Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Гіпертонія.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Кафедра факультетської терапії
Інформація про роботу
Рік:
2006
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Терапія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ
Ім. Данила Галицького
Кафедра факультетської терапії.
Зав. кафедрою, проф.. Панчишин М. В.
Викладач, ас. Гук-Лешневська З.О.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хвора – Савчук Л. Ф.
Час курації 02.02.06-10.02.06
1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА.
П.І.Б. –Савчук Лідія Федорівна.
Вік - 52 роки.
Стать - жіноча.
Освіта – вища.
Виконувана робота або посада - пенсіонерка, інвалід 2 групи.
Домашня адреса – м. Львів, вул. Наукова 32/14
Дата надходження в клініку: 01.02.06.
Діагноз під час поступлення - Гіпертонічна хвороба 2 ст. Гіпертонічний криз .
Клінічний діагноз - Гіпертонічна хвороба 2 ст. Гіпертонічний криз.
2.СКАРГИ.
Хвора скаржиться на інтенсивні головні болі, важкість в потилиці, скронях, які з'являються частіше вранці, запаморочення, мигтіння мушок перед очима. Скаржиться на стискаючі болі у області серця, відчуття браку повітря, загальну слабкість і нездужання.
3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ.
Протягом 5 років відзначає інтенсивні головні болі, що епізодично з'являються, важкість в потилиці і скронях, особливо вранці, запаморочення, мигтіння мушок перед очима , кризові стани після психоемоційних навантажень. Неодноразово викликала бригаду швидкої допомоги. Самостійно приймала, но-шпу. Місяць тому самопочуття погіршало, почастішали кризові стани , у зв'язку з чим хвора звернулась в приймальне відділення військового госпіталю і була госпіталізована в терапевтичне відділення.
4. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Росла і розвивалася відповідно до віку. Було 3 вагітності і 3 родів. З 50-річного віку в менопаузі.
Спадковість: батько і мати померли від інсульту (страждали гіпертонічною хворобою).
Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі зі всіма зручностями, матеріально забезпечена відносно задовільно. Харчується 3 рази в день в достатній кількості, удома.
Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекційні захворювання заперечує. Туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує.
Звичайні інтоксикації: не палить, алкоголем не зловживає.
Алергологічний анамнез: нестерпність лікарських засобів, побутових речовин і харчових продуктів не відзначає.
Страховий анамнез: інвалідність 2 групи з січня 2000 року.
5. ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН ХВОРОЇ.
Загальний стан хворої.
Загальний стан хворої відносно задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Вираз обличчя спокійний. Зріст - 169 см. Маса - 72 кг Індекс Брока - 112,5% - ожиріння I ступеня. Статура по гіперстенічному типу .
Шкіра і видимі слизові.
Шкірні покриви природного забарвлення, чисті, сухі. Еластичність не понижена. Тургор дещо знижений. Висипу, крововиливів, рубців, вузликів, лущення шкіри,судинних зірочок і виразок немає. Волосся: обволосіння по жіночому типу, випадання волосся немає, патологічної ламкості і тьмяності їх немає. Нігті звичайної форми, нормального забарвлення, без патологічної ламкості . Нігті не змінені. Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, вологі.
Підшкірно-жировий шар.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена добре, розподілена рівномірно по всьому тілу. Пастозності і набряків немає.
Лімфатичні вузли.
Пальповані лімфатичні вузли (потиличні, привушні, підщелепні, шийні, над- і підключичні, пахвові, пахові) не збільшені, рухомі, безболісні, поверхня їх гладка, консистенція м'яка, вони не спаяні з шкірою, клітковиною і між собою. Шкіра над ними не змінена.
Кістки.
Викривлення і потовщень кісток немає. Пальпація і перкусія кісток безболісна . Частини скелета пропорційні, деформацій немає.
Суглоби.
Конфігурація суглобів не змінена, вони не запалені, болючості при пальпації немає. Хрускоту і інших патологічних шумів при рухах суглобів немає . Активні і пасивні рухи в суглобах в повному об'ємі. Рідина в суглобах не визначається. Хребет не змінений і рухи в шийному, грудному і поперековому відділах його здійснюються в належному об'ємі. Патологічних викривлень хребта немає.
Температура тіла (у пахвових ямках) 36,8.
Система органів дихання.
Дихання через ніс не утруднене. Виділення з носа незначне у вигляді слизу. Болю у області додаткових пазух носа немає. Крила носа не беруть участі в акті дихання . Голос не змінений. Болю при розмові і ковтанні немає .
Грудна клітка гіперстенічної форми . Епігастральний кут більше 90 градусів . Грудна клітка симетрична ,випинання або западання різних областей немає. Міжреберні проміжки зменшені, напрям ребер в бічних відділах наближається до горизонтального. Лопатки розташовані симетрично і щільно прилягають до грудної клітки. Тип дихання грудний. Дихання ритмічне, частота дихальних рухів – 16/хв. Відставання тієї або іншої половини грудної клітки в акті дихання немає. Грудна клітка податлива. Голосове тремтіння не змінене. При порівняльній перкусії над симетричними ділянками легенів вислуховується однаковий, ясний легеневий звук.
Спереду обидві верхівки легенів вистоять над ключицями на 3 см, ззаду вони розташовуються на рівні остистого відростка VII-го шийного хребця.
Ширина полів Креніга - 5 см.
Нижні межі легень:
Лінія
Справа
Зліва
Парастернальна
5 міжребер’я
--//--
Середньоключична
6 ребро
--//--
Передня пахвова
7
--//--
Середня пахвова
8
--//--
Задня пахвова
9
--//--
Лопаткова
10
--//--
Паравертебральна
Остистий відросток
Th. 11
--//--
Рухомість нижнього краю легені:
А) середньоключична лінія - права легеня: на вдиху - 2см, на видиху - 2 см, сумарна - 4 см; ліва --//--
Б) середня пахвова лінія - права легеня: на вдиху - 3 см, на видиху - 3 см, сумарна - 6 см; ліва легеня: на вдиху 3 см, на видиху - 3 см, сумарна - 6 см.
В) лінія, лопатки, - права легеня: на вдиху - 2 см, на видиху - 2 см, сумарна - 4 см;
ліва легеня: на вдиху 2 см, на видиху 2 см, сумарна - 4 см.
Аускультативно на симетричних ділянках грудної клітки вислуховується однакове, везикулярне дихання. Над гортанню, трахеєю , в області рукоятки грудини, в міжлопатковому просторі на рівні III і IV грудного хребця вислуховується бронхіальне дихання. Бронхофонія не змінена. Побічних дихальних шумів не виявлено.
Серцево-судинна система.
Ділянка серця не змінена. Видимої пульсації артерій і вен немає. Пульс нормального наповнення, напружений, синхронний, ритмічний. Частота пульсу 74 ударів в хв. Артеріальний тиск на лівій руці 150/110 мм.рт.ст., на правій 150/110 мм рт.ст.
Верхівковий поштовх пальпується в V межреберї по лівій серединно-ключичній лінії. Розлитий , ширина 3 см.
Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості
межа
локалізація
права
1 см. назовні від правого краю грудини в 4-му міжреберї
ліва
по лівій середньо ключичній лінії в 5-му міжреберї
верхня
По 3-му ребру
Перкуторні межі абсолютної серцевої тупості
Права- по лівому краю грудини
Верхня -на IV ребрі
Ліва-на 1 см досередини від межі відносної тупості серця.
Поперечник судинного пучка - 5,5 см.
Поперечник серця - 13, 5 см.
Аускультативно: тони серця ритмічні. Акцент 2 тони над аортою. Патологічних шумів, розщеплень і роздвоєнь тонів немає.
Травна система .
Дослідження порожнини рота. Язик блідо-рожевого кольору, вологий, без нальоту. Малюнок язика звичайний. Язик не запалений, сосочки не змінені, тріщин, виразок і відбитків зубів немає.
Губи. Рожеві, вологі, без висипань, виразок кутів рота, тріщин.
Слизова порожнини рота. Слизова порожнина рота блідо-рожевого кольору. Пігментації, афт, виразок, тріщин немає.
Зуби. Зубна формула збережена, каріозних зубів немає.
Ясна . Ясна блідо-рожевого забарвлення, виразок, ділянок некрозу, геморагій і болючості немає.
М'яке і тверде піднебіння. М'яке і тверде піднебіння блідо-рожевого кольору, без нальоту і геморагій.
Зів. Зів блідо-рожевого кольору, мигдалики не збільшені, нальоту і некрозу немає.
Дослідження живота. Живіт звичайної, овальної форми, без ділянок випинання і втягнення, бере участь в акті дихання. Видимої перистальтики шлунку і кишечника немає. Розширення вен передньої черевної стінки немає. Перкуторно - наявність рідини і метеоризм не визначаються. Симптому флюктуації немає.
Орієнтовна поверхнева пальпація. Шкірний покрив живота не змінений. Підшкірно-жирова клітковина добре виражена. Напруження черевної стінки немає. Черевна стінка безболісна . Пупок втягнутий. Розбіжностей прямих м'язів, грижових випинань і інших змін немає. Пахові кільця не розширені. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Глибока пальпація. При глибокій методичній ковзаючій пальпації живота по методу Образцова-Стражесько пальпується велика кривизна шлунку по обидві сторони від передньої серединної лінії на 2 см вище за пупок у вигляді валика, лежачого на хребті і з боків від нього, вона безболісна ; сигмовидна кишка у вигляді гладкого безболісного циліндра щільнуватої консистенції товщиною з великий палець; сліпа кишка промацується у вигляді помірно напруженого циліндра із закругленим дном діаметром 2 см. Інші органи черевної порожнини пропальпувати не вдалося.
Аускультація живота. При аускультації живота вислуховується довге періодичне бурчання. Шуму-тертя очеревини немає.
Дослідження печінки і жовчного міхура.
Видиме збільшення печінки і жовчного міхура на око не визначається. Перкуторно верхня межа абсолютної тупості печінки розташовується: по парастернальній лінії справа біля верхнього краю VI ребра, по лівій передній пахвовій лінії - на VII ребрі. Нижня межа абсолютної тупості проходить: по правій передній пахвовій лінії - на X ребрі, по серединно-ключичній лінії по нижньому краю правої ребрової дуги, по передній серединній лінії - на 4 см від нижнього краю мечовидного відростка. Розміри печінки по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижній край печінки пальпується на 1 см нижче за реберну дугу. Поверхня печінки гладка, край її гострий, безболісний.
Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Мерфі, Кера, Курвуазье - негативні.
Селезінка. Селезінка не пальпується ні в положенні на спині, ні в положенні на правом боці . Перкуторно: поздовжній розмір - 6 см, поперечний - 2 см.
Стілець в нормі.
Сечовидільна система.
При огляді поперекової області згладжування контурів, вибухання, гіперемії шкіри і припухлості немає. Випинання над лобком немає. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацкого негативний з обох боків. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання вільне, безболісне.
Ендокринна система.
Загальний розвиток хворого відповідає паспортному віку. Зріст 169 см, статура по гіперстенічному типу. Шкіра блідо-рожевого кольору, суха. Стоншування або огрубіння шкіри немає. Стрій немає. Щитовидна залоза не збільшена. Тремору рук, повік, язика немає. Симптоми гіперфункції щитовидної залози негативні. Молочні залози розвинені добре, рубців, видимих і пальпованих пухлин, мастопатій і свищів немає. При пальпації нижньої області живота болючості немає, матка і її придатки не пальпуються.
Нервова система і органи чуття.
Свідомість ясна. Інтелект нормальний. Мова виразна. Хвора правильно відповідає на питання. Емоційно дещо збуджена. Пам'ять збережена. Сон не порушений. Чутливість не змінена. Болючості по ходу нервових стовбурів немає. Хода не змінена. Рефлекси збережені, патологічних рефлексів немає. Реакція зіниць на світло нормальна. Менінгеальних симптомів немає. Дермографізм червоний, стійкий.
6. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.
На підставі скарг хворого на головні болі (важкість в потилиці, скронях), яка з'являється частіше вранці;
на підставі даних об'єктивного дослідження: розлитий верхівковий поштовх, розширення лівої межі серця, акцент II тону над аортою, АТ150/110 мм.рт.ст., робочий тиск 130/100 мм. рт. ст.;
на підставі даних з анамнезу захворювання: протягом 5 років відзначає інтенсивні головні болі, що епізодично з'являються, важкість в потилиці і скронях, особливо вранці, запаморочення, мигтіння мушок перед очима, часті кризові стани після психоемоційних навантажень - можна поставити діагноз: Гіпертонічна хвороба 2 стадії .
II стадія поставлена на підставі: даних , що говорять про залучення в процес лівого шлуночку (розширення меж вліво, розлитий верхівковий поштовх, акцент II тону над аортою).
7. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ.
ЗАК. Доцільно провести , тому що при ГХ спостерігається явище гемоконцентрації , як фактор адаптації до тканинної гіпоксії .
ЗАС. Гіпертонічна хвороба закономірно супроводжується ураженням нирок . ЗАС встановлює ступінь змін у нирках за змінами лабораторних показників.
Біохімічний аналіз крові. При ГХ найважливіше значення мають : баланс електролітів та ліпопротеїнів
Ехокардіографія . Для аналізу ударного об’єму та розмірів серця .
ЕКГ . При ГХ на ЕКГ можна відзначити ознаки гіпертрофії міокарда , та ознаки зниження кровопостачання .
Консультація окуліста. При ГХ наявні судинні зміни . Судини сітківки піддаються безпосередньому вивченню .
8. РЕЗУЛЬТАТИ ПРОВЕДЕНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ.
1. ЗАК від 01.02.06.
Н b - 129 г/л
Еритроцити - 5.3 х 1012/л
КП - 0.9
Лейкоцити - 5.7 х 10 9/л
Еозинофіли - 1
Палочкоядерні - 6
Сегментоядерні - 63
Лімфоцити - 14
Моноцити - 5
ШОЕ - 6 мм/год
Висновок: Показники ЗАК свідчать про гемоконцентрацію (за рахунок еритроцитів) ; підвищений рівень гемоглобіну- фактор адаптації до тканинної гіпоксії .
Аналіз сечі від 01.02.06.
Колір – солом’яно-жовтий
Реакція кисла
Прозорість – прозора
Питома вага 1012
Білок ------
Глюкоза ------
Мікроскопія осаду
Лейкоцити - 1-2 в полі зору
Епітелій плоский – (-) у полі зору
Еритроцити -1 у полі зору
Циліндрів – не виявлено
Висновок: ГХ протікає доброякісно , оскільки зміни в сечі незначні .
3. Біохімічний аналіз крові:
Сечовина - 9,9
Загальний білірубін -12.04 мкмоль/л
Загальний білок - 74 г/л
Глюкоза крові - 4.9 ммоль/л
Фібріноген - 3,11 г/л
Протромбіновий індекс - 90 %
Гіпернатріємія
Гіпокаліємія
Холестерин в межах норми
Висновок : Аналіз вмісту іонів натрію і калію вказують на підвищену продукцію альдостерону.
4. Електрокардіографія від 01.02.06.
Збільшена амплітуда зубця R , спостерігається інверсія зубця Т, депресія сегменту ST у лівих грудних відведеннях ( aVL . V5-V6).
Висновок: вольтаж достатній, синусовий ритм з частотою 70 в хвилину. Електрична вісь відхилена вліво. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка з помірно вираженим зниженням кровопостачання міокарду у області задньої стінки.
5. Консультація окуліста02.02.06.
Скарг на зір немає. Оптичні середовища прозорі. Очне дно: диск зорового нерва рожевий, контури чіткі, артерії помірно звужені.
6. Ехокардіографія
Виявлено підвищену величину ударного об’єму . Збільшений поперечний розмір серця і кінцево-діастолічний об’єм .
Висновок: Спостерігаються збільшення порожнини лівого шлуночка та ознаки зниження скоротливої функції міокарду .
9. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ.
Провідним патологічним синдромом є артеріальна гіпертензія.
На користь діагнозу - гіпертонічна хвороба - говорить вік виникнення захворювання - 52 років.
Гіпертонічну хворобу потрібно диференціювати з:
1. Паренхіматозними захворюваннями нирок - хронічний гломерулонефріт, діабетична нефропатія і т.д. Загальний аналіз сечі, мікроскопія осаду, УЗД нирок хворої не виявило ніякої патології, це говорить на користь гіпертонічної хвороби.
2. Первинний альдостеронізм, для якого характерна клінічна картина: міалгія, судоми, м'язова слабкість, поліурія, полідипсія, метаболічний алкалоз, порушення толерантності до глюкози, множинні кісти нирок. Це все говорить на користь діагнозу - гіпертонічна хвороба.
3. Синдромом Кушинга, для якого характерна клінічна картина: ожиріння тулуба, місяцеподібне лице , синці, атрофія м'язів, набряки, стрії, вугрі, гірсутизм, остеопороз. Це говорить на користь діагнозу - гіпертонічна хвороба.
4. Феохромоцитомою, для якої характерна клінічна картина - важкі симпатичні кризи, напади серцебиття, профузні поти, ортостатична гіпотонія, схуднення, порушення толерантності до глюкози. Це все говорить на користь діагнозу - гіпертонічна хвороба.
10. ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ.
На підставі скарг хворої на головні болі (важкість в потилиці, скронях), яка з'являється частіше вранці;
на підставі даних з анамнезу захворювання: протягом 5 років відзначає інтенсивні головні болі, що епізодично з'являються, важкість в потилиці і скронях, особливо вранці, запаморочення, мигтіння мушок перед очима, часті кризові стани після психоемоційних навантажень;
на підставі даних об'єктивного дослідження: розлитий верхівковий поштовх, розширення лівої межі серця, акцент II тону над аортою, АТ 150/110 мм.рт.ст., робочий тиск 130/100 мм. рт. ст.;
на підставі ЕКГ: висновок (від01.02.06): електрична вісь відхилена вліво. Блокада лівої передньої гілки пучка Гісса. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночку з помірно вираженим зниженням кровопостачання міокарду у області задньої стінки;
на підставі висновку окуліста: помірне звуження артерій очного дна , можна поставити діагноз - гіпертонічна хвороба II ступеня .
На підставі того , що хворій властиві : задишка , серцебиття , втомлюваність , що виявляються при помірному фізичному навантажені , які особливо виражені наприкінці дня , слід відзначити недостатність кровообігу ступеня 2А.
11. ЛІКУВАННЯ.
Хворій необхідно призначити дієтичний стіл № 10 з обов’язковим виключенням кухонної солі . Хворій слід провести корекцію маси тіла. З метою зниження навантаження на психіку хворій слід уникати стресових ситуацій , так як їм належить важливе місце в патогенезі гіпертонічної хвороби. З цією ж метою рекомендується використання немедикаментозної психорелаксації. Хвора повинна нормалізувати свій режим дня . Режим обмежує значне фізичне навантаження , але передбачає регулярні динамічні фізичні навантаження помірної інтенсивності .
Медикаментозне лікування проводиться з метою адекватного зниження АТ, при якому зникають клінічні прояви захворювання і зменшується кількість ускладнень. Лікування найдоцільніше проводити на основі добового моніторингу АТ.
1. Антагоністи кальцію.
Верапаміл по 120-480 мг/добу всередину - 3 прийоми. Препарату властива гіпотензивна активність , знижує скоротливість міокарда , його потребу в кисні , знижує ЧСС , знижує загальний периферичний опір.
2. Інгібітори АПФ.
Енам - 10-20 мг/добу всередину - 2 прийоми. Препарат доцільно застосувати , так як він , блокуючи утворення ангіотензину-2 , усуває його вазоконстриктор ний вплив . Пригнічує синтез альдостерону , завдяки чому виводиться натрій і тим самим розвантажується кровообіг
3. Діуретики.
Спіронолактон 75-100 мг/добу всередину - 2 прийоми. Препарат- конкурентний антагоніст альдостерону . Крім діуретичного впливу , попереджує розвиток інтерстиціального фіброзу міокарда і периферичних судин ( альдостерон активує фібробласти міокарда і судин).
4. Бета-адреноблокатори.
Кордарон - 20 міліграм всередину 2 р/добу. Слід застосувати з метою зниження автоматизму синусового вузла та уповільнення АВ-провідності ( в анамнезі хвороби хворої відзначається тахікардія).
6. Стимулятори метаболічних процесів.
Рибоксин - по 0.2 г 3 р/добу. Призначити для покращення метаболічних процесів в міокарді .
7. Антиагреганти
Аспірин по 0.25 г 3 р/добу. Доцільно застосувати для зниження в’язкості крові , що призведе до зниження гемодинамічного навантаження на міокард та покращення мікроциркуляції .
12. ЩОДЕННИК
04.02.06.
Скарги на часті головні болі. АТ- 130/100 мм рт. ст. ЧП - 74 уд/хв. Аускультативно - акцент II тону над аортою; у легенях - везикулярне дихання, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі.
07.02.06.
Скарг немає. Стан покращав. АТ - 130/90 мм рт. ст. ЧП- 73 уд/хв. Аускультативно - акцент II тону над аортою; у легенях - везикулярне дихання, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі.
13. ЕПІКРИЗ.
Пацієнтка, 52 роки, знаходиться в терапевтичному відділенні військового госпіталю. Поступила в екстреному порядку з скаргами: на болі у області серця стискаючого характеру, на головні болі
( важкість в потилиці, скронях), підвищений АТ (максимальний190/100, робочий 130/100).
З анамнезу відомо, що протягом 5 років відзначає інтенсивні головні болі, що епізодично з'являються, важкість в потилиці і скронях, особливо вранці, запаморочення, мигтіння мушок перед очима, часті кризові стани після психоемоційних навантажень. Місяць тому самопочуття погіршало. Неодноразово викликала бригаду швидкої допомоги. Сама приймала но-шпу , але ефективність від заходів, що проводились , була короткочасною, у зв'язку з чим хвора звернулась в приймальне відділення військового госпіталю і була госпіталізована в стаціонар, де після проведених обстежень був встановлений діагноз - гіпертонічна хвороба II ст., що було підтверджено лабораторними і інструментальними методами дослідження. Було проведено лікування антагоністами кальцію, діуретиками, інгібіторами АПФ і антиагрегантна терапія. За час курації стан хворої покращився - напади болів в серці не турбують, головні болі виникають рідко.
Пацієнтці рекомендовано продовжити лікування в умовах стаціонару.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора