Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Ревматизм, активна фаза, активність ІІ. Поворотний ревмокардит.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Кафедра факультетської терапії
Інформація про роботу
Рік:
2001
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Терапія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Pars officialis.
Прізвище, ім’я та по-батькові Гоголь Анна Михайлівна
Вік 55 років (1946 р.н.)
Національність українка
Освіта. середня спеціальна
Професія. бухгалтер
Домашня адреса. Богородчанський р-н, с. Марково.
Дата поступлення 29. 12. 2001 ургентно в 2400
Ким направлений: облполіклінікою.
Група крові В(ІІІ) Rh+
Діагноз при поступленні: Ревматизм, активна фаза, активність І, поворотній ревмокардит, мітральна вада з перевагою недостатності. Миготлива аритмія. ХНК ІІА-Б.
Клінічний діагноз: Ревматизм, активна фаза, активність ІІ. Поворотний ревмокардит. Митральна вада з перевагою недостатності. Миготлива аритмія, тахісистолічна форма. ХНК ІІБ.
Querellae aegroti.
Скарги на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, які нікуди не іррадіюють, перебої в роботі серця, серцебиття, задишку при незначному фізичному навантаженні, стійке підвищення температури до 37,2оС, набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір, загальну слабість та швидку втомлюваність.
Anamnesis morbi.
Вважає себе хворю з 1971 року, коли вперше після перенесеної ангіни почали припухати суглоби, з’явилися болі в ділянці серця, загальна слабість і підвищення температури. В стаціонарі був виставлений діагноз: ревматизм. Після стаціонарного лікування хворій не проводилась сезонна профілактика ревматизму. У 1999 році було вперше встановлено митральну ваду. Проведено біцилінопрофілактику 6 міс. В даний час госпіталізована в обласну клінічну лікарню в зв’язку з погіршенням стану.
Anamnesis vitae.
Гоголь Анна Михайлівна народилася 5.03.1946 р. в с. Марково Богородчанського району, в сім’ї селян. Росла і розвивалася в незадовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відставала. Закінчила середню школу. В 1965р. вступила в бухгалтерську школу. Після закінчення працює бухгалтером. Проживає з чоловіком, має двоє дітей. Вагітність та пологи перебігали без особливостей. Здоров’я родичів задовільне. Спадковий анамнез не обтяжений. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Зі слів хворої, шкідливих звичок не має; алергічних реакцій не відмічала. Харчується нерегулярно.
Status praesens objectivus.
Загальний стан пацієнтки на момент обстеження важкий. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція нормостенічна. Ріст 165см. Вага 57кг. Температура 37.2оС.
Шкіра та видимі слизові бліді. На щоках ціанотичний рум’янець, губи ціанотичні, кінчики пальців холодні.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена недостатньо, рівномірно розподіленна по всьому тілу, спостерігається пастозність нижніх кінцівок.
М’язова система. Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів збережений, при пальпації м’язи неболючі.
Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп мезоцефалічної форми. У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
Суглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.
Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.
Органи дихання. Виділення з носа відсутні. Катаральних явищ в слизовій оболонці носової порожнини не виявлено. Голос хворого незмінений.
Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, з частотою 20 дихальних рухів за хвилину. Дихання черевного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 1см.
Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча. Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.
Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssus spinosus vertebrae prominentis (СVII).
Поля Керніга становлять зправа – 6 см, зліва – 5 см.
Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:
Рухомість нижніх країв легень становить:
Аускультація. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках.
Органи кровообігу. Огляд. В ділянці серця спостерігається післяопераційний рубець. Верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 2.5 см назовні від лівої серединноключичної лінії у вигляді сильної розлитої пульсації, площею приблизно 2.5 см. Пульсації в яремній ямці, епігастральній ділянці не виявлено. Симптом Мюссе від’ємний. В ділянці шиї пульсації яремних вен не виявлено.
Пальпація. Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в V міжребір’ї зліва на 2.5 см назовні від лівої серединноключичної лінії площею приблизно 3 см: позитивний, розлитий, аритмічний. Пульсація аорти, епігастральна пульсація, пульсація печінки не виявляються.Симптом “ котячого муркотіння“ від’ємний. Пульс на aa. radialis dextra et sinistra аритмічний, частота його 104 удари за хвилину, задовільного наповнення і напруження.
Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості знаходяться на рівні:
Аускультація: тони серця аритмічні, екстрасистолія, вислуховується систолічний шум над верхівкою.
Артеріальний тиск в аа. brachialis dextra et sinistra становить 120/80 мм.рт.ст.
Органи травлення. Огляд. Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpes labialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий, вологий, рожевий. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає.
Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.
Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга від’ємний. Симптом флюктуації від’ємний.
Перкуторно над животом тимпанічний звук.
Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину.
При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 20 см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 2 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 3 см.
Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці у вигляді помірно иапруженого циліндра діаметром 3 см, який бурчить при на тисканні на нього. Кишка неболюча, рухома в межах 3 см. Червоподібний відросток не пальпується. Болючість в точках Мак-Бурнея та Ланца відсутня.
Висхідна та нисхідна частини ободової кишки пальпуються у вигляді циліндрів товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболючі, рухомі.
Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.
Шлунок. При перкусії межі шлунку визначаються на рівнях:
По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см вище пупка по l. mediana anterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско та Василенко від’ємні.
Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від l. mediana anterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета відсутня.
Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dexstra на 2.5 см.
Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки знаходяться на рівні:
Розміри печінки по Курлову:
l. medioclavicularis dextra 12 см
по l. mediana anterior від основи мечевидного відростка до нижньої межі печінки 10 см
від основи мечевидного відростка по лівій реберній дузі 9 см
Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.
Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено.
Селезінка не пальпується. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться на рівні:
Поперечний розмір селезінки – 6 см
Поздовжній розмір селезінки – 7 см
Сечовидільна система. При огляді поперекова ділянка незмінена, нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
Ендокринна сисстема. Порушень росту і маси тіла немає. Жирова клітковина розподілена рівномірно по всьому тілу. Ділянка щитовидної залози незмінена. Пальпаторно щитовидна залоза не виявляється.
Нервова система. Рефлекси та чутливість збережені, менінгіальні симптоми від’ємні. Білий дермографізм виникає через 10 с. і зникає через 1 хв. Червоний дермографізм виникає через 5 с., зникає через 2 хв.
Diagnosis praeliminaris.
На основі скарг хворого:
- на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, які нікуди не іррадіюють;
перебої в роботі серця;
серцебиття і задишку при незначному фізичному навантаженні;
стійке підвищення температури до 37.2оС;
набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір.
На основі анамнезу хвороби:
в 1971р. після перенесеної ангіни почали припухати суглоби, з’явилися болі в ділянці серця;
був виставлений діагноз: ревматизм;
сезонна профілактика ревматизму не проводилась;
в 1999р. вперше встановлено митральну ваду;
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнтки важкий;
шкіра та видимі слизові бліді, на щоках ціанотичний рум’янець, губи ціанотичні, кінчики пальців холодні.
спостерігається пастозність нижніх кінцівок;
верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 2.5 см назовні від лівої серединноключичної лінії,який пальпується у вигляді розлитої, аритмічної позитивної пульсації, площею приблизно 3 см2;
пульс на правій і лівій променевих артеріях аритмічний, з частотою 104 удари на хвилину, задовільного наповнення і напруження;
межі відносної тупості серця розширені вліво;
аускультативно тони серця аритмічні, екстрасистолія, вислуховується систолічний шум над верхівкою;
при пальпації печінки виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги на 2.5 см по правій серединноключичній лінії;
розміри печінки по Курлову складають: права серединноключична лінія – 12 см, передня серединна лінія – 10 см, по лівій реберній дузі – 9 см.
можна поставити такий діагноз:
Ревматизм, активна фаза, активність І-ІІ. Поворотний ревмокардит. Митральна вада з перевагою недостатності. Миготлива аритмія, тахісистолічна форма. ХНК ІІБ.
План обстеження.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічне дослідження крові:загальний білок, фракції білка, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, Ас АТ, білірубін.
Аналіз крові на гострофазні показники запалення: серомукоїд, СРБ, фібриноген.
Коагулограма.
Аналіз крові на RW.
Кал на яйця глист.
Рентгенографія органів грудної клітки з контрастуванням стравоходу.
ЕхоКС.
ЕКГ.
Консультація гінеколога.
Methodis inqurrenti.
1. Загальний аналіз крові від 30.12.01.
гемоглобін – 108 г/л
еритроцити – 3.6 х 1012/л
кольоровий показник – 1.0
лейкоцити – 9.2 х 109/л
еозинофіли – 2%
базофіли – 0%
нейтрофіли: юні – 0%
палички – 1%
сегментоядерні – 67%
лімфоцити - 26%
моноцити – 1%
ШОЕ – 16 мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 1.01.02.
кількість 130 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1020
рН 5.0
білок не виявлений
цукор не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 2-4 в п/з
Біохімічний аналіз крові від 1.01.02.
Загальний білок 68.0 г/л
Альбуміни 27 г/л (39%)
Глобуліни 41 г/л (71%)
Цукор 5.8 ммоль/л
Креатинін 102.4 мкмоль/л
Сечовина 5.2 ммоль/л
Холестерин 4.9 ммоль/л
АлАТ 0.5 мкмоль/л
АсАТ 0.6 мкмоль/л
Білірубін загальний 18.6 мкмоль/л
прямий 4.9 мкмоль/л
Аналіз крові на гострофазні показники запалення від 1.01.02.
Серомукоїд 2.4 од.
СРБ +++
ФІбриноген 3.74 г/л
5. Коагулограма від 1.01.02.
Час згортання крові 5 хв.
Протромбіновий індекс 82%
Фібриноген 3.74 г/л
Час рекальцифікації 74 с.
6. Аналіз крові на RW від 31.12.01..
RW від’ємна
7. Кал на яйця глист від 31.12.01.
я/г не виявлено.
8. ЕКГ від 31.12.01.
R-R 0.6-0.8-0.9, ЧШС 100-75-67. електрична вісь без відхилення. Миготлива аритмія по ритмі шлуночків 100-75-67, ознаки гіпертрофії обох шлуночків і дистрофічних змін в міокарді.
9. Рентгенографія органів грудної клітки з контрастуванням стравоходу від 4.01.02.
На Rtg ОГК в 3 проекціях відмічається застій в нижніх долях легень, корені застійні. Серце поширене вліво, талія серця згладжена за рахунок conus pulmonale, гіпертрофованого лівого шлуночка. Контрастований стравохід відхиляється від лівого передсердя по дузі великого радіусу.
Висновок: митральна вада з перевагою недостатності.
10. ЕхоКС від 4.01.02.
КСР 4.5 см
КДР 5.6 см
Тмшп 1.3-1.4 см
ЗСЛШ 1.3 см, гіпокінетична.
КСО 92 мл
КДО 160 мл
УО 68 мл
ФВ 42%
ПШ 2.7 см
ЛА б/о
ТКК б/о
Перикард б/о
Аорта 3.8 см
Висхідний відділ АК ехосигналів не відбиває.
Мітральний клапан – М-типу, стулки ущільнені, змикання неповне.
Висновок: мітральна вада серця з перевагою недостатності. Поширення лівих камер серця. Сумарна скоротлива здатність збережена.
11. Консультація гінеколога від 4.01.02:
Менопауза 10 років, молочні залози м’які, соски не втягнені, в дзеркалах шийка матки чиста, PV: матка і придатки – вікові зміни.
Diagnosis differentialis.
Для постановки остаточного діагноз необхідно виключити у нашого піцієнта такі захворювання:
Аортальна вада.
Інфекційний ендокардит.
Перикардит.
Міокардити.
ІХС.
Ревматоїдний артирит.
Аортальна вада.. Спільними ознаками між симптомами, що спостерігаються у нашого хворого та при даному захворюванні є: суб’єктивні прояви, скарги на загальну слабкість, болі в ділянці серця, задишка . Проте, характерними ознаками для стенозу аортального отвору є зниження АТ, гучний і тривалий систолічний шум, який проводиться на судини шиї і в міжлопатковий простір на сонній артерії “котяче муртання”, ослаблення ІІ тону над аортою аортальна конфігурація серця, а на ЕКГ лівограма. При недостатності клапана аорти наявна пульсація сонних артерій, симптом Мюссе, ознака Ландольфі, серцевий поштовх у VII-VI міжребір’ї, діастолічний шум у ІІ міжребір’ї справа. Подвійний тон Траубе і подвійний шум Дюроз’є, пульс швидкий і високий.
Інфекційний ендокардит. Спільними ознаками між двома захворюваннями є: суб’єктивні прояви, скарги на загальну слабкість, болі в ділянці серця, задишка. Проте, при ендокардиті буде наявна первинна інфекція, біль колючого характеру, висока температура, межі серця, як правило не змінені, може бути функціональний систолічний шум, артеріальний тиск не змінений, пульс чистий, см’який, лабільний, на ЕКГ знижений вольтаж зубців. В клініці домінують ознаки інтоксикації, відсутні аритмії, як при ревматизмі. З крові висівається збудник.
Перикардит. Спільними ознаками між симптомами, що спостерігаються у нашого хворого та при даному захворюванні є: суб’єктивні прояви, скарги на загальну слабкість, болі в ділянці серця, задишка. Але для перикардиту характерні болі в ділянці серця, які посилюються при диханні, при рухах, натисканні на грудну клітку. При сухому перикардиті наявний шум тертя перикарду. На рентгенограмі виявляється запальний процес в перикарді, а у разі ексудативного процесу буде наявний рівень рідини.
Міокардити. Спільними ознаками між симптомами, що спостерігаються у нашого хворого та при даному захворюванні є: суб’єктивні прояви, скарги на загальну слабкість, болі в ділянці серця, задишка. При міокардиті переважно наявне вогнище інфекції. У даному випапдку користуються Нью-Йоркською класифікацією, але остаточний висновок дає інструментальне дослідження. На ЕКГ пониження вольтажу зубців, аритмії, блокади. Температура тіла субфебрильна, задишка є основним симптомом. В анамнезі наявність попереднього захворювання. Розширення меж серця в різні сторони.
ІХС. Спільними ознаками між симптомами, що спостерігаються у нашого хворого та при даному захворюванні є: суб’єктивні прояви, скарги на загальну слабкість, болі в ділянці серця, задишка. Для ішемічної хвороби сеця характерні приступоподібні болі пекучого характеру за грудиною, поступово розвивається задищка. В анамнезі тривалий перебіг, виникає на фоні атеросклеротичних змін в судинах, цукрового діабету, гіпертонії. полегшення приносить нітрогліцерин. Межі серця переважно не змінені. На ЕКГ ознаки гіпоксії міокарду, депресія сегменту ST, іінверсія зубця Т, може ставати негативним, або двохфазним, можуть фіксуватися минущі порушення ритму і провідності. Поступово розвиваються дистрофічні зміни міокарду. Приступи виникають після фізичного навантаження, або емоційних стресів. Задишка в залежності від форми стенокардії може виникати, як при навантаженні так і в спокої.
Ревматоїдний артирит. Спільними ознаками між двома захворюваннями є підвищення температури тіла, враження суглобів, загальні симптоми інтоксикації. Для ревматизму характерне враження великих і симетричних суглобів а також летючість процесу і відсутність змін в суглобах, а для ревматоїдного артриту характерно враження малих суглобів, хребта, ранкова скутість і поступове зменшення рухів в суглобі аж до втрати рухів. Для ревматизму характерним є враження серця міокардит, ендокардит, можуть бути наявні анулярна еритема, ревматичні вузлики. Позитивна терапія ex uvantibus.
Diagnosis clinica.
На основі скарг хворого:
- на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, які нікуди не іррадіюють;
перебої в роботі серця;
серцебиття і задишку при незначному фізичному навантаженні;
стійке підвищення температури до 37.2оС;
набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір.
На основі анамнезу хвороби:
в 1971р. після перенесеної ангіни почали припухати суглоби, з’явилися болі в ділянці серця;
був виставлений діагноз: ревматизм;
сезонна профілактика ревматизму не проводилась;
в 1999р. вперше встановлено митральну ваду;
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнтки важкий;
шкіра та видимі слизові бліді, на щоках ціанотичний рум’янець, губи ціанотичні, кінчики пальців холодні.
спостерігається пастозність нижніх кінцівок;
верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 2.5 см назовні від лівої серединноключичної лінії,який пальпується у вигляді розлитої, аритмічної позитивної пульсації, площею приблизно 3 см2;
пульс на правій і лівій променевих артеріях аритмічний, з частотою 104 удари на хвилину, задовільного наповнення і напруження;
межі відносної тупості серця розширені вліво;
аускультативно тони серця аритмічні, екстрасистолія, вислуховується систолічний шум над верхівкою;
при пальпації печінки виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги на 2.5 см по правій серединноключичній лінії;
розміри печінки по Курлову складають: права серединноключична лінія – 12 см, передня серединна лінія – 10 см, по лівій реберній дузі – 9 см.
Додаткових методів обстеження:
загального аналізу крові : ШОЕ 16 мм/год.;
біохімічного аналізу крові: гіперглобулінемія, АсАТ 0.6 мкмоль/л;
аналізу крові на гострофазні показники запалення: серомукоїд 2.4 од. (збільшення майже в 10 раз), СРБ ”+++”;
- ЕКГ: Миготлива аритмія по ритмі шлуночків 100-75-67, ознаки гіпертрофії обох шлуночків і дистрофічних змін в міокарді.
- Рентгенографії органів грудної клітки з контрастуванням стравоходу: Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
- ЕхоКС. Висновок: мітральна вада серця з перевагою недостатності. Поширення лівих камер серця. Сумарна скоротлива здатність збережена.
Можна поставити такий діагноз:
Ревматизм, активна фаза, активність ІІ. Поворотний ревмокардит. Митральна вада з перевагою недостатності. Миготлива аритмія, тахісистолічна форма. ХНК ІІБ.
Curatio morbi aegroti.
Дієта № 10.
Режим ліжковий.
Амоксицилін по 0.5 г 2 рази на добу протягом 10 днів, далі ретарпен по 2.4 млн. кожні 2 тижні протягом 2 місяців.
Вольтарен по 3 мл (75 мг) дом’язево, поєднуючи з діклофенаком-натрію по 25 мг 2 рази на добу всередину протягом двох тижнів.
Аспірин по 50мг всередину 1 раз на добу.
Фуросемід 4% – 2 мл дом’язево ранком 1 раз на 3 дні.
Аспаркам по 1 таблетці 3 рази на добу.
Рибоксин 2% –10 мл довенно 1 раз на добу.
Гепарин 5 ОД 2 рази на добу п/ш.
Ретаболіл 5%-1мл в/м 1раз.
глюкоза 40%-20,0 в\в.
Хофітол 10,0 в\в на фізрозчині 1 раз в добу.
Аскорбінова кислота 5%-1мл в\м 1раз на добу.
Recepta:
Rp.: Amoxicillini 0,5
D.t.d.N. 20 in tab.
S.: по 1 таб. всередину 2 рази на добу.
Rp.: Retarpeni 2400000 OD
D.t.d.N. 10
S.: вміст флакону розчинити асептично у 5 мл розчинника, вводити
дом’язево, 1 раз/2тижні.
Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,05
Sacchari 0,3
Misce, ut fiat pulvis
D.t.d.N. 20
S.: по 1 порошку всередину, 1 раз/добу.
4. Rp.: Tab “Asparcam” N50
S.: по 1 таб. всередину, 3 рази/добу.
5. Rp.: Sol. Furosemidi 4% - 2 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 1 мл дом’язево, 1 раз на 3 дні, ранком.
6. Rp.:Sol. Diclofenaci-natrii 2,5% - 3 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 3 мл дом’язево, 1 раз на добу.
Rp.: Diclofenaci-natrii 0,025
D.t.d.N. 10 in tab.
S.: по 1 таб. 2 рази на добу, всередину.
Rp.: Sol. Riboxini 2% - 10 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 10 мл довенно повільно, 1 раз на добу.
Rp.: Chofitoli - 10 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 10 мл довенно повільно, 1 раз на добу.
Rp.: Sol. Glucosi 40% - 20 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 20 мл довенно 1 раз на добу.
Rp.: Sol. Retabolili oleosae 5% - 1 ml
D.t.d.N. 1 in amp.
S.: по 1 мл в\м, попередньо розігрівши.
Rp.: Heparini 5 ml
D.t.d.N. 3.
S.: по 5 ОД п\ш 2 рази на добу в ділянку пупка.
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml
D.t.d. № 10 in ampulis
S.: по 1 мл в\м, 1 раз на добу.
Decursus morbi.
Куратор __________________________
Epicrisis.
Хвора Гоголь Анна Михайлівна 55 років (1946 р.н.) р.н., що проживає в с. Марково, Богородчанський р-н, поступила 10.04.01 в терапевтичне відділення ОКЛ зі скаргами на болі в ділянці серця, перебої в роботі серця, серцебиття і задишку при незначному фізичному навантаженні, набряки на нижніх кінцівках. В стаціонарі пацієнтці були проведені такі обстеження: заг. ан. крові від 30.12.01.: Нв-108 г/л, Er-3,9х1012/л, КП-1,0, Le-9,2х109/л, е-2%, б-0%, ю-0%, п-1%, с-67%, л-26%, м-4%, ШОЕ-16 мм./год.; заг. ан. сечі від 30.12.01.- б./о.; біохім. ан. крові від 1.01.02.: заг. білок- 68 г/л, креатинін-102.4 мкмоль/л, сечовина-5.2 ммоль/л, холестерин-4.9 ммоль/л, АлАТ-0.5 мкмоль/л. АсАТ-0.6 мкмоль/л, білірубін-18.6 мкмоль/л, цукор- 5.2 ммоль/л. Аналіз крові на гострофазні показники від 1.01.02 серомукоїд-2.4 од. СРБ–+++; коагулограма від 12.04.01.: час згортання крові–5 хв.. протромбіновий індекс–82%, фібриноген–3.74 г/л; ЕКГ від 31.12.01.: Миготлива аритмія по ритмі шлуночків 100-75-67, ознаки гіпертрофії обох шлуночків і дистрофічних змін в міокарді. Рентгенографія органів грудної клітки з контрастуванням стравоходу від 1.01.02.: легеневі поля без особливостей. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка; ЕхоКС від 4.01.02.: Висновок: митральна вада з перевагою недостатності. Пацієнту поставили такий діагноз: Ревматизм, активна фаза, активність ІІ. Поворотний ревмокардит. Митральна вада з перевагою недостатності. Миготлива аритмія, тахісистолічна форма. ХНК ІІБ.
Пацієнтка отримав таке лікування: Дієта № 10, амоксицилін по 0.5 г 2 рази на добу протягом 10 днів, далі ретарпен по 2.4 млн. кожні 2 тижні протягом 2 місяців, вольтарен по 3 мл (75 мг) дом’язево, поєднуючи з діклофенаком-натрію по 25 мг 2 рази на добу всередину протягом двох тижнів, аспірин по 50мг всередину 1 раз на добу, фуросемід 2% – 1 мл дом’язево ранком 1 раз на 3 дні, аспаркам по 1 таблетці 3 рази на добу, рибоксин 2% –10 мл довенно 1 раз на добу. Гепарин 5 ОД 2 рази на добу п/ш. Ретаболіл 5%-1мл в/м 1раз, глюкоза 40%-20,0 в\в. Хофітол 10,0 в\в на фізрозчині 1 раз в добу, аскорбінова кислота 5%-1мл в\м 1раз на добу. Після проведеного лікування стан хворої покращився. Пацієнтці рекомендовано дотримуватись дієти, уникати значних фізичних навантажень, проводити сезонну профілактику ревматизму.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора