Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Офтальмологічна хвороба.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Івано-Франківська державна медична академія
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Курс очних хвороб
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Міністерство охорони здоров'я України
Івано-Франківська державна медична академія
Курс очних хвороб
Зав. курсом - доц., к.м.н. О.В.Кіндрат
Керівник - ас. О.М.Мохур
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ОФТАЛЬМОЛОГІЧНОЇ ХВОРОЇ
Паспортна частина
Прізвище, ім'я, по- батькові
Никифорук Віра Володимирівна
Вік
53 роки
Дата поступлення
30.03.98
Місце проживання
Івано-Франківська область, Городенківський р-н, с.Ганусівка
Місце роботи
фельдшер
Діагноз при поступленні
Кератит обох очей
Діагноз клінічний
Нейропаралітичний кератит обох очей.
Скарги
Хвора скаржиться на різкі колючі болі в обох очах, почервоніння очей, зниження гостроти зору обох очей.
Анамнез хвороби
Вважає себе хворою близько 5-ти років, коли після перенесеного грипу відмітила значне почервоніння очей, що супроводжувалось незначною світлобоязню і самостійно пройшло, повторно виникло через 4 місяці, в зв’язку із чим хвора звернулась за допомогою в Городенківську ЦРЛ. Був призначений альбуцид, після лікування симптоми зникли. Але періодичні загострення виникали по3-4 рази на рік. Останнє загострення розпочалося 26.03.98 р. і супроводжувалось колючими болями і зниженням гостроти зору обидвох очей. Зниження гостроти зору змусило хвору звернутись в ЦРЛ, звідки її спрямували на стаціонарне лікування в офтальмологічне відділення ОКЛ.
Анамнез життя
Росла і розвивалась в задовільних соціально-побутових умовах. В школу пішла в 7 років. Від своїх ровесників у фізичному і розумовому розвитку не відставала. В дитинстві хворіла ГРВІ, ангінами.
Травми, туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит у себе та у родичів заперечує.
Місячні з 13 років, регулярні, не болючі, помірні. Мала 2 вагітності, що завершились народженням доношених дітей. Діти здорові. З 49 років - в менопаузі.
Шкідливі звички (вживання алкоголю, тютюнопаління, наркоманію) заперечує. Шкідливі професійні чинники відсутні. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжений.
Об'єктивне обстеження
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Конституція нормостенічного типу. Шкіра та видимі слизові оболонки бліді, чисті, вологі. Тургор шкіри нормальний. Периферичні лімфовузли не пальпуються.
Дихання через ніс вільне, ритмічне, ЧД - 20/хв. При огляді грудна клітка - без особливостей. При порівняльній перкусії над легенями на всьому протязі ясний легеневий звук. При аускультації над легенями везикулярне дихання.
При огляді ділянки серця патології не виявлено. Верхівковий поштовх та межі відносної та абсолютної серцевої тупості - в межах норми. При аускультації тони серця ритмічні з частотою 78/хв., звучні, чисті.
Пульс ритмічний, симетричний, задовільного наповнення та напруження, частота його складає 90 /хв. АТ - 110/70 мм рт. ст.
Живіт округлої форми. При поверхневій пальпації живіт м'який, не болючий. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско патології з боку відрізків товстої кишки не виявлено. Перкуторно над животом тимпанічний звук. Симптом Щоткіна-Блюмберга та симптом флюктуації від'ємні. При аускультації живота прослуховуються кишкові шуми з частотою 10/хв.
Перкуторно межі печінки по Курлову складають 9/8/7 см. Нижній край печінки по l. medioclavicularis dextra не пальпується.
"Жовчеві" симптоми (Кера, Ортнера, Лепене, Мерфі, Мюссі) від'ємні.
Болючості в зонах Шоффара та Губергріца не виявлено. Симптом Мейо-Робсона від'ємний.
Розміри селезінкової тупості складають 8/7 см. Селезінка не пальпується.
Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний з обидвох сторін.
Фізіологічні відправлення не порушені.
Ендокринна сфера. Щитовидна залоза при пальпації м’яка, не збільшена, не болюча.
Нервова система. Порушення поверхневої чутливості в лобній ділянці, верхніх повіках, спинці носа, спостерігається випадіння рогівкового і кон’юнктивального рефлексу, нерізка болючість в точці виходу І гілки трійчастого нерва. Сухожилкові рефлекси жваві, S=D, рухи в кінцівках здійснюються у повному об'ємі. Патологічних рефлексів та менінгіальних симптомів не виявлено.
Патології в області психічної сфери не виявлено.
Status ophthalmicus
Анатомічні утвори
OD
OS
Орбіта
Правильної округлої форми, без деформацій. Краї гладкі, рівні, при пальпації не болючі, шкірні покриви навколо звичайного кольору, еластичні. Незначно болюча точка виходу І гілки трійчастого нерва.
Правильної округлої форми, без деформацій. Краї гладкі, рівні, при пальпації не болючі, шкірні покриви навколо звичайного кольору, еластичні. Незначно болюча точка виходу І гілки трійчастого нерва.
Повіки
Півмісяцевої форми, положення їх правильне, рухомість збережена, повністю закривають очне яблуко. Шкіра блідо-рожевого кольору, не змінена. Краї повік правильної форми, ріст вій правильний, гіперемії, набряку немає. Ширина міжкраєвого проміжку 3 мм. Вивідні протоки мейбомієвих залоз у вигляді точок. Хрящева частина повіки не змінена. М’язевий апарат із збереженою функцією. Блефароспазм відсутній.
Півмісяцевої форми, положення їх правильне, рухомість збережена, повністю закривають очне яблуко. Шкіра блідо-рожевого кольору, не змінена. Краї повік правильної форми, ріст вій правильний, гіперемії, набряку немає. Ширина міжкраєвого проміжку 3 мм. Вивідні протоки мейбомієвих залоз у вигляді точок. Хрящева частина повіки не змінена. М’язевий апарат із збереженою функцією. Блефароспазм відсутній.
Очна щілина
Правильної форми, довжиною 28 мм, шириною 10 мм.
Правильної форми, довжиною 28 мм, шириною 10 мм.
Сльозні органи
Сльозна залоза при пальпації не збільшена, не болюча, шкіра над нею не змінена. Сльозні точки виражені добре, занурені у сльозне озерце. Сльозні канальці не змінені, прохідні. Область сльозного мішка при пальпації не болюча, при натискуванні на неї виділень із точок немає. Канальцева проба позитивна через 1,5’, сльозно-носова- через 3’. Сльозотеча відсутня.
Сльозна залоза при пальпації не збільшена, не болюча, шкіра над нею не змінена. Сльозні точки виражені добре, занурені у сльозне озерце. Сльозні канальці не змінені, прохідні. Область сльозного мішка при пальпації не болюча, при натискуванні на неї виділень із точок немає. Канальцева проба позитивна через 1,5’, сльозно-носова- через 3’. Сльозотеча відсутня.
Кон’юнктива
повік- блідо-рожевого кольору, гладка, блискуча, волога, кон’юнктива очного яблука блискуча, гладка, волога, нечутлива, виділень із кон’юнктивального мішка немає.
повік- блідо-рожевого кольору, гладка, блискуча, волога, кон’юнктива очного яблука блискуча, гладка, волога, нечутлива, виділень із кон’юнктивального мішка немає.
Очне яблуко
Звичайної величини, сферичної форми. Положення в орбіті правильне. Рухи збережені в повному об’ємі.
Звичайної величини, сферичної форми. Положення в орбіті правильне. Рухи збережені в повному об’ємі.
М’язевий апарат
Рухи вгору, вниз, вправо, вліво виконуються в повному об’ємі, ністагм відсутній, конвергенція не змінена.
Рухи вгору, вниз, вправо, вліво виконуються в повному об’ємі, ністагм відсутній, конвергенція не змінена.
Склера
Білого кольору, гладка. Перикорнеальна ін’єкція: темно-червоні судини, судинний малюнок збільшується в сторону рогівки, ін’єкція нерухома.
Білого кольору, гладка. Перикорнеальна ін’єкція: темно-червоні судини, судинний малюнок збільшується в сторону рогівки, ін’єкція нерухома.
Лімб
Сіруватого кольору, межі чіткі, ширина 1 мм, незмінений.
Сіруватого кольору, межі чіткі, ширина 1 мм, незмінений.
Рогівка
Звичайної величини, сферичної форми, набрякла по центру, наявний жовтувато-сірий інфільтрат з нечіткими межами, матовою, шороховатою поверхнею, округлої форми. Фарбується флюорсцеїном по всій площі. Чутливість за методом Самойлова-Фрея відсутня.
Звичайної величини, сферичної форми, набрякла по центру, наявний жовтувато-сірий інфільтрат з нечіткими межами, матовою, шороховатою поверхнею, округлої форми. Фарбується флюорсцеїном по всій площі. Чутливість за методом Самойлова-Фрея відсутня.
-
- - -
- - - - -
- - -
-
-
- - -
- - - - -
- - -
-
Передня камера
Середньої глибини, вміст камери прозорий
Середньої глибини, вміст камери прозорий
Райдужна оболонка
Округлої форми, сіро-синього кольору з чітко вираженим малюнком, зіничний край рівний
Округлої форми, сіро-синього кольору з чітко вираженим малюнком, зіничний край рівний
Зіниця
Правильної округлої форми, розміщена центрально з рівними краями. Реакції на світло (пряма і співдружня) збережені.
Правильної округлої форми, розміщена центрально з рівними краями. Реакції на світло (пряма і співдружня) збережені.
Циліарне тіло
Зона проекції його при пальпації не болюча
Зона проекції його при пальпації не болюча
Кришталик
Прозорий, займає центральне положення, помутнінь не виявлено.
Прозорий, займає центральне положення, помутнінь не виявлено.
Скловидне тіло
При дослідженні в прохідному світлі прозоре, помутнінь не виявлено.
При дослідженні в прохідному світлі прозоре, помутнінь не виявлено.
Очне дно
Деталей не видно
Деталей не видно
Гострота зору
Vis OD = 0,5
Vis OS = 0,7
Рефракція
Еметропія
Еметропія
Акомодація
Найближча точка ясного бачення - 10 см
Найближча точка ясного бачення - 10 см
Внутрішньоочний тиск
TN (пальпаторно)
TN (пальпаторно)
Кольоросприйняття
Не порушене
Не порушене
Темнова адаптація
Не проводилась
Не проводилась
Бінокулярний зір
Не порушений
Не порушений
Поле зору
Попередній діагноз
На підставі:
скарг хворої на різкі колючі болі в обох очах, почервоніння очей, зниження гостроти зору обох очей;
анамнезу захворювання (тривалість хвороби близько 5 років, зв’язок із перенесеним грипом, періодичні загострення в анамнезі);
офтальмологічного статусу (на рогівці обох очей жовтувато-сірі інфільтрати з нечіткими контурами, шороховатою, матовою поверхнею, фарбуються флюорсцеїном по усій пдлощі, перикорнеальна ін’єкція, відсутня сльозотеча, блефароспазм, світлобоязнь, відсутня чутливість рогівки, не видно деталей на очному дні, знижена гострота зору на обидва ока);
об’єктивного обстеження (порушення поверхневої чутливості в лобній ділянці, на верхніх повіках, спинці носа, спостерігається випадіння рогівкового і кон’юнктивального рефлексу, нерізка болючість в точці виходу І гілки трійчастого нерва),-
можемо поставити попередній діагноз:
Нейропаралітичний кератит обидвох очей.
Результати додаткових методів обстеження
Загальний аналіз крові
від 1.04.1998
Гемоглобін
120 г/л,
Еритроцити
4,0 ( 1012 /л,
Лейкоцити
5,3 ( 109 /л,
П
4%,
С
61%,
Е
3%,
Л
24%,
М
8%,
ШОЕ
12 мм/год
Цукор крові від 1.04.98 - 4,6 ммоль/л
Загальний аналіз сечі від 2.04.98
Кількість 150 мл,
Колір с/ж, прозора
Питома вага 1015
рН 6,0
Лейкоцити 1-3 в п-з
Епітелій 1-2 в п-з
Аналіз крові на RW від 1.04.98 - реакція від'ємна
Диференційний діагноз
Для постановки кінцевого діагнозу необхідно диференціювати дане захворювання з подібними до нього за клінічними проявами недугами:
1. Поверхневим катаральним кератитом;
2.. Гострим інфекційним кон’юнктивітом;
3. Гострим іридоциклітом.
Спільними ознаками між поверхневим катаральним кератитом і нейротрофічним кератитом є утворення інфільтратів на рогівці, перикорнеальна ін’єкція.
Але для поверхневого катарального кератиту характерними є сльозотеча, світлобоязнь, блефароспазм, чого не спостерігається у курованої хворої. Крім того для поверхневого катарального кератиту характерне утворення інфільтратів по периферії, в той час як у курованої пацієнтки інфільтрат локалізується в центрі рогівки. У випадку поверхневого катарального кератиту гострота зору, за звичай, не змінюється, а у даної пацієнтки вона знижена. Чутливість рогівки при поверхневому катаральному кератиті збережена, а у курованої хворої вона відсутня. Поверхневий катаральний кератит не супроводжується різкими, пекучими болями, випадінням чутливості в ділянці лоба, верхніх повік, спинки носа, випадінням рогівкового і кон’юнктивального рефлексів, але ці симптоми наявні у даної пацієнтки.
Спільними ознаками для гострого інфекційного кон’юнктивіту і нейротрофічного кератиту є почервоніння очей, наявність ін’єкції склер.
Проте для гострого інфекційного кон’юнктивіту характерними є скарги на сльозотечу, відчуття піску в очах, виділення із ока, чого не спостерігалось у курованої пацієнтки.Різкі болі, порушення чутливості в ділянці лоба, верхніх повік, спинки носа, випадіння рогівкового і кон’юнктивального рефлексів не характерні для гострого інфекційного кон’юнктивіту і наявні у даної хворої.
При огляді ока у пацієнтки наявний інфільтрат з нечіткими краями, нерівними контурами, матовою, шороховатою поверхнею, що не характерно для гострого інфекційного кон’юнктивіту.
У курованої хворої ін’єкція темно-червона, нерухома, спостерігається збільшення судинного малюнку в бік рогівки, тоді як при гострому інфекційному кон’юнктивіті ін’єкція яскраво-червона, рухома і посилюється в бік кон’юнктиви.
Гострий іридоцикліт також може супроводжуватись різкими болями в оці, почервонінням ока, зниженням гостроти зору.
Але для гострого іридоцикліту характерними є світлобоязнь, блефароспазм, сльозотеча, чого не спостерігається у курованої хворої. Болі у випадку гострого іридоцикліту здебільшого нічні, в даної пацієнтки вони постійні. Для гострого іридоцикліту характерними також є почервоніння і набряклість повік, зміна кольору райдужки, звуження зіниці, поява преципітатів і циліарна болючість. Усього цього не було виявлено у курованої хворої. Порушення чутливості в ділянці лоба, верхніх повік, спинки носа, випадіння рогівкового і кон’юнктивального рефлексів не характерні для гострого іридоцикліту і наявні у даної пацієнтки.
Клінічний діагноз
На підставі:
скарг хворої на різкі колючі болі в обох очах, почервоніння очей, зниження гостроти зору обох очей;
анамнезу захворювання (тривалість хвороби близько 5 років, зв’язок із перенесеним грипом, періодичні загострення в анамнезі);
офтальмологічного статусу (на рогівці обох очей жовтувато-сірі інфільтрати з нечіткими контурами, шороховатою, матовою поверхнею, фарбуються флюорсцеїном по усій пдлощі, перикорнеальна ін’єкція, відсутня сльозотеча, блефароспазм, світлобоязнь, відсутня чутливість рогівки, не видно деталей на очному дні, знижена гострота зору на обидва ока);
об’єктивного обстеження (порушення поверхневої чутливості в лобній ділянці, на верхніх повіках, спинці носа, спостерігається випадіння рогівкового і кон’юнктивального рефлексу, нерізка болючість в точці виходу І гілки трійчастого нерва),
даних дотаткових методів обстеження (відсутність даних про запальний характер процесу),
проведеної диференційної діагностики,-
можемо поставити клінічний діагноз:
Нейропаралітичний кератит обидвох очей.
Лікування хвороби
Лікування кератитів проводиться по кількох напрямках:
1. Антибактеріальна терапія - антибіотики, сульфаніламіди, противірусні і протигрибкові препарати при кератитах вісної, бактеріальної і грибкової етіології;
2. Дія на рогівковий синдром - закапування 1-2% розчином новокаїну, амідопірину;
3. Попередження росту звиразкування - при пікання 1% спиртовим розчином брильянтового зеленого, 5-10% спиртовим розчином йоду, 0,25% розчином цинку сульфату, кріокоагуляція, термо- і діатермокоагуляція краї і дна виразки;
4. Стимуляція епітелізації дефекту - 1% розчин хініну гідрохлориду, облепихова олія;
5. Ліквідація явищ супутнього іридоцикліту (при їх наявності);
6. Зменшення явищ рубцювання в рогівці і здійснення максимально можливого розсмоктування помутнінь - стероїдні гормони, 2-5% калію йодид, 2-10% етилморфіну гідрохлорид.
Лікування хворої
1. Режим загальний
2. Стіл №15
3. Медикаментозна терапія
Rp.: Ung. Tetracyclini 1%-10,0
D.S. Закладати за повіку в обидва ока на ніч.
Rp.: Citrali 0,01% - 10 ml
D.S. По 2 краплі в обидва ока 4 р./д.
Rp.: Ung. Thiamini bromidi 0,5%- 5,0
D.S. Закладати за повіку в обидва ока 2 р./д.
Rp.: Chinini hydrochloridi 0,1
Aq. destill. ad 10 ml
Misce. Sterilisa!
D.S. Закапувати в обидва ока по 2 краплі 2 р./д.
Rp.: Sol. Ac. ascorbinici 5% - 2 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. В/м по 2 мл 1 р./д.
Rp.: Extr. Aloes fluidi 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. П/ш по 1 мл 1 р./д.
Rp: Splenini 1 ml
D.t.d.N. 10 in ampull.
S. По 1 мл в/м 1 р./д.
Rp: Tab. "Unicap T" N 30
D.S. Всередину по 1 таб. 1 раз на день.
Rp: Sol. Proserini 0,05% - 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. П/ш по 1 мл 1 р./д.
Rp.: Sol. Sulfacili- natrii 30% - 5 ml
D.S. Закапувати по 2 краплі в кожне око 3 р./д.
4. Фізіотерапевтичні процедури:
діатермія на ділянку шийних симпатичних вузлів;
електрофорез 2% розчину новокаїну і екстракту алое на ділянку очей (N 15)
Прогноз
Для життя - сприятливий
Для відновлення функції - відносно сприятливий, за умови доброго відновлення трофічних функцій нерва та відсутності приєднання інфекції.
Для видужання - відносно сприятливий, з тих самих причин
Для роботи - відносно сприятливий, за умови відновлення функції
Щоденник
Дата
Об'єктивні дані
Призначення
1.04.98
Т36,7 0С
АТ 120/70 мм рт. ст.
Пульс 78/хв.
ЧД 20/хв.
Загальний стан задовільний. Сон і апетит не порушені. Скарги на постійні болі в очах, зниження гостроти зору, почервоніння очей.
Об-но: перикорнеальна ін‘єкція, рогівка набрякла по центру, інфільтрат жовто-сірий з нечіткими краями, матовою, шороховатою поверхнею, фарбується флюорсцеїном по усій площі. Чутливість рогівки відсутня. Оптичні середовища прозорі. Очне дно- в тумані, деталей не видно.
Vis OD 0,5, Vis OS 0,7.
Положення в ліжку активне.
Над легенями везикулярне дихання.
Тони серця ясні, ритмічні, чисті, частота їх- 78/хв.
Живіт м'який, не болючий.
Сечопуск не порушений. Стілець оформлений, 2 р./д.
Порушення чутливості в зоні інервації n. ophthalmicus, незначна болючість в в точці його виходу.
Куратор ___________
Лікування згідно листка призначення.
Аналіз крові загальний.
Коагулограма.
Аналіз крові на визначення групи по системі АВО і Rh.
Консультація невропатолога
1.04.98
Т36,6 0С
АТ 120/75 мм рт. ст.
Пульс 75/хв.
ЧД 18/хв.
Загальний стан хворої задовільний. Скарги на зниження гостроти зору.
Об-но: незначна перикорнеальна ін’єкція, в нижньому краю- інфільтрат з нечіткими краями і матовою поверхнею. Чутливість відсутня.
Vis OD 0,6, Vis OS 0,8. Оптичні середовища прозорі.
Над легенями везикулярне дихання.
Тони серця ясні, ритмічні, чисті, частота їх- 78/хв.
Живіт м'який, не болючий.
Сечопуск не порушений. Стілець оформлений, 1 р./д.
Куратор ___________
Лікування - згідно листка призначень.
Додати:
Rp: Sol. Proserini 0,05% - 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. П/ш по 1 мл 1 р./д.
Епікриз
Хвора Никифорук Віра Володимирівна, 1945 р.н. , мешканка с. Ганусівка Городенківського р-ну Івано-Франківської області, поступила 30.03.1998 в плановому порядку за направленням лікаря-окуліста Городенківської ЦРЛ із скаргами на постійні різкі колючі болі в обох очах, почервоніння очей, зниження гостроти зору обох очей.
З анамнезу хвороби відомо, що пацієнтка хворіє упродовж 5-ти років, хворобу пов’язує із перенесеним грипом, відмічає загострення хвороби по 3-4 рази на рік.. Останнє загострення супроводжувалось зниженням гостроти зору.
Об’єктивно: Vis OD 0,5, Vis OS 0,7. На рогівці обидвох очей в центрі наявний інфільтрат з нерівними і нечіткими краями, матовою, шороховатою поверхнею, фарбується флюорсцеїном по усій площі, чутливість рогівки відсутня. Наявна перикорнеальна ін’єкція. Оптичні середовища прозорі. Відсутня чутливість в лобній ділянці, ділянках верхніх повік, спинки носу, наявна помірна болючість в точці виходу n. ophthalmicus. Внутрішні органи - без ознак патології.
Проведено обстеження :
Загальний аналіз крові (Hb- 120 г/л, ер.- 4,0 Г/л, КП 0,9, лейкоцити - 5,3 Г/л, Е - 3%, П - 4%, С - 61%, Л - 24%, М - 8%, ШОЕ - 12 мм/год.), аналіз крові на цукор (4,6 ммоль/л), RW (-), загальний аналіз сечі (с/ж, прозора, рН 6,0, d = 1015, лейк. - 1-3 в п-з, епітелій- 1-2 в п-з).
Виставлено клінічний діагноз: Нейропаралітичний кератит обидвох очей.
Проведено лікування: режим загальний, стіл №15, місцеве лікування (тетерациклінова мазь, мазь із тіаміну бромідом, очні краплі з альбуцидом, цитралем, хініном), аскорбінова кислота, спленін, екстракт алое, прозерин, юнікап Т, діатермія на ділянку шийних симпатичних вузлів, електрофорез з новокаїном та алое на ділянку очей.
На момент закінчення курації хвора почуває себе краще. Зникли больвий синдром і почервоніння очей. Дещо збільшилась гострота зору. Хвора продовжує лікування.
Куратор ___________
Література
1. Бочкарев А.А. "Глазные болезни"
Москва "Медицина", 1989
2. Архангельский П.А. "Руководство по глазным болезням", том І
Москва "Медгиз", 1960
3. Филлипенко В.И. и др. "Заболевания и повреждения роговицы"
Киев "Здоров’я", 1987
4. Фарминдекс,
Киев "Универсум", 1997
5. Конспект лекцій з очних хвороб
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора