Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Папиллярная опухоль лоханки справа. Отсев в мочевой пузырь. Правосторонний гидронефроз. Субкапсулярная киста левой почки.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Харківський державний медичний університет
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Кафедра урології і андрології
Інформація про роботу
Рік:
1998
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Урологія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
ХГМУ
Кафедра урологии и андрологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: Гладун Николай Акимович.
Диагноз: Папиллярная опухоль лоханки справа. Отсев в мочевой пузырь. Правосторонний гидронефроз. Субкапсулярная киста левой почки.
Куратор:
Руководитель группы:
Козин Ю.И.
1998
Паспортная часть
Ф.И.О.: Гладун Николай Акимович.
Возраст: 70 лет (1929 г.р.).
Пол: Мужской.
Национальность: украинец.
Место жительства: Харьковская область, Волчанский район, пос. Белый Колодезь,
пер. Ленина 13.
Семейное положение: женат.
Место работы: пенсионер.
Дата и час поступления в клинику: 11 февраля 1999 г., 11:00, по направлению поликлиники ОКБ.
Дата выписки: ---
Количество койко-дней: ---
Диагноз направившего учреждения: Мочекаменная болезнь. Гидронефроз. Поликистоз правой почки. Киста левой почки.
Диагноз при поступлении: Правосторонний гидронефроз. Киста левой почки.
Диагноз клинический: Папиллярная опухоль лоханки справа. Отсев в мочевой пузырь. Правосторонний гидронефроз. Субкапсулярная киста левой почки.
Операции: Тотальная нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря.
Обезболивание: интубация, фторотановый наркоз.
Группа крови, резус-принадлежность: A(II), Rh-(отрицательный)
Исход болезни: ---
Трудоспособность: ---
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на приступообразные боли справа в пояснице режущего характера, различной интенсивности, проходящие самостоятельно. До и во время приступа больной отмечает уменьшение количества мочи, и увеличение его по стихании приступа.
Также предъявляет жалобы на общую слабость, снижение работоспособности.
Со стороны других органов и систем жалоб не отмечает.
Anamnesis morbi
Считает себя больным около месяца, когда внезапно без видимой причины появились приступообразные боли справа в пояснице режущего характера, различной интенсивности, проходящие самостоятельно. В последующем приступы повторялись 5-6 раз. Самостоятельно больной не лечился. За медицинской помощью обратился в поликлинику ОКБ, где был поставлен диагноз: Мочекаменная болезнь. Гидронефроз. Поликистоз правой почки. Киста левой почки.
Оттуда больной был направлен в Харьковский областной нефро-урологический центр для уточнения диагноза и лечения.
Anamnesis vitae
Родился 1929 г. в пос. Белый Колодезь , Волчанского района, Харьковской области. Рос и развивался согласно полу и возрасту. Детство прошло в удовлетворительных условиях. После 8 классов школы закончил ПТУ, работал на заводе электрослесарем, сейчас пенсионер. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает корь в 1 год, хроническую пневмонию до 3-4 класса. Перенес перелом лучевой кости в 1979 г., в1989 г. - операция по поводу паховой грыжи, в 1992 г. переболел гепатитом А, Тbс, венерические заболевания, психические расстройства у себя и у ближайших родственников отрицает.
Курит с 18 лет (1 пачка в 2-Зсуток), алкоголь употребляет умеренно. Условия жизни и быта считает удовлетворительными. Женат, имеет взрослого сына 32 лет. Родители умерли, мать страдала гипертонической болезнью. Старший брат страдает гипертонической болезнью.
Переливание крови и ее компонентов больному не проводилось.
Аллергологический статус не отягощен.
Объективное исследование
Общее состояние средней тяжести. Телосложение среднее. Рост 167см. Вес 56 кг. Положение в постели активное. Сознание полное. Выражение лица обычное. Умеренный блеск в глазах.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Цвет кожи розовый, без сыпи. Элластичность снижена. Кожа умеренно влажная. Толщина кожной складки 2-3см. Оволосение по мужскому типу. Ногти без особенностей. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без особенностей.
Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отечность не отмечается.
Лимфатические узлы ( затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные ) не пальпируются, безболезненны.
Степень развития мышц средняя. Тонус и сила мышц сохранены. Атрофий, болезненности и судорог нет.
Кости не деформированы. Длина нижних конечностей 100см. Суставы симметричны, обычной конфигурации и размеров. Активные и пассивные движения свободные и безболезненные, выполняются в полном объеме.
Окружность шеи 30см. Щитовидная железа при глотании не смещается, обычной формы и консистенции, поверхность железы гладкая, безболезненна при пальпации, пульсация отсутствует, не увеличена.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций при статическом и динамическом осмотре. Над- и подключичные ямки выражены. Окружность на уровне сосков 80см. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 20мин-1. Одышки не отмечается. При пальпации грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричные участки грудной клетки.
Крепитации и отечности подкожно-жировой клетчатки не отмечается.
Перкуторно над легкими определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:
справа слева
Высота стояния спереди 2см над ключицей 2см
верхушек: сзади на уровне остистого отростка C7
Нижние границы легких:
Linea parasternalis 5 межреберье ------
Linea medioclavicularis 6 межреберье ------
Linea axillaris anterior 7 межреберье 7 межреберье
Linea axillaris mediana 8 межреберье 8 межреберье
Linea axillaris posterior 9 межреберье 9 межреберье
Linea scapularis 10 межреберье 10 межреберье
Linea paravertebralis уровень остистого отростка Th11
Подвижность нижних краев легких по Linea axillaris mediana 8см.
Аускультация легких:
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шума трения плевры нет.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс симметричен на обеих лучевых артериях; ритм правильный, равномерный; частота пульса - 90уд/мин; пульс слабого наполнения и умеренного напряжения. Пульсация бедренной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы есть.
Артериальное давление:
систолическое - 100мм.рт.ст. (нормально)
диастолическое - 70мм.рт.ст. (нормально)
При осмотре области сердца “сердечного горба” видимой пульсации не обнаружено.
“Кошачье мурлыканье” не отмечается. В области верхушки сердца ( 5-е м/р на 1см кнутри от linea medioclavicularis sinistra) пальпаторно определяется верхушечный толчок, локализованный, высокий, умеренной силы.
Границы относительной сердечной тупости:
правая - 4-е м/р на 2см кнаружи от правого края грудины.
верхняя - 3-е м/р linea parasternalis sinistra.
левая - 5-е м/р на 1см кнутри от linea medioclavicularis sinistra.
Аускультация сердца:
Деятельность сердца ритмична, ЧСС - 90уд/мин, тоны звучные. Расщепления тонов, шумов не отмечаются.
Вены не расширены. Уплотнения и болезненность отсутствуют. Симптомы Троянова, Тредделенбурга отрицательные.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре полости рта состояние зубов удовлетворительное. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Небо чистое, миндалины без особенностей. Кариозных зубов нет.
Живот округлой формы, симметричен, передняя стенка живота принимает участие в акте дыхания. В паховой области с левой стороны послеоперационный рубец длиной 6 см. Следов расчесов, сыпи, участков гипер- и депигментации, венозного рисунка, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний не обнаружено.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, защитного напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. Симптом Щеткина - Блюмберга
отрицательный.
При глубокой скользящей методической пальпации живота по Образцову-Стражеско в левой паховой области пальпируется сигмовидная кишка на протяжении 15 см, в виде гладкого, эластичного цилиндра, толщиной 1,5-2 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. В правой паховой области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра, толщиной 2-3 см подвижного, безболезненного, слабо урчащего. Остальные участки (восходящим, нисходящий отдел кишечника, поперечно-ободочную кишку), селезенку пропальпировать не удалось.
Больной отмечает частое расстройство стула (поносы, метеоризм). Печень не выступает из-под края реберной дуги, край ее мягкий, ровный, гладкий, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Чувствительность кожи без изменений, дермографизм белый. Болей по ходу периферических нервов при давлении нет. Корнеальный, глоточный, брюшные, подошвенные, сухожильные рефлексы сохранены, живые. Походка и речь без особенностей.
Урологический статус
Мочеиспускание свободное, безболезненное, до 6 раз в сутки. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча светло-желтого цвета, количество 1 – 1,5 л в сутки. Недержание мочи отсутствует.
В правом подреберье пальпируется равномерно увеличенная, болезненная почка с неровной повехностью, размером ~ 16 ( 8см. В воротах почки определяется объемное образование мягко-элластической консистенции рамером ~ 1 ( 1см, спаянное с окружающими тканями. Левая почка не пальпируется.
Симптом Пастернацкого положительный справа.
Мочевой пузырь при пальпации безболезненный, не увеличен.
Наружные половые органы без особенностей.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на приступообразные боли справа в пояснице режущего характера, различной интенсивности, проходящие самостоятельно. До и во время приступа больной отмечает уменьшение количества мочи, и увеличение его по стихании приступа. А также на жалобы на общую слабость, снижение работоспособности.
На основании анамнеза заболевания и жизни (появление без видимой причины болей, повторение в последующем приступов, поставка диагноза - Мочекаменная болезнь. Гидронефроз. Поликистоз правой почки. Киста левой почки - в поликлинике ОКБ).
На основании данных объективного исследования и урологического статуса (общее состояние средней тяжести, элластичность кожи снижена, видимые слизистые бледно-розового цвета, снижение массы тела, невыраженность подкожно-жирового слоя; пальпируемая в правом подреберье равномерно увеличенная, болезненная почка с неровной повехностью, размером ~ 16 ( 8см, объемное образование мягко-элластической консистенции в воротах почки рамером ~ 1 ( 1см, спаянное с окружающими тканями; положительный Симптом Пастернацкого справа). можно поставить предварительный диагноз:
Опухоль лоханки справа. Правосторонний гидронефроз.
План обследования
Клинический анализ крови.
Клинический анализ мочи.
Сахар крови.
Анализ кала на я/глист.
Ренгенография ОГК.
Реакция микропиеципитации.
Биохимия крови.
Исследование крови на Rh-фактор и групповую принадлежность.
8. ЭКГ.
УЗИ почек и мочевыводящих путей.
Внутривенная урография.
Компьютерная томография почек.
Результаты анализов
Клинический анализ крови (от 12.02.99 г.):
Эритроциты - 4,8 * 1012/л; Цветной показатель - 0,91;
Лейкоциты - 4,2 * 109/л: Палочкоядерные - 1 %;
Hb - 138 г/л; Сегментоядерные - 67 %;
СОЭ - 12 мм/ч; Эозинофилы - 2 %;
Лимфоциты - 22 %; Моноциты - 8 %.
Венозный гематокрит - 45%;
Заключение: Без патологических изменений.
Клинический анализ мочи (от 12.02.99 г.):
Количество -200,0
Цвет - желтый
Прозрачность - умеренно мутная
Относительная плотность -1,020
Белок – 2,5 г/л
Глюкоза - нет
Кетоновые тела - нет
Эпителий - переходный, кое-где
Лейкоциты - 1-2 в п/з
Эритроциты – 7-8 в п/з
Слизь -немного.
Заключение: Отмечается протеинурия и эритроцитурия.
Клинический анализ крови на сахар (от 12.02.99 г.):
Сахар крови - 4,2 ммоль/л ;
Заключение: Без патологических изменений.
Анализ кала на я/глист (от 12.02.99 г.):
Заключение: я/глист не обнаружены.
Рентгеноскопия органов грудной клетки (от 12.02.99 г.):
Заключение: Признаков патологии органов грудной клетки не найдено.
Анализ №726 (от 12.02.99 г.):
Микрореакция на сифилис с кардиолипиновым антигеном - отрицательная.
Биохимический анализ крови (от 12.02.99 г.):
Общий белок - 56 г/л
К-3,6 ммоль/л
Na - 132 ммоль/л
CI - 98 ммоль/л
Мочевина – 7,7 ммоль/л
Креатинин – 105 мкмоль/л
Заключение: Гипопротеинемия.
Исследование крови на Rh-фактор и групповую принадлежность (от 12.02.99 г.):
Группа крови А (II) Резус-фактор - отрицательный.
ЭКГ (от 12.02.99 г.):
Заключение: Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 74/мин.
УЗИ почек и мочевыводящих путей(от 12.02.99 г.):
Органы ЖКТ: Печень не выступает из-под края реберной дуги. Паренхима печени нормоэхогенная. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Печеночные вены не расширены. Очаговых образований не выявлено.
Желчный пузырь обычных размеров. Стенки пузыря тонкие. Конкрементов в просвете не выявлено.
Поджелудочная железа обычных размеров. Паренхима поджелудочной железы нормоэхогенная. Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка обычных размеров, с ровными контурами. Паренхима однородна.
Почки: справа 16,8*8,5см, с неровными контурами. В структуре множественные кистоподобные образования 5мм в диаметре, паренхима истончена. Чашечно-лоханочная система расширена, в просвете обнаруживается образование 1см в диаметре. Левая почка 11,2*5,5см, паренхима не истончена, однородна. ЧЛС не расширена. В верхнем полюсе визуализируется субкапсулярная киста 3,5см в диаметре.
Заключение: Мультикистоз правой почки. новообразование в лоханке справа. субкапсулярная киста левой почки.
Компьютерная томография(от 12.02.99 г.):
Обе почки расположены типично. Правая значительно увеличена в размерах. Резко расширены чашечки и лоханка, размеры 50*38мм, неоднородной структуры с утолщенными стенками по медиальной поверхности до 4мм. Паренхима правой почки истончена, больше в нижнем польсе до 60мм, чашечки до 54мм. Размеры почки 190*161*140мм. В левая почка по передне-латеральной поверхности определяется подкапсулярная киста 52,5*60,1мм
Заключение: Гидрокаликоз справ. Объемное образование лоханки справа. Подкапсулярная киста слева.
Урография (от 12.02.99 г.):
На экскреторной урограмме 10', 90' справа обнаруживается дефект наполнения до 1см с неровными контурами, в верхней части не омываемое контрастным веществом.ЧЛС расширена, паренхима почки истончена. Слева контрастирование МВП без особенностей. В мочевом пузыре справа дефект наполнения до 2см в диаметре.
Заключение: паиллома лоханки справа. Правосторонний гидронефроз. Отсев в мочевой пузырь.
Дифференциальный диагноз
Клиника данного заболевания сходна с мочекаменной болезнью с наличием рентгенонегативных камней лоханки. Опухоли лоханки и рентгенонегативные камни лоханки проявляют себя дефектом наполнения лоханки на ретроградных пиелограммах и урограммах. Однако при камне просветление в середине лоханки имеет ровные контуры и со всех сторон окружено ободком тени контрастного вещества, что не обнаруживается на урограмме данного больного. К тому же при ультразвуковом исследовании рентгенонегативные камни имеют большую эхо-плотность и ровные края. В данном случае при рентгенологическом исследовании обнаруживаются неровные, фестончатые очертания дефекта наполнения, в области основания опухоли контрастное вещество ее не окружает, что также подтверждается данными УЗИ.
Таким образом, мочекаменную болезнь с наличием рентгенонегативных камней лоханки можно исключить.
Окончательный диагноз
На основании жалоб больного, на основании анамнеза заболевания и жизни, на основании данных объективного исследования и урологического статуса, дополнительных методов исследования, проведенного дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз:
Папиллярная опухоль лоханки справа. Отсев в мочевой пузырь. Правосторонний гидронефроз. Субкапсулярная киста левой почки.
Лечение
Режим – постельный.
Больной направлен на хирургическое лечение.
При опухоли лоханки с отсевом в мочевой пузырь оперативное лечение заключается в удалении почки имочеточника на всем протяжении (тотальная нефроуретерэктомия) с резекцией мочевого пузыря. Лучевое лечение и химиотерапия при опухолях лоханки существенного значения не имеют ввиду резистентности этих опухолей к данным методам лечения.
Подготовка к операции:
промывание желудка;
клизма;
морфин 1% - 1ml в/м;
анальгин 50% 1ml в/м;
атропина гидрохлорид 0,1% - 0,5ml п/к;
переливание одногрупной крови 350ml;
глюкоза 5% - 500ml в/в, капельно;
Послеоперационное лечение:
морфин 1% - 1ml в/м;
анальгин 50% 1ml в/м 3р/д;
переливание одногрупной крови 350ml;
гентамицин 0,08 2раза в день;
5-НОК по 1табл. 4 раза в день;
туалет раны;
Протокол операции (от 15.02.99 г.):
Доступ осуществлен подвздошным разрезом по Пирогову. Выделена правая половина мочевого пузыря. Отделена верхушка от брюшины и пересечена складка урахуса. Перевязаны верхние пузырные артерии. Иссечен сегмент стенки пузыря, пораженный опухолью, вместе с устьем мочеточника. Дефект ушит двурядным кетгутовым швом. Отсепарован и выделен нижний отдел мочеточника. Края раны ушиты полслойно.
Произведена люмботомия. Выделена правая почка. Произведено лигирование почечных сосудов. Почка удалена вместе с оставшейся частью мочеточника. Операционная рана послойно ушита.
Дневник
15.02.99r.
АД 110/75 мм рт ст.
PS 75 уд/мин.
ЧДД-18 /мин.
Т-36,7°С.
Больной предъявляет жалобы боли в пояснице и в паху эпигастрии, проходящие после инъекции морфина.
Общее состояние больной средней тяжести.
Объективно: больной в сознании, адекватно реагирует и отвечает на вопросы. Кожа бледная, видимые слизистые бледные. Послеоперационная рана заживает первичным натяжением. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пастозности и отеков нет. В легких при аускультации - выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные, PS 85 уд. в минуту. АД 110/75 мм рт ст. Язык у корня обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание снижено до 500мл в сутки, болезненно. Наружные половые органы без особенностей.
Режим - постельный,.
Произведена тотальная нефроуретерэктомия с резекцией мочевогопузыря;
Медикаментозное лечение:
морфин 1% - 1ml в/м;
анальгин 50% 1ml в/м 3р/д;
переливание одногрупной крови 350ml;
гентамицин 0,08 2раза в день;
5-НОК по 1табл. 4 раза в день;
туалет раны;
Прогноз
Прогноз после радикальной операции для жизни и трудоспособности относительно благоприятный. Непременным правилом является регулярный цистоскопический контроль ввиду возможности проявления поздних метастазов в мочевой пузырь.
Эпикриз
Больной Гладун Николай Акимович, 70 лет (1929 г.р.) поступил в урологическое ОКБ 11.02.99г. с жалобами на приступообразные боли справа в пояснице. Из анамнеза заболевания известно, что считает себя больным около месяца, когда внезапно без видимой причины появились приступообразные боли справа в пояснице режущего характера, различной интенсивности, проходящие самостоятельно. В последующем приступы повторялись 5-6 раз. Самостоятельно больной не лечился. За медицинской помощью обратился в поликлинику ОКБ, где был поставлен диагноз: Мочекаменная болезнь. Гидронефроз. Поликистоз правой почки. Киста левой почки. Оттуда больной был направлен в Харьковский областной нефро-урологический центр для уточнения диагноза и лечения.
Анамнеза жизни без особенностей.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание полное. Цвет кожи розовый, без сыпи. Элластичность снижена. Кожа умеренно влажная. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без особенностей. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отечность не отмечается. Лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны. Тонус и сила мышц сохранены. Костно-суставная система без видимой патологии.Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций при статическом и динамическом осмотре. Над- и подключичные ямки выражены. Частота дыхания 20мин-1. Одышки не отмечается. При пальпации грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричные участки грудной клетки. Крепитации и отечности подкожно-жировой клетчатки не отмечается. Перкуторно над легкими определяется ясный легочной звук, границы легких не изменены
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шума трения плевры нет. Пульс симметричен на обеих лучевых артериях; ритм правильный, равномерный; частота пульса - 90уд/мин; пульс слабого наполнения и умеренного напряжения. Пульсация бедренной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы есть. АД 120/70 мм.рт.ст. границы сердца не изменены. Деятельность сердца ритмична, ЧСС - 90уд/мин, тоны звучные. Расщепления тонов, шумов не отмечаются. Вены не расширены. Уплотнения и болезненность отсутствуют. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, до 6 раз в сутки. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча светло-желтого цвета, количество 1 – 1,5 л в сутки. Недержание мочи отсутствует.В правом подреберье пальпируется равномерно увеличенная, болезненная почка с неровной повехностью, размером ~ 16 ( 8см. В воротах почки определяется объемное образование мягко-элластической консистенции рамером ~ 1 ( 1см, спаянное с окружающими тканями. Левая почка не пальпируется. Симптом Пастернацкого положительный справа. Мочевой пузырь при пальпации безболезненный, не увеличен. Наружные половые органы без особенностей.
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови – без патологических изменений;
Клинический анализ мочи - протеинурия и эритроцитурия;
Сахар крови - без патологических изменений;
Анализ кала на я/глист - я/глист не обнаружены;
Реакция микропиеципитации - отрицательная;
Рентгеноскопия органов грудной клетки - признаков патологии органов грудной клетки не найдено.
Биохимия крови - гипопротеинемия.;
Исследование крови на Rh-фактор и групповую принадлежность - А(II), Rh-;
ЭКГ – ритм синусовый.
УЗИ почек и мочевыводящих путей - мультикистоз правой почки. новообразование в лоханке справа. субкапсулярная киста левой почки.
Компьютерная томография - гидрокаликоз справа. Объемное образование лоханки справа. Подкапсулярная киста слева.
Урография паиллома лоханки справа. Правосторонний гидронефроз. Отсев в мочевой пузырь.
После проведенного дифференциального диагноза и обследования больного был поставлен диагноз: Папиллярная опухоль лоханки справа. Отсев в мочевой пузырь. Правосторонний гидронефроз. Субкапсулярная киста левой почки.
Лечение Тотальная нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря
В настоящий момент больной находится в стационаре. Состояние его улучшается. Больной получает послеоперационное лечение.
Литература:
Н.А. Лопаткин “Урология”, “Медицина” Москва 1977 г.
М.Д. Машковский “Лекарственные средства”, Харьков,1997 г.
ММЭ Москва 1982 г.
И.С. Чекмана Рецептурный справочник врача “Здоров’я” Киев. 1993 г.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора