Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
РЕВМАТИЗМ, АКТИВНА ФАЗА, АКТИВНІСТЬ І. ПОВОРОТНІЙ РЕВМОКАРДИТ, РЕЦИДИВУЮЧИЙ ПЕРЕБІГ.МІТРАЛЬНА ВАДА. ХНК ІІ А.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Терапія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Сисак Оксана Семенівна, 44 р. (1957).
Домашня адреса с. Тязів, вул. Руданського, 11
Місце роботи фірма “Барва”, прибиральниця.
Дата поступлення: 10.04.01.
Діагноз при надходженні: РЕВМАТИЗМ, АКТИВНА ФАЗА, АКТИВНІСТЬ І. ПОВОРОТНІЙ РЕВМОКАРДИТ, РЕЦИДИВУЮЧИЙ ПЕРЕБІГ.МІТРАЛЬНА ВАДА. ХНК ІІ А.
СКАРГИ ХВОРОЇ.
Скарги на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, перебої в роботі серця, серцебиття, задишку при незначному фізичному навантаженні, стійке підвищення температури до 37,2оС, набряки на нижніх кінцівках, припухлість та обмеження рухів в кульшових і колінних суглобах, загальну слабість та швидку втомлюваність.
АНАМНЕЗ ПО СИСТЕМАХ.
Органи дихання. Дихання через ніс та рот вільне. Виділень з носа немає. Носові кровотечі, кашель, болі в грудній клітці не спостерігаються.
Серцево-судинна система. Пацієнтка скаржиться на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, перебої в роботі серця, серцебиття, задишку при незначному фізичному навантаженні, стійке підвищення температури до 37,2оС, набряки на нижніх кінцівках, припухлість та обмеження рухів в кульшових і колінних суглобах, загальну слабість та швидку втомлюваність.
Органи травлення. Апетит звичайний. Смак не спотворений. Їжу пережовує добре, ковтає вільно, без відчуття болю. Скарг на печію, блювоту, відрижку, болі та важкість в епігастрії не подає. Стілець оформлений, регулярний. Свербіння, кровотеч та болей в ділянці заднього проходу не відмічає.
Сечовидільна система. Частота сечопуску 5-6 разів на добу (переважає денний діурез). Сечопуск неболючий, колір сечі солом’яно-жовтий, сеча прозора із звичайним запахом.
Органи руху. Рухи обмежені, в колінних та кульшових суглобах. Болі в кінцівках, м’язах, хребті відсутні. Спостерігається припухапння в ділянці суглобів. Форма суглобів змінена.
Нервова система та органи відчуття. Свідомість ясна, болі в голові, головокружіння, шум у вухах та приливи крові до голови відсутні. Пам’ять добра, сон збережений. Працездатність знижена, відмічається швидка втомлюваність. Судоми м’язів, відчуття оніміння ділянок тіла, гіперестезії, парестезії, свербіння шкіри не спостерігаються.
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ.
Вважає себе хворою з 1971 року коли після переохолодження вперше з’явилися болі та набряк суглобів, місцеве підвищення температури над ураженими суглобами. Потім з’явилися болі в ділянці серця. Лікувалася в ОДКЛ де й був виставлений діагноз ревматизм. Регулярної біцилінової профілактики не проводилося. З 1971 по 1989 роки неодноразово лікувалася з приводу даного захворювання амбулаторно та стаціонарно. В 1991 році вперше була виявлена недостатність мітрального клапана. В зв’язку з погіршенням стану звернулася до дільничного терапевта, яким і була направлена на стацлікування.
ANAMNESIS VITAE.
Народилася в 1957 р.у селі Тязів Івано-Франківської області. У фізичному й інтелектуальному розвитку від своїх ровесників не відставала. Харчування регулярне, повноцінне. З 8 років пішла у школу. З 17 років працює прибиральницею на ВАТ “Барва”. Впливу шкідливими професійними факторами не піддавалася. Заміжня, має трьох здорових дітей. Вагітність і пологи проходили нормально.
У 1973 р. хвора перенесла двостороннє запалення легень. Лікувалась амбулаторно.
Епідеміологічний анамнез. Гепатит, малярію, туберкульоз заперечує.
З інфекційними хворими контакту не мала. У несприятливі епідеміологічні райони України не виїжджала.
Сімейний анамнез. Батько страждав астмою. У матері відзначалися патологія серцево-судинної і травної систем. Алкоголь не вживає, не курить.
ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАТУС
Стан хворої задовільний. Свідомість збережена. Температура тіла 37,2о. Ріст 164 див, вага 58 кг, конституційний тип – астенічний. Положення активне, вираз обличчя без особливостей. Шкіра бліда, нормальної вологості, тургор збережений. Висипок і крововиливів немає. Підшкірна клітковина виражена помірно. Товщина складки на рівні пупка – 1 см. Набряки на нижніх кінцівках.
Слизові чисті, бліді. Лімфатичні вузли не пальпуются.
Щитовидна залоза не пальпується.
Гінекологічний анамнез. Молочні залози розташовані симетрично, деформацій сосків, виділень, ущільнень і інфільтратів немає. М'язова система: загальний розвиток помірний. Болючості при пальпації немає. Кульшові та колінні суглоби деформовані, малорухливі, при пальпації дещо болючі.
Форма черепа - мезоцефалична.
Форма грудної клітки нормальна; постава нормальна.
Серцево-судинна система. При пальпації ліктьової, променевої, пахвової, підключичної, сонної, стегнової, задньої гомілкової, артерії стопи відзначається пульсація.
Частота пульсу 72 удари на хвилину, аритмічний, задовільного наповнення.
АТ - 100/60 мм рт.ст. Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в V межребір’ї по l.axillaris anterior.
Границі відносної серцевої тупості: права - у IV межребір’ї - на 0,5 см медіальніше від правого краю грудини; верхня - III
міжребір’я; ліва - у V міжребір’ї по l.axillaris anteriror.
Границі абсолютної серцевої тупості: права - у IV міжребір’я -
лівий край грудини. Верхня - по нижньому краї IV реберного хряща.
Ліва - V міжребір’я по парастернальной лінії.
Аускультація: на верхівці I тон голосніший за II. Над проекцією мітрального клапана чути грубий систолічний шум.
Дихальна система. Подих через ніс. Виділень з носа немає.
Голос тихий. Подих рівний, глибокий, 18 дихальних рухів на
хвилину. Тип дихання грудний. Голосове тремтіння без особливостей.
Границі легень при перкусії: верхній пункт стояння верхівок спе-
реди - на 3 см вище ключиці, позаду - на рівні VII шийного хребця.
Нижні границі:
праворуч ліворуч
l.parasternalis VI ребро -
l.mediоclavicularis нижній край VI ребра -
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Керніга 4см 4 см
Рухливість
легеневого краю 6,5 см 9 см
При порівняльній перкусії змін немає. Аускультативно вислу-
ховується везикулярне дихання. Дихальних шумів і хрипів немає.
Бронхофонія без особливостей.
Травна система. Язик не обкладений. Слизова порожнини рота
рожевого кольору, мигдалки не збільшені. Живіт правильної форми.
Шкірні покриви блідо-рожеві. Судини не розширені. Живіт бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації м'який,чутливий в правому підребір’ї.
При глибокій ковзній пальпації по методу Образцова в лівій клубовій ділянці протягом 15см пальпується сигмовидна кишка у вигляді гладкого, помірно щільного тяжа; вона неболюча, легко зміщається, не бурчить, перистальтика млява. У правій клубовій ділянці пальпується сліпа кишка у формі гладкого мягкоперистальтичного, трохи розширеного донизу циліндра; безболісна, помірно рухлива, бурчить при натисненні. Висхідна і нисхідна частини товстої кишки пальпуються відповідно в правому та лівому фланках живота у вигляді рухливих помірно щільних, безболісних циліндрів. Поперечно ободова кишка визначається в пупковій області у вигляді поперечно лежачого, дугоподібно вигнутого донизу, помірно щільного циліндра; безболісна, зміщається нагору і вниз. На 2-4 см вище пупка пальпується велика кривизна шлунка у вигляді гладкого, м'якого, малорухомого, безболісного валика, що йде поперечно до хребта по обидві сторони від нього.
Печінка на 3 см виступає з-під краю реберної дуги.
Границі по Курлову 11 – 10–9 см.
Селезінку пропальпувати не вдалося. При перкусії: верхній по-
люс - IX ребро; нижній полюс - Х ребро.
Сечовидільна система. Поперекова область без випинань і набряклості. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. нирки про пальпувати не вдалось; при постукуванні по поперековій ділянці болючості не виявлено.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБҐРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворої, на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, перебої в роботі серця, серцебиття, задишку при незначному фізичному навантаженні, стійке підвищення температури до 37,2оС, набряки на нижніх кінцівках, припухлість та обмеження рухів в кульшових і колінних суглобах, загальну слабість та швидку втомлюваність.
Анамнезу хвороби: хворіє з 1971року, неодноразово лікувалася з приводу ревматизму в стаціонарі, в 1991 р. Виставлено діагноз мітральна вада з перевагою недостатності клапана.
Об’єктивного обстеження: збільшення границь серця вліво на 2 см, систолічний шум на верхівці, чутливе при пальпації праве підребір’я, розміри печінки по Курлову збільшені – 11-10-9 см, набряки на нижніх кінцівках, припухлість колінних та кульшових суглобів.
Можна поставити діагноз: Ревматизм, активна фаза, активність І-ІІ. Поворотний ревмокардит, рецидивуючий перебіг. Недостатність мітрального клапана. Поліартрит. ФНС 1. ХНК ІІ А.
Для уточнення діагнозу необхідно провести додаткові лаборатор-
ные й інструментальні дослідження.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Лабораторні: аналіз крові загальний і біохімічний, аналіз сечі, кал на я/г, кров на реакцію Васермана, аналіз крові на гострофазні показники запалення.
Інструментальні: ЭКГ, ЕХОКС, рентгенографія грудної клітки.
Консультації: гінеколога, ЛОРа, стоматолога на виявлення вогнищ інфекції.
ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
1. Аналіз крові загальний від 11.04.01:
еритроцити - 3,64*1012/л,
Hb - 115 г/л,
лейкоцити - 9,2*109/л, ШОЕ - 13 мм/год, КП - 0,96, нейтрофіли - 56,2%,эозинофіли - 3,8%, лімфоцити - 33,7%, моноцити - 5,3%.
2. Біохімічний аналіз крові від 11.04.01: АЛТ - 12 ммоль/л; АСТ - 21 ммоль/л; білірубін загальний - 14,2 мкмоль/л; цукор - 5,6 ммоль/л; альбумін - 46,4 г/л; глобулін - 23,9 г/л; альбуміно-глобуліновий коефіцієнт - 1,94; загальний білок - 70,3 г/л; холестерин - 5,12 ммоль/л; фібриноген - 4,1 г/л;
3. Аналіз крові на гострофазні показники запалення від 11.04.01.
Серомукоїд 4,0 од.
СРБ +
Фібриноген 3.74 г/л
4. Аналіз сечі від 11.04.01:
кількість 130 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1020
рН 5.0
білок не виявлений
цукор не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 2-4 в п/з
5. Аналіз крові на RW від 12.04.01.
RW від’ємна
6. Кал на яйця глист від 13.04.01.
я/г не виявлено
7. ЭКГ від 14.04.01:
Р - 0,11 з; R-R - 0,96 з; P-Q - 0,18 з;
QRS - 0,08 з; QRST - 0,36 с.
Синусовый ритм. Напівгоризонтальне положення ЕВС. ЧСС 73/хв. Можлива гіпертрофія лівого шлуночка. Дифузні зміни міокарду.
8. ФЛГ від 14.04.01: легеневі поля без особливостей. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
9. ЕхоКС від 17.04.01
Висновок: мітральна вада серця з перевагою недостатності. Стан після протезування аортального клапана. Дистонія лівих камер серця. Зниження фракції викиду.
10. Консультація гінеколога від 17.04.01:
Гінекологічних патологій не виявлено.
11. Консультація ЛОР від 18.04.01:
ЛОР-патологій не виявлено.
12. Консультація стоматолога 19.04.01.
Каріозний процес у нижньому другому молярі справа. Проведена санація ротової порожнини
ОСТАТОЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБҐРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворої на: постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, перебої в роботі серця, серцебиття, задишку при незначному фізичному навантаженні, стійке підвищення температури до 37,2оС, набряки на нижніх кінцівках, припухлість та обмеження рухів в кульшових і колінних суглобах, загальну слабість та швидку втомлюваність.
Анамнезу хвороби: хворіє з 1971року, неодноразово лікувалася з приводу ревматизму в стаціонарі, в 1991 р. Виставлено діагноз мі тральна вада з перевагою недостатності клапана.
Об’єктивного обстеження: збільшення границь серця вліво на 2 см, систолічний шум на верхівці, чутливе при пальпації праве підребір’я, розміри печінки по Курлову збільшені – 11-10-9 см, набряки на нижніх кінцівках, припухлість колінних та кульшових суглобів.
Додаткових методів обстеження:
загального аналізу крові : ШОЕ 13 мм/год.;
біохімічного аналізу крові: гіперглобулінемія, АсАТ 0.6 мкмоль/л;
аналізу крові на гострофазні показники запалення: серомукоїд 4,0 од. , СРБ ”+”;
- ЕКГ: Синусовый ритм. Напівгоризонтальне положення ЕВС. ЧСС 73/хв. Можлива гіпертрофія лівого шлуночка. Дифузні зміни міокарду.
- Рентгенографії органів грудної клітки з контрастуванням стравоходу: легеневі поля без особливостей. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
- ЕхоКС. Висновок: мітральна вада серця з перевагою недостатності. Дистонія лівих камер серця. Зниження фракції викиду.
Можна поставити остаточний діагноз: Ревматизм, активна фаза, активність І. Поворотний ревмокардит, рецидивуючий перебіг. Недостатність мітрального клапана. Поліартрит. ФНС 1. ХНК ІІ А.
ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО
Дієта № 10.
Режим палатний.
Амоксицилін по 0.5 г 2 рази на добу протягом 10 днів, далі ретарпен по 2.4 млн. кожні 2 тижні протягом 2 місяців.
Вольтарен по 3 мл (75 мг) дом’язево, поєднуючи з діклофенаком-натрію по 25 мг 2 рази на добу всередину протягом двох тижнів.
Аспірин по 50мг всередину 1 раз на добу.
Фуросемід 2% – 1 мл дом’язево ранком 1 раз на 3 дні.
Аспаркам по 1 таблетці 3 рази на добу.
Рибоксин 2% –10 мл довенно 1 раз на добу.
RECEPTA:
Rp.: Amoxicillini 0,5
D.t.d.N. 20 in tab.
S.: по 1 таб. всередину 2 рази на добу.
(
Rp.: Retarpeni 2400000 OD
D.t.d.N. 10
S.: вміст флакону розчинити асептично у 5 мл розчинника, вводити дом’язево, 1 раз/2тижні.
(
Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,05
Sacchari 0,3
Misce, ut fiat pulvis
D.t.d.N. 20
S.: по 1 порошку всередину, 1 раз/добу.
4. Rp.: Tab “Asparcam” N50
S.: по 1 таб. всередину, 3 рази/добу.
(
5. Rp.: Sol. Furosemidi 2% - 1 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 1 мл дом’язево, 1 раз на 3 дні, ранком.
(
6. Rp.:Sol. Diclofenaci-natrii 2,5% - 3 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 3 мл дом’язево, 1 раз на добу.
(
7. Rp.: Diclofenaci-natrii 0,025
D.t.d.N. 10 in tab.
S.: по 1 таб. 2 рази на добу, всередину.
(
8. Rp.: Sol. Riboxini 2% - 10 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 10 мл довенно повільно, 1 раз на добу.
DECURSUS MORBI.
Дата
Перебіг захворювання
Призначення
12.04.01
t 37.2oC
АТ 120/75 мм. рт. ст.
Р – 76 уд. На хв.
Загальний тан пацієнтки середньої важкості. Скарги на постійні ниючі болі в ділянці серця, перебої в роботі серця. набряки на нижніх кінцівках, припухлість та обмеження рухів у плечових та колінних суглобах, загальну слабість.
Об-но: шкіра і видимі слизові бліді, чисті.
Аускультативно: над легенями везикулярне дихання; тони серця аритмічні, на верхівці I тон голосніший за II. Над проекцією мітрального клапана чути грубий систолічний шум
Живіт при пальпації мякий, неболючий. Печінка +2 см з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dextra, болюча при пальпації.
Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Фізіологічні відправлення б/о.
Дієта №10.
Режим палатний.
Амоксицілін по 0.5 г х 2р./д.
Р–н вольтарену 2.5%-3мл в/м 1р./д.
Р-н фуросеміду 2% - 1мл в/м 1р./3дн.
Аспаркам по1 таб. 3 р./д.
ЭПИКРИЗ
Хвора Сисак Оксана Семенівна 1957 р.н., поступила 10.04.01 в терапевтичне відділення ЦМКЛ зі скаргами на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, перебої в роботі серця, серцебиття, задишку при незначному фізичному навантаженні, стійке підвищення температури до 37,2оС, набряки на нижніх кінцівках, припухлість та обмеження рухів в кульшових і колінних суглобах, загальну слабість та швидку втомлюваність. В стаціонарі їй були проведені такі обстеження: заг. ан. крові від 11.04.01: еритроцити - 3,64*1012/л, Hb - 115 г/л, лейкоцити - 9,2*109/л, ШОЕ - 13 мм/год, КП - 0,96, нейтрофіли - 56,2%,эозинофіли - 3,8%, лімфоцити - 33,7%, моноцити - 5,3%. Біохімічний аналіз крові від 11.04.01: АЛТ - 12 ммоль/л; АСТ - 21 ммоль/л; білірубін загальний - 14,2 мкмоль/л; цукор - 5,6 ммоль/л; альбумін - 46,4 г/л; глобулін - 23,9 г/л; альбуміно-глобуліновий коефіцієнт - 1,94; загальний білок - 70,3 г/л; холестерин - 5,12 ммоль/л; фібриноген - 4,1 г/л. Аналіз крові на гострофазні показники запалення від 11.04.01: Серомукоїд 4,0 од., СРБ +, Фібриноген 3.74 г/л. Аналіз сечі від 11.04.01: кількість 130 мл, колір солом’яно-жовта, прозорість прозора, питома вага 1020, рН 5.0, білок не виявлений, цукор не виявлений, еритроцити 0-1 в п/з, лейкоцити 2-4 в п/з. Аналіз крові на RW від 12.04.01. : RW від’ємна. Кал на яйця глист від 13.04.01.: я/г не виявлено. ЭКГ від 14.04.01: Р - 0,11 с; R-R - 0,96 с; P-Q - 0,18 с; QRS - 0,08 с; QRST - 0,36 с., Синусовый ритм. Напівгоризонтальне положення ЕВС. ЧСС 73/хв. Можлива гіпертрофія лівого шлуночка. Дифузні зміни міокарду. ФЛГ від 14.04.01: легеневі поля без особливостей. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. ЕхоКС від 17.04.01: Висновок: мітральна вада серця з перевагою недостатності. Дистонія лівих камер серця. Зниження фракції викиду. Виставлено діагноз: Ревматизм, активна фаза, активність І. Поворотний ревмокардит, рецидивуючий перебіг. Недостатність мітрального клапана. Поліартрит. ФНС 1. ХНК ІІ А.
Пацієнтка отримала таке лікування: Дієта № 10, амоксицилін по 0.5 г 2 рази на добу протягом 10 днів, далі ретарпен по 2.4 млн. кожні 2 тижні протягом 2 місяців, вольтарен по 3 мл (75 мг) дом’язево, поєднуючи з діклофенаком-натрію по 25 мг 2 рази на добу всередину протягом двох тижнів, аспірин по 50мг всередину 1 раз на добу, фуросемід 2% – 1 мл дом’язево ранком 1 раз на 3 дні, аспаркам по 1 таблетці 3 рази на добу, рибоксин 2% –10 мл довенно 1 раз на добу. Після проведеного лікування стан хворого дещо покращився. , проводити сезонну профілактику ревматизму.
Куратор:
Підпис куратора:
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора