Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Виразкова хвороба, активна фаза.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Івано-Франківська державна медична академія
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Кафедра факультетської терапії
Інформація про роботу
Рік:
2002
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Терапія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Івано-Франківська державна медична академія
Кафедра госпітальної терапії
зав. кафедрою проф. акад. Середюк.Н.М.
викладач ас. Бацюрко.Ю.В.
Історія
хвороби
Куратор
Початок курації 21 січня 2002р.
Кінець курації 28 лютого 2002р.
Івано-Франківськ
2002
Паспортна частина
П.І.П Новицький Іван Васильович
Вік: 1932 р.н.
Стать: чоловіча
Професія: вчитель
Адреса: м.Івано-Франківськ
Місце роботи: пенсіонер
Дата поступлення: 18.01.2002р.
Діагноз установи, яка направила: Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості. Хронічна рецидивуюча виразка дванадцятипалої кишки.
Попередній діагноз: Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості. Хронічна рецидивуюча виразка дванадцятипалої кишки.
Заключний діагноз: Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості з больовим і диспептичним синдромом. Хронічні рецидивуючі виразки передньої стінки (0,8х0,7 см) і заднє-нижньої стінки (0,5х0,4 см) цибулини дванадцятипалої кишки. Хронічний гастродуоденіт із збереженою секрецією, активна фаза.
Скарги хворого
Скарги на ниючі болі в епігастрії і пілородуоденальній зоні, які виникають через 2-3 год. після їжі і іррадіюють в праву частину тазу, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи. Також відзначає загальну слабість, втомлюваність, сонливість.
Анамнез хвороби
Вважає себе хворим протягом двадцяти років, коли вперше було виявлено виразку дванадцятипалої кишки, пройшов стаціонарне лікування в обласній лікарні, виразка, зі слів хворого, зарубцювалася. Через 10 років повторно лікувався з приводу рецидиву виразки дванадцятипалої кишки, виразка — зарубцювалася. Останній раз лікувався в листопаді 2001р. з приводу даного захворювання — виписався з покращенням, больовий синдром зник, контроль загоєння виразки не проводився.
Півтора тижня тому у хворого з’явилися ниючий біль в епігастрії і пілородуоденальній зоні, який наростав по своїй силі, з’явилися вище перераховані скарги. Хворий звернувся до дільничого лікаря був
направлений в поліклініку, обстежений і за направленням якої й був госпіталізований в гастроентерологічний відділ. Хворий пов’язує захворювання і його загострення з порушенням режиму харчування і емоційними стресами.
Анамнез життя
Новіцький Іван Васильович 1932 року народження, проживає у місті Івано-Франківськ. Народився в сім’ї робітників. В дитячому і шкільному віці розвивався без відхилень. Після закінчення школи поступив і закінчив педагогічний інститут, після закінчення якого працював вчителем математики в школі, далі вийшов на пенсію. Умови праці задовільні, робота пов’язана з психоемоційним перенапруженням. Одружений, має двоє дітей. Поживає в задовільних матеріально-побутових умовах, інколи порушує дієту і режим харчування. Хворів ГРВЗ, переніс оперативне втручання у 1998 р.— простатектомія надлобковим методом, травми заперечує. Туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит, психічні захворювання у себе та у родичів заперечує. Кинув палити рік тому, палив протягом 30 років.
Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжені.
Об’єктивне остеження
Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, постава звичайна, хода рівна, вираз обличчя звичайний, лице відповідає віку. Ріст 172 см, вага тіла 64 кг. Будова тіла правильна, пропорційна, нормостенічної конституції, зниженого відживлення.
Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті без патологічних змін. Шкіра волога, еластичність і тургор знижений. Оволосіння шкіри звичайне, за чоловічим типом Видимі слизові блідо-рожеві, вологі. Підшкірножирова клітковина розвинена слабко і рівномірно. Набряки відсутні. Лімфатичні вузли не пальпуються. Мускулатура розвинена задовільно. Тонус м’язів знижений. При пальпації м’язи без особливостей.
Голова: пропорційна, волосся рідке, сиве. Вушні раковини без особливостей, виділення відсутні. Очі звичайні, розташовані правильно, ширина очних щілин однакова, ністагм і екзофтальм відсутній. Брови і повіки без особливостей, склери білі. Кон’юнктива без особливостей. Зіниці округлої форми, середньої величини, реакція на світло і конвергенція збережена. Обличчя без особливостей, риси дещо загострені. Ніс і шия без особливостей, пульсації на шиї артеріальних і венозних судин не виявлено. Нижні кінцівки без особливостей. Верхні кінцівки без особливостей. Кістковий скелет розвинений нормально, відповідні частини його симетричні; деформації хребта, грудної клітки, кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі біль відсутня.
Зміна конфігурації суглобів відсутня, вони не болючі; рухи активні і пасивні у всіх збережені, не болючі, в повному об’ємі. Температура тіла 36,7(С.
Обстеження по системах
Дихальна система:
Скарги: відсутні
При огляді: . Форма грудної клітки правильна, циліндрична, симетрична, лопатки прилягають до грудної клітки. Над- і підключичні ділянки виражені помірно, ширина міжреберних проміжків звичайна. Дихання через ніс — вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; Епігастральний кут наближається до прямого, кут Людовика помірно-виражений. Хребет у грудному відділі без викривлень.
Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча, еластичність знижена. Голосове тремтіння над симетричними ділянками однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями.
Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над легенями.
Топографічна перкусія:
Висота стояння верхівок спереду: справа – 2,5см, зліва – 2,5см;
Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VІІ шийного хребця;
Ширина поля Креніга: справа і зліва по 5см;
Нижні межі легень
:
Місце перкусії
Права легеня
Ліва легеня
L. parasternalis
Нижній край V ребра
-
L. medioclavicularis
VI ребро
-
L. axillaris anterior
VII ребро
VII ребро
L. axillaris media
Нижній край VIII ребра
VIII ребро
L. axillaris posterior
IX ребро
ІХ ребро
L. scapularis
X ребро
Х ребро
L. paravertebralis
Остистий відросток XI грудного хребця
Остистий відросток XI грудного хребця
Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа – 6 см, зліва – 6 см).
Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання, побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія над симетричними ділянками легень однакова, середньої інтенсивності.
Органи кровообігу:
Скарги: відсутні.
Огляд: лице без змін, губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено, пульсації артеріальних і венозних судин не виявлено.
Пальпація: верхівковий поштовх локалізується на 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії , обмежений, резистентний середньої сили і висоти.
Пульс на променевих артеріях вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 74уд/хв. Дефіцит пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії— стінка артерії звичайна, дещо щільна і зниженої еластичності. Пульс на перерахованих артеріях задовільний.
АТ 110/70 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках.
Перкусія:
( Межі відносної серцевої тупості:
права – 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребер’ї,
ліва – 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребер’ї,
верхня – на рівні ІІІ ребра по нижньому краю.
( Межі абсолютної серцевої тупості:
права – на рівні лівого краю грудини в IV міжребір’ї,
ліва – на 0,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії V міжребір’ї,
верхня – на рівні верхнього краю IV ребра.
Ширина судинного пучка — не виходить за межі грудини.
Аускультація: тони серця ослаблені, чисті, ритмічні, з частотою 72 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
1 точка (мітральний клапан) — в ділянці локалізації верхівкового поштовху.
2 точка (аортальний клапан) — в другому міжребір’ї справа від грудини.
3 точка ( клапан легеневого стовбуру) — в другому міжребірї зліва від грудини.
4 точка (тристулковий клапан) — на основі мече видного відростка.
5 точка (аортальний клапан) точка Боткіна — Ерба — в третьому міжребер’ї зліва від грудини. При аускультації артерій патологічних шумів не виявлено.
Шлунково-кишковий тракт:
Скарги: на ниючі болі в епігастрії і пілородуоденальній зоні, які виникають через 2-3 год. після їжі і іррадіюють в праву частину тазу,
періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи.
огляд:
порожнина рота: акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, слизова волога блідо-рожевого кольору без патологічних змін, язик не збільшений, вологий обкладений білим налетом, тремор і відхилення відсутнє; ясна бліді не кровоточать. Патологічних змін слизової рота, зубів і язика не виявлено. Зів блідо-рожевий, чистий; мигдалики звичайної форми, не виступають за піднебінні дужки, без патологічних змін.
живота: овальної форми, не збільшений, права і ліва частини живота симетричні, пупок втягнутий, передня стінка живота приймає участь в акті дихання, видима перистальтика - відсутня. Шкіра без висипань, пігментації, поширених вен, рубців, кил — не виявлено.
При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка чутлива, незначна резистентність в ділянці епігастрія і в пілородуоденальній зоні. Позитивний симптом Менделя. Напруження м’язів живота, зон гіперестезій, розходження прямих м’язів живота, підшкірних новоутворів, кил не виявлено, поверхневе і глибоке пахове кільце без особливостей. Симптом Щьоткіна-Блюмберга від’ємний. При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу Образцова – Стражеско:
сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладкого, еластичного циліндра, безболісна, товщиною 2 см, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, рухома, не бурчить.
Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий (1 – 2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), товщиною 4 см, еластична, болючість при пальпації відсутня.
Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток не пальпується, болючіст в точці Ланца і Мак-Бурнея відсутня.
Висхідна кишки пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у правому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні.
Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині еластичного циліндра товщиною 4 см помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, не бурчить.
Низхідна кишки пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у лівому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні.
Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком і дванадцятипалою кишкою чутлива, дещо резистентна, не дає м’язового захисту. Шум плескоту відсутній. При глибокій методичній ковзній
пальпації по методу Образцова-Стражеско велику кривизну шлунка не вдалося про пальпувати, при глибокій пальпації в пілоро
дуоденальній зоні виражена болючість. Симптом Менделя позитивний.
Нижній край печінки при пальпації загострений, ущільнений, рівний, безболісний; не виходить з-під краю правої реберної дуги:
Визначення меж печінки по В.Х.Василенку (перкуторно):
верхня: по l. mediana anterior (визначена умовно) – основа мечевидного
відростка;
по l. parasternalis dextra – по верхньому краю VI ребра,
по l. medioclavicularis dextra – на рівні VI ребра,
по l. axillaris anterior dextra - на рівні VIІ ребра,
нижня: по l. mediana anterior – на 3 см нижче нижнього краю мечевидного
відростка;
по l. parasternalis dextra – на 1,5 см нижче правої реберної дуги,
по l. medioclavicularis dextra – на рівні правої реберної дуги,
по l. axillaris anterior dextra – на рівні правої реберної дуги;
по лівій реберній дузі – на рівні VII-VIII ребра.
Розміри печінки по Курлову:
правий середньо ключичний 10 см;
серединний 8 см;
лівий косий (по лівій реберній дузі) 7 см.
Жовчевий міхур не пальпується. В правому підребер’ї не виявляється болючість в місці проекції ж.м. ( с-м Кера - ). На глибокому вдосі під час пальпації ж.м. не виникає різка болючість ( с-м Мерфі - ). С-м Курвуазьє -. Болючість при натисканні між ніжками правого кивального м’яза ( с-м Георгієвського-Мюссі -). Різка біль при поколочуванні ребром долоні по реберній дузі не виникає ( с-м Ортнера -). Підшлункова з-за - не болюча при пальпації в лівій підреберній ділянці, епігастрії ( с-м Керте-Руфанова - ), не болить при натискуванні пальцем в лівому реберно-хребцевому куті ( с-м Мейо-Робсона - ). С-м Воскресенського (пальпаторно відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці ) від’ємний. Селезінка не пальпується. Перкуторно межі селезінки в нормі.
Симптоми Ортнера, Василенко, Захар’їна, Мерфі, Георгієвського – Мюссі, Кера, Курвуаз’є — негативні.
Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 5/хв.в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком.
Сечовидільна система: скарги - відсутні.
Огляд ділянки нирок і сечового міхура: набряклості і гіперемії не виявлено.
Нирки та сечовий міхур не пальпуються . Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск 3-4 рази на добу, неболючий, сеча звичайного кольору в кількості 1,5 за добу.
Нервово-психічна система: скарги - відсутні.
Поведінка адекватна, орієнтація в просторі і часі правильна, мова звичайна, настрій звичайний, очні щілини однакових розмірів,зіничні, кон’юнктивальні рефлекси збережені. Патології з боку черепних нервів не виявлено. Координація рухів збережена, поза Ромберга стійка, сухожильні рефлекси звичайні D=S, патологічних рефлексів не виявлено. Знаків орального автоматизму не виявлено. Менінгіальні симптоми відсутні. Чутливість (больова, температурна, тактильна) збережена. Парезів і паралічів не виявлено. Дермографізм червоний нерозлитий зникає до 1 хв. Тремор пальців відсутній. Гіпергідроз не визначається. Зір, слух, нюх не порушені. Сон не порушений.
Попередній діагноз
На основі:
( Скарг хворого: на ниючій біль в епігастрії і пілородуоденальній зоні, який виникає через 2-3 год. після їжі і іррадіює в праву частину тазу, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи. Також відзначає загальну слабість, втомлюваність, сонливість.
( Анамнезу захворювання: Вважає себе хворим протягом двадцяти років, коли вперше було виявлено виразку дванадцятипалої кишки, пройшов стаціонарне лікування, виразка зі слів хворого зарубцювалася. Через 10 років повторно лікувався з приводу рецидиву виразки дванадцятипалої кишки, виразка — зарубцювалася. Останній раз лікувався в листопаді 2001р. з приводу даного захворювання — виписався з покращенням, больовий синдром зник, контроль загоєння виразки не проводився.
Півтора тижня тому у хворого з’явилися ниючий біль в епігастрії і пілородуоденальній зоні, який наростав по своїй силі, з’явилися вище перераховані скарги. Хворий звернувся до дільничого лікаря був направлений в поліклініку, обстежений і за направленням якої й був госпіталізований в гастроентерологічний відділ. Хворий пов’язує захворювання і його загострення з порушенням режиму харчування і емоційними стресами.
( Анамнезу життя: робота пов’язана з психоемоційним перенапруженням, інколи порушував режим харчування і дієту.
( Даних об’єктивного обстеження: при пальпації в епігастрії і пілородуоденальній зоні визначається незначна резистентність, болючість, при глибокій пальпації в пілородуоденальній зоні виражена болючість, симптом Менделя позитивний, відрізки товстого кишківника дещо спазмовані.
Можна поставити попередній діагноз: Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості. Хронічна рецидивуюча виразка дванадцятипалої кишки.
План обстеження
Лабораторні методи обстеження
1.Загальний аналіз крові.
2.Загальний аналіз сечі.
3.Кал на я/г.
4.Реакція Васермана
5.Аналіз крові на групу і Rh-фактор. 6. Біохімічне дослідження крові.
7. Глюкоза крові.
8. Коагулограма.
9. Аналіз калу на скриту кров.
Інструментальні методи
1.ЕКГ.
2.Флюорографія ОГК.
3.УЗД органів черевної порожнини.
4.Фіброезофагогастродуоденоскопія з біопсією виразки.
5. Рентгенографія ШКТ з контрастом.
6. Дихальний уреазний тест.
7. Експрес обстеження на Helicobacter pylori.
8. Ph — метрія.
9. Дослідження шлункового вмісту (шлункове зондування).
Консультації спеціалістів.
1.Консультація хірурга..
Додаткові методи обстеження.
Загальний аналіз крові
Гемоглобін 128 г/л Паличкоядерні 6%
Еритроцити 4,21012 /л, Сегментоядерні 51%
Лімфоцити 26%
Лейкоцити 4,0109 /л, Моноцити 7%
Базофіли 0 ШОЕ 23 мм/год
Еозинофіли 9%
Загальний аналіз сечі від
Колір солом’яно-жовта Білок 0,099% Еритроцити 0-1-2 в п/з
Прозорість мутна Цукор —
Питома вага 1,021 Лейкоцити густо
рН 5,0 Епітелій 1-2 в п/з
Біохімічний аналіз крові
Загальний білок 71,3 г/л
Альбуміни 65% тімолова проба 1,28 ОД SH
Глобуліни 35% глюкоза 3,36 ммоль/л
А/Г 1,8 лужна фосфатаза 954 ОД
АлТ 0,15 ммоль/л
АсТ 0,23 ммоль/л
Білірубін 16,3 мкмоль/л
Аналіз калу на скриту кров від
Слабко позитивна.
ЕКГ
Заключення: ритм синусовий правильний з частотою 74 уд/хв., положення осі серця правильне. Дистрофічні і дисметаболічні зміни міокарду.
Ph — метрія
Ph в межах 1,60-1,12. Заключення: гіперацидність — виражена селективність.
ФЕГДС
Стравохід з вогнищевими запальними змінами в с/3 і н/3, закид шлункового вмісту. Кардіальна розетка — без змін. Шлунок: кардіальний відділ — вогнищеві запальні зміни. Дно і тіло — порожнина вільно розправляється повітрям, містить незначну кількість мутної рідини з домішками слизу і жовчі. Астральний відділ — вогнищеві запальні зміни. Перистальтика всіх відділів збережена. Спостерігається помірна складчастість рельєфу слизової. Пілорус спазмований.
Цибулина 12-ти палої кишки гіперемована, деформована. По передній стінці 12-ти палої кишки — виразка діаметром 0,8х0,7 см, глибиною до 0,5 см, по задньо-нижній стінці пілоричного відділу 12 ти палої кишки виразка діаметром 0,5-0,4 см. Ph — 2.5
Заключення: Пептичний катаральний езофагіт у фазі загострення. Виразки дванадцятипалої кишки по передній стінці діаметром 0,8х0,7 см, по задньо-нижній стінці пілоричного відділу діаметром 0,5-0,4 см. Деформація цибулини дванадцятипалої кишки. Супутній хронічний гастро дуоденіт.
Диференціальний діагноз
З метою уточнення діагноза була проведена диференціальна діагностика з такими захворюваннями:
Виразкова хвороба шлунку:
Спільні ознаки: біль — ріжуча, пронизуюча, інколи переймоподібна, рідше тупа, ниюча, яка локалізується переважно в ділянці епігастрію. При нападі болю хворий займає вимушене положення — лягають на живіт чи приводять ноги до живота. Біль припиняється після прийому харчової соди чи інших антацидів. Характерно сезонність перебігу. Диспепетичні симптоми: нудота, блювота, печія і відрижка. Закрепи також частий супутник виразкової хвороби. Апетит у хворих підвищений. При огляді можна виявити астенічну конституцію чи знижене відживлення; також характерною ознакою є парасимпатикотонія: ціаноз і вологість кистей рук, посилене потовиділення, виражений червоний дермографізм, температурна асиметрія. Язик обкладений білим налетом. Пальпаторно болючість в епігастрії, позитивний симптом Менделя, гіперестезія в зонах Захар’їна-Геда (передньо-бокова і задня поверхня тулуба на рівні Th5-Th9 дерматомів), визначають спазмований пілорус і відділи товстого кишківника. Можлива болючість в точках: Боаса, Опехновського, Гербста. При визначенні показників шлункової секреції визначають підвищення показників BAO і SAO, також має місце зростання pH шлунку. При дослідженні виявляють скриту кров в калі.
Відмінні ознаки: біль локалізується під мечевидним відростком, за грудиною, в ділянці серця, переважно іррадіює в ліву половину тіла, характерно також, що біль ранній, тобто виникає незабаром після прийому їжі, а при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки біль локалізується в епігастрії і пілородуоденальній зоні, виникає через 3-4 години після прийому їжі (пізній біль) або також характерний нічний біль, який переважно стихає після вживання їжі — так званий мойнінганівський ритм болю: голод — біль — прийом їжі — спокій. При глибокій пальпації відзначають підвищену болючість в епігастральній ділянці, можливе також опущення нижньої межі шлунку, а при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки підвищена болючість в пілородуоденальній зоні, пілорус пальпується у вигляді валика. Основними диференційними методами є: рентгенологічне дослідження ШКТ при якому виявляють симптом “ніші” в певній ділянці шлунку, запальний вал і конвергенцію складок, також другорядні симптоми виразки, ці ж симптоми але в дванадцятипалій кишці при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки. При ФЕГДС виявляють виразку на певні стінці шлунку, виразка ж в дванадцятипалій кишці свідчить про виразкову хворобу дванадцятипалої кишки
Хронічний гастрит
Спільні ознаки: Біль і важкість в ділянці епігастрію, диспепетичні симптоми: нудота, блювота, печія і відрижка, закрепи. Язик обкладений білим налетом. Пальпаторно болючість в епігастрії. Астеновегетативний синдром, парасимпатикотонія: ціаноз і вологість кистей рук, посилене потовиділення, виражений червоний дермографізм, температурна асиметрія. При дослідженні секреторної функції при гасриті з підвищеною секрецією: підвищені показники BAO і SAO шлункової секреції і рН шлунку.
Відмінні ознаки: відсутність виразкового анамнезу, який характерний для виразкової; хвороби біль тривалий і постійний, слабко виражений зв’язок з прийомом їжі, а при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки біль локалізується в епігастрії і пілородуоденальній зоні, виникає через 3-4 години після прийому їжі (пізній біль) або також характерний нічний біль, який переважно стихає після вживання їжі — так званий мойнінганівський ритм болю: голод — біль — прийом їжі — спокій. Більш характерно для гастриту з підвищеною секрецією: печія, кисла відрижка, рідко блювання які з’являються через 2 год після прийому їжі. При гастриті із зниженою секрецією на перший план виступають симптоми шлункової диспепсії: відрижка повітрям чи “тухлими яйцями”, нудота, відчуття важкості в епігастрії. У хворих з вираженою секреторною недостатністю спостерігається атрофія слизової язика, анемія В12— дефіцитна, залізодефіцитна, а при виразковій хворобі переважають печія, відрижка кислим. При глибокій пальпаці виявляють біль в пілородуоденальній зоні і позитивний симптом Менделя виявляють при виразці дванадцятипалої кишки. При дослідженні секреторної функції при гастриті зі зниженою секрецію знижені показники шлункової секреції і знижене рН шлунку, при виразковій хворобі ї визначають підвищення показників BAO і SAO, також має місце зростання pH шлунку. При рентгенологічному дослідженні ШКТ виразки не виявляють, а спостерігаються тільки побічні ознаки гастриту: натще залишковий вміст, посилена перистальтика. При ФЕГДС ознаки гастриту: набряк слизової, гіперемія, точкові крововиливи, зміна рельєфу слизової шлунка, виразки не виявляють. А при виразковій хворобі за допомог рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки.
Невроз шлунку
Спільні ознаки: відчуття дискомфорту в епігастрії, відрижка, печія, відчуття розпирання, блювота. При пальпації болючість в епігастрії. Посилена перистальтика, спазмований пілорус. При дослідження шлункової секреції підвищені показники BAO і SAO шлункової секреції і рН шлунку.
Відмінні ознаки: біль не характерний для неврозу шлунку, яка характерна для виразки: різкий, стискаючий, який має зв’язок з їжею і сезонність загострень, розповідь хворого про своє захворювання дуже яскрава, багата великою кількістю подробиць, вказує на загострення проявів після психоемоційних стресів, не пов’язує з харчуванням, немає сезонності. Спостерігається невідповідність між скаргами хворого і важкістю стану, тобто загальний стан хворого без змін. При виразковій хворобі стан хворого середньої важкості. При обстеженні також виявляють ознаки вегето-судинної дистонії: тахікардію, нестійкий артеріальний тиск, запаморочення, втрату свідомості, що не характерно для виразки дванадцятипалої кишки В хворого переважає загальна нервозність емоційна лабільність. При ФЕГДС і рентгенологічному дослідженні ШКТ не виявляють значних змін, можливі зміни тільки на висоті приступу, які характерні для поверхневого гастриту. А при виразковій хворобі за допомог рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки, також має місце зростання показників шлункової секреції BAO і SAO, також зростає pH шлунку, а при неврозі шлунка ці показники переважно в межах норми.
Рак шлунку
Спільні ознаки: біль у епігастрії, нудота, блювота, схуднення, виразковий анамнез, позитивна реакція на скриту кров в калі. При первинно-виразковому раці шлунку в початкових стадіях ознаки виразки певної локалізації.
Відмінні ознаки: біль не має чіткого зв’язку з їжею, переважно постійний, а при виразці дванадцятипалої кишки характерний мойнінганівський ритм болю,відрижка “тухлими яйцями”, безпричинна загальна слабість, втомлюваність, зниження працездатності, зменшення апетиту, відраза до м’ясної їжі, прогресуюче схуднення аж до кахексії, психічна депресія, втрата інтересу до праці, апатія, а при виразці переважають печія, відрижка кислим, підвищений апетит, похудння не значно виражене. Об’єктивно блідість слизових і шкіри, інколи з незначною істеричністю. Язик обкладений сірим налетом, інколи можна про пальпувати пухлинопдібний утвір в ділянці епігастрію. При виразці болючість при пальпації в пілородуоденальній зоні і епігастрії, позитивний симптом Менделя. Можливі метастази типу Крукенберга, Вірхова, Шніцлера, яких звичайно немає при виразковій хворобі. При метастазуванні в печінку виникає жовтяниця, асцит, а при обсіменінні очеревини виникає параканкрозний перитоніт. В загальному аналізі крові прогресуюче зниження рівня еритроцитів і гемоглобіну, підвищення ШОЕ, при виразці показники крові переважно в межах норми. При дослідженні шлункової секреції виявляють ахлоргідрію, рН наближається до нейтрального чи навіть лужного, а при виразковій хворобі зростання показників шлункової секреції BAO і SAO, також має місце зростання pH. шлунку., а при неврозі шлунка ці показники переважно в межах норми.
При рентгенологічному дослідженні — дефект наповнення, зміна рельєфу слизової оболонки, дивергенція складок, ригідність, обривки і деконфігурація складок, відсутність перистальтичних хвиль в зоні локалізації пухлини. При цитологічному дослідженні промивних вод виявляють атипові клітини. При фіброгастроскопії виявляють пухлинний ріст, беруть матерал на гістологічне дослідження за допомогою якого визначають характер пухлини. . А при виразковій хворобі за допомог рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки, в гістологічному матеріалі не виявляють атипових клітин.
Хронічний холецестит
Спільні ознаки: важкість в епігастрії, диспепсичні розлади, можливий біль в епігастрії, що виникає через 1-3 год. після їди. Загальна втомлюваність, подразливість.
Відмінні ознаки: біль локалізується переважно в ділянці правого підребір’я і іррадіюює в праву руку, праву лопатку, виникає переважно після прийому гострої, жирної чи жареної їжі, а при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки біль локалізується в епігастрії і пілородуоденальній зоні, виникає через 3-4 години після прийому їжі (пізній біль) або також характерний нічний біль, який переважно стихає після вживання їжі — так званий мойнінганівський ритм болю: голод — біль — прийом їжі — спокій. Періодично виникають сильний біль, що нагадує жовчеву коліку. Переважно спостерігається чергування закрепів і проносів, для виразкової хвороби більш характерні закрепи. Хворі скаржаться на відчуття гіркоти в роті, а при виразці відрижка кислим, печія. При перкусії визначається метеоризм, при пальпації чутливість і навіть виражена болючість в точці проекції жовчевого міхура на передню черевну стінку, також можна виявити в цій зоні незначну резистентність. Часто позитивні симптоми: Захар’їна, Василенко, Ортнера, Мюссе-Георгієвського, Образцова-Мерфі, Печінка дещо збільшена і ущільнена. При глибокій пальпаці виявляють біль в пілородуоденальній зоні і позитивний симптом Менделя вияваляють при виразці дванадцятипалої кишки. В крові спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, при виразці кров спокійна., також немає змін при дуодентальному зондуванні. При дуодентальному зондуванні порція В каламутна в ній багато лейкоцитів та епітеліальних клітин. При холецистографії відмічається зміна форми жовчевого міхура його деформація, контури міхура не чіткі. При УЗД спостерігається потовщення, набряк стінки жовчевого міхура, його деформація, можливе виявлення “піску”, конкрементів, ці всі ознаки не характерні для виразкової хвороби, а при виразковій хворобі за допомог рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки.
Хронічний гепатит
Спільні ознаки: важкість в епігастрії, інколи болючість, відрижка, нудота, вздуття живота. Загальна слабість, втомлюваність, емоційна лабільність. При дослідженні крові анемія.
Відмінні ознаки: біль локалізується переважно в ділянці правого підребір’я, також в цій же ділянці виникає відчуття важкості, розпирання — такі відчуття виникають переважно після прийому гострої чи жирної їжі, а при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки біль локалізується в епігастрії і пілородуоденальній зоні, виникає через 3-4 години після прийому їжі (пізній біль) або також характерний нічний біль, який переважно стихає після вживання їжі — так званий мойнінганівський ритм болю: голод — біль — прийом їжі — спокій. Надзвичайно виражений астеновегетативний синдром: головні болі, зміна настрою. Хворих турбує гіркота в роті , нестійкі випорожнення, при виразці закрепи і астеновегетативний синдром виражений не так надмірно. У жінок виникає порушення менструаці, у чоловіків — гінекомастія, при виразковій хворобі гормональних зрушень не виявляють. Викає свербіння шкіри, кропив’янка. Шкіра має іктеричне забарвлення, суха, тургор знижений. Можливі крововиливи на шкірі, носові кровотечі. Шкіра при виразковій хворобі бліда, без патологічних змін. Печінка при пальпації збільшена, ущільнена, край заокруглений, під час пальпації визначається помірна болючість. При виразці печінка інтактна, а має мічце більв епігастрії і пілородуоденальній зоні, позитивний симптом Менделя. При дослідженні крові, зростання ШОЕ, при виразці ШОЕ переважно без змін. В біохімічному аналізі крові зростання активності трансаміназ, лужної фосфатази, підвищення загального білірубіну переважно за рахунок прямого, розвивається диспротеїнемія за рахунок збільшення (- і (-глобулінів, гіперліпемія, гіперхолестеринемія. Позитивні осадові проби (тімолова і сулемова). Порушення згортання крові, зниження протромбінового індексу. При виразці біохімічні показникі крові незначно страждають. При УЗД визначають збільшення розмірів печінки, ущільнення її, неоднорідність структури. При радіоізотопному дослідженні неоднорідне накопичення ізотопу в печінці. При гістологічному дослідженні дистрофія гепатоцитів. Зміни печінки не характерні для виразкової хвороби, але ж за допомог рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки.
Інфаркт міокарда (гастралгічна форма)
Спільні ознаки: біль в епігастрії, відрижка повітрям, гикавка, нудота, блювота, болючість при пальпації в епігастральній ділянці, шум лескоту в шлунку. Загальна слабість.
Відмінні ознаки: біль з’являється раптово, не пов’язаний з прийомом їжі, виникає преважно після фізичного чи психоемоційного напруження. Біль гострий, іррадіює за грудину. Характерно розвиток страху. Важливе значення має стенокардитичний анамнез. При виразковій хворобі навпаки виразковий анамнез, а біль локалізується в епігастрії і пілородуоденальній зоні, виникає через 3-4 години після прийому їжі (пізній біль) або також характерний нічний біль, який переважно стихає після вживання їжі — так званий мойнінганівський ритм болю: голод — біль — прийом їжі — спокій. Відмічається парез кишківника. Виникає задишка, тахікардія, зниження артеріального тиску, що не характерно для виразки. Розширення меж серця вліво. Аускультативно приглушеність тонів, пре систолічний ритм галопу в точці Боткіна, шум тертя перикарду, при виразці серцевих змін не виявляють. В кінці першої доби зростання температури, підвищення температури і не характерно для виразкової хвороби. В крові лейкоцитоз, з 7 дня наростає ШОЕ, спостерігається підвищення рівня (- і (-глобулінів, С-реактивного білка, фібриногену, гіперглікемія, гіперхолестеринемія. Підвищення активності креатинфосфокінази, АСТ, АЛТ, церулоплазміну. На ЕКГ ознаки інфаркту міокарда певної локалізації. На ФЕГДС виразка не виявляється, хоча можливе виявлення множинних стресових виразок. Всі перераховані зміни не характерні для курованої патології, а при виразковій хворобі за допомогою рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки, також має місце зростання показників шлункової секреції BAO і SAO, також зростає pH шлунку.
Тромбоз мезентеріальних судин
Спільні ознаки: біль в черевній порожнинні, відрижка, нудота, блювота, здуття живота.
Відмінні ознаки: біль виникає гостро, локалізується переважно навколо пупка. Хворі неспокійні, при виразковій хворобі біль виникає поступово, він турбує хворого тривало, має чіткий зв’язок з прийомом їжі. Блювота зі згустками крові, при виразці блювота шлунковим вмістом, шлунковим соком. Велике значення мають в анамнезі: вади серця, септичний ендокардит, аневризми серця і аорти, кардіосклероз, аортоартериїт, а прив иразці виразковий анамнез. Стан хворог крайнє важкий, живіт слабко бере участь у диханні, живіт не напружений спочатку, передня черевна стінка при пальпації різко болюча. Аускультативно посилена перистальтика, яка надалі слабне з подальшим парезом кишківника. Далі викають симптоми перитоніту, наростає загальна інтоксикація. А при виразці стан хворого середньої важкості, живіт бере участь в акті дихання, круглий м’який, більі резистентність в епігастрії і пілородуоденальній зоні і позитивний симптом Менделя. Тахікардія, артеріальний тиск знижується. Лабораторно лейкоцитоз, зростання ШОЕ. При виразці пульс і тиск в межах норми, кров без особливих змін. Рентгеноскопічно — відсутня перистальтика, газ у петлях кишки. Лапароскопічно: ішемія з подальшою гангреною ділянки кишки. Ангіографія: визначають рівень оклюзії мезентеріальних судин — переважно проводять селективну мезентерікографію або аортографію. Всі перераховані зміни не характерні для курованої патології, а при виразковій хворобі за допомогою рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки, також має місце зростання показників шлункової секреції BAO і SAO, також зростає pH шлунку.
Розгорнений клінічний діагноз
На основі:
( попереднього діагнозу
( додаткових методів обстеження:
( диференціального діагнозу
можна поставити клінічний діагноз: Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості з больовим і диспептичним синдромом. Хронічні рецидивуючі виразки передньої стінки (0,8х0,7 см) і заднє-нижньої стінки (0,5х0,4 см) цибулини дванадцятипалої кишки. Хронічний гастродуоденіт із збереженою секрецією, активна фаза.
Етіологія і патогенез, патологічна анатомія
У розвитку виразкової хвороби основне значення мають стресові ситуації, психоемоційна перенапруга, що ведуть до дезинтеграції тих функцій кори головного мозку, що регулюють секрецію і моторику гастродуоденальної системи (кортико-висцеральні порушення). Ті ж процеси дезинтеграцї можуть розвиватися в корі головного мозку при надходженні патологічних імпульсів з органів, у яких з'являються патологічні зміни (вісцеро-кортикальні порушення). Неврогенна теорія виразкової хвороби може вважатися досить обґрунтованою, але вона дозволяє пояснити виникнення хвороби далеко не у всіх випадках. У виникненні виразкової хвороби велика роль аліментарних факторів (порушення режиму і характеру харчування), шкідливих звичок (паління, і зловживання алкоголем), впливу ряду лікарських засобів (ацетилсаліцилова кислота, індометацин, кортикостероіди й ін.). Безумовне значення мають спадково-конституційні (генетичні) фактори, серед яких 0 (I) група крові, позитивний резус-фактор, «статус несекреторів» (відсутність антигенів гістосумісності, що відповідають за вироблення глікопротеінів шлункового слизу) і ін. Останнім часом виникнення виразкової хвороби стали зв'язувати з інфекційним агентом — Helicobacter pylori, що виявляють при дуоденальній виразці в 90%, а виразці в шлунку 70—80% випадків.
Патогенез. Він складний і тісно зв'язаний з этиологічними факторами. Не всі сторони його можуть вважатися досить вивченими. Серед патогенетических факторів виразкової хвороби розрізняють загальні і місцеві. Загальні представлені порушеннями нервової і гуморальної регуляції діяльності шлунка і дванадцятипалої кишки, а місцеві — порушеннями кислотно-пептичного фактора, слизового бар'єру, моторики і морфологічних змін слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки.
Значення неврогенних факторів величезне. Як уже згадувалося, під впливом зовнішніх (стрес) чи внутрішніх (вісцеральна патологія) причин відбувається зміна координуючої функції кори головного мозку у відношенні підкіркових утворень (проміжний мозок, гіпоталамус) . Це веде в одних випадках (виразка пілородуоденальної зони) до порушення гіпоталамо-гипофізарної області, центрів блукаючого нерва і підвищеному тонусу самого нерва, підвищенню активності кислотно-пептичного фактору і посиленню моторики шлунка. В інших випадках (виразка тіла шлунка), навпроти, виникає придушення корою функції гіпоталамо-гипофізарної області, зниження тонусу блукаючого нерва і пригнічення моторики; при цьому активність кислотно-пептичного фактора нормальна чи знижена.
Серед гормональних факторів у патогенезі виразкової хвороби основну роль грають розлади в гіпоталамо-гипофизарно-наднирникової системи у вигляді підвищення, і в наступному виснаженні вироблення АКТГ і глюкокортикоїдів, що підсилюють активність блукаючого нерва і кислотно-пептичного фактора.Зазначені порушення гормональної регуляції чітко виражені лише при виразковій хворобі пілородуоденальної зони. При виразковій хворобі тіла шлунка вироблення АКТГ і глюкокортикоїдів знижене, тому зростає роль місцевих факторів.
Місцеві фактори значною мірою реалізують перетворення гострої виразки в хронічну і визначають загострення, рецидиви хвороби. При виразці пілородуоденальної зони велике значення має підвищення активності кислотно-пептичного фактора, що зв'язано зі збільшенням числа гастринпродукуючих клітин, підвищеною секрецією гастрину і гістаміну. У цих випадках фактори агресії (кислотно-пептична активність) переважають над факторами захисту слизової оболонки (слизовий бар'єр), що визначає розвиток загострення пептичної виразки. При виразці тіла шлунка при нормальній чи зниженій активності кислотно-пептичного фактора і пригніченій моториці слизовий бар'єр страждає в результаті дифузії в шлункову стінку водневих іонів (теорія зворотної дифузії водневих і...
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора