. Спільність патогенетичних механізмів, на основі якої розрізняють алергічні захворювання, аутоімунні хвороби, ревматичні хвороби і т.д.
4. Спільність соціально-опосередкованої дії на організм людини факторів оточуючого середовища лежать в основі виділення професійних хвороб, географічної патології і т.д.
5. Спільність форми розвитку і протікання хвороб дозволяє розрізняти найгостріші, гострі, підгострі і хронічні, циклічні і ациклічні захворювання.
6. Стать і вік, якими керуються у виділенні жіночих, дитячих хвороб похилого віку. В класифікації хвороб дотримуються їх номенклатури.
2. Метод клініко-анатомічного аналізу. Патологоанатомічний діагноз, принцип його конструкції. Структура і логіка клінічного і патологоанатомічного діагнозів.
2.1.Клініко-анатомічний аналіз.
Дані, отримані під час розтину, підлягають клініко-анатомічному аналізу, який включає виявлення окремих нозологічних форм, виділення з них основного захворювання з його проявами і ускладненнями, супутньої патології, визначення безпосередньої причини та механізму смерті.
Патологоанатом повинен володіти вмінням:
- синтезувати виявлення на розтині патологоанатомічні зміни і співставля-ти їх з клінічними спостереженнями і симтомами;
- складати клінічні і патологоанатомічний діагнози і клініко-анатомічний епікриз;
- виявляти помилки клініко-анатомічної діагностики і дефекти лікування.
Вище перераховані вміння лежать в основі клініко-анатомічного аналізу.
Тільки при комплексному вивченні всіх прижиттєвих і посмертних фактів прозектор, синтезуючи їх, може правильно формулювати патологоанатомічний діагноз, вияснити динаміку розвитку хвороб, безпосередню причину смерті і судити про патогенез захворювання.
Клініко-анатомічний аналіз є методом пізнання обставин виникнення захворювань, особливостей їх перебігу, а також безпосередніх причин та механізмів настання смерті.
Головною методологічною умовою проведення клініко-анатомічного аналізу є дотримання принципів єдності морфологічних та функціональних змін. При цьому, на основі вивчення клінічних відомостей про скарги хворого, характер симптомів, що мали місце при його житті, фізикальних, клініко-лабораторних та інших даних в їх співставленні з патологоанатомічними змінами. Патологоанатом виявляє ступінь відповідності клінічних проявів хвороби і їх морфологічним та функціональним змінам.
Результати клініко-анатомічного аналізу, що проводиться разом з патологоанатомом і клініцистом, знаходить своє відображення в клініко-патологічному епікризі, в акті комісії при вивченні смертельних наслідків (ЛКК) та протоколі патологоанатомічної комісії.
2.2. Діагноз. Принципи побудови.
Діагноз (грец. “diagnosis” — розпізнавання) — медичний висновок про патологічний стан здоров’я обстеженої людини, про захворювання (травми) або причини смерті, що виражаються в термінах, які передбачені класифікаціями і номенклатурою захворювань. Діагнозом можуть бути також особливі фізіологічні стани організму, наприклад, вагітність, клімакс та ін.
Діагностика буває різною в залежності від мети, характеру
досліджуваного об’єкту і діагностичних методів, які застосовуються.
В зв’язку із вказаним розрізняють клінічний, патологоанатомічний, епідемологічний і судово-медичний діагнози.
При побудові патологоанатомічного діагнозу, як і клінічного, необхідно притримуватися нозологічного принципу з врахуванням етіології, патогенезу хвороби і анатомічної локалізації патологічних процесів з максимальним використанням МКХ-ВООЗ і з врахуванням спеціальних методичних рекомендацій, затверджених МОЗ України.
2.2.1. Клінічний діагноз
Необхідною передумовою всякого раціонального лікування є правильний діагноз. Сучасна клініка пред’являє великі вимоги до клінічного діагнозу [Є.М.Нейко і співавт.,1997].
1. Він повинен бути правильним з патологоанатомічної точки зору, тобто правильно відображати морфологічні зміни, які виникли в організмі хворого і які властиві його захворюванню. Це необхідна умова для призначення правильного лікування.
Наприклад, якщо хворому на інфаркт міокарда буде поставлений діагноз перфорованої виразки шлунку (це, нажаль, зустрічається) то, очевидно, що такий хворий не отримає правильного лікування і навіть може бути екстренно прооперований. Або нижньодолева плевро-пневмонія може неправильно діагностуватись як “гострий живіт” і такий хворий буде госпіталізований в хірургічну клініку.
Тому зрозуміло, чому таке велике значення має співпадання клінічного і патологоанатомічного діагнозів.
2. Діагноз повинен бути по можливості етіологічним. Наприклад, лікар може точно поставити діагноз недостатності аортальних клапанів, але цього мало: він повинен вказати і на причину виникнення клапанного ураження (ревматизм, затяжний септичний ендокардит, сифілітичний аортит, атеросклероз аорти). Або поліартрит — може бути ревматичний, бруцельозний, інфекційно-алергічний, туберкульозний.
3. Діагноз обов’язково повинен бути також функціональним. Не достатньо точно вказати, що у хворого є повна клапанна вада серця ревматичної етіології. Ми знаємо, що хворий з таким діагнозом може почувати себе здоровим і не підозрювати наявності у себе вади серця, але може бути й інвалідом і загинути від прогресуючої застійної недостатності кровообігу.
Функціональна характеристика діагнозу є однією з важливих і обов’язкових частин його, так як вона визначає працездатність хворого і до певної міри прогноз, тобто долю хворого.
4. Індивідуалізація діагнозу. Коли лікар ставить діагноз, він повинен завжди пам’ятати, що хвороба перебігає у різних людей по-різному, супроводжується різними функціональними розладами не тільки органів, уражених патологічним процесом, але й інших органів і систем. Для прикладу можна взяти хворих на інфаркт міокарда. У одних обширний трансмуральний інфаркт міокарда перебігає сприятливо з самого початку й до утворення рубця, через 4-5 тижнів хворий виписується з клініки. У інших, навіть з менш обширним інфарктом, хвороба з самого початку перебігає важко, з ускладненнями (порушення ритму і провідності, шоків, або набряком легень та інше). У одних, не дивлячись на обширний інфаркт, немає жодних ускладнень з боку психіки, у інших — з самого початку з’являється відчуття тривоги та інші психічні розлади. У всіх цих хворих однаковий діагноз: гострий інфаркт міокарда. Але якщо детально характеризувати зміни центральної нервової системи і психіки, то це вже буде не діагноз хвороби, а діагноз хворого. Саме такої індивідуалізації діагнозу, вивчення хворого з особливостями його організму, особистості, життя, перебігу хвороби, лікування не хвороби, а хворого домагалися основоположники вітчизняної клінічної медицини.
5. Клінічний діагноз не може бути статичним. Він мусить відображати динаміку проресу: його прогресування, або навпаки — зворотній розвиток. Наприклад, хворий, який поступив у клініку з
гострим інфарктом міокарду, може виписуватись вже з постінфарктним кардіосклерозом. Навіть таке захворювання як кардіосклероз не є незмінним, а еволюціонує. У хворого з кардіосклерозом можуть з’явитися розлади серцевого ритму і провідності, розвинутись застійна недостатність кровообігу.
2.2.2.Патологоанатомічний діагноз
Патологоанатомічний діагноз — це підсумок діагностичного процесу (після смерті хворого), який уточнює прижиттєвий діагноз із внесеними доповненнями і корективами. В деяких випадках він може бути докорінно зміненим. Патологоанатомічний діагноз виставляється патологоанатомом після смерті хворого на основі виявлених морфологічних змін. При наявності клінічних даних, які занотовані в історії хвороби, амбулаторній карті чи іншому медичному документі, проводять їх клініко-морфологічний аналіз, оскільки результати прижиттєвого спостереження часто сприяють виявленню динаміки морфологічних змін, аналіз їх взаємозв’язку, ролі і значення у виникненні процесів, які привели до смертельного завершення захворювання.
Посмертний патологоанатомічний діагноз — підсумок заключного стану діагностичного процесу, який встановлюється після смерті хворого на основі клініко-морфологічного аналізу.
Формування патологоанатомічного діагнозу відбувається у відповідності з дод.13 до наказу МОЗ України від 12.05.92 р. №81, згідно якого виділяються такі рубрики:
- основне захворювання;
- ускладнення основного захворювання;
- реанімаційні заходи;
- супутні захворювання та їх ускладнення.
Основне захворювання (основна причина смерті).
В Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-ІХ) застосовується термін “початкова причина смерті”.
Основними захворюваннями (ОЗ) слід вважати нозологічні одиниці, які у відповідності з класифікацією та номенклатурою захворювань самі по собі (або їх ускладнення) привели до функціональних розладів, які зумовили клініку хвороби і постали причиною смерті.
В якості прикладів основного захворювання можна назвати слідуючі хвороби :
- крупозна пневмонія;
- рак шлунка або легень;
- туберкульоз легень;
- гіпертонічна хвороба;
- ревматизм;
- виразкова хвороба шлунку;
- черевний тиф;
- апендицит та ін.
Часто вони самі по собі можуть бути безпосередньою причиною смерті, наприклад крупозна пневмонія, туберкульоз легень, рак шлунку або легень.
В інших випадках смерть у хворих наступає в результаті ускладнень, що виникають в ході прогресування основного захворювання, наприклад:
- крововилив в мозок і уремія, як ускладнення гіпертонічної хвороби;
- перитоніт при перфорації черевнотифозної виразки, флегмонозно зміненого апендикса, виразки шлунку;
- гостра постгеморагічна анемія, зумовлена кровотечею із арозованих судин легенів (при раку або туберкульозі її), шлунку (при виразковому чи раковому ураженні), стравоходу (при цирозі печінки) і т.д.
Деякі захворювання в залежності від обставин в одних випадках можуть розглядатись як основне захворювання, в інших — як ускладнення. Наприклад, вогнищева пневмонія (бронхопневмонія) у дітей і людей похилого віку може бути основним захворюванням, а в інших вікових групах повинна бути віднесена до ускладнень.
Еквівалентом нозологічної одиниці є такі медичні заходи, котрі зумовили летальний кінець внаслідок побічних реакцій чи ускладнень, що розвинулися під час них, та виявилися причиною смерті (хірургічні втручання, діагностичні та лікарсько-медичні маніпуляції).
Якщо у хворого, госпіталізованого у зв’язку з одним захворюванням (рак шлунку), в стаціонарі виникло нове (як правило гострокрупозна пневмонія), що викликало смерть само по собі чи в результаті свого ускладнення, то це нове захворювання (пневмонію) слід вважати основним (бо воно чи його ускладнення стало безпосередньою причиною смерті).
Якщо у хворого було декілька захворювань, що знаходилися між собою в етіопатогенетичному зв’язку чи розвивались незалежно одне від одного, але вплинули через патофізіологічні механізми на виникнення летального наслідку, вони вказуються в рубриці основного захворювання, яке при цьому називається комбінованим. В якості звичайного або комбінованого основного захворювання можуть фігурувати тільки такі хвороби, які приводяться в Міжнародній класифікації хвороб і причин смерті 9-го перегляду (МКХ-9), січень, 1979р.
Комбіноване основне захворювання може включати:
- два та більше самостійних конкуруючих захворювань;
- два та більше самостійних суміжних захворювань;
- два захворювання, одне з яких виникло на фоні іншого;
- два захворювання, одне з яких є пізнім наслідком другого (“друга хвороба”).
У зазначених випадках кожна нозологічна одиниця в рубриці основного захворювання записується в порядку значення та виділяється арабськими цифрами: 1,2,3,...
Конкуруючими захворюваннями вважаються дві та більше нозологічні одиниці, кожна з яких сама по собі чи через свої ускладнення могла привести до смертельного наслідку .
На розтині неможливо встановити, яка із них стала смертельною, але в часі вони прискорюють настання смерті, наприклад:
- 1.Рак шлунку з метастазами. 2.Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень з недостатністю легеневого серця.
- 1.Інфаркт міокарда. 2.Гнійний перитоніт при запаленні апендикса.
- Комбіноване основне захворювання: 1.Ішемічна хвороба серця: повторний інфаркт міокарда (показати локалізацію, топографію), вогнищевий кардіосклероз, атеросклеротичний коронарокардіосклероз, тромбоз коронарної артерії. 2.Рак шлунка (гістологічно-аденокарцинома). Операція: субтатольна гастроектомія (12.10.1997р.).
- Комбіноване основне захворювання: 1.Виразкова хвороба шлунка: арозія судин дна хронічної виразки, кровотеча в порожнину шлунку, гостра постгеморагічна анемія. 2.Хронічний пієлонефрит: вторинно зморщені нирки, уремія.
Суміжними вважаються такі захворювання, які тільки в даному поєднанні, в силу негативного впливу їх на організм хворого призвели його до смерті. Кожне з них само по собі несмертельне, але разом вони обтяжують протікання кожного з них, викликаючи несумісний із життям стан, наприклад:
- порівняно незначна травма викликала крововилив в головний мозок у хворо го з гіпертонічною хворобою, атеросклерозом. Незначна травма зумовила настання смерті.
Фоновим захворюванням називається захворювання або стан, яке етіологічно не зв’язане з основним, але патогенетично сприяє прогресуванню основного захворю-вання, яке стало причиною смерті, наприклад:
- активний туберкульоз легень (основне захворювання) при цукровому діабеті (фонове захворювання).
В даний час в якості основних захворювань виділяються також інфаркт міокарда, крововилив або інфаркт головного мозку та ін., які
по суті набувають самостійного значення.
В рубриці основного захворювання в таких випадках рекомендується вказати фон, на якому розвивалось дане захворювання (гіпертонічна хвороба, атеросклероз та ін.).
“Другою хворобою” вважається захворювання, що втратило з часом зв’язок з тими захворюваннями, які його викликали, та отримало самостійне клінічне значення.
Сюди відносять:
1) віддалені наслідки вилікуваних хвороб (злукова хвороба після обширних операцій в черевній порожнині; хвороба оперованого шлунка - демпінг-синдром; посттуберкульозний кіфоз та ін.; реакція шлунка – В-12 – фолієво-дефіцитна анемія);
2) несприятливі результати лікувальних міроприємств, які проводилися за помилковим діагнозом, якщо вони самі по собі викликали смертельне завершення (несприятлива дія ліків і несприятливі результати хірургічних втручань).
Прогресуючи за власними законами, “друга хвороба” набуває рис самостійного захворювання і може стати основною причиною смерті.
Несприятливі наслідки діагностичних маніпуляцій і ускладнення, зв’язані з хірургічними операціями, профілактичними заходами, з впливом лікарських препаратів, що мають самостійне значення в своєму протіканні і танатогенезі, враховуються згідно МКХ-9, як основне захворювання.
Вносячи “другу хворобу” в основу діагнозу, в рубриці основного захворювання слід вказувати нозологічну одиницю, з якою ця хвороба має патогенетичний зв’язок.
У випадку смерті хворого внаслідок побічних реакцій чи ускладнень медичних заходів, що проводились у зв’язку з яким-небудь захворюванням, останні також вказуються в рубриці основного захворювання.
В сучасній практиці значну питому вагу в смертності складає ятрогенна патологія – патологія від лікування і діагностики.
В залежності від клінічної ситуації і механізмів танатогенезу ускладнення від медичної одиниці, або як ускладнення від медичних втручань можуть розглядатись або як еквівалент нозологічної одиниці, або як ускладнення лікування.
- В рубрику основного захворювання включаються також всі оперативні втручання, що виконувались у зв’язку з ним, із зазначенням їх дати, способу та модифікації виконання. - Якщо хворому проводилася біопсія, то вказується діагноз, встановлений на основі гістологічного дослідження, а також дата та номер цього дослідження.
- Після вказування нозологічних форм основного захворювання, необхідно перерахувати його найбільш виражені морфологічні прояви, форму та стадію розвитку.
Під проявами основних захворювань (А.Т.Хазанов) слід розуміти тільки ті зміни в органах, які є анатомічним виразом основного захворювання, наприклад:
- метаплазія жовтого кісткового мозку в червоний при злоякісному малокрів’ї;
- гіпертонія стінки лівого шлуночка серця при гіпертонічній хворобі чи аортальній ваді серця.
- гіпертонія стінки правого шлуночка серця при хронічному бронхіті з емфіземою легень.
В паталогоанатомічному діагнозі прояви слід розміщувати в рубриці основного захворювання, відділяючи від нього двокрапкою(“:”).
Ускладнення основного захворювання (оперативного втручання, медичної маніпуляції) – це такі патологічні процеси (синдроми, нозологічні одиниці), які самостійно не виникають, а патогенетично і етіологічно зв’язані з основним захворюванням безпосередньо або через інші ускладнення, які їм передували.
Ускладнення зазвичай бувають множинними. Причому, одне з ускладнень в свою чергу може стати причиною розвитку ускладнень. Вони часто ускладнюють протікання основного захворювання і
нерідко є безпосередньою причиною смерті, наприклад:
- виразкова хвороба шлунку може ускладнитися перфорацією виразки, яка, в свою чергу стає причиною розвитку іншого ускладнення – перитоніту, який є безпосередньою причиною смерті;
- хронічне протікання туберкульозу легень, (кісток і т.д.)
? амілоїдоз нирок > ?уремія;
- виразкова хвороба шлунка (кишки) ? арозитивна кровотеча > постгемора- гічна анемія;
- туберкульоз легень ? емпієма плеври;
- флегмонозний аппендицит ? пилефлебіт ? абсцеси печінки> сепсис;
- стафілококова пневмонія (у дітей)? гнійний менінгіт;
- рак легень ? гангрена легень і т.д.
Інколи ускладнення основного захворюванння набувають в клініці ведучого значення, і їх слід трактувати як основне захворювання, вказуючи при цьому фон, на якому вони розвинулись, наприклад, крововилив в головний мозок на фоні гіпертонічної хвороби.
Ускладнення вказуються в хронологічній послідовності з врахуванням їхнього взаємного патогенетичного зв’язку.
Якщо у зв’язку з ускладненням виконувались якісь операції чи складні лікарські втручання (гемодіаліз, гемосорбція та ін.), то вони мають бути вказані в рубриці ускладнень.
Супутні захворювання — це такі нозологічні форми або стани, які етіологічно і патогенетично не зв’язані з основними захворюваннями, або з його ускладненнями та не мали важливого впливу на смертельний наслідок.
Ними можуть бути наприклад:
- теберкульоз легень в стадії компенсації або початку загострення в померлого від інфаркту міокарда;
- камені в жовчному міхурі при смерті від крововиливу в головний мозок, що ускладнив гіпертонічну хворобу.
Ні туберкульоз, ні камені не мали прямого відношення до основного захворювання і до безпосередньої причини смерті, так як ні
етіологічно, ні патогенетично не зв’язані з ним. В даних випадках
супутні захворювання не мали значення ні при госпіталізації хворих, ні в патогенезі.
Таким чином, при побудові патологоанатомічного, як і клінічного, необхідно дотримуватись спільних принципів з максимальним використанням МКХ-ВООЗ і спеціальних методичних рекомендацій Міністерства здоровоохорони України.
В формуванні ускладнень мають місце деякі відмінності клінічних і морфологічних термінів. Наприклад, поняття, які застосовуються в клініці: “Порушення кровообігу ІІ і ІІІ ступенів” в патанатомічній документації після розтину формулюються як “загальне венозне повнокрів’я”, бура індурація легень, мускатна печінка, водянка порожнин і т.д.
Структура паталогоанатомічного діагнозу з розшифруванням його основних рубрик, представлена в таблиці.
3. Безпосередня причина смерті.
Під безпосередньою причиною смерті слід розуміти такі патологоанатомічні зміни органів, які привели до розвитку незворотніх функціональних порушень, що зумовили настання смерті.
Безпосередньою причиною смерті вважається патологічна реакція, процес, синдром, нозологічна одиниця, які призвели до незворотніх змін в дизикціях життєво важливих органів. Вона знаходить паталогоанатомічний вираз в процесах атрофії, дистрофії, порушення кровообігу, запаленні, некрозах і т. д. Якщо прозектор не може виявити функціональні порушення, то анатомічні зміни, що привели до них, в більшості випадків доступні для вивчення .
Встановити безпосередню причину смерті при тому чи іншому захворюванні дуже важливо, так як знання цих причин може сприяти пошуку засобів боротьби з ними.
Безпосередньою причиною смерті може бути основне захворювання (хвороба, травма), яке розглядається як основна, головна, первинна, або початкова причина смерті, яка може привести до летального завершення (наслідку) сама по собі без розвитку ускладнень. Наприклад, при крупозній пневмонії, або вогнищевій пневмонії у дітей, смерть не завжди наступає внаслідок ускладнень (легеневих, чи позалегеневих). Причиною смерті при вказаних захворюваннях може бути інтоксикація організму та виключення значної ділянки легеневої тканини, що сприяє виникненню гострої дихальної недостатності. Тому при оформленні медичної документації, крупозна пневмонія (або вогнищева пневмонія у дітей) може враховуватись і як основне захворювання і як безпосередня причина смерті.
Разом з тим смерть наступає тільки при наявності ускладнень, які й є безпосередньою причиною смерті. Важко пояснити механізм смерті при черевному тифі без бактеріального шоку, без перфорації черевно-тифозних виразок з послідуючим розвитком перитоніту , а при гнійному отиті без такого грізного ускладнення, як гнійний менінгіт, абсцес мозку і т. д.
Серед множини ускладнень слід виділити найважливіше смертельне ускладнення основного захворювання і акцентувати на ньому особливу увагу.
Наприклад: флегмонозний апендицит може ускладнитись периапендикулярним інфільтратом, розвитком пілефлебітичних абсцесів печінки, розлитого гнійного перитоніту. В даному випадку саме перитоніт є “останньою краплею, що переповнила чашу” в житті хворого, тобто є безпосередньою причиною смерті хворого.
Цироз печінки часто ускладнюється варикозним розширенням вен, спленомегалією, асицитом, дистрофією міакарду нирок. Однак, тільки печінкова кома, або розрив варикозно розширених вен стравоходу з послідуючою профузною кровотечією і розвитком постгеморагічної анемії, або інфікування асцитичної рідини з розвитком перитоніту можуть бути безпосередньою причиною смерті. Отже, при одному і тому ж захворюванні смерть хворих може наступати по-різному, в залежності від ускладнень.
Причинами смерті можуть бути:
недостатність гіпертрофованого серця, що супроводжується
- порушенням крово- і лімфообігу;
- крововилив або розм’якшення головного мозку;
- недостатність легеневого серця, амілоїдоз органів, або кровотеча із зруйнованої судини легені у хворого туберкульозом.
В останньому випадку смерть може бути пов’язана безпосередньо з кровотечею, або наступити в результаті аспірації крові в бронхах з послідуючою асфіксією.
При всяких захворюваннях і патологічних станах (шок, інтоксикації, непереносимість наркозу та ін.) нема достатньо виражених морфологічних змін, тому визначити безпосередню причину смерті на розтині інколи дуже складно. В цих випадках слід виходити із даних клініки з відповідними посиланнями на них.
Необхідно вирізняти безпосередню причину смерті від механізму смерті, під яким слід розуміти ті зміни, які розвиваються в передагональному або агональному переході в зв’язку з настанням смерті. До них відносяться, наприклад, набряк головного мозку, інколи із вклиненням мигдалин мозочка в великий потиличний отвір, набряк легень, асфіксія і т.д.
Інколи в історії хвороби померлого вказується: “смерть наступила при явищах падіння серцевої діяльності”. Таке формулювання нікого задовольнити не може, адже в кінці кінців, всі помирають при явищах падіння діяльності серця.
В той час, коли безпосередні причини смерті різноманітні, механізми її одноманітні і по суті зводяться до трьох видів: серцевого, легеневого і мозкового. Вони можуть бути однаковими при різних захворюваннях
і смертельних ускладненнях.
Але слід мати на увазі, що при деяких обставинах названі механізми смерті можуть виявитися і безпосередніми причинами смерті. Наприклад:
- набряк головного мозку в післяопераційному періоді після видалення внутрішньочерепної пухлини;
набряк легені після лобектомії або операції на серці.
В цих випадках безпосередні причини смерті є складовою частиною патогенезу захворювання.
4. Лікарське свідоцтво про смерть - ф. №106-434
Лікарське свідоцтво про смерть (медичне посвідчення причини смерті ) є важливим юридичним і статистичним документом, видається родичам померлого під розписку. На основі нього ЗАГС видає посвідчення на право захоронення. Воно (або посвідчення ЗАГСу) є документом для родичів при отриманні ними пенсії, страхових сум, різних довідок і т. д. На основі цього документу статистичні органи ведуть облік летальності і її причин, що необхідно для вироблення заходів, які сприяють зниженню захворюваності і смертності.
Лікарське свідоцтво про смерть заповнює тільки лікар: патологоанатом, судово-медичний експерт, лікуючий лікар. Заповнення його фельдшером чи іншими особами категорично забороняється.
Якщо хворий помер вдома і не підлягає судово-медичній експертизі, лікарське свідоцтво про смерть видається, як правило, лікуючим лікарем після складання ним посмертного епікризу, або головним лікарем поліклініки, зав. поліклінічним відділом лікарем на основі записів в карточці, історії хвороби лікуючих лікарів.
У всьому світі прийнята єдина міжнародна форма лікарського свідоцтва про смерть, яка рекомендована Всесвітньою організацією здоровоохорони. Пункт 11 свідоцтва про смерть – “причина смерті”, (в ньому лікар визначає послідовність патологічних процесів (станів), що привели до смерті, і установ-лює причину смерті) складається з двох частин, які позначені римськими цифрами I і II.
Перша частина призначена для запису взаємозв’язаних етіологічно і патогенетично захворювань, що викликали смерть, і поділяються на три рядки (а. б, в).
В рядку “а” записується безпосередня причина смерті, тобто хвороба або ускладнення, яке безпосередньо привело до смерті. Під безпосередніми причинами смерті слід розуміти такі анатомічні зміни органів, які привели до функціональних порушень, несумісних з життям і не слід розуміти під ними механізм смерті, тобто припинення дихання, зупинку серця. Безпосередньою причиною смерті найчастіше є ускладнення основного захворювання, наприклад гнійний перитоніт, уремія, крововилив у мозок та ін.
В рядках “б” i “в” вказують ті захворювання або стани, які передують розвитку безпосередньої причини смерті в патогенетичному відношенні, тобто викликають виникнення стану, вказаного в рядку “а”. Причому першопочаткова причина (основне захворювання) вказується останньою (в рядку “в”) в ланцюзі подій, що привели до смерті, а стани, які виникли як наслідок першопочаткової причини (якщо вони мали місце) будуть заповнені вище, в висхідному порядку, по одному стану на рядках “б” і “a”, у відповідності з причинною послідовністю подій.
Тобто, основне захворювання (першопочаткова причина) – рядок “в” передує стану в рядку “б”, який є наслідком першопочаткової причини і в свою чергу, передує стану в рядку “a”, який є наслідком стану із рядка “б”.
Наприклад, уремія (рядок “а”) викликана амілоїдно-ліпоїдним нефрозом (рядок “б”), який в свою чергу розвинувся внаслідок фіброзно-кавернозного туберкульозу легень (рядок “в”).
Безпосередньою причиною смерті може бути основне захворювання, наприклад, дизентерія або крупозна пневмонія та ін. В цих випадках в свідоцтві про смерть заповнюється тільки рядок “а” п. І , а в інших рядках ставиться прочерк. Якщо ж до основного захворювання приєднується смертельне ускладнення, тоді в рядку “а” вказується безпосередня причина смерті, наприклад вогнищева пневмонія, а в рядку “б” — кір, що викликав її, тобто основне захворювання.
В кожному рядку (а,б,в) повинно бути записано тільки одне захворюван-ня, ускладнення або стан.
В другій частині п.11 лікарського свідоцтва про смерть, яка позначена римською цифрою ІІ, вказуються інші важливі захворювання, які не зв’язані з основною хворобою, її ускладненнями і безпосередньою причиною смерті ні етіологічно, ні патогенетично (супутні захворювання: виразкова хвороба шлунка, камені жовчного міхура). Не рекомендується називати хворобою патолого-анатомічні знахідки. Наприклад, виявлені на розтині камені жовчного міхура не слід називати жовчекам’яною хворобою, якщо вони не супроводжувались відповідною клінікою.
Література
Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу. — М., Медицина, 1984. — 176 с.
Секционный курс (методические рекомендации). — Ташкент., 1985. — 118 с.
Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — М., Медицина, 1995. — 643 с.
Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — М., Медицина, 1993. — 674 с.
Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — М., Медицина, 1985. — 656 с.
Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — М., Медицина, 1979. — 527 с.
Общая патология человека. Руководство /под ред. академика А.И. Струкова/. — М., Медицина, 1992. — в 2 томах.
Лекции по общей патологической анатомии, общий курс /под ред. В.В. Серова, М.А. Пальцева/. — М., 1996. — 280 с.
Лекции по патологической анатомиии болезней: частный курс /под ред. В.В. Серова, М.А. Пальцева/. — М., 1996. — 336 с.
Саркисов Д.С., Пальцов М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека: Учебник. — М., Медицина, 1995. — 272 с.
Патологическая анатомия болезней человека /под ред. А.Н. Чистовича/. — Л., 1963. — 496 с.
Давыдовский И.В. Общая патология человека. — М., Медицина, 1969.-- 610 с.
Патологическая анатомия болезней плода и ребенка /под ред. Т.Е. Ивановской и Л.В. Леоновой. — М., Медицина, 1989. — в 2 томах.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора