Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Виразкова хвороба.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Кафедра хірургії
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Хірургія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Паспортна частина
П.І.П Новицький Іван Васильович
Вік: 1942 р.н.
Стать: чоловіча
Професія: вчитель
Адреса: м.Львів
Місце роботи: пенсіонер
Дата поступлення: 29.04.2008
Діагноз установи, яка направила: Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості. Хронічна рецидивуюча виразка дванадцятипалої кишки.
Попередній діагноз: Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості. Хронічна рецидивуюча виразка дванадцятипалої кишки.
Заключний діагноз: Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості з больовим і диспептичним синдромом. Хронічні рецидивуючі виразки передньої стінки (0,8х0,7 см) і заднє-нижньої стінки (0,5х0,4 см) цибулини дванадцятипалої кишки. Хронічний гастродуоденіт із збереженою секрецією, активна фаза.
Скарги хворого
Скарги на ниючі болі в епігастрії і пілородуоденальній зоні, які виникають через 2-3 год. після їжі і іррадіюють в праву частину тазу, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи. Також відзначає загальну слабість, втомлюваність, сонливість.
Анамнез хвороби
Вважає себе хворим протягом двадцяти років, коли вперше було виявлено виразку дванадцятипалої кишки, пройшов стаціонарне лікування в обласній лікарні, виразка, зі слів хворого, зарубцювалася. Через 10 років повторно лікувався з приводу рецидиву виразки дванадцятипалої кишки, виразка — зарубцювалася. Останній раз лікувався в листопаді 2001р. з приводу даного захворювання — виписався з покращенням, больовий синдром зник, контроль загоєння виразки не проводився.
Півтора тижня тому у хворого з’явилися ниючий біль в епігастрії і пілородуоденальній зоні, який наростав по своїй силі, з’явилися вище перераховані скарги. Хворий звернувся до дільничого лікаря й був направлений в поліклініку, обстежений і за направленням якої й був госпіталізований в гастроентерологічний відділ. Хворий пов’язує захворювання і його загострення з порушенням режиму харчування і емоційними стресами.
Анамнез життя
Новіцький Іван Васильович 1932 року народження, проживає у місті Львів. Народився в сім’ї робітників. В дитячому і шкільному віці розвивався без відхилень. Після закінчення школи поступив і закінчив педагогічний інститут, після закінчення якого працював вчителем математики в школі, далі вийшов на пенсію. Умови праці задовільні, робота пов’язана з психоемоційним перенапруженням. Одружений, має двоє дітей. Поживає в задовільних матеріально-побутових умовах, інколи порушує дієту і режим харчування. Хворів ГРВЗ, переніс оперативне втручання у 1998 р.— простатектомія надлобковим методом, травми заперечує. Туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит, психічні захворювання у себе та у родичів заперечує. Кинув палити рік тому, палив протягом 30 років.
Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжені.
Об’єктивне остеження
Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, постава звичайна, хода рівна, вираз обличчя звичайний, лице відповідає віку. Ріст 172 см, вага тіла 64 кг. Будова тіла правильна, пропорційна, нормостенічної конституції, зниженого відживлення.
Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті без патологічних змін. Шкіра волога, еластичність і тургор знижений. Оволосіння шкіри звичайне, за чоловічим типом Видимі слизові блідо-рожеві, вологі. Підшкірножирова клітковина розвинена слабко і рівномірно. Набряки відсутні. Лімфатичні вузли не пальпуються. Мускулатура розвинена задовільно. Тонус м’язів знижений. При пальпації м’язи без особливостей.
Голова: пропорційна, волосся рідке, сиве. Вушні раковини без особливостей, виділення відсутні. Очі звичайні, розташовані правильно, ширина очних щілин однакова, ністагм і екзофтальм відсутній. Брови і повіки без особливостей, склери білі. Кон’юнктива без особливостей. Зіниці округлої форми, середньої величини, реакція на світло і конвергенція збережена. Обличчя без особливостей, риси дещо загострені. Ніс і шия без особливостей, пульсації на шиї артеріальних і венозних судин не виявлено. Нижні кінцівки без особливостей. Верхні кінцівки без особливостей. Кістковий скелет розвинений нормально, відповідні частини його симетричні; деформації хребта, грудної клітки, кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі біль відсутня.
Зміна конфігурації суглобів відсутня, вони не болючі; рухи активні і пасивні у всіх збережені, не болючі, в повному об’ємі. Температура тіла 36,7(С.
Обстеження по системах
Дихальна система:
Скарги: відсутні
При огляді: . Форма грудної клітки правильна, циліндрична, симетрична, лопатки прилягають до грудної клітки. Над- і підключичні ділянки виражені помірно, ширина міжреберних проміжків звичайна. Дихання через ніс — вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; Епігастральний кут наближається до прямого, кут Людовика помірно-виражений. Хребет у грудному відділі без викривлень.
Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча, еластичність знижена. Голосове тремтіння над симетричними ділянками однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями.
Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над легенями.
Топографічна перкусія:
Висота стояння верхівок спереду: справа – 2,5см, зліва – 2,5см;
Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VІІ шийного хребця;
Ширина поля Креніга: справа і зліва по 5см;
Нижні межі легень
:
межі легень
Права легеня
Ліва легеня
L. parasternalis
Нижній край V ребра
-
L. medioclavicularis
VI ребро
-
L. axillaris anterior
VII ребро
VII ребро
L. axillaris media
Нижній край VIII ребра
VIII ребро
L. axillaris posterior
IX ребро
ІХ ребро
L. scapularis
X ребро
Х ребро
L. paravertebralis
Остистий відросток XI грудного хребця
Остистий відросток XI грудного хребця
Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа – 6 см, зліва – 6 см).
Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання, побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія над симетричними ділянками легень однакова, середньої інтенсивності.
Органи кровообігу:
Скарги: відсутні.
Огляд: лице без змін, губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено, пульсації артеріальних і венозних судин не виявлено.
Пальпація: верхівковий поштовх локалізується на 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії , обмежений, резистентний середньої сили і висоти.
Пульс на променевих артеріях вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 74уд/хв. Дефіцит пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії— стінка артерії звичайна, дещо щільна і зниженої еластичності. Пульс на перерахованих артеріях задовільний.
АТ 110/70 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках.
Перкусія:
Межі відносної серцевої тупості:
права – 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребер’ї,
ліва – 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребер’ї,
верхня – на рівні ІІІ ребра по нижньому краю.
Межі абсолютної серцевої тупості:
права – на рівні лівого краю грудини в IV міжребір’ї,
ліва – на 0,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії V міжребір’ї,
верхня – на рівні верхнього краю IV ребра.
Ширина судинного пучка — не виходить за межі грудини.
Аускультація: тони серця ослаблені, чисті, ритмічні, з частотою 72 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
1 точка (мітральний клапан) — в ділянці локалізації верхівкового поштовху.
2 точка (аортальний клапан) — в другому міжребір’ї справа від грудини.
3 точка ( клапан легеневого стовбуру) — в другому міжребірї зліва від грудини.
4 точка (тристулковий клапан) — на основі мече видного відростка.
5 точка (аортальний клапан) точка Боткіна — Ерба — в третьому міжребер’ї зліва від грудини. При аускультації артерій патологічних шумів не виявлено.
Шлунково-кишковий тракт:
Скарги: на ниючі болі в епігастрії і пілородуоденальній зоні, які виникають через 2-3 год. після їжі і іррадіюють в праву частину тазу,
періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи.
огляд:
порожнина рота: акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, слизова волога блідо-рожевого кольору без патологічних змін, язик не збільшений, вологий обкладений білим налетом, тремор і відхилення відсутнє; ясна бліді не кровоточать. Патологічних змін слизової рота, зубів і язика не виявлено. Зів блідо-рожевий, чистий; мигдалики звичайної форми, не виступають за піднебінні дужки, без патологічних змін.
живота: овальної форми, не збільшений, права і ліва частини живота симетричні, пупок втягнутий, передня стінка живота приймає участь в акті дихання, видима перистальтика - відсутня. Шкіра без висипань, пігментації, поширених вен, рубців, кил — не виявлено.
При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка чутлива, незначна резистентність в ділянці епігастрія і в пілородуоденальній зоні. Позитивний симптом Менделя. Напруження м’язів живота, зон гіперестезій, розходження прямих м’язів живота, підшкірних новоутворів, кил не виявлено, поверхневе і глибоке пахове кільце без особливостей. Симптом Щьоткіна-Блюмберга від’ємний. При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу Образцова – Стражеско:
сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладкого, еластичного циліндра, безболісна, товщиною 2 см, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, рухома, не бурчить.
Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий (1 – 2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), товщиною 4 см, еластична, болючість при пальпації відсутня.
Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток не пальпується, болючіст в точці Ланца і Мак-Бурнея відсутня.
Висхідна кишки пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у правому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні.
Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині еластичного циліндра товщиною 4 см помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, не бурчить.
Низхідна кишки пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у лівому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні.
Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком і дванадцятипалою кишкою чутлива, дещо резистентна, не дає м’язового захисту. Шум плескоту відсутній. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско велику кривизну шлунка не вдалося про пальпувати, при глибокій пальпації в пілоро
дуоденальній зоні виражена болючість. Симптом Менделя позитивний.
Нижній край печінки при пальпації загострений, ущільнений, рівний, безболісний; не виходить з-під краю правої реберної дуги:
Визначення меж печінки по В.Х.Василенку (перкуторно):
верхня: по l. mediana anterior (визначена умовно) – основа мечевидного
відростка;
по l. parasternalis dextra – по верхньому краю VI ребра,
по l. medioclavicularis dextra – на рівні VI ребра,
по l. axillaris anterior dextra - на рівні VIІ ребра,
нижня: по l. mediana anterior – на 3 см нижче нижнього краю мечевидного
відростка;
по l. parasternalis dextra – на 1,5 см нижче правої реберної дуги,
по l. medioclavicularis dextra – на рівні правої реберної дуги,
по l. axillaris anterior dextra – на рівні правої реберної дуги;
по лівій реберній дузі – на рівні VII-VIII ребра.
Розміри печінки по Курлову:
правий середньо ключичний 10 см;
серединний 8 см;
лівий косий (по лівій реберній дузі) 7 см.
Жовчевий міхур не пальпується. В правому підребер’ї не виявляється болючість в місці проекції ж.м. ( с-м Кера - ). На глибокому вдосі під час пальпації ж.м. не виникає різка болючість ( с-м Мерфі - ). С-м Курвуазьє -. Болючість при натисканні між ніжками правого кивального м’яза ( с-м Георгієвського-Мюссі -). Різка біль при поколочуванні ребром долоні по реберній дузі не виникає ( с-м Ортнера -). Підшлункова з-за - не болюча при пальпації в лівій підреберній ділянці, епігастрії ( с-м Керте-Руфанова - ), не болить при натискуванні пальцем в лівому реберно-хребцевому куті ( с-м Мейо-Робсона - ). С-м Воскресенського (пальпаторно відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці ) від’ємний. Селезінка не пальпується. Перкуторно межі селезінки в нормі.
Симптоми Ортнера, Василенко, Захар’їна, Мерфі, Георгієвського – Мюссі, Кера, Курвуаз’є — негативні.
Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 5/хв.в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком.
Сечовидільна система: скарги - відсутні.
Огляд ділянки нирок і сечового міхура: набряклості і гіперемії не виявлено.
Нирки та сечовий міхур не пальпуються . Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск 3-4 рази на добу, неболючий, сеча звичайного кольору в кількості 1,5 за добу.
Нервово-психічна система: скарги - відсутні.
Поведінка адекватна, орієнтація в просторі і часі правильна, мова звичайна, настрій звичайний, очні щілини однакових розмірів,зіничні, кон’юнктивальні рефлекси збережені. Патології з боку черепних нервів не виявлено. Координація рухів збережена, поза Ромберга стійка, сухожильні рефлекси звичайні D=S, патологічних рефлексів не виявлено. Знаків орального автоматизму не виявлено. Менінгіальні симптоми відсутні. Чутливість (больова, температурна, тактильна) збережена. Парезів і паралічів не виявлено. Дермографізм червоний нерозлитий зникає до 1 хв. Тремор пальців відсутній. Гіпергідроз не визначається. Зір, слух, нюх не порушені. Сон не порушений.
Попередній діагноз
На основі:
( Скарг хворого: на ниючій біль в епігастрії і пілородуоденальній зоні, який виникає через 2-3 год. після їжі і іррадіює в праву частину тазу, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи. Також відзначає загальну слабість, втомлюваність, сонливість.
( Анамнезу захворювання: Вважає себе хворим протягом двадцяти років, коли вперше було виявлено виразку дванадцятипалої кишки, пройшов стаціонарне лікування, виразка зі слів хворого зарубцювалася. Через 10 років повторно лікувався з приводу рецидиву виразки дванадцятипалої кишки, виразка — зарубцювалася. Останній раз лікувався в листопаді 2001р. з приводу даного захворювання — виписався з покращенням, больовий синдром зник, контроль загоєння виразки не проводився.
Півтора тижня тому у хворого з’явилися ниючий біль в епігастрії і пілородуоденальній зоні, який наростав по своїй силі, з’явилися вище перераховані скарги. Хворий звернувся до дільничого лікаря був направлений в поліклініку, обстежений і за направленням якої й був госпіталізований в гастроентерологічний відділ. Хворий пов’язує захворювання і його загострення з порушенням режиму харчування і емоційними стресами.
( Анамнезу життя: робота пов’язана з психоемоційним перенапруженням, інколи порушував режим харчування і дієту.
( Даних об’єктивного обстеження: при пальпації в епігастрії і пілородуоденальній зоні визначається незначна резистентність, болючість, при глибокій пальпації в пілородуоденальній зоні виражена болючість, симптом Менделя позитивний, відрізки товстого кишківника дещо спазмовані.
Можна поставити попередній діагноз: Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості. Хронічна рецидивуюча виразка дванадцятипалої кишки.
План обстеження
Лабораторні методи обстеження
1.Загальний аналіз крові.
2.Загальний аналіз сечі.
3.Кал на я/г.
4.Реакція Васермана
5.Аналіз крові на групу і Rh-фактор. 6. Біохімічне дослідження крові.
7. Глюкоза крові.
8. Коагулограма.
9. Аналіз калу на скриту кров.
Інструментальні методи
1.ЕКГ.
2.Флюорографія ОГК.
3.УЗД органів черевної порожнини.
4.Фіброезофагогастродуоденоскопія з біопсією виразки.
5. Рентгенографія ШКТ з контрастом.
6. Дихальний уреазний тест.
7. Експрес обстеження на Helicobacter pylori.
8. Ph — метрія.
9. Дослідження шлункового вмісту (шлункове зондування).
Консультації спеціалістів.
1.Консультація хірурга..
Додаткові методи обстеження.
Загальний аналіз крові
Гемоглобін 128 г/л Паличкоядерні 6%
Еритроцити 4,21012 /л, Сегментоядерні 51%
Лімфоцити 26%
Лейкоцити 4,0109 /л, Моноцити 7%
Базофіли 0 ШОЕ 23 мм/год
Еозинофіли 9%
Загальний аналіз сечі від
Колір солом’яно-жовта Білок 0,099% Еритроцити 0-1-2 в п/з
Прозорість мутна Цукор —
Питома вага 1,021 Лейкоцити густо
рН 5,0 Епітелій 1-2 в п/з
Біохімічний аналіз крові
Загальний білок 71,3 г/л
Альбуміни 65% тімолова проба 1,28 ОД SH
Глобуліни 35% глюкоза 3,36 ммоль/л
А/Г 1,8 лужна фосфатаза 954 ОД
АлТ 0,15 ммоль/л
АсТ 0,23 ммоль/л
Білірубін 16,3 мкмоль/л
Аналіз калу на скриту кров від
Слабко позитивна.
ЕКГ
Заключення: ритм синусовий правильний з частотою 74 уд/хв., положення осі серця правильне. Дистрофічні і дисметаболічні зміни міокарду.
Ph — метрія
Ph в межах 1,60-1,12. Заключення: гіперацидність — виражена селективність.
ФЕГДС
Стравохід з вогнищевими запальними змінами в с/3 і н/3, закид шлункового вмісту. Кардіальна розетка — без змін. Шлунок: кардіальний відділ — вогнищеві запальні зміни. Дно і тіло — порожнина вільно розправляється повітрям, містить незначну кількість мутної рідини з домішками слизу і жовчі. Астральний відділ — вогнищеві запальні зміни. Перистальтика всіх відділів збережена. Спостерігається помірна складчастість рельєфу слизової. Пілорус спазмований.
Цибулина 12-ти палої кишки гіперемована, деформована. По передній стінці 12-ти палої кишки — виразка діаметром 0,8х0,7 см, глибиною до 0,5 см, по задньо-нижній стінці пілоричного відділу 12 ти палої кишки виразка діаметром 0,5-0,4 см. Ph — 2.5
Заключення: Пептичний катаральний езофагіт у фазі загострення. Виразки дванадцятипалої кишки по передній стінці діаметром 0,8х0,7 см, по задньо-нижній стінці пілоричного відділу діаметром 0,5-0,4 см. Деформація цибулини дванадцятипалої кишки. Супутній хронічний гастро дуоденіт.
Розгорнений клінічний діагноз
На основі:
попереднього діагнозу
додаткових методів обстеження:
диференціального діагнозу
можна поставити клінічний діагноз: Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості з больовим і диспептичним синдромом. Хронічні рецидивуючі виразки передньої стінки (0,8х0,7 см) і заднє-нижньої стінки (0,5х0,4 см) цибулини дванадцятипалої кишки. Хронічний гастродуоденіт із збереженою секрецією, активна фаза.
.
Прогноз
Prognosis quo ad vitam (що до життя) — сприятливий.
Prognosis quo ad laborum (що до роботи) — сприятливий. Прогноз що до видужання - сумнівний.
Можливість повного загоєння виразки сумнівна так як вік хворого не надто молодий і репаративні процеси знижені. Можливий розвиток ускладнень.
Prognosis quo ad funccionem — сумнівний.
Сумнівний власне, бо видужання не наступить а при виразковій хворобі порушена як моторика так і секреція шлунку.
Лікування хворого
Дієта —стіл №1 по Певзнеру
Режим ліжковий.
Медикаментозна терапія:
А) направлена проти Helicobacter pylori
Rp.: Metronidasoli 0,25
D.t.d.N 30 in tab.
S. По 1 таблетці всередину після їжі 3 рази на день (2 тижні)
Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5
D.t.d.N 20 in tab.
S. По 1 таблетці всередину 4 рази на день (2 тижні)
Rp.: Gastronorm 0,12
D.t.d.N 20 in tab.
S. По 1 таблетці всередину перед їжею за тридцять хвилин рази на день (2 тижні)
Б) з метою пригнічення секреції:
Rp.: Quamateli 0,02
D.t.d.N 20in tab.
S. Приймати по 1 таблетці всередину 2 рази на день (2 тижні).
Rp.: Sol. Platyphyllini hydrotartratis 0,2%-1 ml
D.t.d.N 20 in amp.
S.: По 2 мл дом’язево 1 раз на день (10 днів)
В) загальнозміцнююча:
Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5%-1ml
D.t.d.N 20 in amp.
S.: По 2 мл дом’язево 1 раз на день (10 днів)
Rp.: Ac. adenosintriphosphatici 1,0
D.t.d.N. 10 in amp.
S. Вміст ампули розчинити в 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду вводити дом’язево 1 раз на день.
Rp.: Aeviti
D.t.d.N 30 in tab.
S. По 1 таблетці всередину 2 рази на день (починаючи з 5 дня 10 днів)
Щоденник
Дата
Стан хворого
Призначення
3.05.2008
Хворий скаржиться незначну болючість в епігастрії, відрижку, печію.
Загальний стан хворого покращився, свідомість ясна, положення в ліжку активне. Тони серця ослаблені ритмічні, пульс синхронний, задовільного наповнення і напруження, ЧСС 64уд/хв, АТ 110/70 мм рт. ст. Дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються, ЧД 17/хв. Стан органів ШКТ: стан покращився, відмічається тільки незначна болючість в епігастрії і пілородуоденальній зоні. Температура тіла t = 36,8 0С. Стілець у нормі, сечопуск в нормі.
Режим загальний
Стіл №1.
Таб. Амоксицилін 0,5 х 4 рази;
Таб. Трихопол 0,25 х 3 рази
Таб. Гастро-норм 1т х 4 рази до їди
Таб. Ранітідін 0,3 на ніч
Роз. Платифіліну гідротартрат 0,2% 2 мл до м’язево
Розчин Пірідоксину гідро хлорид 5% 2мл до м’язево
АТФ 1,0 до м’язево
4.05.2002
Стан хворого покращився, скарг не подає.
Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне. Тони серця ослаблені ритмічні, пульс синхронний, задовільного наповнення і напруження, ЧСС 63уд/хв, АТ 130/80 мм рт. ст. Дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються, ЧД 15/хв. Стан органів ШКТ без особливостей Температура тіла t = 36,8
1.Стіл №1
2.Загальний режим
3.Лікування попереднє.
Епікриз
Новицький Іван Васильович, 1932 року народження, пенсіонер, що проживає в м. Львів, перебував на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні
Діагноз клінічний: Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості з больовим і диспептичним синдромом. Хронічні рецидивуючі виразки передньої стінки (0,8х0,7 см) і заднє-нижньої стінки (0,5х0,4 см) цибулини дванадцятипалої кишки. Хронічний гастродуоденіт із збереженою секрецією, активна фаза.
Причиною захворювання і його загострення є порушенням режиму харчування і емоційні стреси.
Вважає себе хворим протягом двадцяти років, коли вперше було виявлено виразку дванадцятипалої кишки, пройшов стаціонарне лікування в обласній лікарні, виразка, зі слів хворого, зарубцювалася. Через 10 років повторно лікувався з приводу рецидиву виразки дванадцятипалої кишки, виразка — зарубцювалася. Останній раз лікувався в листопаді 2001р. з приводу даного захворювання — виписався з покращенням, больовий синдром зник, контроль загоєння виразки не проводився.
Півтора тижня тому у хворого з’явилися ниючий біль в епігастрії і пілородуоденальній зоні, який наростав по своїй силі, з’явилися вище перераховані скарги. Хворий звернувся до дільничого лікаря був направлений в поліклініку, обстежений і за направленням якої й був госпіталізований в гастроентерологічний відділ.
Хворий поступив зі скаргами: на ниючі болі в епігастрії і пілородуоденальній зоні, які виникають через 2-3 год. після їжі і іррадіюють в праву частину тазу, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи. Також відзначає загальну слабість, втомлюваність, сонливість.
При обстеженні виявлено: При об’єктивному обстеженні: загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, конституція нормостенічна, задовільне відживлення, шкіра і видимі слизові бліді і сухі, язик вологий обкладений білим налетом. Лімфатичні вузли не пальпуються.Т=36,8(С. Грудна клідка звичайної форми, перкуторно ясний легеневий звук, аускультативно везикулярне дихання. Пульс 72 уд/хв. АТ 110/70 мм.рт.ст..Межі згідно вікової норми, тони серця приглушені ритмічні , . Живіт болючий в епігастрії і пілородуоденальній зоні, там же визначається незначна резистентність м’язів, позитивний симптом Менделя, симптом Щьоткіна-Блюмберга негативний. Стілець періодичні закрепи, сечопуск в нормі. Віддліли кишківника при глибокій пальпації спазмовані.
Лабораторні і інструментальні методи остеження: Загальний аналіз крові
Гемоглобін 128 г/л Паличкоядерні 6%
Еритроцити 4,21012 /л, Сегментоядерні 51%
Лімфоцити 26%
Лейкоцити 4,0109 /л, Моноцити 7%
Базофіли 0 ШОЕ 23 мм/год
Еозинофіли 9%
Загальний аналіз сечі
Колір солом’яно-жовта Білок 0,099% Еритроцити 0-1-2 в п/з
Прозорість мутна Цукор —
Питома вага 1,021 Лейкоцити густо
рН 5,0 Епітелій 1-2 в п/з
Біохімічний аналіз крові
Загальний білок 71,3 г/л
Альбуміни 65% тімолова проба 1,28 ОД SH
Глобуліни 35% глюкоза 3,36 ммоль/л
А/Г 1,8 лужна фосфатаза 954 ОД
АлТ 0,15 ммоль/л
АсТ 0,23 ммоль/л
Білірубін 16,3 мкмоль/л
Аналіз калу на скриту кров
Слабко позитивна.
ЕКГ
Заключення: ритм синусовий правильний з частотою 74 уд/хв., положення осі серця правильне. Дистрофічні і дисметаболічні зміни міокарду.
Ph — метрія Ph в межах 1,60-1,12. Заключення: гіперацидність — виражена селективність.
ФЕГДС
Стравохід з вогнищевими запальними змінами в с/3 і н/3, закид шлункового вмісту. Кардіальна розетка — без змін. Шлунок: кардіальний відділ — вогнищеві запальні зміни. Дно і тіло — порожнина вільно розправляється повітрям, містить незначну кількість мутної рідини з домішками слизу і жовчі. Астральний відділ — вогнищеві запальні зміни. Перистальтика всіх відділів збережена. Спостерігається помірна складчастість рельєфу слизової. Пілорус спазмований.
Цибулина 12-ти палої кишки гіперемована, деформована. По передній стінці 12-ти палої кишки — виразка діаметром 0,8х0,7 см, глибиною до 0,5 см, по задньо-нижній стінці пілоричного відділу 12 ти палої кишки виразка діаметром 0,5-0,4 см. Ph — 2.5
Заключення: Пептичний катаральний езофагіт у фазі загострення. Виразки дванадцятипалої кишки по передній стінці діаметром 0,8х0,7 см, по задньо-нижній стінці пілоричного відділу діаметром 0,5-0,4 см. Деформація цибулини дванадцятипалої кишки. Супутній хронічний гастро дуоденіт.
Було проведено таке лікування: ліжковий режим, дієта № 1, амоксицилін по 0,5 4рази на день, метронідазол по 0,25 3 рази на день, гастро-норм 0,12 4 рази на день, квамател 0,02 2 рази на день, розчин платифіліну гідротартрат 0,02%-2мл дом’язево, розчин пірідоксину гідротартрат 5%-2мл дом’язево, аевіт.
Хворий виписався з покращенням, виразка рубцюється, хронічна виразкова хвороба дванадцятипалої кишки в стадії ремісії.
Рекомедовано спостереження у гастроентеролога по місцю проживання, режим харчування, щадну дієту, протирецедивне лікування 1 раз на рік. Санаторно-курортне лікування.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора