Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Вроджена анемія.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби дитини
Предмет:
Педіатрія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Pars officialis.
Прізвище, ім’я та по-батькові Семенців Іван Дмитрович
Вік 5 років ( 01.02.1997)
Національність українець
Домашня адреса. Богородчанський район, с. Марково
Дата поступлення 04.03.02
Ким направлений: дільничим педіатром
Діагноз при поступленні: Вроджена анемія.
Клінічний діагноз: Вроджена несфероцитарна гемолітична анемія. Гемолітичний криз.
Батько: Дмитро Іванович – не працює
Мати: Ганна Юрівна – вчитель
Querellae aegrotае.
Зі слів матері дитину турбують втрата апетиту, в′ялість та зниження цікавості до оточуючого світу, нудота, головокружіння, задишка, потемніння в очах.
Аnamnesis communis.
Органи дихання. Скарги на задишку при легкому фізичному навантаженні. .
Серцево-судинна система. Наявність серцебиття, болей за грудиною, задишку заперечує.
Органи травлення. Апетит знижений. Смак не спотворений. Їжу пережовує добре, ковтає вільно, без відчуття болю. Скарг на печію, блювоту, відрижку, болі та важкість в епігастрії не подає. Стілець оформлений, регулярний. Свербіння, кровотеч та болей в ділянці заднього проходу не відмічає.
Сечовидільна система. Частота сечопуску 5-6 разів на добу (переважає денний діурез). Сечопуск неболючий, колір сечі солом’яно-жовтий, сеча прозора із звичайним запахом.
Органи руху. Рухи в суглобах вільні, в повному об’ємі. Болі в кінцівках, м’язах, суглобах, хребті відсутні. Припухапння в ділянці суглобів не спостерігається. Форма суглобів незмінена.
Нервова система та органи відчуття. Свідомість ясна, болі в голові, головокружіння, шум у вухах та приливи крові до голови відсутні. Пам’ять добра, сон збережений. Працездатність знижена, відмічається швидка втомлюваність. Судоми м’язів, відчуття оніміння ділянок тіла, гіперестезії не спостерігаються.
Аnamnesis morbi.
Зі слів мами дитина з вродженою несфероцитарною анемією, лікується постійно в умовах ДОДКЛ , деекілька разів на рік поступає з гемолітичниими кризами, був направленмий на консультацію в інстит ОХНАТ де було підтверджено діагноз і рекомендоване хірургічне лікування, шляхом видалення селезінки. В даний момент дитина перебуває на стаціонарному лікуванні в зв’зку з гемолітичним кризом, а також в плані підготовки до операції.
Аnamnesis vitae.
Семенців Іван Дмитрович народився 5 років ( 01.02.1997) в Богородчанськомму районі, с. Марково в сім’ї службовців. Дитина від першої вагітності, фізіологічних пологів. До 12 місяців знаходилася на природньому виголовуванні. Росте і розвивається в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відстає. Профілактичні щеплення проводилися згідно календаря щеплень. Здоров’я родичів задовільне. Зі слів матері, спадковий анамнез не обтяжений, алергічні прояви не спостерігалися Туберкульоз, венеричні захворювання мати заперечує у себе та у родичів. Перехворіла кором та вірусним гепатитом В. Дошкільні навчальні заклади дитина не відвідує, харчується вдома, харчування чотириразове, регулярне.
Status praesens objectivus.
Загальний стан дитини на момент обстеження важкийі. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція гіпостенічна. Ріст 104см. Вага 19кг. Температура 37.2оС.
Шкіра та видимі слизові бліді, з жовтушним відтінком.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена недостатньо, рівномірно розподіленна по всьому тілу, спостерігається пастозність нижніх кінцівок.
М’язова система. Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів знижений, при пальпації м’язи неболючі.
Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп гідроцефальної форми.У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
Суглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.
Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.
Антропологічні показники та індекси маса тіла–19кг, ріст– 106см, окружність голови–49,5см, окружність грудної клітки–55см.
Заключення по фізичному розвитку: з допомогою центильних таблицьвдалось встановити, що по таких показниках як ріст та окружність голови дитина належить до абсолютно здорових, а за показниками маси тіла та окружність грудної клітки дитина належить до групи здорових дітей (дані показники нижчі за середні).
Органи дихання. Голос хворої незмінений. Скарг не пред’являє.
Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, з частотою 20 дихальних рухів за хвилину. Дихання грудного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 0,8см.
Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча. Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.
Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssus spinosus vertebrae prominentis (СVII).
Поля Керніга становлять справа – 4 см, зліва – 4 см.
Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:
Рухомість нижніх країв легень становить:
Аускультація. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання.
Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках.
Органи кровообігу. Огляд. При огляді ділянки серця патологічних випинань, деформацій, втягнень не виявлено. Видима пульсація яремних вен та черевної аорти відсутня. При пальпації серцевий поштовх визначається в V міжребер`ї на 1 см ззовні від серединноключичної лінії, позитивний, резистентний, не розлитий, нормальної сили. Границі абсолютної і відносної серцевої тупості в межах норми. Вислуховується правильний ритм серця, І і ІІ тони серця послаблені. На верхівці і в точці Боткіна вислуховуєтьсся систолвчний шум.
Артеріальний тиск на плечовій артерії складає 85/60 мм рт. ст.; пульс на променевій артерії - 94 удари за хвилину, ритмічний, задовільног наповнення і напруження.
Органи травлення. Огляд. Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpes labialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди не повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий, вологий, рожевий. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає.
Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.
Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга від’ємний. Симптом флюктуації від’ємний.
Перкуторно над животом тимпанічний звук.
Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину.
При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 16см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 1 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 2 см.
Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці у вигляді помірно иапруженого циліндра діаметром 2 см, який бурчить при на тисканні на нього. Кишка неболюча, рухома в межах 3 см. Червоподібний відросток не пальпується. Болючість в точках Мак-Бурнея та Ланца відсутня.
Висхідна та нисхідна частини ободової кишки пальпуються у вигляді циліндрів товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболючі, рухомі.
Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.
Шлунок. При перкусії межі шлунку визначаються на рівнях:
По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см вище пупка по l. mediana anterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско та Василенко від’ємні.
Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від l. mediana anterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета відсутня.
Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, не болючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dexstra на 3 см.
Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки знаходяться на рівні:
Розміри печінки по Курлову:
l. medioclavicularis dextra 9см
по l. mediana anterior від основи мечевидного відростка до нижньої межі печінки 8 см
від основи мечевидного відростка по лівій реберній дузі 7 см
Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.
Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено.
Селезінка збільшена, болюча. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться на рівні:
Поперечний розмір селезінки – 5 см
Поздовжній розмір селезінки – 6,5 см
Сечовидільна система. При огляді поперекова ділянка незмінена, нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
Ендокринна сисстема. Порушень росту і маси тіла немає. Жирова клітковина розподілена рівномірно по всьому тілу. Ділянка щитовидної залози незмінена. Пальпаторно щитовидна залоза не виявляється.
Нервова система. Рефлекси та чутливість збережені, менінгіальні симптоми від’ємні. Білий дермографізм виникає через 10 с. і зникає через 1 хв. Червоний дермографізм виникає через 5 с., зникає через 2 хв.
Diagnosis praeliminaris.
На основі скарг хворої на:
нудота,
головокружіння
потемніння в очах
задишку при фізичному навантаженні;
втрату апетиту;
в′ялість та зниження цікавості до оточуючого світу.
На основі анамнезу хвороби:
виставлено діагноз в віці 2 місяці,
часто знаходиться на стаціонарному лікуванні з приводу гемолітичних кризів
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнта важкийі;
шкіра та видимі слизові бліді, жовтушні,
вислуховуєтьсся систолічний шум і 1 і 5 точці аускультації,
збільшена печінка і селезінка
Можна виставити такий діагноз:
Вроджена несфероцитарна гемолітична анемія. Гемолітичний криз.
План обстеження.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічне дослідження крові: загальний білок, фракції білка, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, АсАТ, білірубін.
Кал на яйця глист.
ЕКГ.
Methodis inqurrenti.
1. Загальний аналіз крові від 04.03.02.
гемоглобін – 60 г/л
еритроцити – 1.6 х 1012/л
кольоровий показник – 0.9
лейкоцити – 6,2 х 109/л
еозинофіли –4%
базофіли – 0%
нейтрофіли: юні – 2%
палички –2%
сегментоядерні – 62%
лімфоцити - 29%
моноцити – 1%
ШОЕ – 4 мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 04.03.02.
кількість 60 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1020
рН 5.0
білок не виявлений
цукор не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 2-4 в п/з
Біохімічний аналіз крові від 04.03.02
Загальний білок 52,5г/л
Альбуміни 23 г/л (39%)
Глобуліни 35 г/л (71%)
Цукор 5.8 ммоль/л
Креатинін 53.6 мкмоль/л
Сечовина 3,5 ммоль/л
Холестерин 4.9 ммоль/л
АлАТ 0.43 мкмоль/л
АсАТ 1.1 мкмоль/л
Білірубін загальний 76.95 мкмоль/л
прямий 29,1 мкмоль/л
4. Кал на яйця глист від 04.03.02
я/г не виявлено.
ЕКГ від 04.03.02
Ритм синусовий, правильний, . Вісь серця відхилена вліво, гіпоксичний зубець Т. Суттєвих змін немає.
Diagnosis clinica.
На основі скарг хворої на:
нудота,
головокружіння
потемніння в очах
задишку при фізичному навантаженні;
втрату апетиту;
в′ялість та зниження цікавості до оточуючого світу.
На основі анамнезу хвороби:
виставлено діагноз в віці 2 місяці,
часто знаходиться на стаціонарному лікуванні з приводу гемолітичних кризів
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнта важкийі;
шкіра та видимі слизові бліді, жовтушні,
вислуховуєтьсся систолічний шум і 1 і 5 точці аускультації,
збільшена печінка і селезінка
Додаткових методів обстеження:
загального аналізу крові : різко виражена анемія ІІІст,
біохімічного аналізу крові: збільшення білірубіну, за рахунок непрямого, зниження кількості загального білка
Можна виставити такий діагноз:
Вроджена несфероцитарна гемолітична анемія. Гемолітичний криз.
Curatio morbi aegroti.
Дієта № 15.
Режим палатний.
Ферроплекс по 1 драже 3 рази в день.
Аскорбінова кислота 5% - 1мл по 1 мл п/ш 1рз в день.
Ціанокобаламін 0,05% по 1мл п/ш 1раз в день
Сірепар 10мл по 3мл в добу в/м.
Мультітабс– по 1табл. Всередину 1р./день.
RECEPTA:
Rp.: Dragee Ferrjplexi N 100
D.S.: по 1 драже 3 рази на добу всередину.
Rp.: Sol. Ac. Ascorbinici 5%–1ml
D.S.: по 1 мл п/ш 1 раз на добу..
Rp.: Tab .“Multitabs” N50
S.: по 1 таб. всередину, 1 раз/добу.
Rp.: Sirepari 10ml
D.S.: по 3 мл в/м 1 раз на добу..
Rp.: Sol. Cianocobalamini 0.05%–1ml
D.t.d. N 10 in amp.
S.: по 1 мл п/ш 1 раз на добу..
Decursus morbi.
Epicrisis.
Хворий Семенців Іван Дмитрович 01.02.1997 р.н., поступив 04.03.02 в гематологічне відділення ДОДКЛ зі скаргами на втрата апетиту, в′ялість та зниження цікавості до оточуючого світу, нудота, головокружіння, задишка, потемніння в очах.. В стаціонарі пацієнту були проведені такі обстеження: заг. ан. крові : Нв-60 г/л, Er-1,6х1012/л, КП-0,9, Le-6,2х109/л, е-4%, б-0%, ю-2%, п-2%, с-62%, л-29%, м-1%, ШОЕ-4 мм./год.; заг. ан. сечі від - б./о.; біохім. ан. крові : заг. білок- 52 г/л, креатинін-42.4 мкмоль/л, сечовина-3,5ммоль/л, холестерин-4.9 ммоль/л, АлАТ-0.4 мкмоль/л. АсАТ-1.1 мкмоль/л, білірубін-76.95 мкмоль/л, цукор- 5.2 ммоль/л, ЕКГ: Ритм синусовий, правильний, гіпоксичний зубець Т; Пацієнту поставили такий діагноз: Вроджена несфероцитарна гемолітична анемія. Гемолітичний криз. Проведено лікування: Дієта № 15. Режим палатний. Ферроплекс по 1 драже 3 рази в день. Аскорбінова кислота 5% - 1мл по 1 мл п/ш 1рз в день. Ціанокобаламін 0,05% по 1мл п/ш 1раз в день Сірепар 10мл по 3мл в добу в/м. Мультітабс– по 1табл. Всередину 1р./день. . Після проведеного лікування стан дитини покращився. Рекомендовано лікувальна фізкультура, повноцінне харчування, оперативне ліккування.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора