Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Гострий флегмонозний апендицит.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби дитини
Предмет:
Дитяча хірургія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Pars officialis.
Прізвище, ім’я та по-батькові Сурмачевський Віталій Іванович
Вік 4 роки 3 місяців
Національність українець
Батько Сурмачевський Іван Петрович, водій
Місце проживання м.Івано-Франківськ вул. Мазепи, 3\5
Дата поступлення 4.03.02
Ким направлений: Швидка допомога
Діагноз при поступленні: Гострий апендицит
Клінічний діагноз: Гострий флегмонозний апендицит
Querellae aegrotае.
Зі слів матері встановлено, що дитину турбують постійний ниючий біль в животі, більше в правій здухвинній ділянці, нудота, неодноразова блювота, підвищення температури тіла до 37,9.:
Аnamnesis morbi.
Зі слів матері відомо, що хлопчик захворів зранку 16.02.2003р., коли з'явились болі в животі (спочатку в епігастральній ділянці, пізніше в правій здухвинній ділянці), нудота, одноразова блювота їжею, прийнятою ввечері після якої наставало незначне полегшення стану хлопчика. Інтенсивність болей наростала, дитина втратила апетит, слабла, піднялась температура тіла до 37,9. Каретою швидкої допомоги хлопчик був доставлений в ОДКЛ і госпіталізований в хірургічне відділення.
Аnamnesis vitae.
Зі слів матері відомо, що Сурмачевський Віталій Іванович народився 05.01.1997 року в м. Івано-Франківську другою дитиною в сім'ї. Хлопчик народився доношеним в результаті фізіологічних вагітності і пологів з вагою 3300 г, довжиною тіла 52 см, без асфіксії. На грудному вигодовуванні знаходився на першому році життя. З -1999 року часто (2-3 рази на рік) хворіє ГРВІ. Дитячі інфекційні хвороби, туберкульоз, хвороба Боткіна, хірургічні втручання мамою заперечуються.
Росте і розвивається в задовільних соціально-побутових умовах. Виховується вдома, дитячий садочок не відвідує. Від своїх ровесників у фізичному і розумовому розвитку не відстає. Наявність у себе та у чоловіка шкідливих звичок (вживання алкоголю, тютюнопаління, наркоманію) мамою заперечується. Шкідливі професійні чинники у батьків відсутні. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжений. Привитий згідно віку. В контакті з інфекційними хворими протягом 21 дня до поступлення в лікарню не був.
Status praesens objectivus.
Загальний стан дитини на момент обстеження важкийі. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція гіпостенічна. Ріст 104см. Вага 19кг. Температура 37.2оС.
Шкіра та видимі слизові бліді.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена недостатньо, рівномірно розподіленна по всьому тілу, спостерігається пастозність нижніх кінцівок.
М’язова система. Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів знижений, при пальпації м’язи неболючі.
Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп гідроцефальної форми.У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
Суглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.
Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.
Антропологічні показники та індекси маса тіла–19кг, ріст– 106см, окружність голови–49,5см, окружність грудної клітки–55см.
Заключення по фізичному розвитку: з допомогою центильних таблицьвдалось встановити, що по таких показниках як ріст та окружність голови дитина належить до абсолютно здорових, а за показниками маси тіла та окружність грудної клітки дитина належить до групи здорових дітей (дані показники нижчі за середні).
Органи дихання. Голос незмінений. Скарг не пред’являє.
Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, з частотою 20 дихальних рухів за хвилину. Дихання грудного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 0,8см.
Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча. Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.
Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssus spinosus vertebrae prominentis (СVII).
Поля Керніга становлять справа – 4 см, зліва – 4 см.
Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:
Рухомість нижніх країв легень становить:
Аускультація. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання.
Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках.
Органи кровообігу. Огляд. При огляді ділянки серця патологічних випинань, деформацій, втягнень не виявлено. Видима пульсація яремних вен та черевної аорти відсутня. При пальпації серцевий поштовх визначається в V міжребер`ї на 1 см ззовні від серединноключичної лінії, позитивний, резистентний, не розлитий, нормальної сили. Границі абсолютної і відносної серцевої тупості в межах норми. Вислуховується правильний ритм серця, І і ІІ тони серця послаблені. На верхівці і в точці Боткіна вислуховуєтьсся систолвчний шум.
Артеріальний тиск на плечовій артерії складає 85/60 мм рт. ст.; пульс на променевій артерії - 94 удари за хвилину, ритмічний, задовільног наповнення і напруження.
Органи травлення. Огляд. Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpes labialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди не повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий, вологий, рожевий. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає.
Живіт асиметричний, здутий, слабо приймає участь в акті дихання. При перкусії болючий, більше в нижній половині справа. При поверхневій пальпації — болючий, особливо в надлобковій та правій здухвинній ділянці, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При аускультації живота прослухфлутоться кишкові шуми з частотою 10/хв.
При глибокій методичній ковзній пальпації за Образцовим-Стражеско сигмовидна, ободова кишка розміщені згідно топографо-анатоиічної локалізації, рухомі, еластичні, мякої консистенції, неболючі, гладкі. Нижня межа шлунку визначається на 2 см вище пупка по обидва боки від серединної лінії, болючість відсутня. Підшлункова залоза не пальпується
Перкуторно межі печінки по Курлову складають 8/7/6 см. Нижній край печінки, пропальпований по 1. medioclavicularis dextra, гладкий, неболючий, м'якоеластичний.
Розміри селезінкової тупості складають 7/6 см. Селезінку пропальпувати не вдалось.
Стілець був зранку—мякий коричневого кольору, небагато, без видимих патологічних домішок.
Симптом Пастернацького від'ємний з обидвох сторін.
Фізіологічні відправлення не порушені.
Нервова система. Сухожилкові рефлекси жваві, S=D, рухи в кінцівках здійснюються у повному об'ємі. Чутливість збережена. Патологічних рефлексів та менінгіальних симптомів не виявлено.
Патології в області психічної сфери не виявлено.
В правій здухвинній ділянці післяопераційна рана довжиною 5 см (доступ по Me. Burney), в рані дренаж—поліхлорвінілова трубка. Шви на шкірі лежать добре, чисті, шкіра не гіперемійоваца, не інфільтрована. При аускультації живота вислуховується перистальтика, 4-5 перистальтичних шуми за 1 хв. Повязка суха, чиста.
Diagnosis praeliminaris.
На підставі.
Скарг на постійний ниючий біль в животі, більше в правій здухвинній ділянці, нудота, неодноразова блювота, підвищення температури тіла до 37,9
анамнезу захворювання хлопчик захворів зранку 16,04.2001р., коли з'явились болі в животі (спочатку в епігастральній ділянці, пізніше в правій здухвинній ділянці), нудота, одноразова блювота їжею, прийнятою ввечері після якої наставало незначне полегшення стану дівчинки. Інтенсивність болей наростала, дитина втратила апетит, слабла, піднялась температура тіла до 37,9. Каретою швидкої допомоги хлопчик був доставлений в ОДКЛ і госпіталізований в хірургічне відділення.
даних об'єктивного обстеження: важкий загальний стан дитини, блідість шкірних покривів, сухий та обкладений білим налетом язик, живіт асиметричний, здутий, слабо приймає участь в акті дихання. При перкусії болючий, більше в нижній половині справа. При поверхневій пальпації -болючий, особливо в надлобковій та правій здухвинній ділянці, справа внизу—defance musculare, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, Філатова. При аускультації живота прослуховуються кишкові шуми з частотою 10/хв.
можемо поставити попередній діагноз:
Гострий апендицит.
План обстеження.
1. Загальний аналіз крові
2. Біохімічний аналіз крові
3. Коатулограма
4. Аналіз крові на цукор
5. Аналіз крові на визначення групи крові по системі АВО і Rh
6. Загальний аналіз сечі
7. Аналіз калу на я/г
8. Оглядова рентгенографія черевної порожнини
9. УЗД оранів черевної порожнини
Methodis inqurrenti.
загальний аналіз крові відІ6.04.2001р.
Гемоглобін 115 г/л,
Еритроцити 3,0-1012/л,
КП 1,0
V о
Лейкоцити 11-10 /л, П 23%,
С 5.8%,
Е І %,
Л 24 %,
М 6 %,
ШОЕ 15 мм/год
Цукор крові від 16.04.2001р - 3,7 ммоль/л
Аналіз крові на визначення групи крові по системі АБО і Rh від!6.04.2001р - А (II) Rh +
Загальний аналіз сечі від 16.04,2001р
Кількість 100 мл,
Колір с/ж, прозора
Питома вага 1020
рН-6
Лейкоцити 1-2 в п-з
Еритроцити 0-1 в п-з
Епітелій 0-1 в п-з
Біохімічний аналіз крові від 16 04.2001 р
Білірубін загальний 10,54 ммоль/л
Загальний білок 67,2 г/л
Альбуміни 63%
oti-глобуліни 9%
а2-глобуліни 3%
в-глобуліни 13%
у-глобуліни 12%
АсТ 0,58 ммоль/год л
АлТ 0,46 ммоль/год л
Натрій плазми 140 ммоль/л
Калій плазми 4,5 ммоль/л
Сечовина 5,3280 ммоль/л
Креатинін 0,0488 ммоль/л
Коагулограма від 16.04.2001р
Час рекальцифікації 93 с
Протромбіновий індекс 71%
Загальний фібриноген 3330 мг/л
Тромботест N
Фібриноген В -
Толерантність плазми до гепарину 3-4 хв.
УЗД органів черевної порожнини від 16.04.2001р
Печінка не збільшена, ехоструктура її збережена. Жовчевий міхур звичайної форми, стінки його не потовщені, включення відсутні. Підшлункова залоза ізоехогенна, не збільшена. Селезінка в нормі. Нирки звичайної форми, розмірів та положення.
Diagnosis clinica.
На підставі:
—скарг на постійний ниючий біль в животі, більше в правій здухвинній ділянці, нудоту, неодноразову блювоту, підвищення температури тіла до 37,9
—анамнезу захворювання: хлопчик захворів зранку 16.04.2001р., коли з'явились болі в животі (спочатку в епігастральній ділянці, пізніше в правій здухвинній ділянці), нудота, одноразова блювота їжею, прийнятою ввечері після якої наставало незначне полегшення стану дівчинки. Інтенсивність болей наростала, дитина втратила апетит, слабла, піднялась температура тіла до 37,9. Каретою швидкої допомоги хлопчик був доставлений в ОДКЛ і госпіталізований в хірургічне відділення.
.—даних об'єктивного обстеження: важкий загальний стан дитини, блідість шкірних покривів, сухий та обкладений білим налетом язик, живіт асиметричний, здутий, слабо приймає участь в акті дихання. При перкусії болючий, більше в нижній половині справа. При поверхневій пальпації -болючий, особливо в надлобковій та правій здухвинній ділянці, справа внизу—defance musculare, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, Філатова. При аускультації живота прослуховуються кишкові шуми з частотою 10/хв.
—загального аналізу крові (нейтрофільоз із зсувом формули вліво, підвищена ШОЕ);
можемо поставити клінічний діагноз:
Гострий апендицит
Curatio morbi aegroti.
Наявність у дитини клініки гострого апендищггу, різької болючості правої половини живота, виражений мязовий захист, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Філатова, зміни з боку аналізу крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво) є показанням до проведення оперативного втручання. Батьки дали згоду на операцію
16.02.2003р. - премедикація: Sol. Methacini 0,1% - о,2 ml Sol. Dimedroli 1% - 1 ml Sol. Calipsoli 5% - 1,5 ml
Протокол операції
Діаноз: Гострий апендицит
Назва операції: Апендектомія, санація черевної порожнини
Наркоз: загальний
Під ендотрахеальним наркозом після обробки операційного поля косим доступом по Mc.Burney пошарове розкрито черевну порожнину. Гемостаз в рані. При розкритті очеревини виділилась незначна кількість ексудату. В рану виведена сліпа кишка з флегмонозно зміненим червоподібним відростком. Проведена типова апендектомія із зануренням культі відростка в кисетний шов. Брижейка прошита і перевязана шовковою лігатурою. Черевна порожнина осушена від ексудату. Дренаж поліхлорвініловою трубкою. Рана пошарове зашита до дренажа. Накладено асептичну пов'язку.
Макропрепарат: червоподібний відросток довжиною 7 см, потовщений, гіперемійований, верхівка розширена, інфільтрована, покрита фібрином.
В післяопераційному періоді рекомендовано:
1. Режим ліжковий
2. Стіл №15,
3. Фармакотерапія:
Rp.: Cefobidi pro injectionibus 1,0
D. t. d. N2
S. Ввести в/в раплинно по 0,5 г тричі: за ЗО хв. до операції, через 12 і через 24 години після операції,
попередньо розчинивши вміст флакону в 100 мл 5% розчину декстрози,
Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S Вводити b/m no 0,4 мл тричі на добу
Rp:Undevitmdr.N30
D.S.:ITo одному драже 2 раззи на день всередину.
4. Дихальна гімнастика
Можливі післяопераційні ускладнення
1. Ранні ускладнення:
1.1. Ускладнення з боку черевної порожнини:
• парез кишківника, розвиток паралітичної кишкової непрохідності;
• кровотеча в черевну порожнину;
• розлитий перитоніт;
1.2. Ускладнення з боку післяопераційної рани:
• нагноєння післяопераційної рани;
1.3. Ускладнення з боку інших органів та систем:
• застійна пневмонія,
• септицемія.
2. Пізні ускладнення (розвиваються через 1 місяць і більше):
• Злукова кишкова непрохідність;
• Лігатурні нориці;
• Вентральна грижа
Decursus morbi.
Куратор ______________________
Прогноз
Для життя - сприятливий
Для відновлення функції - сприятливий
Для видужання - сприятливий
Для роботи – сприятливий
Епікриз
Дитина Сурмачевський Віталій Іванович, 4роки 3 міс., мешканець м. Івано-Франківська, поступив 16.02.2003р в хірургічне відділення ОДКЛ із скаргами (зі слів матері) на підвищення температури тіла, болі в животі, нудоту, блювоту,
З анамнезу хвороби відомо, що хлопчик захворів зранку 16.02.2003р,, коли з'явились болі в животі (спочатку в спігастральній ділянці, пізніше в правій здухвинній ділянці), нудота, одноразова блювота їжею, прийнятою ввечері після якої наставало незначне полегшення стану дівчинки. Інтенсивність болей наростала, дитина втратила апетит, слабла, піднялась температура тіла до 37,9. Каретою швидкої допомоги хлопчик був доставлений в ОДКЛ і госпіталізований в хірургічне відділення.
Анамнез життя без особливостей.
При обєктивному обстеженні виявлено: важкий загальний стан дитини, блідість шкірних покривів, сухий та обкладений білим налетом язик, живіт асиметричний, здутий, слабо приймає участь в акті дихання. При перкусії болючий, більше в нижній половині справа. При поверхневій пальпації - болючий, особливо в надлобковій та правій здухвинній ділянці, справа внизу — defance musculare, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, Філатова. При аускультації живота прослуховуються кишкові шуми з частотою 10/хв. Температура тіла 37,9, пульс 125уд/хв, ЧДР 28/хв, AT 100/60мм.рт.ст
Проведено обстеження: загальний аналіз крові: гемоглобін 115 г/л, еритроцити 3,0 Г/л, лейкоцити 1 1 Г/л, з них П 23%, С 58%, Е 1%, Л 24%, М 6%, ШОЕ 15 мм/год.; загальний аналіз сечі - 100 мл, с/ж, прозора., Le- 1-2 в п-з, ер. 0-1 в п-з, епітелій- 1-2 в п-з,, аналіз крові на цукор 16.04.2001 - 3,7 ммоль/л, коагулограма і біохімічний аналіз крові - без ознак патології.
Виставлено клінічний діагноз: Гострий апендицит.
Лікування: Проведено апендектомію. Проведено профілактику післяопераційної інфекції периопераційним (трьохразовим) введенням цефобіду. Післяопераційний період протікав без ускладнень, було призначено аналгін по 0,4 мл 50% розчину 3 р./д. в/м, дихальну гімнастику.
Результат лікування: дитина одужує, готується до виписки.
Література
1. Ю.Ф.Исаков "Детская хирургия"
Москва "Медицина" 1999
2. Медицина дитинства (за редакцією П.С.Мощича),
Київ "Здоров'я", 1994
3. П.Н.Гудзенко "Детские болезни",
Киев "Вища школа", 1984
4 . Ф. ТТ. Тринус " Фармакотерапевтический справочник "
Київ " Здоров'я " , 2000
6. Справочник Лекарственньїе средства. 2001 год"
7. Конспект лекцій з дитячої хірургії
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора