Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Ревматизм, активна фаза, активність ІІ.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Івано-Франківський державний медичний університет
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Кафедра факультетської терапії
Інформація про роботу
Рік:
2001
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Терапія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Pars officialis.
Прізвище, ім’я та по-батькові Рибак Роман Дмитрович
Вік 58 років (1943 р.н.)
Національність українець
Освіта. Вища політехнічна.
Професія. Інспектор
Домашня адреса. м. Івано-Франківськ, вул. Чорновола 102/66.
Дата поступлення 10. 04. 2001
Ким направлений: дільничим терапевтом.
Діагноз при поступленні: Ревматизм, активна фаза, активність І.
Клінічний діагноз: Ревматизм, активна фаза, активність ІІ. Поворотний ревмокардит, рецидивуючий перебіг. Недостатність мітрального клапана. Стан після протезування аортального клапана, пластики синуса Вальсальви (1991 р.). екстрасистолія. ХНК ІІ А.
Querellae aegroti.
Скарги на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, які нікуди не іррадіюють, перебої в роботі серця, серцебиття, задишку при незначному фізичному навантаженні, стійке підвищення температури до 37,2оС, набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч, загальну слабість та швидку втомлюваність.
Anamnesis communis.
Органи дихання. Дихання через ніс та рот вільне. Виділень з носа немає. Носові кровотечі, кашель, болі в грудній клітці не спостерігаються.
Серцево-судинна система. Пацієнт скаржиться на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, які нікуди не іррадіюють, перебої в роботі серця, серцебиття, задишку при незначному фізичному навантаженні, набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч, загальну слабість та швидку втомлюваність.
Органи травлення. Апетит звичайний. Смак не спотворений. Їжу пережовує добре, ковтає вільно, без відчуття болю. Скарг на печію, блювоту, відрижку, болі та важкість в епігастрії не подає. Стілець оформлений, регулярний. Свербіння, кровотеч та болей в ділянці заднього проходу не відмічає.
Сечовидільна система. Частота сечопуску 5-6 разів на добу (переважає денний діурез). Сечопуск неболючий, колір сечі солом’яно-жовтий, сеча прозора із звичайним запахом.
Органи руху. Рухи в суглобах вільні, в повному об’ємі. Болі в кінцівках, м’язах, суглобах, хребті відсутні. Припухапння в ділянці суглобів не спостерігається. Форма суглобів незмінена.
Нервова система та органи відчуття. Свідомість ясна, болі в голові, головокружіння, шум у вухах та приливи крові до голови відсутні. Пам’ять добра, сон збережений. Працездатність знижена, відмічається швидка втомлюваність. Судоми м’язів, відчуття оніміння ділянок тіла, гіперестезії, парестезії, свербіння шкіри не спостерігаються.
Anamnesis vitae.
Рибак Роман Дмитрович народився 26.11.1943р. в м. Івано-Франківську в сім’ї службовців. Ріс і розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відставав. Закінчив середню школу. В 1961-1962рр. cлужив у лавах Радянської армії. Закінчив Львівський політехнічний інститут і зараз працює інспектором.
Проживає з дружиною у 2-х кімнатній квартирі. Здоров’я родичів задовільне. Спадковий анамнез не обтяжений. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Зі слів хворого, шкідливих звичок не має; алергічних реакцій не відмічав. Харчується дома, харчування трьохразове, але нерегулярне.
Anamnesis morbi.
Вважає себе хворим з 1964 року, коли вперше після перенесеної ангіни почали припухати суглоби, з’явилися болі в ділянці серця, загальна слабість і підвищення температури. В стаціонарі був виставлений діагноз: ревматизм, активна фаза, міокардит. Після стаціонарного лікування хворому не проводилась сезонна профілактика ревматизму. Протягом 1964-1973рр. пацієнт неодноразово лікувався з приводу загострення даного захворювання. У 1973 році було вперше встановлено діагноз аортальної вади. Пацієнт періодично лікувався амбулаторно і стаціонарно. У 1991 році пацієнту була проведена операція протезування аортального клапана, пластика синуса Вальсальви.
В 1995 році стан хворого дещо погіршився, і в стаціонарі після проведених лабораторно-інструментальних досліджень була виявлена недостатність мітрального клапана. Пацієнт періодично лікувався стаціонарно і амбулаторно, останнє перебування в стаціонарі було з 21.03.00-7.04.00р. В даний час поступив на лікування в центральну міську клінічну лікарню в зв’язку з погіршенням стану.
Status praesens objectivus.
Загальний стан пацієнта на момент обстеження середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція нормостенічна. Ріст 170см. Вага 65кг. Температура 37.2оС.
Шкіра та видимі слизові бліді.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно розподіленна по всьому тілу, спостерігається пастозність нижніх кінцівок.
М’язова система. Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів збережений, при пальпації м’язи неболючі.
Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп мезоцефалічної форми.У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
Суглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.
Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.
Органи дихання. Виділення з носа відсутні. Катаральних явищ в слизовій оболонці носової порожнини не виявлено. Голос хворого незмінений.
Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, з частотою 20 дихальних рухів за хвилину. Дихання черевного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 1см.
Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча. Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.
Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssus spinosus vertebrae prominentis (СVII).
Поля Керніга становлять справа – 6 см, зліва – 5 см.
Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:
Лінії
Права легеня
Ліва легеня
l. parasternalis
V міжребір’я
–
l. medioclavicularis
VI ребро
–
l. axillaris anterior
VII ребро
VII ребро
l. axillaris media
VIII ребро
VIII ребро
l. axillaris posterior
IX ребро
IX ребро
l. scapularis
X ребро
X ребро
l. paravertebralis
Остистий відросток XI грудного хребця
Остистий відросток XI грудного хребця
Рухомість нижніх країв легень становить:
Лінії
Рухомість правої легені
Рухомість лівої легені
l. medioclaviculauis
4см
–
l. axillaris media
6см
6см
l. scapularis
4см
4см
Аускультація. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках.
Органи кровообігу. Огляд. В ділянці серця спостерігається післяопераційний рубець. Верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 2.5 см назовні від лівої серединноключичної лінії у вигляді сильної розлитої пульсації, площею приблизно 2.5 см. Пульсації в яремній ямці, епігастральній ділянці не виявлено. Симптом Мюссе від’ємний. В ділянці шиї пульсації яремних вен не виявлено.
Пальпація. Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в V міжребір’ї зліва на 2.5 см назовні від лівої серединноключичної лінії площею приблизно 3 см: позитивний, розлитий, аритмічний. Пульсація аорти, епігастральна пульсація, пульсація печінки не виявляються.Симптом “ котячого муркотіння“ від’ємний. Пульс на aa. radialis dextra et sinistra аритмічний, частота його 76 ударів за хвилину, задовільного наповнення і напруження.
Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості знаходяться на рівні:
Межа
Відносна тупість серця
Абсолютна тупість серця
Права
1.5 см назовні від правого краю грудини
Лівий край грудини
Верхня
ІІІ ребро по лівій білягрудинній лінії
IV ребро по лівій білягрудинній лінії
Ліва
2.5 см назовні від лівої серединноключичної лінії у V міжребір’ї зліва
1.5 см назовні від лівої серединноключичної лінії у V міжребір’ї зліва
Аускультація: тони серця аритмічні, екстрасистолія, мелодія протезованого клапану над усіма точками вислуховування.
Артеріальний тиск в аа. brachialis dextra et sinistra становить 125/70 мм.рт.ст.
Органи травлення. Огляд. Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpes labialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий, вологий, рожевий. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає.
Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.
Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга від’ємний. Симптом флюктуації від’ємний.
Перкуторно над животом тимпанічний звук.
Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину.
При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 20 см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 2 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 3 см.
Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці у вигляді помірно иапруженого циліндра діаметром 3 см, який бурчить при на тисканні на нього. Кишка неболюча, рухома в межах 3 см. Червоподібний відросток не пальпується. Болючість в точках Мак-Бурнея та Ланца відсутня.
Висхідна та нисхідна частини ободової кишки пальпуються у вигляді циліндрів товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболючі, рухомі.
Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.
Межі
Розташування
Нижня межа
На 1 см вище пупка по l. mediana anterior
Верхня межа
На VI ребрі по l. medioclavicularis sinistra
Ліва межа
По l. axillaris anterior sinistra
Права межа
По l. parasternalis dextra
Шлунок. При перкусії межі шлунку визначаються на рівнях:
По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см вище пупка по l. mediana anterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско та Василенко від’ємні.
Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від l. mediana anterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета відсутня.
Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dexstra на 2.5 см.
Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки знаходяться на рівні:
Лінія
Верхня межа
Нижня межа
Ліва межа
l. parasternalis sinistra
–
–
Не виступає за дану лінію
l. mediana anterior
–
На межі верхньої і середньої третини лінії, що сполучає нижній край мечевидного відростка з пупком
–
l. parasternalis dextra
Верхній край VI ребра
На 2 см донизу від нижнього краю правої реберної дуги
–
l. medioclavicularis dextra
VI ребро
2.5 см від нижнього краю правої реберної дуги
–
l. axillaris anterior dextra
VII ребро
X ребро
–
Розміри печінки по Курлову:
l. medioclavicularis dextra 12 см
по l. mediana anterior від основи мечевидного відростка до нижньої межі печінки 10 см
від основи мечевидного відростка по лівій реберній дузі 9 см
Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.
Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено.
Селезінка не пальпується. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться на рівні:
Межі
Розташування
Верхня межа
На рівні IV ребра по l.costoarticularis sinistra
Нижня межа
На XI ребрі по тій самій лінії
Передня межа
По l. costoarticularis sinistra
Поперечний розмір селезінки – 6 см
Поздовжній розмір селезінки – 7 см
Сечовидільна система. При огляді поперекова ділянка незмінена, нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
Ендокринна сисстема. Порушень росту і маси тіла немає. Жирова клітковина розподілена рівномірно по всьому тілу. Ділянка щитовидної залози незмінена. Пальпаторно щитовидна залоза виявляється у вигляді м’якого, неболючого валика, рорзташованого попереду щитовидного хряща.
Нервова система. Рефлекси та чутливість збережені, менінгіальні симптоми від’ємні. Білий дермографізм виникає через 10 с. і зникає через 1 хв. Червоний дермографізм виникає через 5 с., зникає через 2 хв.
Diagnosis praeliminaris.
На основі скарг хворого:
- на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, які нікуди не іррадіюють;
перебої в роботі серця;
серцебиття і задишку при незначному фізичному навантаженні;
стійке підвищення температури до 37.2оС;
набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч.
На основі анамнезу хвороби:
в 1964р. після перенесеної ангіни почали припухати суглоби, з’явилися болі в ділянці серця;
в 1964-1973рр. неодноразово лікувався в стаціонарі з приводу загострення даного захворювання;
сезонна профілактика ревматизму не проводилась;
в 1973р. вперше встановлений діагноз аортальної вади;
в 1991р. була проведена операція протезування аортального клапана, пластика синуса Вальсальви;
в 1995р. виявлена недостатність мітрального клапана.
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнта середньої важкості;
шкіра та видимі слизові бліді, спостерігається пастозність нижніх кінцівок;
верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 2.5 см назовні від лівої серединноключичної лінії,який пальпується у вигляді розлитої, аритмічної позитивної пульсації, площею приблизно 3 см2;
пульс на правій і лівій променевих артеріях аритмічний, з частотою 76 ударів на хвилину, задовільного наповнення і напруження;
межі відносної тупості серця розширені вліво;
аускультативно тони серця аритмічні, екстрасистолія, мелодія протезованого клапана над всіма точками вислуховування;
при пальпації печінки виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги на 2.5 см по правій серединноключичній лінії;
розміри печінки по Курлову складають: права серединноключична лінія – 12 см, передня серединна лінія – 10 см, по лівій реберній дузі – 9 см.
можна поставити такий діагноз:
Ревматизм, активна фаза, активність І-ІІ.Поворотній ревмокардит, рецидивуючий перебіг. Недостатність мітрального клапана. Стан після протезування аортального клапана, пластики синуса Вальсальви (1991р.). Екстрасистолія. ХНК ІІА.
План обстеження.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічне дослідження крові:загальний білок, фракції білка, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, Ас АТ, білірубін.
Аналіз крові на гострофазні показники запалення: серомукоїд, СРБ, фібриноген.
Коагулограма.
Аналіз крові на RW.
Кал на яйця глист.
Рентгенографія органів грудної клітки з контрастуванням стравоходу.
ЕхоКГ.
ЕКГ.
Консультація ЛОР, стоматолога (з метою виявлення вогнищ інфекції).
Methodis inqurrenti.
1. Загальний аналіз крові від 11.04.01.
гемоглобін – 128 г/л
еритроцити – 3.9 х 1012/л
кольоровий показник – 1.0
лейкоцити – 9.2 х 109/л
еозинофіли – 2%
базофіли – 0%
нейтрофіли: юні – 0%
палички – 1%
сегментоядерні – 67%
лімфоцити - 26%
моноцити – 1%
ШОЕ – 16 мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 11.04.01.
кількість 130 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1020
рН 5.0
білок не виявлений
цукор не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 2-4 в п/з
Біохімічний аналіз крові від 12.04.01.
Загальний білок 68.0 г/л
Альбуміни 27 г/л (39%)
Глобуліни 41 г/л (71%)
Цукор 5.8 ммоль/л
Креатинін 102.4 мкмоль/л
Сечовина 5.2 ммоль/л
Холестерин 4.9 ммоль/л
АлАТ 0.5 мкмоль/л
АсАТ 0.6 мкмоль/л
Білірубін загальний 18.6 мкмоль/л
прямий 4.9 мкмоль/л
Аналіз крові на гострофазні показники запалення від 12.04.01.
Серомукоїд 2.4 од.
СРБ ++
ФІбриноген 3.74 г/л
5. Коагулограма від 12.04.01.
Час згортання крові 5 хв.
Протромбіновий індекс 82%
Фібриноген 3.74 г/л
Час рекальцифікації 74 с.
6. Аналіз крові на RW від 12.04.01.
RW від’ємна
7. Кал на яйця глист від 13.04.01.
я/г не виявлено.
8. ЕКГ від 11.04.01.
Ритм синусовий, неправильний, поодинокі передсердні екстрасистоли. Вісь серця відхилена вліво. Ознаки перевантаження та гіпертрофії лівого шлуночка, гіпоксичний зубець Т. Блокада лівої ніжки пучка Гіса.
9. Рентгенографія органів грудної клітки з контрастуванням стравоходу від 17.04.01.
Легеневі поля без особливостей. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
10. ЕхоКГ від 17.04.01.
КСР 4.5 см
КДР 5.6 см
Тмшп 1.3-1.4 см
ЗСЛШ 1.3 см, гіпокінетична.
КСО 92 мл
КДО 160 мл
УО 68 мл
ФВ 42%
ПШ 2.7 см
ЛА б/о
ТКК б/о
Перикард б/о
Аорта 3.8 см
Висхідний відділ АК ехосигналів не відбиває.
Мітральний клапан – М-типу, стулки ущільнені, задня стулка малорухома.
Висновок: мітральна вада серця з перевагою недостатності. Стан після протезування аортального клапана. Дистонія лівих камер серця. Зниження фракції викиду.
11. Консультація ЛОР від 18.04.01:
ЛОР-патологій не виявлено.
12. Консультація стоматолога 19.04.01.
Каріозний процес у нижньому другому молярі спарва.проведена санація ротової порожнини.
Diagnosis clinica.
На основі скарг хворого:
- на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, які нікуди не іррадіюють;
перебої в роботі серця;
серцебиття і задишку при незначному фізичному навантаженні;
стійке підвищення температури до 37.2оС;
набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч.
На основі анамнезу хвороби:
в 1964р. після перенесеної ангіни почали припухати суглоби, з’явилися болі в ділянці серця;
в 1964-1973рр. неодноразово лікувався в стаціонарі з приводу загострення даного захворювання;
сезонна профілактика ревматизму не проводилась;
в 1973р. вперше встановлений діагноз аортальної вади;
в 1991р. тбула проведена операція протезування аортального клапана, пластика синуса Вальсальви;
- в 1995р. виявлена недостатність мітрального клапана.
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнта середньої важкості;
шкіра та видимі слизові бліді, спостерігається пастозність нижніх кінцівок;
верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 2.5 см назовні від лівої серединноключичноїлінії,який пальпується у вигляді розлитої, аритмічної позитивної пульсації, площею приблизно 3 см2;
пульс на правій і лівій променевих артеріях аритмічний, з частотою 76 ударів на хвилину, задовільного наповнення і напруження;
межі відносної тупості серця розширені вліво;
аускультативно тони серця аритмічні, екстрасистолія, мелодія протезованого клапана над всіма точками вислуховування;
при пальпації печінки виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги на 2.5 см по правій серединноключичній лінії;
розміри печінки по Курлову складають: права серединноключична лінія – 12 см, передня серединна лінія – 10 см, по лівій реберній дузі – 9 см.
Додаткових методів обстеження:
загального аналізу крові : ШОЕ 16 мм/год.;
біохімічного аналізу крові: гіперглобулінемія, АсАТ 0.6 мкмоль/л;
аналізу крові на гострофазні показники запалення: серомукоїд 2.4 од. (збільшення майже в 10 раз), СРБ ”++”;
- ЕКГ: Ритм синусовий, неправильний, поодинокі передсердні екстрасистоли. Вісь серця відхилена вліво. Ознаки перевантаження та гіпертрофії лівого шлуночка, гіпоксичний зубець Т. Блокада лівої ніжки пучка Гіса.
- Рентгенографії органів грудної клітки з контрастуванням стравоходу: легеневі поля без особливостей. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
- ЕхоКГ. Висновок: мітральна вада серця з перевагою недостатності. Стан після протезування аортального клапана. Дистонія лівих камер серця.Зниження фракції викиду.
Можна поставити такий діагноз:
Ревматизм, активна фаза, активність ІІ. Поворотний ревмокардит, рецидивуючий перебіг. Недостатність мітрального клапана. Стан після протезування аортального клапана, пластики Вальсальви(1991р.). Екстрасистолія. ХНК ІІА.
Curatio morbi aegroti.
Дієта № 10.
Режим палатний.
Амоксицилін по 0.5 г 2 рази на добу протягом 10 днів, далі ретарпен по 2.4 млн. кожні 2 тижні протягом 2 місяців.
Вольтарен по 3 мл (75 мг) дом’язево, поєднуючи з діклофенаком-натрію по 25 мг 2 рази на добу всередину протягом двох тижнів.
Аспірин по 50мг всередину 1 раз на добу.
Фуросемід 2% – 1 мл дом’язево ранком 1 раз на 3 дні.
Аспаркам по 1 таблетці 3 рази на добу.
Рибоксин 2% –10 мл довенно 1 раз на добу.
RECEPTA:
Rp.: Amoxicillini 0,5
D.t.d.N. 20 in tab.
S.: по 1 таб. всередину 2 рази на добу.
Rp.: Retarpeni 2400000 OD
D.t.d.N. 10
S.: вміст флакону розчинити асептично у 5 мл розчинника, вводити дом’язево, 1 раз/2тижні.
Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,05
Sacchari 0,3
Misce, ut fiat pulvis
D.t.d.N. 20
S.: по 1 порошку всередину, 1 раз/добу.
4. Rp.: Tab “Asparcam” N50
S.: по 1 таб. всередину, 3 рази/добу.
5. Rp.: Sol. Furosemidi 2% - 1 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 1 мл дом’язево, 1 раз на 3 дні, ранком.
Rp.:Sol. Diclofenaci-natrii 2,5% - 3 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 3 мл дом’язево, 1 раз на добу.
Rp.: Diclofenaci-natrii 0,025
D.t.d.N. 10 in tab.
S.: по 1 таб. 2 рази на добу, всередину.
Rp.: Sol. Riboxini 2% - 10 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 10 мл довенно повільно, 1 раз на добу.
Decursus morbi.
Дата
Перебіг захворювання
Призначення
12.04.01
t 37.2oC
АТ 120/75 мм. рт. ст.
Р – 76 уд. на хв.
Загальний тан пацієнта середньої важкості. Скарги на постійні ниючі болі в ділянці серця, перебої в роботі серця. набряки на нижніх кінцівках, загальну слабість.
Об-но: шкіра і видимі слизові бліді, чисті.
Аускультативно: над легенями везикулярне дихання; тони серця аритмічні, над всіма точками вислуховується мелодія протезованого клапана.
Живіт при пальпації мякий, неболючий. Печінка +2.5 см з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dextra, болюча при пальпації.
Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Фізіологічні відправлення б/о.
Дієта №10.
Режим палатний.
Амоксицілін по 0.5 г х 2р./д.
Р–н вольтарену 2.5%-3мл в/м 1р./д.
Р-н фуросеміду 2% - 1мл в/м 1р./3дн.
Аспаркам по1 таб. 3 р./д.
Prognosis
Quo ad vitam – сприятливий, при умові, що пацієнт буде дотримуватись рекомендацій лікаря.
Quo ad valetudinem - сприятливий, при умові, що пацієнт буде дотримуватись рекомендацій лікаря.
Quo ad laborem - задовільний, оскільки пацієнту необхідно обмежувати фізичні навантаження.
Quo ad funcionem – відносно задовільний, оскільки зміни в органі незворотні.
Epicrisis.
Хворий Рибак Роман Дмитрович 1943 р.н., поступив 10.04.01 в терапевтичне відділення ЦМКЛ зі скаргами на постійні ниючі болі в ділянці серця, перебої в роботі серця, серцебиття і задишку при незначному фізичному навантаженні, набряки на нижніх кінцівках. В стаціонарі пацієнту були проведені такі обстеження: заг. ан. крові від 11.04.01.: Нв-128 г/л, Er-3,9х1012/л, КП-1,0, Le-9,2х109/л, е-2%, б-0%, ю-0%, п-1%, с-67%, л-26%, м-4%, ШОЕ-16 мм./год.; заг. ан. сечі від 11.04.01.- б./о.; біохім. ан. крові від 12.04.01.: заг. білок- 68 г/л, креатинін-102.4 мкмоль/л, сечовина-5.2 ммоль/л, холестерин-4.9 ммоль/л, АлАТ-0.5 мкмоль/л. АсАТ-0.6 мкмоль/л, білірубін-18.6 мкмоль/л, цукор- 5.2 ммоль/л, серомукоїд-2.4 од., СРБ–++; коагулограма від 12.04.01.: час згортання крові–5 хв.. протромбіновий індекс–82%, фібриноген–3.74 г/л; ЕКГ від 11.04.01.: Ритм синусовий, неправильний, поодинокі передсердні екстрасистоли. Вісь серця відхилена вліво. Ознаки перевантаження та гіпертрофії лівого шлуночка, гіпоксичний зубець Т .Блокада лівої ніжки пуча Гіса; Рентгенографія органів грудної клітки з контрастуванням стравоходу від 17.04.01.: легеневі поля без особливостей. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка; ЕхоКГ від 17.04.01.: Висновок: мітральна вада серця з перевагою недостатності.Стан після протезування аортального клапана. Дистонія лівих камер серця. Зниження фракції викиду. Пацієнту поставили такий діагноз: Ревматизм, активна фаза, активність ІІ. Поворотний ревмокардит, рецидивуючий перебіг. Недостатність мітрального клапана. Стан після протезування аортального клапана, пластики Вальсальви(1991р.). Екстрасистолія. ХНК ІІА.
Пацієнт отримав таке лікування:
Дієта № 10, амоксицилін по 0.5 г 2 рази на добу протягом 10 днів, далі ретарпен по 2.4 млн. кожні 2 тижні протягом 2 місяців, вольтарен по 3 мл (75 мг) дом’язево, поєднуючи з діклофенаком-натрію по 25 мг 2 рази на добу всередину протягом двох тижнів, аспірин по 50мг всередину 1 раз на добу, фуросемід 2% – 1 мл дом’язево ранком 1 раз на 3 дні, аспаркам по 1 таблетці 3 рази на добу, рибоксин 2% –10 мл довенно 1 раз на добу. Після проведеного лікування стан хворого дещо покращився. Пацієнту рекомендовано дотримуватись дієти, уникати значних фізичних навантажень, проводити сезонну профілактику ревматизму.
26. 04.01р
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора