Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Гостра правобічна пневмонія.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби дитини
Предмет:
Педіатрія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Pars officialis.
Прізвище, ім’я та по-батькові Хмельовська Лілія Вікторівна
Вік 7 років ( 01.02.1997)
Національність українка
Домашня адреса. Богородчанський район, с. Марково
Дата поступлення 04.03.04
Ким направлений: дільничим педіатром
Діагноз при поступленні: Гостра правобічна пневмонія.
Клінічний діагноз: Правобічна вогнищева пневмонія, гострий перебіг, неускладнена.
Батько: Віктор Віторович – військовий
Мати: Марія Романівна – бухгалтер
Querellae aegrotае.
Зі слів матері дитину турбують вологий кашель з виділенням незначної кількості гнійного харкотиння, що посилювався вночі, виділення з носа гнійно–серозного характеру, стійке підвищення температури до 37,2оС, задишка при фізичному навантаженні, втрата апетиту, в′ялість та зниження цікавості до оточуючого світу.
Аnamnesis communis.
Органи дихання. Дихання через ніс та рот затруднене. Виділення з носа гнійно–серозного характеру. Носові кровотечі, кашель, болі в грудній клітці не спостерігаються.
Серцево-судинна система. Наявність серцебиття, болей за грудиною, задишку заперечує.
Органи травлення. Апетит знижений. Смак не спотворений. Їжу пережовує добре, ковтає вільно, без відчуття болю. Скарг на печію, блювоту, відрижку, болі та важкість в епігастрії не подає. Стілець оформлений, регулярний. Свербіння, кровотеч та болей в ділянці заднього проходу не відмічає.
Сечовидільна система. Частота сечопуску 5-6 разів на добу (переважає денний діурез). Сечопуск неболючий, колір сечі солом’яно-жовтий, сеча прозора із звичайним запахом.
Органи руху. Рухи в суглобах вільні, в повному об’ємі. Болі в кінцівках, м’язах, суглобах, хребті відсутні. Припухапння в ділянці суглобів не спостерігається. Форма суглобів незмінена.
Нервова система та органи відчуття. Свідомість ясна, болі в голові, головокружіння, шум у вухах та приливи крові до голови відсутні. Пам’ять добра, сон збережений. Працездатність знижена, відмічається швидка втомлюваність. Судоми м’язів, відчуття оніміння ділянок тіла, гіперестезії, парестезії, свербіння шкіри не спостерігаються.
Аnamnesis morbi.
Зі слів мами, захворювання розпочалося приблизно тиждень тому: з′явилися підвищена температура, нежить, закладання носа. За медичною допомогою не зверталися, лікувалися народними методами. Через три дні стан ніби почав покращуватися, але з′явився сухий кашель, дитина погано спала вночі через закладеність носа. 25.02.04р. піднялася температура до 38,60С і мати викликала дільничого педіатра, який направив даного пацієнта на стацлікування.
Аnamnesis vitae.
Хмельовська Лілія Вікторівна народилася 04.02.97р. в Богородчанському районі, с. Росільна в сім’ї службовців. Дитина від першої вагітності, фізіологічних пологів. До 12 місяців знаходилася на природньому вигодовуванні. Росте і розвивається в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відстає. Профілактичні щеплення проводилися згідно календаря щеплень. Здоров’я родичів задовільне. Зі слів матері, спадковий анамнез не обтяжений, алергічні прояви не спостерігалися Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання мати заперечує у себе та у родичів.
Status praesens objectivus.
Загальний стан дитини на момент обстеження середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція нормостенічна. Ріст 130см. Вага 25кг. Температура 37.2оС.
Шкіра та видимі слизові бліді.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно розподіленна по всьому тілу, спостерігається пастозність нижніх кінцівок.
М’язова система. Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів збережений, при пальпації м’язи неболючі.
Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп мезоцефалічної форми.У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
Суглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.
Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.
Антропологічні показники та індекси маса тіла–25кг, ріст– 130см, окружність голови–49,5см, окружність грудної клітки–58см.
Заключення по фізичному розвитку: з допомогою центильних таблицьвдалось встановити, що по таких показниках як ріст та окружність голови дитина належить до абсолютно здорових, а за показниками маси тіла та окружність грудної клітки дитина належить до групи здорових дітей (дані показники нижчі за середні).
Органи дихання. Виділення з носа гнійно–-серозного характеру. Виявлено катаральні явища в слизовій оболонці носової порожнини . Голос хворої незмінений.
Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, з частотою 20 дихальних рухів за хвилину. Дихання грудного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 0,8см.
Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча. Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.
Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук, тільки в ділянці нижньої долі правої легені відмічається локальне притуплення.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssus spinosus vertebrae prominentis (СVII).
Поля Керніга становлять справа – 4 см, зліва – 4 см.
Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:
Рухомість нижніх країв легень становить:
Аускультація. Над легенями вислуховується жорстке дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання, внизу над проекцією правої легені вислуховуються вологі дрібноміхурцеві хрипи, які не змінюють своєї локалізації при кашлі. Інші побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках, за вийнятком ділянки під правою лопаткою – звук проводиться краще.
Органи кровообігу. Огляд. При огляді ділянки серця патологічних випинань, деформацій, втягнень не виявлено. Видима пульсація яремних вен та черевної аорти відсутня. При пальпації серцевий поштовх визначається в V міжребер`ї на 1 см ззовні від серединноключичної лінії, позитивний, резистентний, не розлитий, нормальної сили. Границі абсолютної і відносної серцевої тупості в межах норми. Вислуховується правильний ритм серця, І і ІІ тони серця послаблені.
Артеріальний тиск на плечовій артерії складає 85/60 мм рт. ст.; пульс на променевій артерії - 94 удари за хвилину, ритмічний, задовільног наповнення і напруження.
Органи травлення. Огляд. Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpes labialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди не повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий, вологий, рожевий. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає.
Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.
Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга від’ємний. Симптом флюктуації від’ємний.
Перкуторно над животом тимпанічний звук.
Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину.
При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 16см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 1 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 2 см.
Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці у вигляді помірно иапруженого циліндра діаметром 2 см, який бурчить при на тисканні на нього. Кишка неболюча, рухома в межах 3 см. Червоподібний відросток не пальпується. Болючість в точках Мак-Бурнея та Ланца відсутня.
Висхідна та нисхідна частини ободової кишки пальпуються у вигляді циліндрів товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболючі, рухомі.
Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.
Шлунок. При перкусії межі шлунку визначаються на рівнях:
По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см вище пупка по l. mediana anterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско та Василенко від’ємні.
Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від l. mediana anterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета відсутня.
Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, не болючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dexstra на 2 см.
Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки знаходяться на рівні:
Розміри печінки по Курлову:
l. medioclavicularis dextra 8 см
по l. mediana anterior від основи мечевидного відростка до нижньої межі печінки 7 см
від основи мечевидного відростка по лівій реберній дузі 6 см
Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.
Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено.
Селезінка не пальпується. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться на рівні:
Поперечний розмір селезінки – 3,5 см
Поздовжній розмір селезінки – 4,5 см
Сечовидільна система. При огляді поперекова ділянка незмінена, нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
Ендокринна сисстема. Порушень росту і маси тіла немає. Жирова клітковина розподілена рівномірно по всьому тілу. Ділянка щитовидної залози незмінена. Пальпаторно щитовидна залоза виявляється у вигляді м’якого, неболючого валика, рорзташованого попереду щитовидного хряща.
Нервова система. Рефлекси та чутливість збережені, менінгіальні симптоми від’ємні. Білий дермографізм виникає через 10 с. і зникає через 1 хв. Червоний дермографізм виникає через 5 с., зникає через 2 хв.
Diagnosis praeliminaris.
На основі скарг хворого на:
вологий кашель з виділенням незначної кількості гнійного харкотиння;
виділення з носа гнійно–серозного характеру;
стійке підвищення температури до 37,2оС;
задишку при фізичному навантаженні;
втрату апетиту;
в′ялість та зниження цікавості до оточуючого світу.
На основі анамнезу хвороби:
захворювання розпочалося приблизно тиждень тому: з′явилися підвищена температура, нежить, закладання носа;
через три дні стан ніби почав покращуватися, але з′явився сухий кашель;
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнтки середньої важкості;
шкіра та видимі слизові бліді;
- в ділянці нижньої долі правої легені відмічається локальне притуплення;
- над легенями вислуховується жорстке дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання, внизу над проекцією правої легені вислуховуються вологі дрібноміхурцеві хрипи, які не змінюють своєї локалізації при кашлі. Інші побічні дихальні шуми не вислуховуються;
- бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках, за вийнятком ділянки під правою лопаткою – звук проводиться краще.
Можна виставити такий діагноз:
Правобічна вогнищева пневмонія, гострий перебіг, неускладнена.
План обстеження.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічне дослідження крові: загальний білок, фракції білка, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, АсАТ, білірубін.
Кал на яйця глист.
Рентгенографія органів грудної клітки .
ЕКГ.
Консультація ЛОР, стоматолога.
Methodis inqurrenti.
Загальний аналіз крові від 04 .03.04.
гемоглобін – 124 г/л
еритроцити – 3.9 х 1012/л
кольоровий показник – 1.0
лейкоцити – 6,5 х 109/л
еозинофіли –4%
базофіли – 0%
нейтрофіли: юні – 2%
палички –2%
сегментоядерні – 62%
лімфоцити - 29%
моноцити – 1%
ШОЕ – 10 мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 04.03.04.
кількість 60 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1020
рН 5.0
білок не виявлений
цукор не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 2-4 в п/з
Біохімічний аналіз крові 04.03.04
Загальний білок 68.0 г/л
Альбуміни 27 г/л (39%)
Глобуліни 41 г/л (71%)
Цукор 5.8 ммоль/л
Креатинін 42.4 мкмоль/л
Сечовина 3,5 ммоль/л
Холестерин 4.9 ммоль/л
АлАТ 0.5 мкмоль/л
АсАТ 0.6 мкмоль/л
Білірубін загальний 18.6 мкмоль/л
прямий 4.9 мкмоль/л
4. Кал на яйця глист від 04.03.04.
я/г не виявлено.
5.ЕКГ від 04.03.04.
Ритм синусовий, правильний, . Вісь серця відхилена вліво, гіпоксичний зубець Т. Суттєвих змін немає.
6. Рентгенографія органів грудної клітки від 05.03.04.
Підвищена прозорість легеневих полів, посилений прикореневий та легеневий рисунок. Дрібні вогнища з нерізкими контурами у нижніх відділах правої легені.
7. Консультація ЛОР від 06.03.04.
ЛОР-патологій не виявлено.
8. Консультація стоматолога 06.03.04.
Каріозний процес у нижньому другому молярі спарва.проведена санація ротової порожнини.
Diagnosis clinica.
На основі скарг хворого на:
вологий кашель з виділенням незначної кількості гнійного харкотиння;
виділення з носа гнійно–серозного характеру;
стійке підвищення температури до 37,2оС;
задишку при фізичному навантаженні;
втрату апетиту;
в′ялість та зниження цікавості до оточуючого світу.
На основі анамнезу хвороби:
захворювання розпочалося приблизно тиждень тому: з′явилися підвищена температура, нежить, закладання носа;
через три дні стан ніби почав покращуватися, але з′явився сухий кашель;
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнтки середньої важкості;
шкіра та видимі слизові бліді;
- в ділянці нижньої долі правої легені відмічається локальне притуплення;
- над легенями вислуховується жорстке везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання, внизу над проекцією правої легені вислуховуються вологі дрібноміхурцеві хрипи, які не змінюють своєї локалізації при кашлі. Інші побічні дихальні шуми не вислуховуються;
- бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках, за вийнятком ділянки під правою лопаткою – звук проводиться краще.
Додаткових методів обстеження:
загального аналізу крові : ШОЕ 10 мм/год., нейтрофільний лейкоцитоз з сувом формули вліво
рентгенографії органів грудної клітки: Підвищена прозорість легеневих полів, посилений прикореневий та легеневий рисунок. Дрібні вогнища з нерізкими контурами у нижніх відділах правої легені.
Можна поставити такий діагноз: Правобічна вогнищева пневмонія, гострий еребіг, неускладнена.
Curatio morbi aegroti.
Дієта № 15.
Режим палатний.
Цефатоксин 0,25 в/м 2 рази в день.
Нафтізін 0,05% , по 2кр. В кожну ніздрю на ніч.
Бромгексин 0,004г. 3р./день всередину.
Мультітабс– по 1табл. Всередину 1р./день.
RECEPTA:
Rp.: Сefatoxini 0,25
D.t.d.N. 20.
S.: по 0.25 г вЇм 2 рази на добу.
Rp.: Sol. Naphthyzini 0.05%–10ml
D.S.: по 1 краплі в кожну ніздрю на ніч.
Rp.: Tab .“Multitabs” N50
S.: по 1 таб. всередину, 1 раз/добу.
Rp.: Tab. Bromhexini 0.008 N50
S.: по 1/2 таб. всередину, 3 рази/добу.
Decursus morbi.
Epicrisis.
Хвора Хмельовська Лілія Вікторівна 1997 р.н., поступила 04.03.04. в пульмонологічне відділення ДОДКЛ зі скаргами на кашель, підвищення температури, задишку фізичному навантаженні, нежить. В стаціонарі пацієнту були проведені такі обстеження: заг. ан. крові : Нв-128 г/л, Er-3,9х1012/л, КП-1,0, Le-9,2х109/л, е-4%, б-0%, ю-2%, п-2%, с-62%, л-29%, м-1%, ШОЕ-25 мм./год.; заг. ан. сечі від - б./о.; біохім. ан. крові : заг. білок- 68 г/л, креатинін-42.4 мкмоль/л, сечовина-3,5ммоль/л, холестерин-4.9 ммоль/л, АлАТ-0.5 мкмоль/л. АсАТ-0.6 мкмоль/л, білірубін-18.6 мкмоль/л, цукор- 5.2 ммоль/л, ЕКГ: Ритм синусовий, правильний, гіпоксичний зубець Т; Рентгенографія органів грудної клітки: підвищена прозорість легеневих полів, посилений прикореневий та легеневий рисунок, дрібні вогнища з нерізкими контурами у нижніх відділах правої легені. Пацієнту поставили такий діагноз: Правобічна вогнищева пневмонія, гострий перебіг, неускладнена. ДН І.
Проведено лікування: Дієта № 15, Цефатоксин 0,25 в/м 2 рази в день протягом 10 днів, бромгексин 4мг всередину 3р./д., мультітабс по 1табл. всередину 1р./д. Після проведеного лікування стан дитини покращився. Рекомендовано лікувальна фізкультура, повноцінне харчування, уникати переохолоджень.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора