Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Цукровий діабет І тип.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби дитини
Предмет:
Педіатрія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Pars officialis.
Прізвище, ім’я та по-батькові Глазепа Антоніна Юрівна
Вік 14 років ( 18.10.1988)
Національність українка
Домашня адреса. вул. Сорохтея 9/83
Дата поступлення 2.04.03
Ким направлений: дільничим педіатром
Діагноз при поступленні: Цукровий діабет І тип.
Клінічний діагноз: Цукровий діабет І тип. Середня важкість.
Батько: Юрій Борисович – вчитель
Мати: Вікторія Миколаївна – бухгалтер
Querellae aegrotае.
Сонливість, в’ялість, спрага, підвищення цукру по глюкометру до 11 ммоль/л.
Аnamnesis communis.
Органи дихання. Дихання через ніс та рот затруднене. Виділення з носа гнійно–серозного характеру. Носові кровотечі, кашель, болі в грудній клітці не спостерігаються.
Серцево-судинна система. Наявність серцебиття, болей за грудиною, задишку заперечує.
Органи травлення. Апетит підвищений. Смак не спотворений. Їжу пережовує добре, ковтає вільно, без відчуття болю. Скарг на печію, блювоту, відрижку, болі та важкість в епігастрії не подає. Стілець оформлений, регулярний. Свербіння, кровотеч та болей в ділянці заднього проходу не відмічає.
Сечовидільна система. Частота сечопуску 7-6 разів на добу (переважає денний діурез). Сечопуск неболючий, колір сечі солом’яно-жовтий, сеча прозора із звичайним запахом.
Органи руху. Рухи в суглобах вільні, в повному об’ємі. Болі в кінцівках, м’язах, суглобах, хребті відсутні. Припухапння в ділянці суглобів не спостерігається. Форма суглобів незмінена.
Нервова система та органи відчуття. Свідомість ясна, болі в голові, головокружіння, шум у вухах та приливи крові до голови відсутні. Пам’ять добра, сон збережений. Працездатність знижена, відмічається швидка втомлюваність. Судоми м’язів, відчуття оніміння ділянок тіла, гіперестезії, парестезії, свербіння шкіри не спостерігаються.
Аnamnesis morbi.
Захворювання розпочалося 3 роки тому: з′явилися сонливість, погіршення апетиту, появилася спрага, поліурія, після здачі крові на цукор було виявлено цукровий діабет І типу, після лікування в стаціонарі і підбору дози інсуліну, періодично знаходиться на стаціонарному лікуванні в ДОДКЛ для корекції дози інсуліну.
Аnamnesis vitae.
Народилася 18.10.1988 в м. Івано-Франківську в сім’ї вчителів. Дитина від першої вагітності, фізіологічних пологів. До 6 місяців знаходилася на природньому виголовуванні. Росте і розвивається в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відстає. Профілактичні щеплення проводилися згідно календаря щеплень. Здоров’я родичів задовільне. Зі слів хворої, спадковий анамнез не обтяжений, алергічні прояви не спостерігалися Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. В дитинстві хворіла краснухою, вітряною віспою.
Status praesens objectivus.
Загальний стан дитини на момент обстеження задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція нормостенічна. Ріст 160см. Вага 45кг. Температура 36.8оС.
Шкіра та видимі слизові бліді.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно розподіленна по всьому тілу, пастозність нижніх кінцівок не спостерігається.
М’язова система. Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів збережений, при пальпації м’язи неболючі.
Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп мезоцефалічної форми.У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
Суглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.
Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.
Антропологічні показники та індекси маса тіла–45кг, ріст– 160см, окружність голови–49,5см, окружність грудної клітки–55см.
Заключення по фізичному розвитку: з допомогою центильних таблиць вдалось встановити, що по таких показниках як ріст та окружність голови дитина належить до абсолютно здорових, а за показниками маси тіла та окружність грудної клітки дитина належить до групи здорових дітей (дані показники нижчі за середні).
Органи дихання. Виділення з носа відсутні. Голос хворої незмінений.
Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, з частотою 20 дихальних рухів за хвилину. Дихання грудного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 0,8см.
Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча. Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.
Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssus spinosus vertebrae prominentis (СVII).
Поля Керніга становлять справа – 4 см, зліва – 4 см.
Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:
Рухомість нижніх країв легень становить:
Аускультація. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання, побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках.
Органи кровообігу. Огляд. При огляді ділянки серця патологічних випинань, деформацій, втягнень не виявлено. Видима пульсація яремних вен та черевної аорти відсутня. При пальпації серцевий поштовх визначається в V міжребер`ї на 1 см досередини від серединноключичної лінії, позитивний, резистентний, не розлитий, нормальної сили. Границі абсолютної і відносної серцевої тупості в межах норми. Вислуховується правильний ритм серця,
Артеріальний тиск на плечовій артерії складає 11070 мм рт. ст.; пульс на променевій артерії - 84 удари за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруження.
Органи травлення. Огляд. Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpes labialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди не повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик, вологий, рожевий, обкладений білим налетом. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає.
Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.
Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга від’ємний. Симптом флюктуації від’ємний.
Перкуторно над животом тимпанічний звук.
Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину.
При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 16см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 1 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 2 см.
Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці у вигляді помірно иапруженого циліндра діаметром 2 см, який бурчить при на тисканні на нього. Кишка неболюча, рухома в межах 3 см. Червоподібний відросток не пальпується. Болючість в точках Мак-Бурнея та Ланца відсутня.
Висхідна та нисхідна частини ободової кишки пальпуються у вигляді циліндрів товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболючі, рухомі.
Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.
Шлунок. При перкусії межі шлунку визначаються на рівнях:
По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см вище пупка по l. mediana anterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско та Василенко від’ємні.
Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від l. mediana anterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета відсутня.
Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, не болючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dexstra на 2 см.
Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки знаходяться на рівні:
Розміри печінки по Курлову:
l. medioclavicularis dextra 8 см
по l. mediana anterior від основи мечевидного відростка до нижньої межі печінки 7 см
від основи мечевидного відростка по лівій реберній дузі 6 см
Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.
Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено.
Селезінка не пальпується. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться на рівні:
Поперечний розмір селезінки – 3,5 см
Поздовжній розмір селезінки – 4,5 см
Сечовидільна система. При огляді поперекова ділянка незмінена, нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
Ендокринна система. Порушень росту і маси тіла немає. Жирова клітковина розподілена рівномірно по всьому тілу. Ділянка щитовидної залози незмінена. Пальпаторно щитовидна залоза не виявляється.
Нервова система. Рефлекси та чутливість збережені, менінгіальні симптоми від’ємні. Білий дермографізм виникає через 10 с. і зникає через 1 хв. Червоний дермографізм виникає через 5 с., зникає через 2 хв.
Diagnosis praeliminaris.
На основі скарг хворого на:
Сонливість, в’ялість, спрага;
виділення з носа гнійно–серозного характеру;
підвищення цукру по глюкометру до 11 ммоль/л;
в′ялість та зниження цікавості.
На основі анамнезу хвороби:
захворювання розпочалося 3 роки тому: з′явилися характерні симптоми;
тоді ж був встановлений діагноз Цукровий діабет;
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан дитини середньої важкості;
шкіра та видимі слизові бліді;
дещо збільшена печінка;
обкладений язик;
часте пиття;
частий сечопуск
Можна виставити такий діагноз:
Цукровий діабет І тип. Середня важкість.
План обстеження.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічне дослідження крові: загальний білок, фракції білка, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, АсАТ, білірубін.
Кал на яйця глист.
Цукор крові в динаміці.
Сеча на цукор і ацетон.
ЕКГ.
Консультація гінеколога.
Methodis inqurrenti.
1. Загальний аналіз крові від 2.04.03.
гемоглобін – 124 г/л
еритроцити – 3.9 х 1012/л
кольоровий показник – 1.0
лейкоцити – 6,5 х 109/л
еозинофіли –4%
базофіли – 0%
нейтрофіли: юні – 2%
палички –2%
сегментоядерні – 62%
лімфоцити - 29%
моноцити – 1%
ШОЕ – 10 мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 2.04.03.
кількість 60 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1020
рН 5.0
білок не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 2-4 в п/з
Біохімічний аналіз крові від 2.04.03
Загальний білок 68.0 г/л
Альбуміни 27 г/л (39%)
Глобуліни 41 г/л (71%)
Цукор 5.8 ммоль/л
Креатинін 42.4 мкмоль/л
Сечовина 3,5 ммоль/л
Холестерин 4.9 ммоль/л
АлАТ 0.5 мкмоль/л
АсАТ 0.6 мкмоль/л
Білірубін загальний 18.6 мкмоль/л
прямий 4.9 мкмоль/л
Кал на яйця глистів від 2.04.03
я/г не виявлено.
кров на цукор
22год 5,9 ммоль/л
Сеча на цукор і ацетон від 2.04.03
1-ша порція 420мл
цукор 2%
ацетон –
2-га порція 480мл
цукор 2%
ацетон –
3-тя порція 450мл
цукор 3%
ацетон –
.
ЕКГ від 2.04.03
Ритм синусовий, правильний, . Вісь серця відхилена вліво, патологічних змін немає.
Diagnosis clinica.
На основі скарг хворого на:
Сонливість, в’ялість, спрага;
виділення з носа гнійно–серозного характеру;
підвищення цукру по глюкометру до 11 ммоль/л;
в′ялість та зниження цікавості.
На основі анамнезу хвороби:
захворювання розпочалося 3 роки тому: з′явилися характерні симптоми;
тоді ж був встановлений діагноз Цукровий діабет;
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан дитини середньої важкості;
шкіра та видимі слизові бліді;
дещо збільшена печінка;
обкладений язик;
часте пиття;
частий сечопуск
Додаткових, та лабораторних методів дослідження.
Можна виставити такий діагноз:
Цукровий діабет І тип. Середня важкість.
Curatio morbi aegroti.
Дієта № 9.
Режим палатний.
Інсулін
Ранком Актрапід 8 ОД, Протафан 17 ОД
Обід Актрапід 6 ОД
ввечері. Актрапід 7 ОД, Протафан 9 ОД
Вітамін В1, В6, С.
Трентал по 2т 3рази і день
Бромгексин 0,004г. 3р./день всередину.
Мультітабс– по 1табл. Всередину 1р./день.
Recepta:
Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-1 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S: по 1 ml в/м через день, курс 10 ампул
Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloride 5%-1 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S: по 1 ml в/м через день, курс 10 ампул
Rp.: Trentali 0,1
D.t.d. № 50 in tab.
S: по 2 таблетки 3р. на день всередину після їди (курс 2 тижні)
Rp.: Insulini-Actrapidii 5ml
D.t.d.N. 20
S.: Приймати за схемою, п\ш.
Rp.: Tab .“Multitabs” N50
S.: по 1 таб. всередину, 1 раз/добу.
Rp.: Sol. Ac. Ascorbinici 5%–1ml
D.S.: по 1 мл п/ш 1 раз на добу..
Decursus morbi.
Epicrisis.
Хвора Костюк Марія Миколаївна 1998 р.н., поступила 25.12.02 в пульмонологічне відділення ДОДКЛ зі скаргами на кашель, підвищення температури, задишку фізичному навантаженні, нежить. В стаціонарі пацієнту були проведені такі обстеження: заг. ан. крові : Нв-128 г/л, Er-3,9х1012/л, КП-1,0, Le-9,2х109/л, е-4%, б-0%, ю-2%, п-2%, с-62%, л-29%, м-1%, ШОЕ-25 мм./год.; заг. ан. сечі від - б./о.; біохім. ан. крові : заг. білок- 68 г/л, креатинін-42.4 мкмоль/л, сечовина-3,5ммоль/л, холестерин-4.9 ммоль/л, АлАТ-0.5 мкмоль/л. АсАТ-0.6 мкмоль/л, білірубін-18.6 мкмоль/л, цукор- 5.2 ммоль/л, ЕКГ: Ритм синусовий, правильний, гіпоксичний зубець Т; Рентгенографія органів грудної клітки: підвищена прозорість легеневих полів, посилений прикореневий та легеневий рисунок, дрібні вогнища з нерізкими контурами у нижніх відділах правої легені. Пацієнту поставили такий діагноз: Правобічна вогнищева пневмонія, гострий перебіг, неускладнена. ДН І.
Проведено лікування: Дієта № 15, Цефатоксин 0,25 в/м 2 рази в день протягом 10 днів, бромгексин 4мг всередину 3р./д., мультітабс по 1табл. всередину 1р./д. Після проведеного лікування стан дитини покращився. Рекомендовано лікувальна фізкультура, повноцінне харчування, уникати переохолоджень.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора