Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Хронічний пієлонефрит, активна фаза, з порушенням функції нирок.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Кафедра факультетської педіатрії
Інформація про роботу
Рік:
2008
Тип роботи:
Історія хвороби дитини
Предмет:
Педіатрія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Львівський Національний Медичний Університет
Кафедра факультетської педіатріі
Історія хвороби.
Хворої Васкул Христини Віталіївни
Виконала:
Студентка
Медичного факультету
Львів 2008
PARS OFFIALIS.
1. Прізвище, ім"я, по-батькові: Васкул Христина Віталіївна
2. Вік: 5 років 8 місяців (13.02.2003 р.н.)
Дата госпіталізації: 13.03.2008р.
Направлена: Миколаївською ЦРЛ
Заннятя батьків: батько Васкул В.М. 32р., інженер
Мати Васкул Г.П. 29р., домогосподарка.
6. Відвідує дитячий садок
7. Адреса, місце проживання: м.Миколаїв, вул.Шкрумаляка 11/3
8.Діагноз при поступленні: Хронiчний пiєлонефрит, активна фаза з порушенням функції нирок.
9.Клінічний діагноз: Хронічний пієлонефрит, активна фаза, з порушенням функції нирок.
Супутні захворювання: відсутні.
На день курації хвора скаржиться на болі в поперековій ділянці, значної інтенсивності, постійного характеру; крім того наявні незначні болі в животі дифузного характеру, вздуття живота. Також хвора скаржиться загальну слабкість, швидку втомлюваність, млявість, головні болі, погіршення сну, зниження апетиту, підвищення температури до 40ºС.
ANAMNESIS VITAE.
Антенатальний період
Стан здоров’я матері під час вагітності: під час вагітності мати перенесла ГРВІ на 3- му місяці, артеріальний тиск в середньому - 125/85, рівень гемоглобіну – 118г/л, наявність набряків – не виявлено.
Інтранатальний період.
Вагітність 1,Пологи 1 -1993рік, фізіологічні, тривалість пологів 7год.35хв, ускладнень при пологах не було.
Характеристика новонародженого.
Плід доношений 8 балів по шкалі Апгар. Маса тіла 3450г, обвід голови 38 , довжина тіла 52 при народженні. Крик - голосний. Асфіксії не було. Вакцинація БЦЖ, проведена через 5 днів.
Вигодовуваня
Внаслідок агалактії матері, з 4 місяців дитину було переведено на штучне вигодовування неадаптованими сумішами, з цього ж віку був введений прикорм.
Корекція харчування дитини:
сік фруктовий ( морквяно-яблучний ) – в 3 місяці;
фруктове пюре з печених яблук - 4 місяці;
овочеве пюре - 5 місяців;
сир домашній - 6 місяців ( 3г./кг маси );
жовток - 7 місяців.
Показники розвитку дитини.
Протягом 1 півріччя подвоїла масу - 800 г. До 1 року - потроїла. Перші нижні різці зявилися в 6 місяців. В 2 роки було 20 зубів. В віці 1.5 місяців почала утримувати оглівку, у 5 місяців – впізнавати близьких, повертатись із спини на живіт. У 6 місяців почала промовляти окремі склади. Росла і розвивалася не відстаючи відносно своєї вікової групи. До школи пішола в 7 років. Поводження в шкільному товаристві адекватне.
Перенесені хвороби.
Два роки тому хворіла на вітрянку, часто хворіє ГРВІ, алергії на лікарські препарати та інші речовини не виявлено.
Профілактичні щеплення.
Профілактичні щеплення були проведені згідно плану.
Сімейний анамнез.
Вік матері 29р. і батька 32р.. Стан здоров’я батьків: наявність хронічних інфекційних захворювань ( туберкульозу, сифілісу, хворобу Боткіна ), хронічних інтоксикацій (екологічних, побутових, професійних), та ендокринних хвороб в сімї заперечують.
Число вагітностей у мами ІІ, кожна закінчилась нормальними пологами.
Побутові умови
Матеріально-побутові умови задовільні.
Епідеміологічний анамнез.
Контакти з інфекційними хворими за останні три тижні, включаючи грип, гостре респіраторне захворювання не вдалося зясувати.
ANAMNESIS MORBI.
Вважає себе хворою протягом одного року. Точну причину захворювання встановити не може. Рік тому почплося нічне нетримання сечі. В червні 2006 р. проведений аналіз сечі і виявлено підвищення кількості лейкоцитів в сечі. Лікувалася стаціонарно в Коломийській ЦРЛ; внаслідок лікування настало покращення. Після лікування проходила курси антибіотикотерапії.
Погіршення стану наступило 19.01.2007 р. після переохолодження. Спостерігались незначні болі в поперековій ділянці, з'явились головні болі, слабкість, втомлюваність, порушення сну, зниження апетиту, зміни в сечі (каламутність). 10.02.2008 р. стан хворої погіршився: температура тіла піднялась до 40ºС, з'явились сильні болі в животі. Госпіталізована в Коломийську ЦРЛ. Внаслідок проведеного лікування стан покращився.
13.02.2008 р. переведена в ОКДЛ м. Львова в нефрологічне відділення.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Загальний стан хворї задовільний. Свідомість ясна. Положеня в ліжку активне. Будова тіла нормостенічна. Температура тіла 36,7ºС.
Шкіра блідого кольору, чиста, суха, еластична. Тургор шкіри нормальний. Волосяний покрив нормальний. Нігті не змінені. Відміачається незначний періорбітальний ціаноз. Видимі слизові оболонки блідого кольору, вологі, чисті. Язик рожевого кольору, вологий, без нальоту, тріщини та виразки відсутні. Мигдалики рожевого кольору, не виступають за язично-піднебінні дужки, не набряклі. Підшкірна жирова клітковина розвинена нормально, відкладення жиру рівномірне. Набряки відсутні.
Периферичні лімфовузли не пальпуються.
Розвиток м’язів задовільний, тонус їх звичайний, при пальпації неболючі.
Скелет розвинений нормально, відповідні частини його симетричні. Деформації хребта, грудної клітки та кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі болючість не прослідковується. Зміна конфігурації суглобів відсутня, не болючі. Рухи в суглобах збережені.
Органи дихання
Форма грудної клітки конічна, лопатки прилягають до грудної клітки. Дихання через ніс вільне, ритмічне, з частотою 19 дихальних рухів за хвилину. Тип дихання змішаний.
Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання.
При пальпаіцї грудна клітка нормальної резистентності, неболюча.
Перкусія: при порівняльній перкусії на всьому протязі над легенями ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія легень:
Межі легень
Справа
Зліва
Верхні:
Спереду
Ззаду
Поля Креніга
3 см.
Остистий відросток VII шийного хребця
6 см.
Нижні по лініях:
по середньоключичній
по середньопахвинній
по лопатковій
Рухомість нижньго краю по лопатковій лінії
VI ребро
нижній край VIII ребра
X ребро
6 см.
_____
VIII ребро
нижній край X ребра
6 см.
Аускультативно на всьму протязі легень вислуховується везикулярне дихання. Крепітація, хрипи, шум тертя плеври не вислуховуються.
Бронхофонія середньої інтенсивності, проводиться рівномірно на всі ділянки грудної клітки.
Органи кровообігу
Обличча бліде, губи бліді, злекка ціанотичні. Шийні судини не набряклі.
Ділянка серця без змін, серцевий горб відсутній. Пульсації в ділянці серця не спостерігається.
Верхівковий поштовх пальпується в VI міжребер'ї на 1,5 см. досередини від лівої середньоключичної лінії. Верхівковий поштовх середньої сили і висоти, обмежений, резистентній.
Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, доброго наповнення та напруження; частота серцевих скорочень 100 ударів за хвилину. При пальпації крупних артеріальних стовбурів стінки їх еластичні; ущільнення стінок та розширення не виявлено. При огляді передньої черевної стінки та грудної клітки розширені вени не виявлено.
Межі серцевої тупості
Межі серця
Серцева тупість
Відносна
Абсолютна
Права
Ліва
Верхня
1,5 см. назовні від правого краю грудини
1,5 см. медіальніше лівої середньоключичної лінії
III ребро
лівий край грудини
2 см. медіальніше лівої середньоклю-чичної лінії
III міжребір'я
Аускультація: при аскультації тони серця ритмічні, чисті, частотою 100 за 1 хв.
Артеріальний тиск: 90/60 мм рт. ст.
Органи травлення
Форма живота округла, права і ліва половини живота симетричні. Пупок дещо втягнутий. Видима перистальтика відсутня. Передня черевна стінка частково приймає участь в акті дихання. Шкіра живота без висипання. Видимих рубців немає.
Пальпація: при поверхневій пальпації відмічається болючість живота, напруження передньої чаревної стнки відсутнє.
При глибокій ковзній методичній пальпації по методу Образцова-Стражеско :
- Сигмовидна кишка: пальпується в лівій клубовій ямці у вигляді щільного гладенького циліндра, безболісна, рухома.
- Сліпа кишка пальпується в правій клубовій ямці, як гладкий, дещо рухомий циліндр з невеликим розширенням донизу, болючість при пальпації відсутня.
- Кінцева частина клубової кишки не пальпується.
- Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого по середині, циліндра, помірно щільної консистенції, при пальапції безболісна, наявне деяке її бурчання.
- Шлунок: велика кривизна розміщена по обидві сторони від lin. mediana anterior, на 3 см вище пупка. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію. Нижня межа шлунку розташовується вздовж lin. mediana anterior на 1 см вище від пупка.
Нижній край печінки про пальпації гострий, м"який, рівний, безболісний; виступає на 2 см. з-під краю правої реберної дуги.
Перкуторні межі печінки
Топографічні лінії
Верхня
Нижня
Серединна
Права середньоключична
Права передньопахвинна
______________
на рівні VI ребра
VII ребро
Між середньою і верхньою третиною відрізка, що сполучає пупок з мечовидним відростком
Права реберна дуга
X ребро
Розміри печінки по Курлову складають: 9/8/7 см.
Пiдшлункова залоза при пальпацii неболюча ( в точках Мейо-Робсона, Кача, Дежардена та зонах Шоффара i Губеркрiтца болючостi не вiдмiчаеться).
Жовчний міхур не пальпується. "Жовчеві" симптоми (Кера, Ортнера, Мерфі, Мюссі) від"ємні.
Перкусія: над усією ділянкою живота тимпанічний звук.
Аускультація: прослуховуються кишкові шуми з частотою 6 перистальтичних рухів за хвилину в ділянці сліпої і висхідної ободової кишки.
Сечовидільна система
При огляді ділянки нирок гіперемії і набряклості не відмічається.
Відмічається болючість в поперековій ділянці. Нирки та сечовий міхур не пальпуються.
Симптом Пастернацького позитивний з обох боків.
Сечопуск 4 - 5 разів на добу, неболючий.
Нервова система
Поведінка хворої адекватна. Орієнтація в просторі і часі збережена.
Лице симетричне. Очні щілини однакові. При висуванні язик не відхиляється.Мова вільна. В позі ромберга стійка. Порушень з боку зорового, слухового і нюхового аналізаторів не відмічається. Дермографізм червоний, виникає через 20 с і зникаї через 1 хв. Тремор пальців рук не спостерігається. Сон порушений.
План обстеження:
Загальний аналіз крові
Біохімічний аналіз крові
Аналіз калу на я/г
4. Загальний аналіз сечі
5.УЗД органів черевної порожнини та за очеревинного простору
На основі:
скарг хворої на гострий бiль у попереку, болі в животі, вздуття живота, млявiсть, слабкiсть, пiдвищена втомлюванiсть, порушення сну, погіршення апетиту, головний бiль, пiдвищення температури (40°С)
анамнезу захворювання: хворіє протягом 1 року, попереднє лікування з приводу хронічного пієлонефріту, яке дало позитивний результат; дане погіршення стану почалося після переохолодження з поступовим розвитком вищеперерахованих симптомів
даних об"єктивного дослідження: наявність симптомів iнтоксикацiї ( блiдiсть, перiорбiтальний цiаноз), больовий синдром (болі в поперековій ділянці і в животі), позитивний симптом Пастернацького з обох боків, пiдвищена температура тiла (39°С)
можемо поставити попередній діагноз:
Хронічний пієлонефрит, рецидивуючий перебіг, активна фаза, з порушенням функції нирок.
Додатові методи дослідження
Загальний аналіз крові (14.03.2008):
Гемоглобін
110 г/л
Еритроцити
3,6 х 1012/л
Кольоровий показник
0,9
Лейкоцити
10 х 109/л
паличкоядерні
8 %
сегментоядерні
45 %
еозинофіли
4 %
базофіли
1 %
лімфоцити
34 %
моноцити
9 %
ШОЕ
15 мм/год
Біохімічний аналіз крові (14.03.2008):
Загальний білірубін
10,8 мкмоль/л
прямий
2,7 мкмоль/л
непрямий
8,1 мкмоль/л
Загальний білок
70,2 г/л
АСТ
0,29 ммоль/л
АЛТ
0,29 ммоль/л
(-ліпопротеїди
2,900 г/л
Холестерин
3,03 г/л
К+
4,2 ммоль/л
Na+
138 ммоль/л
Ca+
2,42 ммоль/л
Сечовина
4,72 мкмоль/л
Креатинін
49,82 мкмоль/л
Глюкоза
4,7 ммоль/л
Аналіз калу на я/г (15.03.2008): не виявлено.
Загальний аналіз сечі (14.03.2008):
Колір
світло-жовтий
Прозорість
прозора
Питома вага
1023
pH
5
Білок
сліди
Лейкоцити
25-35-40 в п/з
Еритроцити
0-0-1 в п/з
Циліндри
–––––
УЗД органів черевної порожнини та за очеревинного простору (15.03.2008):
Печінка розташована типово. Передньо-задній розмір правої долі 95 мм., лівої – 44 мм. Товщина 1 сегменту правої долі 25% (N 25-30%). Контури рівні, край не заокруглений. Капсула не потовщена, не ущільнена. Паренхіма: ехогенність не змінена, структура однорідна. Судинний малюнок не змінений. V. porta 8 мм, стінки б/о, V. cava inferior 10 мм.
Жовчевий міхур овальний, розташований типово, стінка не ущільнена, вміст однорідний. Холедох 2 мм.
Підшлункова залоза 13х12х12 мм, контури чіткі, ехогенність не змінена.
Селезінка 94 х 46 мм, ехогенність не змінена, структура паренхіми однорідна.
Нирки розміщені типово, контури рівні, капсула чітка. Розміри: права 84х32 мм, ліва 85 х 34 мм. Співвідношення паренхіми до ниркового синуса 2:1. Диференціація коркового і мозкового шару збережена. Серединний комплекс поширений. Товщина паренхіми обох нирок 13 мм. Стінки ниркового синуса не змінені, порожнинна система не розширена. Сечоводи не візуалізуються.
Сечовий міхур V 18 см3.
DIAGNOSIS DEFINITA
На основі:
скарг хворої на гострий бiль у попереку, болі в животі, вздуття живота, млявiсть, слабкiсть, пiдвищена втомлюванiсть, порушення сну, погіршення апетиту, головний бiль, пiдвищення температури (40°С)
анамнезу захворювання: хворіє протягом 1 року, попереднє лікування з приводу хронічного пієлонефріту, яке дало позитивний результат; дане погіршення стану почалося після переохолодження з поступовим розвитком вищеперерахованих симптомів
даних об"єктивного дослідження: наявність симптомів iнтоксикацiї ( блiдiсть, перiорбiтальний цiаноз), больовий синдром (болі в поперековій ділянці і в животі), позитивний симптом Пастернацького з обох боків, пiдвищена температура тiла (39°С)
даних додаткових методів дослідження: анемія, помірний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищена ШОЕ, збільшення кількості лейкоцитів в сечі, на УЗД поширений серединний комплекс
можемо поставити клінічний діагноз:
Хронічний пієлонефрит, рецидивуючий перебіг, активна фаза, з порушенням функції нирок
План лікування
1) Ліжковий режим.
2) Стіл № 5, без обмежень кількості солі і рідини.
3) Медикаментозна терапія:
1. Rp.: Thymalini 0,01
D.t.d. №20
S. Вміст розчинити в 2 мл ізотонічного р-ну. Вводити по 1 мл в/м 1 р/д.
2. . . Rp.: Tab. Voltareni 0,025 № 20
D.S. По 1 таб 2 р/д всередину
3. Rp.: Tab. Gramurini 0,25 № 20
D.S. По 1 таб. 3 р/д всередину
4. Rp.: Unitioli 5% – 5 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S. Вводити в/м по 2 мл 1 р/д.
5. Rp.: Dragee Trentali 0,1 № 10
D.S. По 1 драже 2 р/д всередину.
6. Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 № 10
D.S. Всередину по 1 таб. 1 раз на день в першiй половинi дня.
7. Rp: Sol. Gentamycini sulfati 4% – 1ml
D.t.d.N.10 in amp.
S. Вводити по 1 мл в
Щоденник.
15.03.2008 р.
Стан дитини задовiльний. Положення в лiжку активне. Апетит понижений. Головний бiль вiдсутнiй. Частота дихання-19. Пульс-100 ударiв/хв. Температура тiла-36,8°С. Артерiальний тиск-90/60 мм рт. ст. Над легенями везикулярне дихання . Тони серця ритмiчнi, шуми не вислуховуються. Живiт м"який, неболючий. Розмiри печiнки нормальнi. Селезiнка не пальпуеться.
Симптом Пастернацького позитивний. Фізіологічні відправлення в нормі.
20.03.2008 р.
Стан дитини задовiльний. Положення в лiжку активне. Апетит понижений.
Головний бiль вiдсутнiй. Частота дихання-19. Пульс-96 ударiв/хв. Температура тiла-36,5°С. Артерiальний тиск-90/60 мм рт. ст. Над легенями везикулярне дихання. Тони серця ритмiчнi, шуми не вислуховуються. Живiт м"який, неболючий. Розмiри печiнки нормальнi. Селезiнка не пальпуеться.
Симптом Пастернацького негативний. Фiзiологiчнi вiдправлення в нормi.
EPICRISIS Васкул Христина Вітіліївна 14.06.2003 року народження 13.03.2008р. поступила в ОКДЛ зi скар-гами на бiль у поперику, біль в животі, млявiсть, слабкiсть, пiдвищена втомлюванiсть, погіршення апетиту, порушення сну та пiдвищена температура (40°С ). З анамнезу хвороби вiдомо, що дитина вважае себе хворю протягом року,проведено лікування, внаслідок чого настало покращення стану.
Останне загострення наступило 19.01.2008 р. після переохолодження. Спостерігались незначні болі в поперековій ділянці, з'явились головні болі, слабкість, втомлюваність, порушення сну, зниження апетиту, зміни в сечі (каламутність). 10.02.2002 р. стан хворої погіршився: температура тіла піднялась до 40ºС, з'явились сильні болі в животі. Госпіталізована в Миколаїську ЦРЛ. Внаслідок проведеного лікування стан покращився. 13.02.2008 переведена в ОКДЛ.
Об"ективно виявлено: везикулярне дихання , тони серця ритмічні, чисті, ЧСС 100, ЧД 20, АТ 90/60 мм рт ст. Позитивний симптом Пастернацького.
Проведено додатковi методи обстеження: загальний та бiохiмiчний аналiз кровi, загальний аналiз сечi, ан. калу на я/г, УЗД при яких виявлено наступні зміни: анемія, помірний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищена ШОЕ, збільшення кількості лейкоцитів в сечі, на УЗД поширений серединний комплекс.
Поставлено клінічний діагноз: Хронічний пієлонефрит, рецидивуючий перебіг, активна фаза, з порушенням функції нирок.
Призначено лiкування: постiльний режим, стiл №5 без обмежень кiлькостi солi й рiдини, бiлково-рослинна дiета, а також медикаментозна терапiя: гентаміцин, грамурин, вольтарен, унітіол, трентал, тималін, фуросемід. Пiсля проведеного лiкування стан хворої покращився.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора