Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Гострий апендицит.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Кафедра хірургії
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Хірургія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Pars officialis.
Прізвище, ім’я та по-батькові Зварич Ганна Василівна
Вік 38 років (1964 р.н.)
Національність українка
Освіта. Середня спеціальна
Професія. Касир-рахувальник
Домашня адреса. Богородчанський район, с. Пороги.
Сімейний стан одружена
Дата поступлення 13. 01. 2002, 12 год. 30 хв.
Поступив в стаціонар з невідкладним хірургічним захворюванням– так, ні
Через скільки годин від початку захворювання, травми через 4 дні
Ким направлений: Швидкою допомогою
Діагноз при поступленні: Гострий апендицит
Клінічний діагноз: гострий запальний обмежений клубовий апендикулярний інфільтрат
Діагноз при виписуванні: гострий запальний обмежений клубовий апендикулярний інфільтрат
Дата виписки
Захворювання закінчилось: одужанням, поліпшенням, погіршенням стану, залишилось без змін, хворий помер.
Querellae aegroti.
Скарги на постійні, тянучі болі ниючого характеру в правій клубовій ділянці, які нікуди не іррадіюють, стійке підвищення температури до 37,2оС, погіршення апетиту, загальну слабість та швидку втомлюваність.
Anamnesis morbi.
Вважає себе хворою з 8.01.02 року, коли з′явилися болі в епігастрії, нудота, підвищення температури, загальна слабість. Виникнення захворювання пов′язує з харчовим навантаженням. За медичною допомогою не зверталась, лікувалась самостійно – вживала „Мезім-форте”, „Фестал”. Стан не покращувався, кілька раз виникала повторна блювота, спостергалось постійне підвищення температури, хоч болі зменшилися та перемістилися в праву клубову ділянку. 13.01.02 викликала швидку допомогу, яка доставила пацієнтку в хірургічне відділення міської лікарні з підозрою „гострого живота”.
Anamnesis vitae.
Зварич Ганна Василівна народилася 05.11.1964 року в селі Пороги Богородчанського району в сім′ї селян. Росла і розвивалась в задовільних соціально-побутових умовах. В фізичному та розумовому розвитку не відставала від своїх ровесників. Після закінчення середньої школи навчалася в Івано-Франківському сільськогосподарському технікумі, на даний момент працює касиром-рахувальником в Сільській раді (умови праці задовільні).
Статеве дозрівання почалось у 13 років ( з′явились менструації, циклічні). Пацієнтка одружена, має трьох дітей. Здоров′я чоловіка та дітей задовільне. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання у себе та у родичів заперечує. Спадковий анамнез не обтяжений. Шкідливі звички відсутні.
Зі слів пацієнтки, має алергічну реакцію на препарати йоду.
Status praesens objectivus.
Загальний стан пацієнтки на момент обстеження середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція нормостенічна. Ріст 170см. Вага 78кг. Температура 37.3оС.
Шкіра та видимі слизові бліді. Шрами, висипання, новотвори, крововиливи відсутні. Волосяний покрив розвинутий по жіночому типу. Вологість та еластичність шкіри звичайна. Нігті без особливостей.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно (товщина підшкірної складки складає 2 см), рівномірно розподіленна по всьому тілу, набряки відсутні.
Доступні палдьпації лімфатичні вузли не пальпуються.
М’язова система. Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів збережений, при пальпації м’язи неболючі.
Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп мезоцефалічної форми.У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
Суглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.
Органи дихання. Виділення з носа відсутні. Катаральних явищ в слизовій оболонці носової порожнини не виявлено. Голос хворого незмінений.
Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, з частотою 20 дихальних рухів за хвилину. Дихання черевного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 1см.
Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча. Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.
Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssus spinosus vertebrae prominentis (СVII).
Поля Керніга становлять справа – 6 см, зліва – 5 см.
Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:
Рухомість нижніх країв легень становить:
Аускультація. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках.
Органи кровообігу. Огляд. В ділянці серця спостерігається післяопераційний рубець. Верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 1 см назовні від лівої серединноключичної лінії у вигляді слабої, ритмічної пульсації, площею приблизно 1.5 см. Пульсації в яремній ямці, епігастральній ділянці не виявлено. Симптом Мюссе від’ємний. В ділянці шиї пульсації яремних вен не виявлено.
Пальпація. Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в V міжребір’ї зліва на 1.5 см досередини від лівої серединноключичної лінії площею приблизно 2 см: позитивний, локалізований, резистентний. Пульсація аорти, епігастральна пульсація, пульсація печінки не виявляються. Симптом “ котячого муркотіння“ від’ємний. Пульс на aa. radialis dextra et sinistra ритмічний, частота його 80 ударів за хвилину, задовільного наповнення і напруження.
Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості знаходяться на рівні:
Аускультація: тони серця ясні, звучні, чисті, ритмічні. Інтенсивність І тону однакова над мітральним та трьохстулковим клапанами. Інтенсивність ІІ тону однакова над клапанами аорти та клапанами легеневого стовбура. Шуми над ділянкою серця не вислуховуються.
Артеріальний тиск в аа. brachialis dextra et sinistra становить 105/65 мм.рт.ст.
Органи травлення. Огляд. Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpes labialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий, вологий, рожевий. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає.
Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.
Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий, за вийнятком правої клубової ділянки, де визначається обмежений болючий утвір. Симптом Щоткіна-Блюмберга сумнівний. Слабопозитивні симптоми подразнення очеревини Раздольського, Образцова, Ровзінга. Симптоми Сітковського та Воскресенського, симптом флюктуації від’ємні.
Перкуторно над животом тимпанічний звук.
Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину.
При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 20 см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 2 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 3 см.
Сліпа кишка не пальпується, оскільки у правій клубовій ділянці при поверхневій пальпації виявлено болючий утвір, болючісті в точках Мак-Бурнея та Ланца немає.
Висхідна частина ободової кишки не пальпується через болючість; нисхідна частини ободової кишки пальпується у вигляді циліндра товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболюча, рухома.
Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.
Шлунок. При перкусії межі шлунку визначаються на рівнях:
По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см вище пупка по l. mediana anterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско та Василенко від’ємні.
Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від l. mediana anterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета відсутня.
Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є гострий, тонкий, гладкий, м’якоеластичний, неболючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dexstra на 1 см.
Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки знаходяться на рівні:
Розміри печінки по Курлову:
l. medioclavicularis dextra 10,5 см
по l. mediana anterior від основи мечевидного відростка до нижньої межі печінки 9 см
від основи мечевидного відростка по лівій реберній дузі 7 см
Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.
Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено.
Селезінка не пальпується. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться на рівні:
Поперечний розмір селезінки – 6 см
Поздовжній розмір селезінки – 7 см
Сечовидільна система. При огляді поперекова ділянка незмінена, нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
Ендокринна система. Порушень росту і маси тіла немає. Жирова клітковина розподілена рівномірно по всьому тілу. Ділянка щитовидної залози незмінена. Пальпаторно щитовидна залоза виявляється у вигляді м’якого, неболючого валика, рорзташованого попереду щитовидного хряща.
Нервова система. Рефлекси та чутливість збережені, менінгіальні симптоми від’ємні. Білий дермографізм виникає через 10 с. і зникає через 1 хв. Червоний дермографізм виникає через 5 с., зникає через 2 хв.
Locus morbi.
Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.
Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий, за вийнятком правої клубової ділянки, де визначається обмежений болючий утвір. Симптом Щоткіна-Блюмберга сумнівний. Слабопозитивні симптоми подразнення очеревини Раздольського, Образцова, Ровзінга. Симптоми Сітковського та Воскресенського, симптом флюктуації від’ємні.
Перкуторно над животом тимпанічний звук.
Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину.
При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 20 см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 2 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 3 см.
Сліпа кишка не пальпується, оскільки у правій клубовій ділянці при поверхневій пальпації виявлено болючий утвір, болючості в точках Мак-Бурнея та Ланца не виявлено.
Висхідна частина ободової кишки не пальпується через болючість; нисхідна частини ободової кишки пальпується у вигляді циліндра товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболюча, рухома.
Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.
Шлунок. При перкусії межі шлунку визначаються на рівнях:
По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см вище пупка по l. mediana anterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско та Василенко від’ємні.
Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від l. mediana anterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета відсутня.
Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є гострий, тонкий, гладкий, м’якоеластичний, неболючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dexstra на 1 см.
Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки знаходяться на рівні:
Розміри печінки по Курлову:
l. medioclavicularis dextra 10,5 см
по l. mediana anterior від основи мечевидного відростка до нижньої межі печінки 9 см
від основи мечевидного відростка по лівій реберній дузі 7 см
Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.
Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено.
Селезінка не пальпується. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться на рівні:
Поперечний розмір селезінки – 6 см
Поздовжній розмір селезінки – 7 см
Diagnosis praeliminaris.
На основі скарг хворої:
на постійні, тянучі болі ниючого характеру в правій клубовій ділянці, які нікуди не іррадіюють;
стійке підвищення температури до 37,2оС;
погіршення апетиту, загальну слабість та швидку втомлюваність.
На основі анамнезу хвороби:
Раптовий початок захворювання;
Відносно тривалий перебіг захворювання (5 днів від початку захворювання до звернення за медичною допомогою);
Міграція болю (з епігастральної ділянки в праву клубову);
Неодноразова блювота;
Стійке підвищення температури.
На основі об’єктивного обстеження та обстеження місця захворювання:
загальний стан пацієнта середньої важкості;
температура 37,3оС;
шкіра та видимі слизові бліді;
пульс на променевих артеріях ритмічний, задовільного наповнення та напруження, частота 80 /хв.;
м′язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання;
при поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий, за вийнятком правої клубової ділянки, де визначається обмежений болючий утвір;
симптом Щоткіна-Блюмберга сумнівний;
слабопозитивні симптоми подразнення очеревини Раздольського, Образцова, Ровзінга;
симптоми Сітковського та Воскресенського, симптом флюктуації від’ємні;
перкуторно над животом тимпанічний звук;
- аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину;
- при глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сліпа кишка не пальпується, оскільки у правій клубовій ділянці при поверхневій пальпації виявлено болючий утвір, болючості в точках Мак-Бурнея та Ланца не виявлено.
Можна поставити такий попередній діагноз:
Гострий запальний обмежений клубовий апендикулярний інфільтрат.
План обстеження.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Аналіз сечі на амілазу.
Біохімічне дослідження крові: загальний білок, фракції білка, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, АсАТ, білірубін.
Коагулограма.
Аналіз крові на RW.
Кал на яйця глист.
Рентгенографія органів грудної клітки .
ЕКГ.
Methodis inqurrenti.
1. Загальний аналіз крові від 13.01.02.
гемоглобін – 128 г/л
еритроцити – 3.9 х 1012/л
кольоровий показник – 1.0
лейкоцити – 9.2 х 109/л
еозинофіли – 2%
базофіли – 0%
нейтрофіли: юні – 2%
палички – 10%
сегментоядерні – 59%
лімфоцити - 26%
моноцити – 1%
ШОЕ – 36 мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 13.01.02.
кількість 130 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1020
рН 5.0
білок не виявлений
цукор не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 2-4 в п/з
Біохімічний аналіз крові від 13.01.02
Загальний білок 68.0 г/л
Альбуміни 27 г/л (39%)
Глобуліни 41 г/л (71%)
Цукор 5.8 ммоль/л
Креатинін 102.4 мкмоль/л
Сечовина 5.2 ммоль/л
Холестерин 4.9 ммоль/л
АлАТ 0.5 мкмоль/л
АсАТ 0.6 мкмоль/л
Білірубін загальний 18.6 мкмоль/л
прямий 4.9 мкмоль/л
Аналіз сечі на амілазу від 13.01.02
Амілаза сечі – 64 од.
5. Коагулограма від 12.04.01.
Час згортання крові 5 хв.
Протромбіновий індекс 82%
Фібриноген 3.74 г/л
Час рекальцифікації 74 с.
6. Аналіз крові на RW від 12.04.01.
RW від’ємна
7. Кал на яйця глист від 13.04.01.
я/г не виявлено.
8. ЕКГ від 14.01.02.
Ритм синусовий, правильний. Вісь серця відхилена вліво.
9. Рентгенографія органів грудної клітки від 15.01.02.
Легеневі поля без особливостей.
Кал на скриту кров від 13.04.01.
Крові не виявлено.
Diagnosis differentialis.
Для постановки остаточного діагнозу необхідно виключити у нашого пацієнтки такі захворювання:
Гострий апендицит (ГА).
Спільними ознаками даного захворювання з симптомами, що спостерігаються у нашої пацієнтки є: скарги на постійні болі в правій клубовій ділянці, підвищення температури, загальне нездужання; анамнез захворювання: гострий початок, міграція болю з епігастрію в клубову ділянку, нудота, блювота; об′єктивні симптоми: слабопозитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, позитивні симптоми подразнення очеревини: Раздольського, Образцова, Ровзінга; в лабораторних аналізах зміни, що свідчать за запальний процес: нейтрофільний лейкоцитоз з зсувом формули вліво, прискорена ШОЕ. Проте ГА має більш „бурний” перебіг (наша пацієнтка звернулась за медичною допомогою на 5 день); симптоми подразнення очеревини були б виражені яскравіше (у нашої пацієнтки вони слабопозитивні, а симптоми Сітковського та Воскресенського, симптом флюктуації взагалі від’ємні); пропальпувати органи черевної порожнини не можливо через різку болючість (у нашої пацієнтки відмічається локальна болючість, в правій клубовій ділянці пальпується об′ємний утвір). Зважаючи на вище перераховане, дану патологію у нашої хворої можна виключити.
Пухлина сліпої кишки.
Спільними ознаками даного захворювання з симптомами, що спостерігаються у нашої пацієнтки є: скарги на постійні болі в правій клубовій ділянці, підвищення температури, загальне нездужання; об′ємний утвір в правій клубовій ділянці, що виявляється пальпаторно. Проте при пухлині сліпої кишки не буде такого анамнезу захворювання, пацієнт буде скаржитися на похудіння, об′єктивно: при пальпації не спостерігатимуться локальна болючість, позитивні симптоми подразнення очеревини, при дослідженні загального аналізу крові виявлятиметься анемія, значно прискорена ШОЕ; часто виявляється у калі скрита кров (у нашої пацієнтки аналіз на скриту кров у калі негативний). У сумнівних випадках необхідно провести рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини, яке виявить нерівність стінки та дефект наповнення сліпої кишки. Зважаючи на вище перераховане, дану патологію у нашої хворої можна виключити.
Туберкульоз сліпої кишки.
Спільними ознаками даного захворювання з симптомами, що спостерігаються у нашої пацієнтки є: скарги на підвищення температури, загальне нездужання, об′ємний утвір в правій клубовій ділянці, що виявляється пальпаторно. Проте туберкульоз сліпої кишки розпочинається поступово, у нашої пацієнтки був гострий початок захворювання; перебіг туберкульозу в′ялий, болючість при пальпації не спостерігатиметься (при апендикулярному інфільтраті більш виражена температурна реакція, наявна болючість при пальпації); туберкульоз сліпої кишки в загальному аналізі крові викликає прискорену ШОЕ, лімфоцитоз (у нашої пацієнтки нейтрофільний лейкоцитоз з зсувом формули вліво). Зважаючи на вище перераховане, дану патологію у нашої хворої можна виключити.
Ілеоцекальна інвагінація.
Спільними ознаками даного захворювання з симптомами, що спостерігаються у нашої пацієнтки є: скарги на болі в правій клубовій ділянці, підвищення температури, загальне нездужання; об′ємний утвір в правій клубовій ділянці, що виявляється пальпаторно; в лабораторних аналізах зміни, що свідчать за запальний процес: нейтрофільний лейкоцитоз з зсувом формули вліво, прискорена ШОЕ. Для ілеоцекальної інвагінації характерні такі ознаки: гострий початок захворювання, болі приступоподібні (у нашої пацієнтки постійні); при огляді помітна посилена кишечна перистальтика, наявні такі ознаки кишкової непрохідності як: асиметрія живота, симптом Валя, чаші Клойбера (рентгенологічно), затримка стільця та газів; при пальпації можна виявити інвагінат в правій клубовій ділянці у вигляді продовгуватої, гладкої, рухомої пухлини (у нашої пацієнтки пальпується об′ємний малорухомий утвір). Зважаючи на вище перераховане, дану патологію у нашої хворої можна виключити.
Апендикулярний абсцес.
Спільними ознаками даного захворювання з симптомами, що спостерігаються у нашої пацієнтки є: скарги на постійні болі в правій клубовій ділянці, підвищення температури, загальне нездужання; анамнез захворювання: гострий початок, міграція болю з епігастрію в клубову ділянку, нудота, блювота; об′єктивні симптоми: слабопозитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, позитивні симптоми подразнення очеревини: Раздольського, Образцова, Ровзінга; в лабораторних аналізах зміни, що свідчать за запальний процес: нейтрофільний лейкоцитоз з зсувом формули вліво, прискорена ШОЕ. Проте для апендикулярного абсцесу характерним є погіршення стану пацієнта після деякого покращення (посилення болей, зростання температури, з′являються озноби), пальпаторно виявляється збільшення розмірів інфільтрата, прогресує також зсув лейкоцитарної формули вліво. У нашої пацієнтки спостерігається позитивна симптоматика, тому дану патологію в неї можна виключити.
Diagnosis clinica.
На основі скарг хворої:
на постійні, тянучі болі ниючого характеру в правій клубовій ділянці, які нікуди не іррадіюють;
стійке підвищення температури до 37,2оС;
погіршення апетиту, загальну слабість та швидку втомлюваність.
На основі анамнезу хвороби:
Раптовий початок захворювання;
Відносно тривалий перебіг захворювання (5 днів від початку захворювання до звернення за медичною допомогою);
Міграція болю (з епігастральної ділянки в праву клубову);
Неодноразова блювота;
Стійке підвищення температури.
На основі об’єктивного обстеження та обстеження місця захворювання:
загальний стан пацієнта середньої важкості;
температура 37,3оС;
шкіра та видимі слизові бліді;
пульс на променевих артеріях ритмічний, задовільного наповнення та напруження, частота 80 /хв.;
м′язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання;
при поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий, за вийнятком правої клубової ділянки, де визначається обмежений болючий утвір;
симптом Щоткіна-Блюмберга сумнівний;
слабопозитивні симптоми подразнення очеревини Раздольського, Образцова, Ровзінга;
симптоми Сітковського та Воскресенського, симптом флюктуації від’ємні;
перкуторно над животом тимпанічний звук;
- аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину;
- при глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сліпа кишка не пальпується, оскільки у правій клубовій ділянці при поверхневій пальпації виявлено болючий утвір, болючості в точках Мак-Бурнея та Ланца не виявлено.
Додаткових методів обстеження:
загального аналізу крові (нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ);
аналізу калу на скриту кров (крові не виявлено)
Та проведеної диференційної діагностики можна виставити діагноз:
Гострий запальний обмежений клубовий апендикулярний інфільтрат.
Ethiologia et pathogenesis.
Апендикулярний інфільтрат – гострий запальний процес в черевній порожнині, що виникає як ускладнення гострого апендициту. Причиною виникнення є наявність в черевній порожнині зміненого червоподібного відростка, котрий служить джерелом поширення запального процесу на сусідні тканини та органи.
Ослаблення загальних захисних властивостей організму при одночасному впливі сприяючих факторів змінює фізіологічні властивості епітелію слизової оболонки апендикса. Епітеліальні клітини не забезпечують своєї захисної функції; вони втрачають роль живого бар′єра, що перешкоджає проникненню гноєрідних мікроорганізмів з просвіту червоподібного відростка в під слизистий шар та глибше розташовані тканини апендикулярної стінки. В результаті розпочинається запальний процес. Вогнище запалення веде до мобілізації захисних сил організму. Сукупність цих факторів (вогнища запалення та відповіді організму) створює клінічну картину апендициту із всіма його особливостями перебігу та наслідками захворювання.
Curatio morbi.
Лікування запальних інфільтратів не може бути шаблонним. Чітко обмежені інфільтрати лікуються консервативно, а прогресуючі – оперативно. Але навіть після консервативного лікування пацієнту рекомендується у плановому порядку здійснити апендектомію, оскільки Дане захворювання схильне до рецидивування.
Консервативнее лікування включає такі заходи:
Антибіотикотерапія. (Проводиться антибіотиками широкого спектру дії, які мають вплив на грамнегативну мікрофлору.):
цефалоспорини ІІ генерації діляться на дві підгрупи:
підгрупа цефуроксиму активна відносно грам позитивних коків як і засоби І генерації, однак переважає останні за дією на E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, а також H. Influehzae, деяких штамів ентеробактера, серрацій, анаеробів, нейсерій, відсутній вплив на сине гнійну паличку:
цефуроксим (Зінат, всередину *- 250 мгХ2 рази на добу; зінацеф в/м, в/в –ДД 0,75–6,0г/д., КВ – 3-4 рази на добу.)
цефамандол (мандол в/м,в/в – ДД– 1,5-12,0 г/добу, КВ–3-6 р/добу.)
підгрупа цефаміцинів поступається в активності цефалоспоринам І генерації відносно грам позитивної флори, однак є високо ефективною відносно бактероїдів:
цефокситин ( мефоксин, в/м, в/в – ДД– 3,0-12,0 г/добу, КВ–3 р./д.)
цефалоспорини ІІІ генерації теж діляться на дві підгрупи:
І підгрупа володіє помірною активністю відносно синегнійної палички, але ефект відносно грампозитивних коків у них менший ніж у цефалоспоринів І генерації:
цефотаксим (клафоран, в/в, в/м–ДД–2,0-12,0 г/добу, КВ – 2-4р./д.).
цефтріаксон (роцефін, в/в, в/м – ДД – 1,0-4,0 г/1раз на добу.)
засоби другої підгрупи володіють вираженим впливом на синегнійну паличку:
цефоперазон ( цефобід, в/в, в/м – 2,0-8,0 г/д., КВ 2 р./д.)
цефтазидим (фортум, в/в, в/м,– ДД- 1,0-6,0 г/добу, КВ – 2-3 р/д.)
всі препарати ІІІ генерації володіють вираженим впливом на грампозитивні та грамнегативні анаероби.
ІV генерація за спектром дії подібна до ІІІ, але дія на грам позитивну флору у них співставима з І генерацією:
цефпіром (кейтен, в/в, в/м – ДД–1,0-2,0 г/д., КВ–-2р/д.)
цифепім (максі пім, в/в, в/м, ДД –1,0-6,0г/д., КВ–2-3р/д.)
аміноглікозиди ІІ-ІІІ генерації мають переважний вплив на грам негативну флору, ефективні при псевдоморальній інфекції, неефективні при анаеробній та атиповій інфекціях:
гентаміцин (гараміцин, в/м, в/в – ДД– 2,0-5,0 мг/кг, КВ–2-4р./д.)
тобраміцин (бруламіцин,в/в,в/м –ДД–- 2-5мг/кг, КВ –2-3 р./д.)
амікацин (амікин, в/в,в/м ДД–10-15мг/кг, КВ –2-3 р./д.)
фторхінолони якісно нові антибактеріальні засоби з широким спектром дії:
пефлоксацин (абак тал, всередину, в/в– ДД- 0,4-0,8г, КВ –2р./д.)
офлоксацин ( тари від, всередину, в/в, ДД– 0,2-0,4г, КВ– 2р./д.)
ципрофлоксацин (ципробай, ципринол, ципрофлокс, всередину, в/в–ДД–- 0,25-0,75 г, КВ-2р./д.)
Дезинтоксикаційна терапія проводиться шляхом довенних крапельних ін фузій ізотонічного розчину натрію хлориду, глюкози, неогемодезу, полідезу.
Вітамінотерапія ( аскорбінова кислота, пірідоксину гідрохлорид, тіаміну бромід).
Фізіотерапевтичні процедури зараз практично не застосовуються для лікування даної патології.
Curatio morbi aegroti.
Дієта № 5.
Режим палатний.
Клафоран 1,0 дом′язево 2 рази на добу протягом 7 днів.
Глюкоза 5% - 200 мл довенно крапельно 1 раз на добу протягом 3 днів.
Неогемодез 100 мл довенно крапельно 1 раз на добу протягом 3 днів.
Аскорбінова кислота 5% -2 мл, дом′язево 1 р./д., протягом 10 днів.
Пірідоксину гідрохлорид 5% -1 мл, дом′язево 1 р./д., протягом 10 днів.
Тіаміну хлорид 5% -1 мл, дом′язево 1 р./д., протягом 10 днів.
RECEPTA: Rp.: Claforani 1,0
D. t. d. N. 14
S.: Вміст флакона асептично розчинити в 5 мл 0,5% розчину новокаїну, вводити дом′язево 2 рази на добу.
#
Rp.: Sol. Glucosae 5%–200 ml
D.t.d.N. 3
S.: Вміст флакона ввоити довенно крапельно 1 раз на добу.
#
Rp.: Neohaemodesi 100 ml
D.t.d.N. 3
S.: Вміст флакона ввоити довенно крапельно 1 раз на добу.
#
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5%–2 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 2 мл дом’язево, 1 раз на дeнь.
#
Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5%–1 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 1 мл дом’язево, 1 раз на дeнь.
#
Rp.: Sol. Tiamini chloridi 5%–1 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 1 мл дом’язево, 1 раз на дeнь.
Decursus morbi.
Prognosis
Quo ad vitam – сприятливий, при умові, що пацієнт буде дотримуватись рекомендацій лікаря.
Quo ad valetudinem - сприятливий, при умові, що пацієнт буде дотримуватись рекомендацій лікаря.
Quo ad laborem - задовільний, оскільки пацієнту необхідно обмежувати фізичні навантаження.
Quo ad funcionem – відносно задовільний, оскільки зміни в органі незворотні.
Epicrisis.
Хвора Зварич Ганна Василівна, 1964 р.н., поступила 13.01.02 в хірургічне відділення МКЛ № 1 зі скаргами на постійні, тянучі болі ниючого характеру в правій клубовій ділянці, які нікуди не іррадіюють, стійке підвищення температури до 37,2оС, погіршення апетиту, загальну слабість та швидку втомлюваність. В стаціонарі пацієнтці були проведені такі обстеження: заг. ан. крові: Нв-128 г/л, Er-3,9х1012/л, КП-1,0, Le-9,2х109/л, е-2%, б-0%, ю-0%, п-1%, с-67%, л-26%, м-4%, ШОЕ-36 мм./год.; заг. ан. сечі - б./о, амілаза сечі 64 од.; біохім. ан. крові: заг. білок- 68 г/л, креатинін-102.4 мкмоль/л, сечовина-5.2 ммоль/л, холестерин-4.9 ммоль/л, АлАТ-0.5 мкмоль/л. АсАТ-0.6 мкмоль/л, білірубін-18.6 мкмоль/л, цукор- 5.2 ммоль/л, коагулограма: час згортання крові – 5 хв., протромбіновий індекс–82%, фібриноген–3.74 г/л; ЕКГ від 11.04.01.: Ритм синусовий, правильний. Вісь серця відхилена вліво; Рентгенографія органів грудної клітки: легеневі поля без особливостей. Пацієнтці поставили такий діагноз: Гострий запальний обмежений клубовий апендикулярний інфільтрат.
Пацієнтка отримала таке лікування:
Дієта № 5, клафоран 1,0 дом′язево 2 рази на добу протягом 7 днів; глюкоза 5% - 200 мл довенно крапельно 1 раз на добу протягом 3 днів; неогемодез 100 мл довенно крапельно 1 раз на добу протягом 3 днів; аскорбінова кислота 5% -2 мл, дом′язево 1 р./д., протягом 10 днів; пірідоксину гідрохлорид 5% -1 мл, дом′язево 1 р./д., протягом 10 днів; тіаміну хлорид 5% -1 мл, дом′язево 1 р./д., протягом 10 днів. Стан пацієнтки покращився після проведеного лікування; рекомендовано в подальшому проведення планової апендектомії.
21.02.02р. куратор: Белегай А.З.
Література.
В.И. Колесов. Клиника и лечение острого аппендицита. „Медицина” , 1972.
Хирургия. Под ред. Кузина, М.: Медицина, 1998.
Пропедевтика внутрених болезней. В.П. Василенко, А.Л. Гребнев. М.: Медицина, 1989.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора