Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Травма.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Івано-Франківська державна медична академія
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Кафедра травматології, ортопедії та ВПХ
Інформація про роботу
Рік:
2002
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Травматологія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Міністерство охорони здоров’я України
Івано-Франківська державна медична академія
Кафедра травматології, ортопедії та ВПХ
Зав. кафедрою проф. ________________
Керівник проф., д. м. н. Пустовойт М.І.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Курація:
Почата __.__.2002
Закінчена __.__.2002
м. Івано-Франківськ
2002
Pars officialis
1. Прізвище, ім'я та по-батькові хворого Данько Марія Федорівна
2. Дата і час поступлення
3. Вік хворого 50 років
4. Адреса проживання м. Івано-Франківськ, с. Крихівці, вул. Нова, 143 А
5. Місце роботи інвалід ІІІ групи
6. Група крові А (ІІ) Rh + (позитвний)
7. Попередній діагноз
8. Клінічний діагноз
Querellae aegrotae
На момент курації хвора скаржиться на помірні періодичні болі в поперековій ділянці, що виникають або підсилюються при ходьбі, нахилах вперед, піднятті важких предметів, тривалому перебуванні в одноманітному положенні, із поширенням з ділянки поперека на задню поверхню правої гомілки і стегна.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворою упродовж чотирьох років, коли після перенесення важкого мішка на спині вперше виникли болі в поперековій ділянці. Звернулась до лікаря, який поставив діагноз "Радикуліт", лікувалась в домашніх умовах (реопірин, вітаміни групи В, екстракт алое). Після лікування стан значно покращився, однак упродовж наступних 2-ох років знову з'явились болі в поперековій ділянці, які ставали дедалі більш інтенсивними і поширювались по задній поверхні правої гомілки і стегна Хвора знову звернулась до лікаря, останній направив її до травматолога, який виявив патологію хребта і госпіталізував жінку в травматологічне відділення МКЛ №1. Пацієнтка пройшла курс лікування (новокаїнові блокади, медикаментозна терапія, ЛФК, масаж), після чого стала почувати себе краще. Однак в листопаді 2002 року відзначає погіршення свого стану (пов'язує це із поганими метеоумовами), в зв'язку із чим змушена була знову звернутися до лікаря з метою проходження лікування в стаціонарних умовах.
Anamnesis vitae
Народилась в с. Крихівці, росла і розвивалась в задовільних соціально-побутових умовах. В школу пішла в 7 років. Від своїх ровесників у фізичному і розумовому розвитку не відставала. Після закінчення школи і до одержання групи інвалідності працювала друкарем високого друку в обласній друкарні . Одружена, має 1 дорслу доньку (25 років).
Упродовж життя хворіла простудними захворюваннями. Травми, туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит у себе та у родичів заперечує.
Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжений.
Status praesens objektivus
Загальний стан середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Конституція нормостенічного типу. Шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті, вологі. Тургор шкіри нормальний. Периферичні лімфовузли не пальпуються.
Дихання через ніс вільне, ритмічне, ЧД - 18/хв. При огляді грудна літка - без особливостей. При порівняльній перкусії над легенями на всьому протязі ясний легеневий звук. При аускультації над легенями везикулярне дихання.
При огляді ділянки серця патології не виявлено. Верхівковий поштовх та межі відносної та абсолютної серцевої тупості - в межах норми. При аускультації тони серця звучні, ритмічні, чисті.
Пульс ритмічний, симетричний, задовільного наповнення та напруження, частота його складає 76 /хв. АТ 130/85 мм рт. ст.
Ділянка живота без ознак видимої патології. При поверхневій пальпації живіт м'який, не болючий. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско патології з боку відрізків товстої кишки не виявлено. Перкуторно над животом тимпанічний звук. Симптом Щоткіна-Блюмберга та симптом флюктуації від'ємні. При аускультації живота прослуховуються кишкові шуми з частотою 8/хв.
Перкуторно межі печінки по Курлову складають 9/8/7 см. Нижній край печінки по l. medioclavicularis dextra не пальпується.
"Жовчеві" симптоми (Кера, Ортнера, Лепене, Мерфі, Мюссі) від'ємні.
Болючості в зонах Шоффара та Губергріца не виявлено. Симптом Мейо-Робсона від'ємний.
Розміри селезінкової тупості складають 8/7 см. Селезінка не пальпується.
Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний з обидвох сторін.
Фіз. відправлення не порушені.
Патології в області психічної та ендокринної сфер не виявлено.
Status ortopaedicus
Хвора нормостенічної конституції, правильної тілобудови. Постава і хода правильні.
Шкірні покриви чисті, звичайного кольору. Загальний розвиток мускулатури добрий, тонус м'язів сідниці, задньої частини стегна та гомілки знижений з правої сторони. М'язи, що випрямляють хребетний стовп, напружені. При глибокій пальпації - виражена болючість в поперековій ділянці, більше справа, особливо в паравертебральних зонах на рівні дисків L4-L5 та при натисканні на остисті відростки цих хребців.
Видимі деформації скелету відсутні. Болючості, деформації при пальпації грудної клітки, тазу, верхніх та нижніх кінцівок не виявлено. При перкусії та навантаженні по осі спостерігається виражена болючість у нижніх кінцівках, більше справа. Вісь лівої і правої верхніх кінцівок походить через головку плечової кістки, головку променевої кістки, шиловидний відросток ліктьової кістки. Вісь лівої і правої нижніх кінцівок проходить через головку стегнової кістки, середину наколінка та І міжпальцевий проміжок. Довжина лівої та правої верхніх кінцівок- 70 см, лівого і правого плеча- 33 см, лівого і правого передпліччя- 27 см. Довжина лівої та правої нижньої кінцівок- 91 см, лівого та правого стегон- 38 см, лівої і правої гомілок- 40 см. Обвід стегна правого і лівого- 40 см, овід гомілки правої та лівої- 35 см.
Суглоби правильної форми, деформації та дефігурації в них відсутні. Рухи в суглобах по Марксу-Дебруннеру:
1. Плечовий суглоб:
а) відведення: правий- 1800, лівий-1800; приведення: правий- 300, лівий-300;
б) згинання/розгинання: правий- 1600/400, лівий-1600/400;
в) зовнішня ротація/внутрішня ротація: правий- 400/300, лівий-400/300;
2. Ліктьовий суглоб:
а) згинання/розгинання: правий- 1800/80, лівий-1800/80;
б) пронація/супінація: правий- 900/900, лівий-900/900;
3. Променевозап'ястковий суглоб:
а) згинання/розгинання: правий- 800/700, лівий-800/700;
б) променево-ліктьова девіація: правий- 200/300, лівий-200/300;
4. Кульшовий суглоб:
а) згинання/розгинання: правий- 600/100, лівий-1200/800;
б) відведення/приведення: правий- 100/80, лівий-500/400;
в) зовнішня ротація/внутрішня ротація: правий- 100/100, лівий-500/500;
5. Колінний суглоб:
а) згинання/розгинання: правий- 1000/00, лівий-1200/50;
6. Гомілковоступневий суглоб:
а) згинання/розгинання: правий- 300/100, лівий-400/200.
М'язева сила верхіх кінцівок- 5 балів, нижніх- правої- 3 бали, лівої- 5 балів. Шкірна чутливість в ділянці правої нижньої кінцівки порушена за корінцевим типом: спостерігається гіперестезія по задній поверхні стегна, зовнішній поверхні гомілки, затильній поверхні стопи і пальців.
Колінні рефлекси дещо знижені, ахіллові випадають.
Locus morbi
При огляді поперекової ділянки у положенні хворої стоячи виявлене посилення поперекового лордозу. При нахилах рухи хребетного стовпа обмежені. М'язи, що випрямляють хребетний стовп, напружені. Шкірні покриви звичайного кольору, чисті, вологі.
При глибокій пальпації - виражена болючість в поперековій ділянці, більше справа, особливо в паравертебральних зонах на рівні дисків L4-L5 та при натисканні на остисті відростки цих хребців.
Позитивні симптоми "натягу" (Ласега, Нері, Дежеріна, Віленкіна).
Обмежена рухомість в суглобах правої нижньої кінцівки (кульшовий суглоб: згинання/розгинання: правий- 600/100, лівий-1200/800; відведення/приведення: правий- 100/80, лівий-500/400; зовнішня ротація/внутрішня ротація: правий- 100/100, лівий-500/500; колінний суглоб: згинання/розгинання: правий- 1000/00, лівий-1200/50; гомілковоступневий суглоб: згинання/розгинання: правий- 300/100, лівий-400/200`).
М'язева сила нижніх кінцівок - правої- 3 бали, лівої- 5 балів.
Шкірна чутливість в ділянці правої нижньої кінцівки порушена за корінцевим типом: спостерігається гіперестезія по задній поверхні стегна, зовнішній поверхні гомілки, затильній поверхні стопи і пальців. (D>S).
Колінні рефлекси дещо знижені, ахіллові- випадають. (D<S).
Destriptio roentgenogramatum cum schemae
На рентгенограмі поперекового відділу хребта, виконаній в прямій та боковій проекціях (від 2.11.2002), виявлено в зоні L4-L5 зменшення висоти міжхребцевого диску, склеротичні зміни в субхондральній частині хребців, нерівномірність і склерозованість хрящових пластинок, згладженість поперекового лордозу, деформуючий артроз з остеофітами суглобових відростків, підвивих тіла IV поперекового хребця дозаду.
Diagnosis praeliminaris
На підставі:
скарг хворої на помірні болі в поперековій ділянці, що виникають або підсилюються при ходьбі, нахилах вперед, піднятті важких предметів, тривалому перебуванні в одноманітному положенні, із поширенням з ділянки поперека на задню поверхню правої гомілки і стегна;
анамнезу захворювання ( динаміка наростання важкості хвороби, дані про проведені діагностично-лікувальні заходи);
анамнезу життя (значний стаж роботи, пов'язаної із тривалим перебуванням в
вертикальному положенні);
даних об'єктивного обстеження: посилення поперекового лордозу при огляді поперекової ділянки у положенні хворої стоячи, рухи хребетного стовпа обмежені при нахилах, напружені м'язи, що випрямляють хребетний стовп, шкірні покриви вологі, виражена болючість в поперековій ділянці, більше справа, особливо в паравертебральних зонах на рівні дисків L4-L5 та при натисканні на остисті відростки цих хребців, позитивні симптоми "натягу" (Ласега, Нері, Дежеріна, Віленкіна),обмежена рухомість в суглобах правої нижньої кінцівки (кульшовий суглоб: згинання/розгинання: правий- 600/100, лівий-1200/800; відведення/приведення: правий- 100/80, лівий-500/400; зовнішня ротація/внутрішня ротація: правий- 100/100, лівий-500/500; колінний суглоб: згинання/розгинання: правий- 1000/00, лівий-1200/50; гомілковоступневий суглоб: згинання/розгинання: правий- 300/100, лівий-400/200`), знижена м'язева сила нижніх кінцівок (правої- 3 бали, лівої- 5 балів), порушена за корінцевим типом шкірна чутливість в ділянці правої нижньої кінцівки (спостерігається гіперестезія по задній поверхні стегна, зовнішній поверхні гомілки, затильній поверхні стопи і пальців (D>S)), колінні рефлекси дещо знижені, ахіллові- випадають (D<S);
даних рентгенологічного обстеження поперекового відділу хребта від 2.11.2002 (в зоні L4-L5 - зменшення висоти міжхребцевого диску, склеротичні зміни в субхондральній частині хребців, нерівномірність і склерозованість хрящових пластинок, згладженість поперекового лордозу, деформуючий артроз з остеофітами суглобових відростків, підвивих тіла IV поперекового хребця дозаду)
можемо поставити попередній діагноз:
Остеохондроз поперекового відділу хребта. Деформуючий спондилоартроз поперекового відділу хребта. Вторинний правобічний попереково-крижовий радикуліт.
Methodes inquirendi
Загальний аналіз крові від 2.11.2002.
Гемоглобін 112 г/л,
Еритроцити 2,7 ( 1012 /л,
КП 0,9 ,
Лейкоцити 6,3 ( 109 /л,
П 3%,
С 51%,
Е 6%,
Л 31%,
М 9%,
ШОЕ 23 мм/год.
Diagnosis differentialis
Симптоматика, наявна у нашої пацієнтки, потребує насамперед диф. діагностики з такими нозологічними формами як:
хвороба Бехтерєва-Штрюмпеля-Марі (ХБШМ),
остеомієліт хребта (ОХ),
метастази злоякісних пухлин у хребет (МЗПХ),
прогресуючий оссифікуючий міозит (ПОМ).
Для хвороби Бехтерєва також характерними є наявність болю в хребті, обмеження рухомості хребта, підвищена ШОЕ. Однак, перші прояви ХБШМ спостерігаються вже в 15-30 років, при цьому болі є постійними, вони виникають переважно у нічний час, носять характер "скованості" у хребті. Крім того в ряді випадків при ХБШМ спостерігаються болі і в ділянці крижово-клубових суглобів, чого немає у нашої пацієнтки. Для ХБШМ характерними є такі специфічні симптоми, як симптоми Отта та Шобера. При рентгенологічному обстеженні хребта у випадку ХБШМ виявляють в першу чергу ознаки двобічного сакроілеіту та синдесмофіти, що нетипово для нашого випадку. ШОЕ при ХБШМ є значно вищою, ніж у нашому випадку і сягає до 60 мм/год. Виявлення у крові такого специфічного маркера як HL-A-27 остаточно доведе або заперечить наявність в нашої пацієнтки ХБШМ.
Остеомієліт хребта має такі спільні із нашою пацієнткою симптоми як болі в хребті, обмеження рухомості хребта, підвищена ШОЕ. Однак для остеомієліту хребта (ОХ) характерною є наявність первинного вогнища інфекції, виражені симптоми інтоксикації, гострий перебіг захворювання, ураження лише одного хребця, що не вкладається у наш випадок. Крім того, через 2-3 місяці після появи болей при ОХ виникає склерозування ураженого хребця, навколо якого з'являються остеофіти, що чітко простежуватиметься на рентгенограмі у випадку ОХ і чого не виявлено у нашої пацієнтки. Остаточно виключити ОХ у нашої пацієнтки можна з допомогоюю лінійної томографії, комп'ютерної томографії, ЯМР-діагностики.
Метастази злоякісних пухлин у хребет (МЗПХ) також можуть проявлятись болями у хребті, обмеженням рухів хребта, неврологічними розладами, підвищенням ШОЕ. Однак при цьому можуть бути вираженими симптоми ракової кахексії та первинної пухлини (досить часто в ролі первинної пухлини виступає рак простати), що не вкладається в клініку нашої пацієнтки. Допомогти в цьому плані можуть рентгенологічне обстеження хребта, яке дасть іншу картину, аніж у нашої хворої (при МЗПХ спостерігаються вогнища ураження з нечіткими контурами, навколо хребця може бути округлої форми тінь, що ззовні нагадує натічник, міжхребцевий диск при сплющування вершини хребця виступає дещо вперед) та специфічна онкомаркерна діагностика.
Прогресуючий оссифікуючий міозит (ПОМ) є вродженим захворюванням, що також може мати подібну клінічну картину Однак, ПОМ розвивається ще в дитячому віці і швидко набуває прогресуючого перебігу. Для ПОМ характерним є також вкорочення великих пальців китиць та стоп. Рентгенологічні його ознаки є іншими, аніж у нашої пацієнтки: виявляються екзостози країв фалангових суглобів, оссифікація паравертебральних тканин, вогнища оссифікації в периферичних суглобах. Допомогти в диф. діагностиці зможе прицільна біопсія скелетних м'язів із подальшим цитологічним дослідженням (проліферація фібробластів, зміна діаметру м'язевих волокон, втрата фрагментації, проліферація сарколемних ядер).
Diagnosis clinica
На підставі:
скарг хворої на помірні болі в поперековій ділянці, що виникають або підсилюються при ходьбі, нахилах вперед, піднятті важких предметів, тривалому перебуванні в одноманітному положенні, із поширенням з ділянки попереку на задню поверхню правої гомілки і стегна;
анамнезу захворювання ( динаміка наростання важкості хвороби, дані про проведені діагностично-лікувальні заходи);
анамнезу життя (значний стаж роботи, пов'язаної із тривалим перебуванням в
вертикальному положенні);
даних об'єктивного обстеження: посилення поперекового лордозу при огляді поперекової ділянки у положенні хворої стоячи, рухи хребетного стовпа обмежені при нахилах, напружені м'язи, що випрямляють хребетний стовп, шкірні покриви вологі, виражена болючість в поперековій ділянці, більше справа, особливо в паравертебральних зонах на рівні дисків L4-L5 та при натисканні на остисті відростки цих хребців, позитивні симптоми "натягу" (Ласега, Нері, Дежеріна, Віленкіна),обмежена рухомість в суглобах правої нижньої кінцівки (кульшовий суглоб: згинання/розгинання: правий- 600/100, лівий-1200/800; відведення/приведення: правий- 100/80, лівий-500/400; зовнішня ротація/внутрішня ротація: правий- 100/100, лівий-500/500; колінний суглоб: згинання/розгинання: правий- 1000/00, лівий-1200/50; гомілковоступневий суглоб: згинання/розгинання: правий- 300/100, лівий-400/200`), знижена м'язева сила нижніх кінцівок (правої- 3 бали, лівої- 5 балів), порушена за корінцевим типом шкірна чутливість в ділянці правої нижньої кінцівки (спостерігається гіперестезія по задній поверхні стегна, зовнішній поверхні гомілки, затильній поверхні стопи і пальців (D>S)), колінні рефлекси дещо знижені, ахіллові- випадають (D<S);
даних рентгенологічного обстеження поперекового відділу хребта від 2.11.2002 (в зоні L4-L5 - зменшення висоти міжхребцевого диску, склеротичні зміни в субхондральній частині хребців, нерівномірність і склерозованість хрящових пластинок, згладженість поперекового лордозу, деформуючий артроз з остеофітами суглобових відростків, підвивих тіла IV поперекового хребця дозаду);
даних додаткових методів обстеження (підвищена ШОЕ в загальному аналізі крові від 2.11.2002);
проведеної диференційної діагностики
можемо поставити клінічний діагноз:
Остеохондроз поперекового відділу хребта. Деформуючий спондилоартроз поперекового відділу хребта. Вторинний правобічний попереково-крижовий радикуліт.
Ethiologia et pathogenesis
Найбільш прийнятною в даний час є механічна теорія виникнення дегенеративних захворювань хребта, що має місце і у нашої хворої (робота, пов'язана із тривалим перебуванням у вертикальному положенні приводить до більшого механічного навантаження на хребет). Дегенеративний процес розпочинається із пульпозного ядра диска, де якісно і кількісно зменшується вміст сульфатованих глікозаміногліканів та гіалуронової кислоти, ядро втрачає еластичність, зміни ці переходять і на фіброзне кільце, в якому починають утворюватись тріщини. З часом під тиском елементи диску переміщуються і вклинюються в утворені тріщини фіброзного кільця. Це призводить до подразнення нервових закінчень периферичних шарів фіброзного кільця (дискалгія). З часом змінена полярність глікозаміногліканів приводить до гіпергідратації і порушення проникливості дренажних шляхів. Порушується трофіка диску, руйнується пульпозне ядро та фіброзне кільце. Зменшується пружність та міцність диску в цілому. З часом зруйновані тканини замінюються тяжами рубцевої тканини (фібротизація диску). Виникають остеофіти у відповідь на втрату диском своїх механічних властивостей (деформуючий спондильоз). Внаслідок зменшення висоти міжхребцевих отворів виникає здавлення корінців спинномозкових нервів (радикуліт). В разі прогресування процесу можливий раптовий розрив фіброзного кільця, через дефект якого виходить фрагмент дегенеративно зміненого пульпозного ядра, виникає грижа диску із характерною клінікою (люмбаго, люмбалгія, люмбішалгія і т. п.). При тривалому здавленні корінців і спинного мозку можуть виникати розлади рухової та чутливої сфер аж до парезів і паралічів, атрофії м'язів. Зміни, що виникли в диску та оточуючих тканинах призводять до перевантаження міжхребцевих суглобів із розвитком деформуючого спондилоартрозу, що ще більше усугублює перебіг недуги.
Schemae curationis aegrotae
1. Лікування вести консервативними заходами.
2. Призначити адекватний ортопедичний режим (іммобілізація корсетами типу ленінградського, широкими шкіряними поясами або поясом штангіста, жорсткими корсетами з нітролаку і полівіку).
3. Доцільним є проведення витяжіння (особливо підводного).
4. Призначити фізіотерапевтичні процедури (діадинамічні струми, елекрофорез з новокаїном, фонофорез з гідрокортизонно-аналгіновою сумішшю та ін.).
5. Медикаментозна терапія із впливом на больовий синдром, метаболізм в опорно-руховому апараті, функціональну здатність нервової тканини.
6. Доцільною є мануальна терапія (хіропрактичні способи вправлення грижі диску).
Curatio morbi
Комплексне лікування хворих із дегенеративною патологією хребта включає:
1. Ортопедичний режим (суворий ліжковий режим на ліжку із щитом терміном 7-10 днів, іммобілізація хребта корсетами типу ленінградського, широкими шкіряними поясами або поясом штангіста, жорсткими корсетами з нітролаку і полівіку);
2. Витяжіння:
а) витяжіння вагою власного тіла (хворий лежить під кутом, головний кінець на 35 см вище ніжного, хворого фіксують за плечовий пояс і утримують так щодня по 90 хв.),
б) витяжіння вантажем (початковий вантаж 10 кг, початкова експозиція 10-15 хв., щодня масу вантажу збільшують на 5 кг, а експозицію- на 5 хв., максимальна вага на ногу не повинна перевищувати 50% ваги тіла хворого),
в) підводне витяжіння (у воді при температурі 37 0С при попередніх умовах- див. п. б).
3. Фізіотерапевтичне лікування (струми Бернара, комірець по Щербаку, електрофорез з новокаїном, фонофорез з гідрокортизонно-аналгіновою сумішшю, парафіново-озокеритові аплікації, масаж, лікувальна гімнастика).
4. Медикаментозне лікування (новокаїнові блокади, дегідратаційні заходи, протизапальна і аналгетична терапія (вольтарен, діклофенак, діклоберл, піроксикам, фельден, реопірин, баралгін, максиган, триган), вітамінотерапія, біостимулятори, прозерин).
5. Мануальна терапія (хіропрактичні способи вправлення грижі диску, що виконуються спеціалістами з відповідною підготовкою та в умовах стаціонару).
6. Пункційне лікування (введення ліків в дегенеративно змінені диски, зокрема папаїну, лекозиму, протеолітичних ензимів).
7. При прогресуванні недуги або неефективності консервативних заходів - оперативне лікування (міжтіловий спондилодез з допомогою ауто- і аллокісткових трансплантантів по Чакліну, Коржа, Хвисюку).
Curatio aegrotae nostrae
1. Режим суворий ліжковий (на ліжку із щитом, 7 днів)
2. Стіл № 15
3. Сухе горизонтальне витяжіння вантажем (по загальноприйнятій методиці)
4. Медикаментозна терапія:
Rp.: Natrii chloridi 0,9%-500 ml
D.S. В/в крапельно 1 р. на добу
Rp.: Tab. "Unicap T" N 30
D. S. Всередину по 1 таб. 1 р./д.
Rp.: FiBS 1 ml
D. t. d. N 20 in ampullis
S. П/ш 1 мл щодня.
Rp.: Proserini 0,05% - 1 ml
D. t. d. N 15 in ampullis
S. П/ш по 1 мл щодня.
5. Фізіотерапевтичне лікування (струми Бернара, електрофорез з новокаїном на поперекову ділянку, фонофорез з гідрокортизонно-аналгіновою сумішшю, парафіново-озокеритові аплікації, ЛФК, масаж).
6. Мануальна терапія (при відсутності ефекту від консервативних заходів).
7. Санаторно-курортне лікування (Хмельник, Черче)
Decursus morbi
Дата
Стан хворого
Призначення
_________
t = 36,4 0С
чсс 70 /хв.
чд 20 /хв.
АТ 110/85 мм рт. ст.
___________
t = 36,9 0С
чсс 75 /хв.
чд 19 /хв.
АТ 130/80 мм рт. ст.
Продовжують турбувати болі в поперековій ділянці, що підсилюються при тривалому перебуванні в одноманітному положенні, із поширенням з ділянки поперека на задню поверхню правої гомілки і стегна.
Загальний стан середньої важкості. Внутрішні органи - без ознак патології.
На правій нижній кінцівці- гіперестезія ззаду
(D>S), гіпорефлексія (D<S), знижений тонус м'язів задньої поверхні стегна. Проведено перший сеанс сухого горизонтального витяжіння.
Стан дещо покращився, зменшились больові відчуття в поперековій ділянці та в ділянці стегна і гомілки. Продовжують турбувати болі в поперековій ділянці, що підсилюються при тривалому перебуванні в одноманітному положенні, із поширенням з ділянки поперека на задню поверхню правої гомілки і стегна.
Загальний стан середньої важкості. Внутрішні органи - без ознак патології.
Фіз. відправлення не порушені, сон та апетит збережені.
На правій нижній кінцівці- гіперестезія ззаду
(D>S), гіпорефлексія (D<S), знижений тонус м'язів задньої поверхні стегна. Проведено другий сеанс сухого горизонтального витяжіння, після якого хвора почуває себе нормально.
1. Лікування згідно листка призначень,
2. Консультація невропатолога,
3. Біохімічний аналіз крові,
4. Загальний аналіз крові,
5. Коагулограма,
6. Загальний аналіз сечі
Лікування- згідно наміченого плану.
Куратор:__________________________________
Рік,місяць,число
15,11,02
16,11,02
17,11,02
День перебування в стаціонарі
25
26
27
Пульс
АТ
грО
Р
В
Р
В
Р
в
100
150
39°
90
125
38°
80
100
37°
70
75
36°
60
50
35°
Prognosis
Для функції - відносно сриятливий, враховуючи генез захворювання, своєчасність звернення за медичною допомогою, призначення ефективного лікування та розуміння хворою потреби у такому лікуванні.
Для видужання - відносно сприятливий, з тих самих причин.
Для роботи - сприятливий.
Для життя - сприятливий.
Diagnosis definita
Остеохондроз поперекового відділу хребта. Деформуючий спондилоартроз поперекового відділу хребта. Вторинний правобічний попереково-крижовий радикуліт.
Epicrisis
Данько Марія Федорівна, віком 50 р., що проживає в с. Крихівці, поступила 15.10.2002 о 11.20 травматологічне відділення Івано-Франківської МКЛ №1 із скаргами на помірні періодичні болі в поперековій ділянці, що виникають або підсилюються при ходьбі, нахилах вперед, піднятті важких предметів, тривалому перебуванні в одноманітному положенні, із поширенням з ділянки поперека на задню поверхню правої гомілки і стегна
З анамнезу хвороби відомо, що пацієнтка хворіє упродовж 4-ох років, неодноразово лікувалась в амбулаторних і стаціонарних умовах
При об'єктивному обстеженні з боку внутрішніх органів патології не виявлено.
Обстеження ортопедичного статусу і місця хвороби виявило: посилення поперекового лордозу при огляді поперекової ділянки у положенні хворої стоячи, рухи хребетного стовпа обмежені при нахилах, напружені м'язи, що випрямляють хребетний стовп, шкірні покриви вологі, виражена болючість в поперековій ділянці, більше справа, особливо в паравертебральних зонах на рівні дисків L4-L5 та при натисканні на остисті відростки цих хребців, позитивні симптоми "натягу" (Ласега, Нері, Дежеріна, Віленкіна),обмежена рухомість в суглобах правої нижньої кінцівки (кульшовий суглоб: згинання/розгинання: правий- 600/100, лівий-1200/800; відведення/приведення: правий- 100/80, лівий-500/400; зовнішня ротація/внутрішня ротація: правий- 100/100, лівий-500/500; колінний суглоб: згинання/розгинання: правий- 1000/00, лівий-1200/50; гомілковоступневий суглоб: згинання/розгинання: правий- 300/100, лівий-400/200`), знижена м'язева сила нижніх кінцівок (правої- 3 бали, лівої- 5 балів), порушена за корінцевим типом шкірна чутливість в ділянці правої нижньої кінцівки (спостерігається гіперестезія по задній поверхні стегна, зовнішній поверхні гомілки, затильній поверхні стопи і пальців (D>S)), колінні рефлекси дещо знижені, ахіллові- випадають (D<S).
Проведено обстеження: рентгенографія поперекового відділу хребта в прямій і боковій проекціях від 2.11.02; виявлено в зоні L4-L5 - зменшення висоти міжхребцевого диску, склеротичні зміни в субхондральній частині хребців, нерівномірність і склерозованість хрящових пластинок, згладженість поперекового лордозу, деформуючий артроз з остеофітами суглобових відростків, підвивих тіла IV поперекового хребця дозаду;
загальний аналіз крові від 2.11.02: Гемоглобін 112 г/л, Еритроцити 2,7 ( 1012 /л, КП 0,9 , Лейкоцити 6,3 ( 109 /л, П 3%, С 51%, Е 6%,
Л 1%, М 9%, ШОЕ 23 мм/год.
Призначено лікування: режим суворий ліжковий (на ліжку із щитом, 7 днів), стіл № 15, сухе горизонтальне витяжіння вантажем (по загальноприйнятій методиці), медикаментозна терапія (натрію хлорид, юнікап Т- по 1т. 3 р./д., ФіБС- по 1 мл п/ш N 15, прозерин- по 1 мл 0,05% п/ш N 15), фізіотерапевтичне лікування (струми Бернара, електрофорез з новокаїном на поперекову ділянку, фонофорез з гідрокортизонно-аналгіновою сумішшю, парафіново-озокеритові аплікації, ЛФК, масаж).
Результат лікування: деяке покращення клінічного стану (зменшення інтенсивності больового синдрому).
На момент закінчення курації хвора продовжує лікування в травматологічному відділенні МКЛ №1.
Куратор: _______________________
Series literaturae
1. Конспект лекцій.
2. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія
Київ "Вища школа" 1993
3. Травматология и ортопедия (под ред. Юмашева)
Москва "Медицина" 1990
4. Соков Л.П. Курс травматологии и ортопедии
Москва "УДН" 1985
5. В.М.Чепой "Воспалительные и дегенеративные заболевания позвоночника"
Москва "Медицина" 1978
6. П.В. Пульбере "Диагностика и лечение дегенеративных заболеваний позвоночника"
Кишинев "Штиинца" 1984
7. Нервові хвороби (Під ред. О.Я.Яроша)
Київ "Вища школа" 1998
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора