Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Виразкова хвороба пілоричної частини шлунка, класичний перебіг.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Івано-Франківська державна медична академія
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Кафедра факультетської терапії
Інформація про роботу
Рік:
2002
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Терапія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ.
PARS OFFICIALIS.
1.Прізвище, ім"я, по-батькові: Щочкін Василь Дмитрович
2.Вік: 42 роки, 28.07.1959 р.н.
3.Стать: чоловіча
4.Група крові: А(ІІ) Rh(+)
5.Побічна дія медикаментів: не виявлена
6.Адреса, місце проживання: с. Угринів, вул. Незалежності 4
7.Місце роботи: не працює
8.Посада: -
9.Дата госпіталізації: 30 січня 2002 року, 9 ¹º.
10.Дата і час виписки:
11.Дiагноз установи, що направила: виразкова хвороба шлунка
12.Попередній діагноз: виразкова хвороба шлунка
13.Основне захворювання: виразкова хвороба пілоричної частини шлунка, класичний перебіг, фаза
активації, типова форма, гіпертонічний тип, з підвищеною секреторною
здатністю шлунка
14.Ускладнення:
15.Супутні захворювання: Анемія легкого ступеня змішаного генезу.
Хронічний холецистит в стадії нестійкої ремісії. Перихолецистит.
Дискінезії жовчевих шляхів по гіпертонічному і гіперкінетичному типу.
Дата і час курації: 5.02. - 07.02.2001 року, 09³°-10²º год.
QUERELLAE AEGROTAE.
На момент поступлення: хворий скаржився на болі ріжучого характеру під processus xyphoideus з
іррадіацією в обидві підреберні ділянки, виникнення яких пов’язує з
прийомом недієтичної їжі ( зокрема, жирної смаженої їжі ), метеоризм,
що також з’являвся після прийому даного виду їжі, зниження апетиту,
печію, нудоту, адинамію, порушення сну.
На момент курації: хворий скаржиться на слабість, адинамію, зниження апетиту.
ANAMNESIS COMMUNIS.
Органи дихання: дихання через нiс не утруднене, без видiлень. Кашель вiдсутнiй. Харкотиння не видiляється. Кровохаркання вiдсутнє. Задишки, болей в груднiй клiтцi немає. Грудна клiтка нормостенiчна.
Вiдношення передньозаднього та поперечного дiаметра дорiвнює приблизно 0,68. Ребра напрямляються дещо косо вниз, надчеревний кут дорiвнюе 90(. Мiжребернi промiжки вираженi нерiзко. Над-i пiдключичнi ямки вираженi слабо. Лопатки щiльно прилягають до грудної клiтки, нечiтко контуруються.
Серцево-судинна система: наявнiсть серцевого горба на переднiй поверхнi грудної клiтки не вiдмiчається. Болi в дiлянцi серця вiдсутнi. Задишки та приступiв ядухи не спостерiгаеться. Рiзко виражених перебоїв в роботi серця немає. Спазматичнi явища не турбують. Вiдчуття пульсацiй в будь-яких дiлянках тiла немає.
Сечовидільна система: частота сечовипускання 4-5 разів на добу, з них на нічний період припадає близько 0,1 разів. Болей при сечопуску, затримки сечі чи затруднення сечопуску хвора не відмічає. Болі в попериковій ділянці, над лобком не турбують.
Колір сечі звичайний – солом’яно-жовтий. Сеча прозора.
Опорно-руховий апарат: болi в суглобах, кiстках, м’язах вiдсутнi. Припухлостi в дiлянцi суглобiв не спостерiгається. Обмеження рухiв немає. Слабкостi в м’язах хворий не вiдчуває.
Нервово-психiчна сфера i органи чуття: головнi болi не турбують. Шум у вухах, маячiння перед очима не спостерiгається. Непротомностi, припливу кровi до голови немає. Сон нормальний, пам’ять збережена. Відмічається брадипсихізм.
Працездатнiсть знижена. Судом в дiлянцi м’язiв немає. Вiдчуття онiмiння дiлянок тiла, гiпостезiї, гiперстезiї, парастезiї не відмічає.
Функцiональний стан органiв чуття (зору, нюху, слуху, смаку) не змiнений. Больова i тактильна чутливiсть збережена.
Ендокринологічна сфера: щитовидна залоза не збільшена, судом не спостерігається, надмірне ожиріння нехарактерне, підвищення або зниження м’зового тонусу не спостерігається. Симптоми Хвостека ( І, ІІ, ІІІ ), Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана відсутні. Трофічні зміни нігтів та крихкості зубів не відмічається.
Диспластичний розподіл жирової клітковини відсутній. “Буйволового” типу ожиріння немає. Матронізм, надмірне облисіння, вірілізація відсутні. Надмірна пігментація чи ж депігментація шкіри не спостерігається. Стрії відсутні.
Змін з боку підшлункової залози не виявлено.
Голос звичайний. Оволосіння за чоловічим типом. Гіпертрихоз не відмічається.
Змін з боку гіпофіза та гіпоталамусу не виявлено.
ANAMNESIS MORBI.
Чоловік вважає себе хворим протягом останніх п’яти років, коли вперше з’явились ознаки захворювання, а саме: біль, що локалізувався в епігастрії, ознаки диспептичного синдрому: печія, нудота, блювання та ознаки неспецифічного інтоксикаційного синдрому: адинамія, порушення сну тощо.
Ознаки даного загострення з’явились у грудні 2001 року, коли хворого почали турбувати печія, нудота та метеоризм. Приблизно за десять днів до поступлення на стаціонарне лікування в гастроентерологічне відділення ОКЛ, хворого почав турбувати також біль під processus xyphoideus ріжучого характеру з іррадіацією в обидві підреберні ділянки, а також були наявні і вище перелічені скарги. З даними скаргами хворий 30 січня 2002 року поступив до гастроентерологічного відділення ОКЛ. На час курації стан хворого значно покращився, хворий відмічає тільки адинамію та зниження апетиту.
ANAMNESIS VITAE.
Народився 28 липня 1959 року у с. Ст. Лисець Тисменецького району Івано-Франківської області у сім’ї колгоспника та вчительки. Батько Щочкін Дмитро Степанович, 1935 року народження, пенсіонер. Мати Щочкіна Марія Миколаївна, 1937 року народження, пенсіонерка.
В дитинстві ознак рахіту не спостерігалось, переніс ексудативно-катаральний діеатез, який, як відомо, вважають преморбідним станом.
Пішов до школи у 7 років. В першому класі відмічалась мінімальна дисфункція головного мозку
( дошкільно-шкільний дезадаптаційний синдром ). У 1973 році закінчив 9 класів Угринівської середньоосвітньої школи. В цьому ж році поступив на перший курс ВКПУ №3, що знаходиться по вулиці Фучика м. Івано-Франківська.
В дитинстві на дитячі хвороби не хворів.
Спадковий анамнез обтяжений ( у батька виразкова хвороба шлунка ). Алергологічний анамнез необтяжений:
Минулого року перехворів грипом.
В родині вад розвитку та ендокринної патології не спостерігалося. Туберкульоз, алкоголізм, психічні, нервові, венеричні захворювання заперечує.
Пацієнт живе в задовільних матеріально-побутових умовах. Має власну світлу, суху і теплу квартиру. Хлопець дотримується режиму дня та харчування. Харчується 3 рази на день.
Палить ( одна пачка сигарет на день ), вживає алкоголь тільки на свята, вживання наркотичних речовин заперечує.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.
Загальний стан хворого в момент обстеження: задовільний.
Свідомість: ясна.
Положеня в ліжку: активне.
Вираз обличчя: звичайний.
Будова тіла: нормостенічна.
Температура тіла: 36,6 градусів.
ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ЗА СИСТЕМАМИ.
1. Колір шкіри : блідорожевий.
2.Шкіра : чиста, суха, еластична. Тургор шкіри нормальний. Гіперкератоз відсутній.
Пастозність обличчя та набряки не відмічаються.
3. Волосяний покрив: розвинутий за чоловічим типом. Гіпертріхоз відсутній.
4. Нігті: форма нігтів не змінена, еластичність нормальна, колір блідорожевий. Симптом Квінке негативний.
5.Слизові оболонки рота і повік: видимі слизові оболонки блідорожевого кольору, вологі, чисті.
6. Стан ясен: слизова оболонка ясен блідорожевого кольору, не кровоточить.
7. Язик: рожевого кольору, вологий, без нальоту, тріщини та виразки відсутні.
8. Мигдалики: рожевого кольору, не виступають за язично-піднебінні дужки, не набряклі.
9. Запах з рота: відсутній.
10. Стан підшкірної жирової клітковини: пацієнт нормального відживлення, товщина жирового шару на рівні 5-6 ребер по lin. axillaris posterior складає 1,5-2 см. Підшкірна жирова клітковина розміщена симетрично, ознаки флегмони відсутні. Набряки на нижніх кінцівках відсутні.
11. Периферичні лімфовузли: не пальпуються.
12. Стан м’язевої системи: розвиток м’язів задовільний, тонус їх звичайний, при пальпації неболючі.
13. Кістковий скелет: розвинений нормально, відповідні частини його симетричні. Деформації хребта, грудної клітки та кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі болючість не прослідковується.
14. Суглоби: зміна конфігурації суглобів відсутня, не болючі. Рухи в суглобах збережені.
15. Дихальна система:
Огляд грудної клітки: форма грудної клітки конічна, лопатки прилягають до грудної клітки. Дихання через ніс вільне, ритмічне, з частотою 19 дихальних рухів за хвилину. Тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання.
Пальпація: при пальпації грудна клітка нормальної резистентності, неболюча. Fremitus pectoralis не ослаблене.
Перкусія: при порівняльній перкусії на всьому протязі над легенями ясний легеневий звук.
При топографічній перкусії:
Висота стояння верхівок спереду: справа-3 см, зліва-3 см.
Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Ширина полів Креніга: справа і зліва по 6 см.
Нижні межі легень:
праворуч
ліворуч
lin. parasternalis
верхній край VI ребра
-
lin. medioclavicularis
нижній край VI ребра
-
lin. axillaris anterir
VII ребро
VII ребро
lin. axillaris media
VIII ребро
IX ребро
lin. axillaris posterior
IX ребро
IX ребро
lin. scapularis
X ребро
X ребро
lin. paravertebralis
остистий відросток XI грудного хребця
Рухомість легеневого краю незмінена ( по лопаточній лінії: справа-6 см, зліва-5 см).
Аускультація: дихання везикулярне. Бронхофонiя проводиться однаково над симетричними дiлянками легень.
Крепітація, хрипи та шум тертя плеври відсутні.
16. Серцево-судинна система:
Пальпація: при пальпаторному визначенні пульсу на променевих артеріях він однаковий, ритмічний, доброго наповнення та напруження; частота серцевих скорочень-72 ударів за хвилину. При пальпації крупних артеріальних стовбурів стінки їх еластичні; ущільнення стінок та розширення не виявлено. При огляді передньої черевної стінки та грудної клітки розширені вени не виявлено.
Перкуторно визначені межі серцевої тупості:
Відносної: права-1 см назовні від правого краю грудини.
ліва-0,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії.
верхня-на рівні ІІ ребра.
Абсолютної: права-на рівні лівого краю грудини.
ліва-1 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії.
верхня-на рівні ІІ міжребір’я.
Аускультація: при аскультації тони серця приглушені, ритмічні. Органічні та функціональні шуми серця не вислуховуються.
Артеріальний тиск: 110/60 мм рт. ст.
17. Шлунково-кишечний тракт:
Огляд живота: форма живота округла, права і ліва половини живота симетричні. Пупок дещо
втягнутий. Видима перистальтика відсутня. Передня черевна стінка частково приймає участь в акті дихання. Шкіра живота без висипання. Видимих рубців немає.
Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка болюча, напруження її відсутнє.
При глибокій ковзній методичній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка
пальпується в лівій здухвинній ямці у вигляді щільного гладенького циліндра, безболісна, наявне деяке її зміщення.
Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ямці, як гладкий, дещо рухомий циліндр(зміщення становить 2-3 см) з невеликим розширенням донизу, болючість при пальпації відсутня.
Кінцева частина клубової кишки не пальпується.
Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого по середині, циліндра,
помірно щільної консистенції, при пальапції безболісна, наявне деяке її бурчання.
Шлунок пальпуємо за допомогою аускультофрікції: ділянка над шлунком м’яка, не дає м’язевого
захисту. Велика кривизна розміщена по обидві сторони від lin. mediana anterior, на 3 см вище пупка. Відмічається не різко позитивний симптом Менделя ( незначна болючість при пальпації ).
Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію. Нижня межа шлунку розташовується вздовж lin. mediana anterior на 1 см вище від пупка.
Нижній край печінки про пальпації заокруглений, дещо щільний, поверхня гладка, безболісний; не виходить з-під краю правої реберної дуги.
ПЕРКУТОРНІ МЕЖІ ПЕЧІНКИ ПО КУРЛОВУ.
ВЕРХНЯ: по lin. medioclavicularis dextra- на рівні VI ребра
по lin. mediana anterior-основа мечовидного відростка
НИЖНЯ: по lin. medoclavicularis dextra-на рівні правої реберної дуги
по lin. mediana anterior-між середньою і верхньою третиною відростка, що сполучає
пупок із мечовидним відростком.
ПО ЛІВІЙ РЕБЕРНІЙ ДУЗІ: на рівні VIII ребра.
Розміри печінки відповідно складають: 9/8/7 см.
Перкусія печінки по методу Ф.Г. Яновського і В.П.Образцову:
НИЖНЯ ГРАНИЦЯ АБСОЛЮТНОЇ ТУПОСТІ ПЕЧІНКИ:
По lin. axillaris anterior dextra – на рівні Х міжребір’я ( в нормі на рівні Х ребра );
По lin medioclavicularis dextra – на рівні по нижньому краю правої реберної дуги ( в нормі по
нижньому краю правої реберної дуги );
По lin. parasternalis dextra – на 2 см нижче нижнього краю правої реберної дуги ( в нормі на
2 см нижче нижнього краю правої реберної дуги );
По lin. mediana anterior – на границі між верхньою та середньо третиною лінії, що сполучає
нижній край мечевидного відростка з пупком ( норма );
По lin. parasternalis sinistra – по нижньому краю лівої реберної дуги ( норма ).
ВЕРХНЯ ГРАНИЦЯ АБСОЛЮТНОЇ ПЕЧІНКОВО ТУПОСТІ:
По lin. axillaris anterior dextra – на рівні V міжребір’я ( норма );
По lin medioclavicularis dextra – на рівні V міжребір’я ( норма );
По lin. parasternalis dextra – на рівні нижнього краю V ребра ( норма );
По lin. mediana anterior - на рівні прикріплення V ребра до грудини норма ( норма );
По lin. parasternalis sinistra - не визначалась, оскільки тут знаходиться абсолютна серцева
тупість.
Таким чином, висота печінкової тупості складає:
По lin. parasternalis dextra – 9 см ( при нормі 8-10 см );
По lin medioclavicularis dextra – 10 см ( при нормі 9-11 см );
По lin. axillaris anterior dextra – 11,5 см ( при нормі 10,5-12 см ).
Пiдшлункова залоза при пальпацii за Гротом неболюча ( в точках Мейо-Робсона, Кача, Дежардена та зонах Шоффара i Губеркрiтца болючостi не вiдмiчається).
Жовчний міхур не пальпується. "Жовчеві" симптоми (Ортнера, Мерфі, Мюссі) від’ємні. Наявний позитивний симптом Кера.
Перкусія: над усією ділянкою живота тимпанічний звук.
Аускультація: прослуховуються кишкові шуми з частотою 6 перистальтичних рухів за хвилину в ділянці сліпої і висхідної ободової кишки.
Селезінка не пальпується. При перкусії її розміри становлять: довжина 8 см, поперечний розмір 5 см.
18.Сечовидільна система: нирки та сечовий міхур не пальпуються. Змiщення нирок при використаннi метода болотування (Грiона) не вiдмiчаеться. Симпттом Пастернацького від’ємний з обох боків.
19. Нервово-психічна системи: Виявлено брадипсихізм. Після проведенння по внутрішній поверхні передпліччя порівняно гострим кінцем ручки з’явився червоний дермографізм, який тривав близько 1 хвилини, після чого замістився на білий.
20.Органи внутрішньої секреції:
Гіпофіз та гіпоталамус: порушень з боку даних структур не виявлено.
Щитовидна залоза: не збільшена.
Прищитовидні залози: підвищення або зниження м’зового тонусу не спостерігається. Симптоми Хвостека ( І, ІІ, ІІІ ), Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана відсутні. Трофічні зміни нігтів та крихкості зубів не відмічається.
Наднирникові залози: диспластичний розподіл жирової клітковини відсутній. “Буйволового” типу ожиріння немає. Матронізм, надмірне облисіння, вірілізація відсутні. Надмірна пігментація чи ж депігментація шкіри не спостерігається. Стрії відсутні.
Підшлункова залоза: змін не виявлено.
Статеві залози: голос звичайний. Оволосіння за чоловічим типом. Гіпертрихоз не відмічається.
20. Фізіологічні відправлення: не порушені, безболісні.
DIAGNOSIS PRAELIMINARIS.
На підставі:
скарг хворого: хворий скаржився на болі ріжучого характеру під processus xyphoideus з іррадіацією в обидві підреберні ділянки, виникнення яких пов’язує з прийомом недієтичної їжі ( зокрема, жирної смаженої їжі ), метеоризм, що також з’являвся після прийому даного виду їжі, зниження апетиту, печію, нудоту, адинамію, порушення сну.
анамнезу захворювання: чоловік вважає себе хворим протягом останніх п’яти років, коли вперше з’явились ознаки захворювання, а саме: біль, що локалізувався в епігастрії, ознаки диспептичного синдрому: печія, нудота, блювання та ознаки неспецифічного інтоксикаційного синдрому: адинамія, порушення сну тощо.
Ознаки даного загострення з’явились у грудні 2001 року, коли хворого почали турбувати печія, нудота та метеоризм. Приблизно за десять днів до поступлення на стаціонарне лікування в гастроентерологічне відділення ОКЛ, хворого почав турбувати також біль під processus xyphoideus ріжучого характеру з іррадіацією в обидві підреберні ділянки, а також були наявні і вище перелічені скарги. З даними скаргами хворий 30 січня 2002 року поступив до гастроентерологічного відділення ОКЛ. На час курації стан хворого значно покращився, хворий відмічає тільки адинамію та зниження апетиту.
анамнезу життя: перенесений в дитинстві ексудативно-катаральний діатез, який, як відомо,
є преморбідним станом і може бути одним із фактрів розвитку захворювання в майбутньому та обтяжений спадковий анамнез ( у батька виразкова хвороба шлунка ).
даних об"єктивного дослідження:
Визначений позитивний симптом Кера.
Відмічається не різко позитивний симптом Менделя ( незначна болючість при пальпації ).
можемо поставити попередній діагноз:
Виразкова хвороба шлунка
Ускладнення:
Супутні захворювання: хронічний холецистит в стадії нестійкої ремісії.
PLANUM EXAMINARE
1. Загальний аналiз кровi.
2. Бiохiмiчний аналiз кровi.
3. Кров на цукор.
4. Загальний аналiз сечi.
5. Аналіз на діастазу сечі.
6. Визначення електролітного спектру крові.
7. Визначення рiвня бiлкового спектра кровi.
8. Коагулограма.
9. Аналіз дуоденального вмісту. рH – метрія.
10. Аналіз калу.
11.Електрокардіографія.
12.Електрокардіоскопія.
13.Полікардіографія.
14.Рентгенографія серця.
15.Рентгеноскопія легень та шлунку.
16. Іригоскопія.
17. УЗД органів черевної порожнини.
18. Фіброгастродуоденоскопія.
19. Консультація спеціалістів.
METHODES INQUIRENDI.
Загальний аналіз крові ( 31.01.2002р. ): Нормальний загальний аналіз крові:
Еритроцити: 3,31(10¹²/л; Еритроцити: 4,0-5,1·10¹²/л;
Кольоровий показник: 0,8; Кольоровий показник: 0,86-1,05;
Hb: 102 г/л; Hb: 132-164 г/л;
Лейкоцити: 5,0●10’/л; Лейкоцити: 4,0-9,0·10’/л;
Паличкоядерні нейтрофіли (%): 3; Паличкоядерні нейтрофіли: 1-6;
Сегментоядерні нейтрофіли (%): 68; Сегментоядерні нейтрофіли: 47-72;
Лімфоцити (%): 24; Лімфоцити: 19-37;
Моноцити (%): 3; Моноцити: 3-11;
Еозинофіли (%): 2; Еозинофіли: 0,5-5;
ШОЕ: 20 мм/год. ШОЕ: 1-10 мм/год.
Висновок: виявлено зниження кількості еритроцитів та зниження кількості гемоглобіну, що
свідчить про анемію легкої важкості ( анемія середньої важкості – вміст
гемоглобіну 90-110 г/л, кількість еритроцитів 3,0·10¹² - 3,5·10¹²/л ). Підвищення
ШОЕ, що може свідчити про імунну реакцію в організмі.
Загальний аналіз крові ( 05.02.2002 ):
Еритроцити: 3,5·10¹²/л;
Кольоровий показник: 0,9;
Hb: 108 г/л;
Лейкоцити: 6,2·10’/л;
Паличкоядерні нейтрофіли (%): 3;
Сегментоядерні нейтрофіли (%): 60;
Лімфоцити (%): 30;
Моноцити (%): 4;
Еозинофіли (%): 3;
ШОЕ: 3 мм/год.
Висновок: виявлено зменшення кількості еритроцитів та кількості гемоглобіну, що свідчить
про анемію легкої важкості ( легка анемія – вміст гемоглобіну в межах 90-110 г/л,
кількість еритроцитів становить 3·10¹² - 3,5·10¹²/л ).
Кров на цукор: Нормальний вміст цукру в крові:
Цукор крові: 3,92 ммоль/л. Цукор крові: 3,33-5,55 ммоль/л.
Висновок: змін не виявлено.
РВ: від’ємна.
Загальний аналiз сечi ( 31.01.2002р. ): Нормальний загальний аналіз сечі:
Кiлькiсть-120,0; Кількість:
Колiр-жовтий; Колір: солом'яно-жовтий;
Реакцiя-кисла ( рН 6,0 ); Реакція: кисла;
Питома вага-1016; Питома вага: 1010-1025;
Прозорiсть-прозора; Прозорість: прозора;
Бiлок-сліди; Білок: 0,002 г/
Цукор-немає; Цукор: немає;
Епiтелiальнi клiтини-2-3 в полі зору; Епітелій: 3-6 в полі зору;
Лейкоцити-1-2в полі зору; Лейкоцити: до 3 в полі зору;
Еритроцити-0-1; Еритроцити: 0-1 в полі зору;
Оксалати: +. Оксалати: -.
Висновок: виявлено підвищення інтенсивності забарвлення сечі, що свідчить про незначну
гіповолемію; оксалати.
Проба на ретикулоцити ( 31.01.02 ):
Кількість ретикулоцитів: 0,1% ( при нормі до 1% ).
Висновок: змін не виявлено.
Біохімічний аналіз крові ( 31.01.02 ): Нормальні величнини:
Тимолова проба: 1,5 ОД. Тимолова проба: 0-4 ОД.
АлАТ: 0,653 мкмоль/мл х год АлАТ: 0,1-0,68 мкмоль/мл х год
АсАТ: 0,403 мкмоль/мл х год АсАТ: 0,1-0,45 мкмоль/мл х год
Заг. білірубін: 18,5 мкмоль/л Заг. білірубін: 8,5-20,5 мкмоль/л
Прямий білірубін: норма Прямий білірубін: 25% від загального
Висновок: змін не виявлено.
Копрологічне дослідження ( 31.01.02 ):
Консистенція – м’яка.
Форма – оформлений.
Колір – коричневий.
Реакція на кров – від’ємна.
Мікроскопія: м’язеві волокна:
Посмуговані – “+”;
Непосмуговані – “+”.
Нейтральний жир – “+”.
Висновок: наявність м’язевих волокон та нейтрального жиру у калі свідчить про запальну
реакцію з боку шлунково-кишкового тракту, а саме верхніх його відділів.
Флюорографія органів грудної клітки ( 05.02.02 ):
Легеневі поля без вогнищевих та інфільтративних змін. Корені структурні. Тінь серця в межах норми. Синуси вільні.
УЗД органів черевної порожнини ( 23.01.02 ):
Печінка: права доля – 12,7 см ( при нормі до 14 см передньо-задній розмір )
ліва доля – 5,3 см ( при нормі до 6,0 см )
Ехоструктура: дещо ущільнена, однорідна, стінки судин і жовчних ходів ущільнені.
Жовчевий міхур: з перетяжками в ділянці тіла, стінки ущільнені, вміст з незначним осадом.
Селезінка: б/о.
Нирки: ліва – норма
права – норма. Обидві нирки опущені.
Ехоструктура: паренхіма – 1,7 см, гідрофільні пірамідки, структури дещо ущільнені,
симетричні, не зовсім однорідні, містить дрібні ехопозитивні включення.
Примітки: в шлунку та дванадцятипалій кишці знаходиться залишковий вміст.
Висновок: УЗД ознаки: сольовий діатез, хронічний пієлонефрит ?, непрямі ознаки виразки.
Ендоскопічне дослідження ( 23.01.02 ):
Стравохід: з вогнищевими запальними змінами у верхній ¹/3, середній ¹/3 та нижній ¹/3. Закид
шлункового вмісту не спостерігається. Кардіальна розетка зіяє.
Шлунок:
кардіальний відділ: вогнищеві запальні зміни.
тіло і дно: порожнина вільно розправляється повітрям, містить незначну кількість рідини
( мутної ) із домішками ( слизу, жовчі ).
антральний відділ: вогнищеві запальні зміни.
Перистальтика усіх відділів збережена. Складчастість рельєфу помірна.
рylorus: спазмований, наявний виразковий процес.
Дванадцятипала кишка:
цибулина: гіперемійована.
Під час огляду пасаж жовчі не відмічається.
Заключення: пептичний катаральний езофагіт. Хронічний гастродуоденіт з вогнищевими
змінами. Виразкова хвороба пілоричної частини шлунка. Ознаки дискінезії
жовчновидільних шляхів.
DIAGNOSIS DIFFERENTIALIS.
Хронічний холецистит: спільні ознаки: біль у правому підребір’ї, відчуття важкості, розпирання. Ці симптоми посилюються після порушення дієти – вживання гострих, жирних страв чи алкоголю, після фізичного навантаження, у жінок під час менструального циклу. Крім того характерні ознаки неспецифічного інтоксикаційного синдрому, а саме: адинамія, головні болі, порушення сну тощо. Прояви диспептичного синдрому виявляються у наступних симптомах: зниження апетиту, інколи виникає нудота, що деколи закінчується блюванням, та відрижка. Як правило, спостерігається субфебрильна температура тіла.
Відмінні ознаки: при огляді хворого конкретних змін не виявляють. Жовтяниці звичайно немає. Вона розвивається тільки при наявності вторинного ураження печінкової тканини. Під час пальпації печінки відмічається незначна болючість, яка особливо виявляється при перкутуванні. Результати дослідження больових точок – Гаусмана, Пекарського, Георгієвського-Мюссі, Йонаша, Харітонова – позитивні. Позитивні симптоми Кера, Ортнера, Мерфі, Грекова-Ортнера, Боаса. Печінка, як правило, збільшена й ущільнена. Зміни з боку крові проявляються нейтрофільним лейкоцитозом та незначним підвищенням ШОЕ.
Жовчний міхур не пальпується, бо він зморщений і закритий печінкою.
Дуоденальне зондування свідчить, що порція В ( міхурова ) каламутна, в ній багато слизу, лейкоцитів та епітеліальних клітин. Часом вона дуже концентрована, що вказує на її застій, який зумовлюється розвитком перихолециститу. Бувають випадки, коли міхуровий рефлекс викликати не вдається, бо скоротлива здатність міхура порушується.
При холецистографії спостерігається слабка тінь міхура з неправильними контурами ( через наявність спайок навколо міхура ). При рентгеноскопії шлунка і дванадцятипалої кишки із цієї самої причини може бути деформація кишки, зміщення її вгору і праворуч. Зміни функціональних проб печінки ( наростання активності трансаміназ, альдолази, лужної фосфатази, зміни білкового спектру крові, збільшення рівня ізоферментів ЛДГ ) та при пункційній біопсії відсутні.
Рак підшлункової залози: спільні ознаки: відзначається біль у правому підребір’ї, надчерев’ї, що може посилюватись при погрішностях у дієті, особливо під час прийому жирної їжі та алкоголю. Крім того характерні ознаки неспецифічного інтоксикаційного синдрому, а саме: адинамія, головні болі, порушення сну тощо. Прояви диспептичного синдрому виявляються у наступних симптомах: зниження апетиту, інколи виникає нудота, що деколи закінчується блюванням, та відрижка. Як правило, спостерігається субфебрильна температура тіла. Наявні зміни з боку крові, а саме: підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, анемія.
Відмінні ознаки: внаслідок тиску пухлини на plexus solaris хворі займають вимушене сидяче або напівзігнуте положення на правому боці, лягають на живіт. При проростанні пухлини в дванадцятипалу кишку виникають гострі шлунково-кишкові кровотечі або стенозування кишки. Характерний розвиток кахексії, протягом декількох місяців хворі можуть схуднути на 10-15 кг. Жовтяниця при раці головки підшункової залози носить механічний характер і є більш вираженою. Відмічається інтенсивне жовтяничне забарвлення шкіри, яке набуває з часом темно-зеленого кольору ( melans icterus ), з’являється сильне свербіння шкіри. Інколи при пальпації вдається пропальпувати пухлину. Виявляють збільшення регіонарних та периферичних лімфатичних вузлів.
Нерідко виявляється позитивна реакція на приховану кров. Також спостерігається наявність у калі видимих домішок крові, жиру, неперетравлених м’язових волокон.
У крові має значення підвищення вмісту ефіророзчинного білірубіну, гіпрглікемія та маркерів пухлинного росту ( α-пентопротеїн, раковий ембріональний антиген, тканинний поліпептичний антиген ). У сечі наявна глюкозурія.
При раку можливе підвищення рівнів трипсину, ліпази, діастази в крові та сечі.
Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити як прямі, так і побічні ознаки пухлини. До побічних ознак належать зміни з боку сусідніх із залозою органів. При раку головки підшлункової залози – розширене, розгорнуте кільце дванадцятипалої кишки, деформація контурів шлунка, дванадцятипалої кишки. При великих пухлинах відзначається звуження просвіту дванадцятипалої кишки. Прямі ознаки наявності пухлини можуть бути отримані за допомогою накладання пневмоперитонеуму в поєднання з томографічним дослідженням.
При селективній ангіографії підшлункової залози виявляється рівномірне звуження артерій.
В біоптаті наявні атипові ракові клітини.
Рак печінки: спільні ознаки: біль у правому підребір’ї, відчуття важкості, розпирання. Ці симптоми посилюються після порушення дієти – вживання гострих, жирних страв чи алкоголю, після фізичного навантаження, у жінок під час менструального циклу. Крім того характерні ознаки неспецифічного інтоксикаційного синдрому, а саме: адинамія, головні болі, порушення сну тощо. Прояви диспептичного синдрому виявляються у наступних симптомах: зниження апетиту, інколи виникає нудота, що деколи закінчується блюванням, та відрижка. Як правило, спостерігається субфебрильна температура тіла. Позитивні симптоми Кера, Ортнера, Мерфі, Грекова-Ортнера, Боаса. Печінка, як правило, збільшена й ущільнена. Зміни з боку крові проявляються нейтрофільним лейкоцитозом та незначним підвищенням ШОЕ.
Відмінні ознаки:Позитивні симптоми Кера, Ортнера, Мерфі, Грекова-Ортнера, Боаса. Печінка, як правило, збільшена й ущільнена. Зміни з боку крові проявляються нейтрофільним лейкоцитозом та незначним підвищенням ШОЕ.
При проростанні пухлини в дванадцятипалу кишку виникають гострі шлунково-кишкові кровотечі або стенозування кишки. Характерний розвиток кахексії, протягом декількох місяців хворі можуть схуднути на 30 кг. Жовтяниця при раці головки підшункової залози носить механічний характер і є більш вираженою. Інколи при пальпації вдається пропальпувати пухлину. Виявляють збільшення регіонарних та периферичних лімфатичних вузлів.
У крові має значення підвищення вмісту ефіророзчинного білірубіну, гіпрглікемія та маркерів пухлинного росту ( α-пентопротеїн, раковий ембріональний антиген, тканинний поліпептичний антиген ). У сечі наявна глюкозурія.
Так само, як при раці підшлункової залози при рентгенологічному дослідженні виявляють як прямі, так і непрямі ознаки пухлини.
При селективній ангіографії печінки виявляється рівномірне звуження артерій.
В біоптаті наявні атипові ракові клітини.
Гострий панкреатит: спільні ознаки: прояви болевого синдрому. Крім того, наявні прояви неспецифічного інтоксикаційного синдрому, а саме: періодичні головні болі, адинамія, порушення сну, втрата життєвого тонусу, нудота та блювання.Крім того внаслідок блювання можливе виникнення різкого ослаблення хворих, оскільки виділяється з організму певна кількість рідини та електролітів, що в свою чергу призводить до зниження функціональної активності органів та систем, а перш за все серцево-судинної системи та шлунково-кишкового тракту. Також спільною ознакою є наявність у хворих закрепів.
Характерні є зміни з боку крові та сечі, а саме:
лейкоцитоз;
зсув лейкоцитарної формули вліво;
зниження кількості лімфоцитів ( при появі деструктивного процесу );
наявність білка в сечі ( також зустрічається при появі деструктивного процесу );
наявність вилужених еритроцитів в сечі.
Відмінні ознаки: біль в епігастрії починається різко. Він свердлячий, може бути порівняний лише з болем при інфаркті міокарду. Біль оперізуючий, іноді буває тільки в лівому або правому підребір’ї. Блювання безперестанне ( соком, жовчю ), біль при цьому не зменшується, він конвульсивний. Спостерігається гіперсалівація, в 70% випадків замість закрепів спостерігаються проноси. Температура тіла в нормі або нижче від норми. При гострому панкреатиті виражені геморагічні симптоми: ціаноз шкірних покривів і видимих слизових оболонок, синюшність по боках живота ( симптом Грея Тернера ), в ділянці живота ( симптом Куллена ). Язик обкладений товстим коричневим нальотом, сухий. Виражені ознаки дегідратації. Слинні залози збільшені, болючі. Жовтяниця трапляється у 25% хворих, переважно механічна. Живіт здутий, помірно напружений, симптоми подразнення очеревини відсутні, перистальтика збережена. При гнійному запаленні ( ІІІ стадія ) збільшується метеоризм, зникає перистальтика, підвищується температура тіла, зменшується кількість діастази в сечі та крові, з’являється плюривісцеральний синдром.
При дослідження крові виявляють гіпокальциемію, гіпокаліємію, гіпохлоремію, гіперглікемію. Виражена диспротеїнемія: гіпоальбумінемія, гіпофібринемія, гіпотромбінемія. Кров має вигляд молока за рахунок ліпемії. Гіперамілаземія тримається 1-2 дні, а гіперліпаземія – більш тривалий час.
Перебіг гострого панкреатиту в 60% тяжкий. Іноді зустрічаються блискавичні форми панкреатиту ( 1-2 дні ), які дають смертність до 10%.
Абдомінальна форма інфаркту міокарду: спільні ознаки: характерним є больовий синдром у черевній порожнині, що поєднюється з нудотою, блюванням, тобто з диспептичним синдромом. Живіт може бути здутим за рахунок метеоризму, спостерігається парез шлунка та кишечника. Крім того наявний неспецифічний інтоксикаційний синдром, проявами якого є: періодичні головні болі, адинамія, зниження життєвого тонусу тощо.
Відмінні ознаки: характерні наступні клінічні та лабораторні ознаки інфаркту міокарду, а саме: межі серця здебільшого розширені ліворуч, тони глухі, систолічний шум може вислуховуватись при ураженні папілярних м’язів. Нерідко вислуховується протодіастолічний шум і ритм галопу як ознака зниження скоротливої функції міокарду, його м’язевої слабкості. У низці випадків вислуховується шум тертя перикарду Керніга, який виникає на 2-3 день.
Характерними є зміни на ЕКГ:
І стадія – ішемічна, характеризується зміщенням сегмента ST вгору і високим Т.
ІІ стадія – гостра: глибокий, розширений зубець Q, сегмент ST дугоподібно спрямований вгору і зливається з позитивним зубцем Т, так званий симптом “прапорця”.
ІІІ стадія – підгостра. У цій стадії залишається широким і глибоким зубець Q, сегмент ST все ще спрямований вгору, але вже наближається до ізолінії, формується негативний зубець Т.
IV стадія – рубцева. Залишаються попередні зміни зубця Q і Т, а сегмент ST знаходиться на ізолінії. Зубець R наближається до норми за вольтажем.
У перші дні виникнення інфаркту міокарду підвищується температура тіла до 38-40°С через резорбцію пірогенних речовин. Цим же пояснюється і симптом “ножиць” – у перші дні буває лейкоцитоз до 15х10’/л через подразнення кісткового мозку, потім лейкоцитоз зникає, але разом з тим зростає ШОЕ, високу показники якої зберігаються декілька тижнів.
У крові хворих зростає активність креатинфосфокінази ( КФК ), у нормі її рівень становить 0,7-0,8 ОД в 1мл, а у хворих на інфаркт міокарду може збільшуватись до 8,8 ОД в 1мл сироватки крові, крім того зростає рівень АсАТ, альдолази, фосфофруктокінази, лактатдегідрогенази.
DIAGNOSIS DEFINITA.
Враховуючи попереднiй дiагноз, що на підставі:
скарг хворого: хворий скаржився на болі ріжучого характеру під processus xyphoideus з іррадіацією в обидві підреберні ділянки, виникнення яких пов’язує з прийомом недієтичної їжі ( зокрема, жирної смаженої їжі ), метеоризм, що також з’являвся після прийому даного виду їжі, зниження апетиту, печію, нудоту, адинамію, порушення сну.
анамнезу захворювання: чоловік вважає себе хворим протягом останніх п’яти років, коли вперше з’явились ознаки захворювання, а саме: біль, що локалізувався в епігастрії, ознаки диспептичного синдрому: печія, нудота, блювання та ознаки неспецифічного інтоксикаційного синдрому: адинамія, порушення сну тощо.
Ознаки даного загострення з’явились у грудні 2001 року, коли хворого почали турбувати печія, нудота та метеоризм. Приблизно за десять днів до поступлення на стаціонарне лікування в гастроентерологічне відділення ОКЛ, хворого почав турбувати також біль під processus xyphoideus ріжучого характеру з іррадіацією в обидві підреберні ділянки, а також були наявні і вище перелічені скарги. З даними скаргами хворий 30 січня 2002 року поступив до гастроентерологічного відділення ОКЛ. На час курації стан хворого значно покращився, хворий відмічає тільки адинамію та зниження апетиту.
анамнезу життя: перенесений в дитинстві ексудативно-катаральний діатез, який, як відомо,
є преморбідним станом і може бути одним із фактрів розвитку захворювання в майбутньому та обтяжений спадковий анамнез ( у батька виразкова хвороба шлунка ).
даних об"єктивного дослідження: позитивний симптом Менделя та позитивний симптом Кера.
та данi лабораторно-iнструментальних методiв обстеження:
виявлено зниження кількості еритроцитів та зниження кількості гемоглобіну, свідчить про анемію легкої важкості ( анемія середньої важкості – вміст гемоглобіну 90-110 г/л, кількість еритроцитів 3,0·10¹² - 3,5·10¹²/л ). Підвищення ШОЕ, що може свідчити про імунну реакцію в організмі.
виявлено підвищення інтенсивності забарвлення сечі, що свідчить про незначну гіповолемію; оксалати.
наявність м’язевих волокон та нейтрального жиру у калі свідчить про запальну реакцію з боку шлунково-кишкового тракту, а саме верхніх його відділів.
пептичний катаральний езофагіт. Хронічний гастродуоденіт з вогнищевими змінами. Виразкова хвороба пілоричної частини шлунка. Ознаки дискінезії жовчновидільних шляхів – при ендоскопії.
УЗД ознаки: сольовий діатез, хронічний пієлонефрит ?, непрямі ознаки виразки.
а також враховуючи дані диференціальної діагностики,
можна поставити кінцевий діагноз:
Основне захворювання: виразкова хвороба пілоричної частини шлунка, класичний перебіг,
фаза активації, типова форма, гіпертонічний тип, з підвищеною
секреторною здатністю шлунка
Ускладнення:
Супутні захворювання: Анемія легкого ступеня змішаного генезу. Хронічний гастродуоденіт у
фазі загострення. Хронічний холецистит в стадії нестійкої ремісії.
Перихолецистит. Дискінезії жовчевих шляхів по гіпертонічному і
гіперкінетичному типу.
ETHIOLOGIA ET PATHOGENESIS.
Виходячи з ...
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора