Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості з больовим і диспептичним синдромом.. Історія хвороби з Терапія. Робота № 202094

Перехід до торгівельного партнера Binance

Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості з больовим і диспептичним синдромом.

Інформація про навчальний заклад

ВУЗ:

Івано-Франківська державна медична академія

Інститут:

Не вказано

Факультет:

Медичний факультет

Кафедра:

Кафедра госпітальної терапії

Інформація про роботу

Рік:

2003

Тип роботи:

Історія хвороби

Предмет:

Терапія

Завантажити

Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):

Querelle aegroti Хворий Івасик Степан Юрієвич на момент курації скарг не пред’являє. Проте до поступлення в стаціонар даний хворий скаржився на ниючі, тупі болі в епігастрії , які виникають через 2-3 год. після їжі та іррадіюють в праву частину тазу, які зникають після їди або прийому молока, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи. Також відзначає загальну слабість, втомлюваність, сонливість. Anamnesis morbi Вважає себе хворим протягом трьох місяців, коли вперше звернувся за медичною допомогою до дільничного терапевта Косівської поліклініки з приводу вище перерахованих скарг , які хворого турбували на той час. Терапевт призначив фіброгоастродуоденоскопію, при проведенні якої було виявлено виразку дванадцятипалої кишки . Хворий був направлений в обласну поліклініку, обстежений і за направленням якої й був госпіталізований в гастроентерологічний відділ ОКЛ. Хворий пов'язує захворювання і його загострення з порушенням режиму харчування і емоційними стресами. Anamnesis vitae Івасик Степан Юрієвич 1958 року народження, проживає в місті Косів Івано-Франківської області. Народився в сім'ї селянина. В дитячому і шкільному віці розвивався без відхилень. Після закінчення школи поступив і закінчив ПТУ , після закінчення якого працював у деревообробній промисловості. Умови праці задовільні, робота пов'язана з психоемоційним та фізичним перенапруженням. Одружений, має двоє дітей. Проживає в задовільних матеріально-побутових умовах, інколи порушує дієту і режим харчування. Хворів ГРВІ, травми заперечує. Туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит, СНІД, психічні захворювання у себе та у родичів заперечує. Хворий не палить цигарки, та ніколи не палив . Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжені. Anamnesis communis. Дихальна система. Скарги: відсутні. Система кровообігу. Скарги: відсутні. Сечовидільна система. Скарги: відсутні. Опорно-рухова система. Скарги: відсутні. Нервова система. Скарги: відсутні. Ендокринна система. Скарги: відсутні. Об'єктивне обстеження Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, постава звичайна, хода рівна, вираз обличчя звичайний, лице відповідає віку. Ріст 178 см, вага тіла 70 кг. Будова тіла правильна, пропорційна, нормостенічної конституції, зниженого відживлення. Шкірні покриви блідо-рожевого відтінку, чисті без патологічних змін. Шкіра волога, тепла на дотик еластичність і тургор знижений. Оволосіння шкіри звичайне, за чоловічим типом. Видимі слизові блідо-рожеві, вологі. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабко і рівномірно розміщена по всьому тілу Набряки відсутні. Лімфатичні вузли не пальпуються. Мязева система розвинена задовільно. Тонус м'язів знижений. При пальпації м'язи без особливостей. Волосяний покрив розвинений за чоловічим типом. Голова пропорційна, волосся рідке, сиве. Вушні раковини без особливостей, виділення відсутні. Очі звичайні, розташовані правильно, ширина очних щілин однакова, ністагм і екзофтальм відсутній. Брови і повіки без особливостей, склери білі. Кон'юнктива без особливостей. Зіниці округлої форми, середньої величини, реакція на світло і конвергенція збережена. Обличчя без особливостей, риси дещо загострені. Ніс і шия без з особливостей пульсації на шиї артеріальних і венозних судин не виявлено. Нижні кінцівки без особливостей. Верхні кінцівки без особливостей. Кістковий скелет розвинений нормально, відповідні частини його симетричні; деформації хребта, грудної клітки, кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі біль відсутня. Зміна конфігурації суглобів відсутня, вони не болючі; рухи активні і пасивні у всіх збережені, не болючі, в повному об'ємі. Температура тіла 36,7°С. Status praesens objectivus Дихальна система: Скарги: відсутні При огляді: Форма грудної клітки правильна, циліндрична, симетрична, лопатки прилягають до грудної клітки. Над і підключичні ділянки виражені помірно, ширина міжреберних проміжків звичайна. Дихання через ніс— вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; Епігастральний кут наближається до прямого, кут Людовика помірно-виражений. Хребет у грудному відділі без викривлень. Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча, еластичність знижена. Голосове тремтіння над симетричними ділянками однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями. Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над легенями. Висота стояння верхівок спереду: справа - 2,5см, зліва - 2,5см; Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця: Ширина полів Креніга: справа і зліва по 5см; Нижні межі легень Місце перкусії Права легеня Ліва легеня L.parasternalis Нижній край V ребра - l.medioclavicularis VI ребро - l.axilaris anterior VII ребро VII ребро l.axilaris media Нижній край VIII ребра VIII ребро l.axilaris posterior IX ребро IX ребро l.scapularis Х ребро Х ребро l.paravertebralis Остистий відросток XI грудного хребця Остистий відросток XI грудного хребця Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа - 6 см, зліва - 6 см). Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання, побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія над симетричними ділянками легень однакова, середньої інтенсивності. Органи кровообігу: Скарги- відсутні. Огляд: лице без змін, губи рожевого відтінку, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено,пульсація артеріальних та венозних судин відсутня. Пальпація: верхівковий поштовх локалізується на 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії , обмежений, резистентний, середньої сили і висоти. Пульс на променевих артеріях вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 74уд/хв. Дефіцити пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії— стінка артерії звичайна, дещо щільна і зниженої еластичності. Пульс на перерахованих артеріях задовільний. АТ 110/70 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 40 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках. Перкусія: Межі відносної серцевої тупості: права — 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребір'ї, ліва - 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребір'ї, верхня - на рівні III ребра по нижньому краю. Межі абсолютної серцевої тупості: права - на рівні лівого краю грудини в IV міжребір'ї, ліва - на 0,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії V міжребір'ї, верхня - на рівні верхнього краю IV ребра. Ширина судинного пучка — не виходить за межі грудини. Аускультація: тони серця ослаблені, чисті, ритмічні, з частотою 72 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються. 1 точка (мітральний клапан) — в ділянці локалізації верхівкового поштовху. 2 точка (аортальний клапан) — в другому міжребір'ї справа від грудини. 3 точка ( клапан легеневого стовбуру) — в другому міжребір'ї зліва від грудини. 4 точка (тристулковий клапан) — на основі мичевидного відростка. 5 точка (аортальний клапан) точка Боткіна — Ерба — в третьому міжребір'ї зліва від грудини. При аускультації артерій патологічних шумів не виявлено. Шлунково-кишковий тракт: Скарги: Хворий скаржиться на ниючі, тупі болі в епігастрії , які виникають через 2-3 год. після їжі та іррадіюють в праву частину тазу, які зникають після їди або прийому молока, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи. Також відзначає загальну слабість, втомлюваність, сонливість. Огляд: - порожнина рота: акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, слизова волога блідо-рожевого відтінку без патолоіічних змін, язик не збільшений, вологий обкладений білим налетом, тремор і відхилення відсутнє; ясна бліді не кровоточать. Патологічних змін слизової рота, зубів і язика не виявлено. Зів блідо-рожевого відтінку, чистий: мигдалики звичайної форми, не виступають за піднебінні дужки, без патологічних змін, та нашарувань. - живота: овальної форми, не збільшений, права і ліва частини живота симетричні, пупок втягнутий, передня стінка живота приймає участь в акті дихання, видима перистальтики відсутня. Шкіра без висипань, пігментації, поширених вен, рубців, кил — не виявлено. При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Симптом флюктуації негативний. Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка чутлива, незначна резистентність в ділянці епігастрію і в пілородуоденальній зоні. Позитивний симптом Менделя. Напруження м'язів живота, зон гіперестезій, розходження прямих м'язів живота, підшкірних новоутворів, кил не виявлено, поверхневе і глибоке пахове кільце без особливостей. Симптом Щоткіна-Блюмберга від'ємний. При флюктуації вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу Образцова - Стражеско: сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладкого, еластичного циліндра, безболісна, товщиною 2 см, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, рухома, не бурчить. Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий (1-2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), товщиною 4 см, еластична, болючість при пальпації відсутня. Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток не пальпується, болючість в точці Ланца і Мак-Бурнея відсутня. Висхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у правому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні. Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині еластичного циліндра товщиною 4 см помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, не бурчить. Низхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у лівому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні. Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком і дванадцятипалою кишкою чутлива, дещо резистентна, не дає м'язового захисту. Шум плескоту відсутній. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско велику кривизну шлунка не вдалося пропальпувати. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію, при глибокій пальпації в пілородуоденальній зоні виражена болючість. Симптом Менделя позитивний. При аускультофрикції нижня межа шлунку розташовується вздовж середньої лінії на 2 сантиметри вище від пупка. Пряма кишка: при огляді змін не виявлено, при пальцевому дослідженні сфінктер в задовільному тонусі, слизова гладка, на рукавичці кал незмінений. Нижній край печінки при пальпації загострений, ущільнений, рівний, безболісний: не виходить з-під краю правої реберної дуги.; Визначення меж печінки по В.Х.Василенку (перкуторно): верхня: по І. Mediana anterior (визначена умовно) - основа мичевидного відростка: по І. pаrasternalis dextra - по верхньому краю VI ребра, по І. Medioclavicularis dextra - на рівні VI ребра, по І. Ахіlaris anterior dextra - на рівні VII ребра, нижня: по І. Mediana anterior- на 3 см нижче нижнього краю мечевидного відростка; по І. Parasternalis dextra - на 1,5 см нижче правої реберної дуги по І. Medioclavicularis dextra - на рівні правої реберної дуги, по І. Аxilaris anterior dextra - на рівні правої реберної дуги; по лівій реберній дузі - на рівні VI -VII ребра. Розміри печінки по Курлову: - правий середньо ключичний 9 см; - серединний 8 см; - лівий косий (по лівій реберній дузі) 7 см. Жовчевий міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Василенко, Захар'їна, Мерфі, Георгієвського - Мюссі, Кера, Курвуаз'є — негативні. Підшлункова залоза: не пальпується, болючість в зоні Шофара, Губергріца -Скульского, точці Дежардена і Мейо - Робсона відсутня. Симптоми Мейо-Робсона, Керте-Руфанова негативні. Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 5/хв.в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком. Селезінка не пальпується. Перкуторні розміри: довжина 7 см, ширина 4 см. Стілець: звичайний (регулярний, колір світлокоричневий, оформлений, без домішок), інколи закрепи. Сечовидільна система: Скарги: відсутні. Огляд ділянки нирок і сечового міхура: набряклості і гіперемії не виявлено. Нирки та сечовий міхур не пальпуються . Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск 3-4 рази на добу, неболючий, сеча звичайного кольору в кількості 1,5л за добу. Статеві органи розвинені задовільно, оволосіння по чоловічому типу. Нервово-психічна система: Скарги: відсутні. Поведінка адекватна, орієнтація в просторі і часі правильна, мова звичайна, настрій звичайний, очні щілини однакових розмірів, реакція зіниць на світло і конвергенція збережені. Зіничні, кон'юнктивальні рефлекси збережені. Черепно-мозкові нерви. 1 пара - нюховий аналізатор. Методика проведення: по черзі закривають носові ходи, до відкритого носового ходу підносять ватки, що змочені ароматичною речовиною. Обстежуваний повиннен розрізнити запах даної речовини Нюх не порушений. Хворий повністю розпізнає відомі йому запахи. 2 пара - зоровий аналізатор. Гострота зору ОД= 0.9= 1.0 Зіниці однакові D=S. Методика проведення: Гострота зору досліджується за допомогою спеціальних таблиць з різними розмірами букв. Поля зору досліджуються за допомогою периметрії. Хворий закриває одне око долонею, друге око відкрите, погляд орієнтований на одній точці. Просимо хворого сказати коли він побачить молоточок, яким проводимо досліджування. Хворий почав бачити під кутом 80(. Далі продовжуємо вести молоточок і запитуємо чи весь час він його бачить чітко. Внутрішнє поле зору: 60(. Верхня межа поля зору 60(. Нижня межа поля зору: 60(. Кольорове відчуття досліджується за допомогою спеціальних поліхроматичних таблиць. 3,4,6 пари - окоруховий, блоковий, відвідний нерви. Очні щілини однакові, активні рухи очних яблук збережені. 5 пара- трійчастий нерв. Чутливі функції 1,2,3, гілок в зоні іннервації збережені. Болючість в місцях виходу гілок відсутня. 7 пара- лицевий нерв. Обличчя симетричне як в спокою так і при виконанні мімічних рухів. Симптом “ паруса” “знаку оклику” відсутні. 8 пара- а) слуховий аналізатор – гострота слуху не порушена. б) вестибулярний апарат. Вестибулярні порушення відсутні. 9,10 пара- язикоглотковий та блукаючий нерв.Стан піднебіння, фонація, ковтання, артикуляція без змін. 11 пара- додатковий нерв. Рухи голови та шиї здійснюються в повному об’ємі. 12 пара- підязиковий нерв. Рухові функції язика збережені,фібриляції не має. Отже патології з боку черепних нервів не виявлено. Координація рухів збережена, поза Ромберга стійка, сухожильні рефлекси звичайні 0=8, патологічних рефлексів не виявлено. Знаків орального автоматизму не виявлено. Менінгеальні симптоми відсутні. Чутливість (больва, температурна, тактильна) збережена. Парезів і паралічів не виявлено. Дермографізм червоний нерозлитий зникає до 1 хв. Тремор пальців відсутній. Гіпергідроз не визначається. Зір, слух, нюх не порушені. Гіпергідроз відсутній. Сон не порушений. Ендокринна система: Скарги: відсутні. При огляді і об'єктивному дослідженні патології гіпоталамуса, гіпофіза, статевих і наднирникових залоз не виявлено. Щитовидна залоза: пальпується тільки перешийок залози у вигляді еластичного, рухомого, не болючого тяжа товщиною 1,5 см — 1а ступінь збільшення щитовидної залози. Очні симптоми (Грефе, Мебіуса, Кохера, Елеїнека, Дельрімпля, Штельвага та інші) від'ємні, екзофтальму не виявлено. Патології з боку паращитовидних залоз не виявлено, симптоми Труссо, Хвостека, не виявлено. Кістково-суглобова система: Видимі деформації скелету відсутні. Болючості, деформації при пальпації грудної клітки, тазу, верхніх та нижніх кінцівок не виявлено. При перкусії та навантаженні по осі болючості та неприємних відчуттів не спостерігається. Вісь лівої і правої верхніх кінцівок походить через головку плечової кістки, головку променевої кістки, шиловидний відросток ліктьової кістки. Вісь лівої і правої нижніх кінцівок проходить через головку стегнової кістки, середину наколінка та І міжпальцевий проміжок. Довжина лівої та правої верхніх кінцівок- 78 см, лівого і правого плеча- 36 см, лівого і правого передпліччя- 30 см. Довжина лівої та правої нижньої кінцівок- 98 см, лівого та правого стегон- 41 см, лівої і правої гомілок- 44 см. Обвід стегна правого і лівого- 40 см, овід гомілки правої та лівої- 38 см. Суглоби правильної форми, деформації та дефігурації в них відсутні. Попередній діагноз На основі: Скарг хворого: на ниючі болі в епігастрії , які виникають через 2-3 год. після їжі і іррадіюють в праву частину тазу, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи. Також відзначає загальну слабість, втомлюваність, сонливість. Анамнезу захворювання: Вважає себе хворим протягом трьох місяців, коли вперше звернувся за медичною допомогою до дільничного терапевта Косівської поліклініки з приводу болей вище перерахованих скарг , які хворого турбували на той час. Терапевт назначив фіброгоастродуоденоскопію, при проведенні якої було виявлено виразку дванадцятипалої кишки . Хворий був направлений в обласну поліклініку, обстежений і за направленням якої й був госпіталізований в гастроентерологічний відділ ОКЛ. Хворий пов'язує захворювання і його загострення з порушенням режиму харчування і емоційними стресами. синдром зник, контроль загоєння виразки не проводився. Хворий пов'язує захворювання і його загострення з порушенням режиму харчування і емоційними стресами. Анамнезу життя: робота пов'язана з психоемоційним перенапруженням, інколи порушував режим харчування і дієту. Даних об'єктивного обстеження, при пальпації в епігастрії і пілородуоденальній зоні визначається незначна резистентність, болючість, при глибокій пальпації в пілородуоденальній зоні виражена болючість, симптом Менделя позитивний, відрізки товстого кишківника дещо спазмовані. Можна поставити попередній діагноз: Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості. План обстеження Лабораторні методи обстеження 1.Загальний аналіз крові. 2.Загальний аналіз сечі. 3.Кал на я/з. 4.Реакція Васермана 5.Аналіз крові на групу і резус-фактор. 6. Біохімічне дослідження крові. 7 Ггюкоза крові. 8. Коагулограма. 9. Аналіз калу на скриту кров. 10. Лабораторне виявлення хелікобактерної інфекції: цитологічне дослідження мазків відбитків. Уреазний тест. Мікробіологічне дослідження. Гістологічне дослідження. Імуноферментний аналіз ( Ig M,G,A в крові та слині). 11. Імунологічний аналіз крові( антитіла до N+К- АТФ- ази). 12. Визначення вмісту гастрину, секретину, мотиліну,ентерогастрону,соматостатину,бомбензину. Інструментальні методи 1.ЕКГ. 2.Флюорографія ОГК. 3. УЗД органів черевної порожнини. 4.ФІ6роєзофагогастродуодєноскопія з біопсією виразки. 5. Рентгенографія ШКТ з контрастом. 6.Дослідження секреторної функції шлунку: внутрішлункова рН метрія. Фракційне зондове дослідженняз стимуляторами шлункової секреції. Десмоїдна проба Саллі. Метод іонообмінних смол. Визначення уропепсину. Хромоезофагоскопія. Езофагоманометрометрія та 24-ох годинне рН- моніторування. Радіоізотопне дослідження з технецієм- 99. Визначення адгезинів хелікобактерій: *фібриальний гемаглютинін. *нефімбріальні гемаглютиніни специфічні до сіалової кислоти. *ліпідзвязуючі гангліотетраозилцераміди. *гегепаринсульфати. *адгезини антигенів еритроцитів групи О(1). Консультації спеціалістів. Консультація хірурга. Додаткові методи обстеження. Загальний аналіз крові від 16.01.2003р. Гемоглобін 128 г/л Паличкоядерні 6%;Еритроцити 4,2х1012 /л, Сегментоядерні 51% Лімфоцити 26% Лейкоцити 4,0х109 /л, Моноцити 7% Базофіли О ШОЕ 23 мм/год Еозинофіли 9% Загальний аналіз сечі від 16.01.2003р. Колір солом'яно-жовта Білок 0,099% Еритроцити 0-1-2 в п/з Прозорість мутна Цукор — Питома вага 1,021 Лейкоцити густо рН 5,0 Епітелій 1-2 в п/з Біохімічний аналіз крові від 16.01.2003р. Загальний білок 71,3 г/л Альбуміни 65% тімолова проба 1,28 ОД 8Н Глобуліни 35% глюкоза 3,36 ммоль/л А/Г 1,8 лужна фосфатаза 954 ОД АлТ 0,15 ммоль/л АсТ 0,23 ммоль/л Білірубін 16,3 мкмоль/л Аналіз калу на скриту кров від 17.01.2003р. Слабко позитивна. ЕКГвід 17.01.2003р. Заключення:ритм синусовий правильний з частотою 74 уд/хв., положення осі серця правильне. Дистрофічні і дисметаболічні зміни міокарду. Рh — метрія від 1 7.01.2003р. Рh в межах 1,60-1,12. Заключення: гіперацидність — виражена селективність. ФЕГДС від 17.01.2003р. Стравохід з вогнищевими запальними змінами в с/3 і н/3, закид шлункового вмісту. Кардіальна розетка — без змін. Шлунок: кардіальний відділ — вогнищеві запальні зміни. Дно і тіло — порожнина вільно розправляється повітрям, містить незначну кількість мутної рідини з домішками слизу і жовчі. Астральний відділ — вогнищеві запальні зміни. Перистальтика всіх відділів збережена. Спостерігається помірна складчастість рельєфу слизової. Пілорус спазмований. Цибулина 12-ти палої кишки гіперемована, деформована. По передній стінці 12-ти палої кишки — виразка діаметром 0,8х0,7 см, глибиною до 0,5 см, по задньо-нижній стінці пілоричного відділу 12 типалої кишки виразка діаметром 0,5-0,4 см. Рh — 2.5. Заключення: Пептичний езофагіт у фазі загострення. Виразки дванадцятипалої кишки по передній стінці діаметром 0,8х0,7 см, по задньо-нижній стінці пілоричного відділу діаметром 0,5-0,4 см. Деформація цибулини дванадцятипалої кишки. Супутній хронічний гастро дуоденіт. Результати цитологічного дослідження: виявлено середню ступінь хелікобактеріозу – до 50 мікробних тіл в полі зору. Результати уреазного тесту: помірне інфікування ( малиновий колір протягом 2 годин). Результати С-уреазного дихального тесту: середня ступінь інфікування (3.5 – 6.4). Результати мікробіологічного методу: виявлено обсіменіння хелікобактеріями на 5-у добу. Гістологічний метод: позитивний. Результати імунологічного методу: виявлено антитіла до основних класів імуноголобулінів крові, та слини. Результати внутрішлункової рН- метрії: гіперацидний стан. Результати десмоїдної проби Саллі: позитивна (інтенсине забарвлення всіх порцій сечі). Результати методу іонообмінних смол: позитивна. Результати уропепсинового тесту: підвищення ферментоутворючої функції шлунку( виділення за добу 1.9 мг. уропепсину). Результати рентгенологічного дослідження: стійка контрасна пляма в ділянці передньої та задньої стінок. Пискорений пасаж барію з шлунку. Конвергенція складок в ділянці контрасного дефекту. Позитивний симптом “ вказівного пальця” де Кервена.( втягнення мязів на протилежному боці від виразки). Деформація дванадцятипалої кишки в результаті перідуоденіту. Diagnosis differentialis З метою уточнення діагнозу була проведена обширна диференціальна діагностика з такими захворюваннями: 1. Виразкова хвороба шлунку: Спільні ознаки: біль — ріжуча, пронизуюча, інколи переймоподібна, рідше тупа, ниюча, яка локалізується переважно в ділянці епігастрію. При нападі болю хворий займає вимушене положення — лягають на живіт чи приводять ноги до живота. Біль припиняється після прийому харчової соди чи інших антацидів. Характерно сезонність перебігу. Диспепетичні симптоми: нудота, блювота, печія і відрижка. Закрепи також частий супутник виразкової хвороби. Апетит у хворих підвищений. При огляді можна виявити астенічну конституцію чи знижене відживлення; також характерною ознакою є парасимпатикотонія: ціаноз і вологість кистей рук, посилене потовиділення, виражений червоний дермографізм, температурна асиметрія. Язик обкладений білим налетом. Пальпаторно болючість в епігастрії, позитивний симптом Менделя, гіперестезія в зонах Захар'їна-Геда (передньо-бокова і задня поверхня тулуба на рівні Th5-Th9 дерматомів), визначають спазмований пілорус і відділи товстого кишківника. Можлива болючість в точках: Боаса, Опехновського, Гербста. При визначенні показників шлункової секреції визначають підвищення показників ВАО і SАО, також має місце зростання рН шлунку. При дослідженні виявляють скриту кров в калі. Відмінні ознаки: біль локалізується під мечовидним відростком, за грудиною, в ділянці серця, переважно іррадіює в ліву половину тіла, характерно також, що біль ранній, тобто виникає незабаром після прийому їжі, а при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки біль локалізується в епігастрії і пілородуоденальній зоні, виникає через 3-4 години після прийому їжі (пізній біль) або також характерний нічний біль, який переважно стихає після вживання їжі — так званий мойнінганівський ритм болю: голод — біль — прийом їжі — спокій. При глибокій пальпації відзначають підвищену болючість в епігастральній ділянці, можливе також опущення нижньої межі шлунку, а при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки підвищена болючість в пілородуоденальній зоні, пілорус пальпується у вигляді валика. Основними диференційними методами є: рентгенологічне дослідження ШКТ при якому виявляють симптом "ніші" в певній ділянці шлунку, запальний вал і конвергенцію складок, також другорядні симптоми виразки, ці ж симптоми але в дванадцятипалій кишці при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки. При ФЕГДС виявляють виразку на певні стінці шлунку, виразка ж в дванадцятипалій кишці свідчить про виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. 2. Хронічний гастрит: Спільні ознаки: Біль і важкість в ділянці епігастрію, диспепетичні симптоми: нудота, блювота, печія і відрижка, закрепи. Язик обкладений білим налетом. Пальпаторно болючість в епігастрії. Астеновегетативний синдром, парасимпатикотонія: ціаноз і вологість кистей рук, посилене потовиділення, виражений червоний дермографізм,температурна асиметрія. При дослідженні секреторної функції при гасриті з підвищеною секрецією: підвищені показники ВАО і SАО шлункової секреції і рН шлунку. Відмінні ознаки: відсутність виразкового анамнезу, який характерний для виразкової; хвороби біль тривалий і постійний, слабко виражений зв'язок з прийомом їжі, а при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки біль локалізується в епігастрії і пілородуоденальній зоні, виникає через 3-4 години після прийому їжі (пізній біль) або також характерний нічний біль, який переважно стихає після вживання їжі — так званий мойнінганівський ритм болю: голод — біль — прийом їжі — спокій. Більш характерно для гастриту з підвищеною секрецією: печія, кисла відрижка, рідко блювання які з'являються через 2 год після прийому Їжі. При гастриті із зниженою секрецією на перший план виступають симптоми шлункової диспепсії: відрижка повітрям чи "тухлими яйцями", нудота, відчуття важкості в епігастрії. У хворих з вираженою секреторною недостатністю спостерігається атрофія слизової язика, анемія В12—дефіцитна, залізодефіцитна, а при виразковій хворобі переважають печія, відрижка кислим. При глибокій пальпаці виявляють біль в пілородуоденальній зоні і позитивний симптом Менделя виявляють при виразці дванадцятипалої кишки. При дослідженні секреторної функції при гастриті зі зниженою секрецію знижені показники шлункової секреції і знижене рН шлунку, при виразковій хворобі ї визначають підвищення показників ВАО і SАО, також має місце зростання рН шлунку. При рентгенологічному дослідженні ШКТ виразки не виявляють, а спостерігаються тільки побічні ознаки гастриту: натще залишковий вміст, посилена перистальтика. При ФЕГДС ознаки гастриту: набряк слизової, гіперемія, точкові крововиливи, зміна рельєфу слизової шлунка, виразки не виявляють. А при виразковій хворобі за допомог рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки. 3.Невроз шлунку Спільні ознаки: відчуття дискомфорту в епігастрії, відрижка, печія, відчуття розпирання, блювота. При пальпації болючість в епігастрії. Посилена перистальтика, спазмований пілорус. При дослідження шлункової секреції підвищені показники ВАО і ЗАО шлункової секреції і рН шлунку. Відмінні ознаки: біль не характерний для неврозу шлунку, яка характерна для виразки: різкий, стискаючий, який має зв'язок з їжею і сезонність загострень, розповідь хворого про своє захворювання дуже яскрава, багата великою кількістю подробиць, вказує на загострення проявів після психоемоційних стресів, не пов'язує з харчуванням, немає сезонності. Спостерігається невідповідність між скаргами хворого і важкістю стану, тобто загальний стан хворого без змін. При виразковій хворобі стан хворого середньої важкості. При обстеженні також виявляють ознаки вегето-судинної дистонії: тахікардію, нестійкий артеріальний тиск, запаморочення, втрату свідомості, що не характерно для виразки дванадцятипалої кишки В хворого переважає загальна нервозність емоційна лабільність. При ФЕГДС і рентгенологічному дослідженні ШКТ не виявляють значних змін, можливі зміни тільки на висоті приступу, які характерні для поверхневого гастриту. А при виразковій хворобі за допомог рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки, також має місце зростання показників шлункової секреції ВАО і SАО, також зростає рН шлунку, а при неврозі шлунка ці показники переважно в межах норми. 4.Рак шлунку: Спільні ознаки: біль у епігастрії, нудота, блювота, схуднення, виразковий анамнез, позитивна реакція на скриту кров в калі. При первинно-виразковому раці шлунку в початкових стадіях ознаки виразки певної локалізації. Відмінні ознаки: біль не має чіткого зв'язку з їжею, переважно постійний, а при виразці дванадцятипалої кишки характерний мойнінганівський ритм болю,відрижка "тухлими яйцями", безпричинна загальна слабість, втомлюваність, зниження працездатності, зменшення апетиту, відраза до м'ясної їжі, прогресуюче схуднення аж до кахексії, психічна депресія, втрата інтересу до праці, апатія, а при виразці переважають печія, відрижка кислим, підвищений апетит, похудння не значно виражене. Об'єктивно блідість слизових і шкіри, інколи з незначною істеричністю. Язик обкладений сірим налетом, інколи можна про пальпувати пухлинопдібний утвір в ділянці епігастрію. При виразці болючість при пальпації в пілородуоденальній зоні і епігастрії, позитивний симптом Менделя. Можливі метастази типу Крукенберга, Вірхова, Шніцлера, яких звичайно немає при виразковій хворобі. При метастазуванні в печінку виникає жовтяниця, асцит, а при обсіменінні очеревини виникає параканкрозний перитоніт. В загальному аналізі крові прогресуюче зниження рівня еритроцитів і гемоглобіну, підвищення ШОЕ, при виразці показники крові переважно о межах норми. При дослідженні шлункової секреції виявляють ахлоргідрію, рН наближається до нейтрального чи навіть лужного, а при виразковій хворобі зростання показників шлункової секреції ВАО і SАО, також має місце зростання рН. шлунку. При рентгенологічному дослідженні — дефект наповнення, зміна рельєфу слизової оболонки, дивергенція складок, ригідність, обривки і деконфігурація складок, відсутність перистальтичних хвиль в зоні локалізації пухлини. При цитологічному дослідженні промивних вод виявляють атипові клітини. При фіброгастроскопії виявляють пухлинний ріст, беруть матеріал на гістологічне дослідження за допомогою якого визначають характер пухлини. . А при виразковій хворобі за допомог рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки, в гістологічному матеріалі не виявляють атипових клітин. 5.Хронічний холецистит. Спільні ознаки: важкість в епігастрії, диспепсичні розлади, можливий біль в епігастрії, що виникає через 1-3 год. після їди. Загальна втомлюваність, подразливість. Відмінні ознаки: біль локалізується переважно в ділянці правого підребір'я і іррадіюює в праву руку, праву лопатку, виникає переважно після прийому гострої, жирної чи жареної їжі, а при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки біль локалізується в епігастрії і пілородуоденальній зоні, виникає через 3-4 години після прийому їжі (пізній біль) або також характерний нічний біль, який переважно стихає після вживання їжі — так званий мойнінганівський ритм болю: голод — біль — прийом їжі — спокій. Періодично виникають сильний біль, що нагадує жовчеву коліку, Переважно спостерігається чергування закрепів і проносів, для виразкової хвороби більш характерні закрепи. Хворі скаржаться на відчуття гіркоти в роті, а при виразці відрижка кислим, печія. При перкусії визначається метеоризм, при пальпації чутливість і навіть виражена болючість в точці проекції жовчевого міхура на передню черевну стінку .Також можна виявити в цій зоні незначну резистентність. Часто позитивні симптоми: Захар'їна, Василенко, Ортнера, Мюссі-Георгієвського, Образцова-Мерфі, Печінка дещо збільшена і ущільнена. При глибокій пальпаці виявляють біль в пілородуоденальній зоні і позитивний симптом Менделя виявляють при виразці дванадцятипалої кишки. В крові спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, при виразці кров спокійна., також немає змін при дуодентальному зондуванні. При дуодентальному зондуванні порція В каламутна в ній багато лейкоцитів та епітеліальних клітин. При холецистографії відмічається зміна форми жовчевого міхура його деформація, контури міхура не чіткі. При УЗД спостерігається потовщення, набряк стінки жовчевого міхура, його деформація, можливе виявлення "піску", конкрементів, ці всі ознаки не характерні для виразкової хвороби, а при виразковій хворобі за допомог рентгенологічного і ендоскопічного методі? виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки 6.Хронічний гепатит. Спільні ознаки: важкість в епігастрії, інколи болючість, відрижка, нудота, здуття живота. Загальна слабість, втомлюваність, емоційна лабільність. При дослідженні крові анемій. Відмінні ознаки: біль локалізується переважно в ділянці правого підребір'я, також в цій же ділянці виникає відчуття важкості, розпирання — такі відчуття виникають переважно після прийому гострої чи жирної їжі, а при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки біль локалізується в епігастрії і пілородуоденальній зоні, виникає через 3-4 години після прийому їжі (пізній біль) або також характерний нічний біль, який переважно стихає після вживання їжі — так званий мойнінганівський ритм болю: голод — біль — прийом їжі — спокій. Надзвичайно виражений астеновегетативний синдром: головні болі, зміна настрою. Хворих турбує гіркота в роті , нестійкі випорожнення, при виразці закрепи і астеновегетативний синдром виражений не так надмірно. У жінок виникає порушення менструації у чоловіків _ гінекомастія, при виразковій хворобі гормональних зрушень не виявляють. Викає свербіння шкіри, кропив'янка. Шкіра має іктеричне забарвлення, суха, тургор знижений. Можливі крововиливи на шкірі, носові кровотечі. Шкіра при виразковій хворобі бліда, без патологічних змін. Печінка при пальпації збільшена, ущільнена, край заокруглений, під час пальпації визначається помірна болючість. При виразці печінка інтактна, а має мічце біль в епігастрії і пілородуоденальній зоні, позитивний симптом Менделя. При дослідженні крові, зростання ШОЕ, при виразці ШОЕ переважно без змін. В біохімічному аналізі крові зростання активності трансаміназ, лужної фосфатази, підвищення загального білірубіну переважно за рахунок прямого, розвивається диспротеїнемія за рахунок збільшення альфа і гамаглобулінів, гіперліпемія, гіперхолестеринемія. Позитивні осадові проби (тімолова і сулемова). Порушення згортання крові, зниження протромбінового індексу. При виразці біохімічні показник! крові незначно страждають. При УЗД визначають збільшення розмірів печінки, ущільнення її, неоднорідність структури. При радіоізотопному дослідженні неоднорідне накопичення ізотопу в печінці. При гістологічному дослідженні дистрофія гепатоцитів. Зміни печінки не характерні для виразкової хвороби, але ж за допомог рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки. 7.Інфаркт міокарда (гастралгічна форма) Спільні ознаки: біль в епігастрії, відрижка повітрям, гикавка, нудота, блювота. болючість при пальпації в епігастральній ділянці, шум лескоту в шлунку. Загальна слабість. Відмінні ознаки: біль з'являється раптово, не пов'язаний з прийомом їжі, виникає преважно після фізичного чи психоемоційного напруження. Біль гострий, іррадіює за грудину. Характерно розвиток страху. Важливе значення має стенокардитичний анамнез. При виразковій хворобі навпаки виразковий анамнез, а біль локалізується в епігастрії і пілородуоденальній зоні, виникає через 3-4 години після прийому їжі (пізній біль) або також характерний нічний біль, який переважно стихає після вживання їжі — так званий мойнінганівський ритм болю: голод — біль — прийом їжі — спокій, Відмічається парез кишківника. Виникає задишка, тахікардія, зниження артеріального тиску, що не характерно для виразки. Розширення меж серця вліво. Аускультативно приглушеність тонів, пре систолічний ритм галопу в точці Боткіна, шум тертя перикарду, при виразці серцевих змін не виявляють. В кінці першої доби зростання температури, підвищення температури і не характерно для виразкової хвороби. В крові лейкоцитоз, з 7 дня наростає ШОЕ, спостерігається підвищення рівня альфа і гамаглобулінів, С-реактивного білка, фібриногену, гіперглікемія, гіперхолестеринемія. Підвищення активності серцевих тропонінів, креатинфосфокінази, АСТ, АЛТ, церулоплазміну. На ЕКГ ознаки інфаркту міокарда певної локалізації. На ФЕГДС виразка не виявляється, хоча можливе виявлення множинних стресових виразок. Всі перераховані зміни не характерні для курованої патології, а при виразковій хворобі за допомогою рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової— виразку дванадцятипалої кишки, також має місце зростання показників шлункової секреції ВАО і SАО, також зростає рН шлунку. 8.Тромбоз мозентеріальних судин: Спільні ознаки: біль в черевній порожнинні, відрижка, нудота, блювота, здуття живота. Відмінні ознаки: біль виникає гостро, локалізується переважно навколо пупка. Хворі неспокійні, при виразковій хворобі біль виникає поступово, він турбує хворого тривало, має чіткий зв'язок з прийомом їжі. Блювота зі згустками крові, при виразці блювота шлунковим вмістом, шлунковим соком. Велике значення мають в анамнезі:вади серця, септичний ендокардит, аневризми серця і аорти, кардіосклероз, аортоартериїт, а при виразці виразковий анамнез. Стан хворого крайнє важкий, живіт слабко бере участь у диханні, живіт не напружений спочатку, передня черевна стінка при пальпації різко болюча. Аускультативно посилена перистальтика, яка надалі слабне з подальшим парезом кишківника. Далі викають симптоми перитоніту, наростає загальна інтоксикація. А при виразці стан хворого середньої важкості, живіт бере участь в акті дихання, круглий м'який, біль і резистентність в епігастрії і пілородуоденальній зоні і позитивний симптом Менделя. Тахікардія, артеріальний тиск знижується. Лабораторне лейкоцитоз, зростання ШОЕ. При виразці пульс і тиск в межах норми, кров без особливих змін. Рентгеноскопічне — відсутня перистальтика, газ у петлях кишки. Лапароскопічно: ішемія з подальшою гангреною ділянки кишки. Ангіографія: визначають рівень оклюзіі мезентеріальних судин — переважно проводять селективну мезентерікографію або аортографію. Всі перераховані зміни не характерні для курованої патології, а при виразковій хворобі за допомогою рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки, також має місце зростання показників шлункової секреції ВАО і SАО, також зростає рН шлунку. При наявності ускладнення такого як кровотеча слід диференціювати з наступними паталогіями. 9. Стравохідна кровотеча: Для якої характерно: біль при глотанні. Підшкірна емфізема на шкірі. Раннє виникнення езофагіту та медіастиніту. Рвота з домішками крові. Вимушене положеня хворого – тулуб наклонений вперед. Час...

Історія хвороби Терапія

01.01.1970 03:01-

Коментарі

Ви не можете залишити коментар. Для цього, будь ласка, або зареєструйтесь.

Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!

Маєш корисні навчальні матеріали, які припадають пилом на твоєму комп'ютері? Розрахункові, лабораторні, практичні чи контрольні роботи — завантажуй їх прямо зараз і одразу отримуй бали на свій рахунок! Заархівуй всі файли в один .zip (до 100 МБ) або завантажуй кожен файл окремо. Внесок у спільноту – це легкий спосіб допомогти іншим та отримати додаткові можливості на сайті. Твої старі роботи можуть приносити тобі нові нагороди!

поділитись