Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Ревматизм, активна фаза, активність ІІ.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Кафедра факультетської терапії
Інформація про роботу
Рік:
2002
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Терапія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Pars officialis.
Прізвище, ім’я та по-батькові Дрищук Ольга Іванівна
Вік 43 роки (1959 р.н.)
Національність українка
Освіта. Вища.
Професія. Завідувачка бібліотекою
Домашня адреса. м. Бурштин, вул. Шевченка 12/6.
Дата поступлення 06. 02. 2002.
Ким направлений: дільничим терапевтом.
Діагноз при поступленні: Ревматизм, активна фаза.
10. Клінічний діагноз: Ревматизм, активна фаза, активність ІІ. Поворотний ревмокардит, рецидивуючий перебіг. Стеноз мітрального клапана. Стан після комісуротомії (1995р.). Миготлива аритмія, тахісистолічна форма. ХНК ІІА.
Querellae aegroti.
Скарги на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, які нікуди не іррадіюють, перебої в роботі серця, серцебиття, задишку при незначному фізичному навантаженні, осиплість голосу, стійке підвищення температури до 37,2оС, набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч, загальну слабість та швидку втомлюваність.
Anamnesis communis.
Органи дихання. Дихання через ніс та рот вільне, відмічається осиплість голосу. Виділень з носа немає. Носові кровотечі, кашель, болі в грудній клітці не спостерігаються.
Серцево-судинна система. Пацієнтка скаржиться на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, які нікуди не іррадіюють, перебої в роботі серця, серцебиття, задишку при незначному фізичному навантаженні, набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч, загальну слабість та швидку втомлюваність.
Органи травлення. Апетит звичайний. Смак не спотворений. Їжу пережовує добре, ковтає вільно, без відчуття болю. Скарг на печію, блювоту, відрижку, болі та важкість в епігастрії не подає. Стілець оформлений, регулярний. Свербіння, кровотеч та болей в ділянці заднього проходу не відмічає.
Сечовидільна система. Частота сечопуску 5-6 разів на добу (переважає денний діурез). Сечопуск не болючий, колір сечі солом’яно-жовтий, сеча прозора із звичайним запахом.
Органи руху. Рухи в суглобах вільні, в повному об’ємі. Болі в кінцівках, м’язах, суглобах, хребті відсутні. Припухання в ділянці суглобів не спостерігається. Форма суглобів незмінена.
Нервова система та органи відчуття. Свідомість ясна, болі в голові, головокружіння, шум у вухах та приливи крові до голови відсутні. Пам’ять добра, сон збережений. Працездатність знижена, відмічається швидка втомлюваність. Судоми м’язів, відчуття оніміння ділянок тіла, гіперестезії, парестезії, свербіння шкіри не спостерігаються.
Anamnesis morbi.
Вважає себе хворою з 1967 року, коли вперше після перенесеної ангіни почали припухати суглоби, з’явилися болі в ділянці серця, загальна слабість і підвищення температури. В стаціонарі був виставлений діагноз: ревматизм, активна фаза, міокардит. Після стаціонарного лікування хворій не проводилась сезонна профілактика ревматизму. Протягом 1967-1988рр. пацієнтка неодноразово лікувалася з приводу загострення даного захворювання. У 1989 році було вперше встановлено діагноз мітральної вади. Пацієнтка періодично лікувалася амбулаторно і стаціонарно. У 1995 році пацієнтці була проведене оперативне втручання: комісуротомія.
1995–2001 р.р. пацієнтка періодично лікувалася стаціонарно і амбулаторно, останнє перебування в стаціонарі було з 21.05.01-7.06.01р. В даний час поступила на лікування в ревматологічне відділення ОКЛ в зв’язку з погіршенням стану.
Anamnesis vitae.
Грищук Ольга Іванівна народилася 29.07.1959р. в м. Караганда в сім’ї службовців. Росла та розвивалася в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відставала. Після закінчення середньої школи навчалася у Карагандинському педагогічному університеті.
Статеве дозрівання почалось у 13 років ( з′явились менструації, циклічні). Пацієнтка одружена, має одну дитину. Здоров′я чоловіка та дитини задовільне.
Проживає з чоловіком у 2-х кімнатній квартирі. Здоров’я родичів задовільне. Спадковий анамнез не обтяжений. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Зі слів хворої, шкідливих звичок не має; алергічних реакцій не відмічала. Харчується дома, харчування трьохразове, але нерегулярне.
Status praesens objectivus.
Загальний стан пацієнтки на момент обстеження середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція нормостенічна. Ріст 170см. Вага 65 кг. Індекс Кетле – 22,1 (вага в межах норми). Температура 37, 2оС.
Шкіра та видимі слизові бліді, спостерігається помірний акроціаноз.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно розподіленна по всьому тілу, спостерігається пастозність нижніх кінцівок.
М’язова система. Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів збережений, при пальпації м’язи неболючі.
Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп мезоцефалічної форми. У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
Суглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.
Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.
Органи дихання. Виділення з носа відсутні, відмічається осиплість голосу.. Катаральних явищ в слизовій оболонці носової порожнини не виявлено. Голос хворої осиплий.
Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, з частотою 20 дихальних рухів за хвилину. Дихання черевного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 1см.
Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча. Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.
Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssus spinosus vertebrae prominentis (СVII).
Поля Керніга становлять справа – 6 см, зліва – 5 см.
Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:
Лінії
Права легеня
Ліва легеня
l. parasternalis
V міжребір’я
–
l. medioclavicularis
VI ребро
–
l. axillaris anterior
VII ребро
VII ребро
l. axillaris media
VIII ребро
VIII ребро
l. axillaris posterior
IX ребро
IX ребро
l. scapularis
X ребро
X ребро
l. paravertebralis
Остистий відросток XI грудного хребця
Остистий відросток XI грудного хребця
Рухомість нижніх країв легень становить:
Лінії
Рухомість правої легені
Рухомість лівої легені
l. medioclaviculauis
4см
–
l. axillaris media
6см
6см
l. scapularis
4см
4см
Аускультація. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках.
Органи кровообігу. Огляд. В ділянці серця спостерігається післяопераційний рубець. Верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 1,5 см назовні від лівої серединноключичної лінії у вигляді слабої локалізованої пульсації, площею приблизно 2 см2. Пульсації в яремній ямці, епігастральній ділянці не виявлено. Симптом Мюссе від’ємний. В ділянці шиї пульсації яремних вен не виявлено.
Пальпація. Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в V міжребір’ї зліва на 1,5 см назовні від лівої серединноключичної лінії площею приблизно 2,5 см: позитивний, локалізований, аритмічний. Пульсація аорти, епігастральна пульсація, пульсація печінки не виявляються. Симптом “котячого муркотіння” позитивний. Пульс на aa. radialis dextra et sinistra аритмічний, частота його 100 ударів за хвилину, слабого напруження та наповнення (малий, м′який). Дефіцит пульсу 23.
Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості знаходяться на рівні:
Межа
Відносна тупість серця
Абсолютна тупість серця
Права
2 см назовні від правого краю грудини
0,5 см на зовні від лівого краю грудини
Верхня
ІІ-ге міжребір′я по лівій білягрудинній лінії
IІІ ребро по лівій білягрудинній лінії
Ліва
1,5 см назовні від лівої серединноключичної лінії у V міжребір’ї зліва
0,5 см назовні від лівої серединноключичної лінії у V міжребір’ї зліва
Судинний пучок виступає із за краю грудини на 0,5 см.
Аускультація: тони серця аритмічні. Над верхівкою та в точці Боткіна – Ерба посилений та хлопаючий І тон, відмічається діастолічий шум, який нікуди не проводиться. Над легеневою артерією акцент ІІ-го тону.
Артеріальний тиск в аа. brachialis dextra et sinistra становить 135/85 мм.рт.ст.
Індивідуальна норма артеріального тиску за формулою Волинського:
САТ=102+0,4х43=119,2 мм.рт.ст.
ДАТ=63+0,4х43=80,2 мм.рт.ст.
Органи травлення. Огляд. Губи синюшні, їхні кути симетричні herpes labialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий, вологий, рожевий. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає.
Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.
Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга від’ємний. Симптом флюктуації від’ємний.
Перкуторно над животом тимпанічний звук.
Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину.
При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 20 см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 2 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 3 см.
Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці у вигляді помірно напруженого циліндра діаметром 3 см, який бурчить при на тисканні на нього. Кишка неболюча, рухома в межах 3 см. Червоподібний відросток не пальпується. Болючість в точках Мак-Бурнея та Ланца відсутня.
Висхідна та нисхідна частини ободової кишки пальпуються у вигляді циліндрів товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболючі, рухомі.
Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.
Шлунок. При перкусії межі шлунку визначаються на рівнях:
Межі
Розташування
Нижня межа
На 1 см вище пупка по l. mediana anterior
Верхня межа
На VI ребрі по l. medioclavicularis sinistra
Ліва межа
По l. axillaris anterior sinistra
Права межа
По l. parasternalis dextra
По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см вище пупка по l. mediana anterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско та Василенко від’ємні.
Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від l. mediana anterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета відсутня.
Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dexstra на 2 см.
Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки знаходяться на рівні:
Лінія
Верхня межа
Нижня межа
Ліва межа
l. parasternalis sinistra
–
–
Не виступає за дану лінію
l. mediana anterior
–
На межі верхньої і середньої третини лінії, що сполучає нижній край мечевидного відростка з пупком
–
l. parasternalis dextra
Верхній край VI ребра
На 2 см донизу від нижнього краю правої реберної дуги
–
l. medioclavicularis dextra
VI ребро
2 см від нижнього краю правої реберної дуги
–
l. axillaris anterior dextra
VII ребро
X ребро
–
Розміри печінки по Курлову:
l. medioclavicularis dextra 11,5 см
по l. mediana anterior від основи мечевидного відростка до нижньої межі печінки 10 см
від основи мечевидного відростка по лівій реберній дузі 9 см
Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.
Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено.
Селезінка не пальпується. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться на рівні:
Межі
Розташування
Верхня межа
На рівні IV ребра по l.costoarticularis sinistra
Нижня межа
На XI ребрі по тій самій лінії
Передня межа
По l. costoarticularis sinistra
Поперечний розмір селезінки – 6 см
Поздовжній розмір селезінки – 7 см
Сечовидільна система. При огляді поперекова ділянка незмінена, нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
Ендокринна сисстема. Порушень росту і маси тіла немає. Жирова клітковина розподілена рівномірно по всьому тілу. Ділянка щитовидної залози незмінена. Пальпаторно щитовидна залоза виявляється у вигляді м’якого, неболючого валика, рорзташованого попереду щитовидного хряща.
Нервова система. Рефлекси та чутливість збережені, менінгіальні симптоми від’ємні. Білий дермографізм виникає через 10 с і зникає через 1 хв.
Diagnosis praeliminaris.
На основі скарг хворого:
- на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, які нікуди не іррадіюють;
перебої в роботі серця;
серцебиття і задишку при незначному фізичному навантаженні;
осиплість голосу;
стійке підвищення температури до 37.2оС;
набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч.
На основі анамнезу хвороби:
в 1967р. після перенесеної ангіни почали припухати суглоби, з’явилися болі в ділянці серця;
в 1967-1988рр. неодноразово лікувалася в стаціонарі з приводу загострення даного захворювання;
сезонна профілактика ревматизму не проводилась;
в 1989р. вперше встановлений діагноз мітральної вади;
в 1995р. була проведена операція: комісуротомія;
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнта середньої важкості;
шкіра та видимі слизові бліді, спостерігається акроціаноз та пастозність нижніх кінцівок;
верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 1,5 см назовні від лівої серединноключичної лінії,який пальпується у вигляді локалізованої, аритмічної слабкої пульсації, площею приблизно 2 см2;
позитивний симптом „кошачого муркотіння”;
пульс на правій і лівій променевих артеріях аритмічний, з частотою 100 ударів на хвилину, слабого наповнення і напруження, дефіцит пульсу 23;
межі відносної тупості серця розширені вліво, вправо та вгору;
аускультативно тони серця аритмічні, над верхівкою та в точці Боткіна – Ерба вислуховується посилений та хлопаючий І тон, відмічається діастолічий шум, який нікуди не проводиться;
над легеневою артерією акцент ІІ-го тону;
при пальпації печінки виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги на 2 см по правій серединноключичній лінії;
розміри печінки по Курлову складають: права серединноключична лінія – 11,5 см, передня серединна лінія – 10 см, по лівій реберній дузі – 9 см.
можна поставити такий діагноз:
Ревматизм, активна фаза, активність І-ІІ. Поворотній ревмокардит, рецидивуючий перебіг. Мітральний стеноз. Стан після комісуротомії мітрального клапана (1995р). Миготлива аритмія. ХНК ІІА.
План обстеження.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічне дослідження крові:загальний білок, фракції білка, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, АсАТ, білірубін.
Аналіз крові на гострофазні показники запалення: серомукоїд, СРБ, фібриноген.
Коагулограма.
Аналіз крові на RW.
Кал на яйця глист.
Рентгенографія органів грудної клітки з контрастуванням стравоходу.
ЕхоКГ.
ЕКГ.
ФКГ.
Консультація ЛОР, стоматолога (з метою виявлення вогнищ інфекції).
Methodis inqurrenti.
1. Загальний аналіз крові від 06.02.02.
гемоглобін – 128 г/л
еритроцити – 3.9 х 1012/л
кольоровий показник – 1.0
лейкоцити – 10,2 х 109/л
еозинофіли – 2%
базофіли – 0%
нейтрофіли: юні – 0%
палички – 1%
сегментоядерні – 67%
лімфоцити - 26%
моноцити – 1%
ШОЕ – 26 мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 06.02.02.
кількість 130 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1020
рН 5.0
білок не виявлений
цукор не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 2-4 в п/з
Біохімічний аналіз крові від 07.02.02.
Загальний білок 68.0 г/л
Альбуміни 27 г/л (39%)
Глобуліни 41 г/л (71%)
Цукор 5.8 ммоль/л
Креатинін 102.4 мкмоль/л
Сечовина 5.2 ммоль/л
Холестерин 4.9 ммоль/л
АлАТ 0.5 мкмоль/л
АсАТ 0.6 мкмоль/л
Білірубін загальний 18.6 мкмоль/л
прямий 4.9 мкмоль/л
Аналіз крові на гострофазні показники запалення від 07.02.02.
Серомукоїд 2.4 од.
СРБ ++
Фібриноген 5,74 г/л
Антистрептолізин-О 1:300
Антистрептокіназа 1:350
Антистрептогіалуронідаза 1:330
5. Коагулограма від 07.02.02.
Час згортання крові 5 хв.
Протромбіновий індекс 82%
Фібриноген 3.74 г/л
Час рекальцифікації 74 с.
6. Аналіз крові на RW від 07.02.02.
RW від’ємна
7. Кал на яйця глист від 06.02.02.
я/г не виявлено.
8. ЕКГ від 08.02.02.
Ритм несинусовий, неправильний, частота серцевих скорочень 96-110. Електрична вісь серця відхилена вправо. Ознаки перевантаження та гіпертрофії правого шлуночка, гіпоксичний зубець Т. Миготлива аритмія, тахісистолічна форма.
9. Рентгенографія органів грудної клітки від 07.02.02.
Мітральна конфігурація серця, випинання дуги легеневої артерії, розширення коренів легень, посилення легеневого малюнку,
10. ЕхоКГ від 08.02.02.
КСР 4.5 см
КДР 5.6 см
Тмшп 1,0-1,1 см
ЗСЛШ 0,83 см, гіпокінетична.
ЛШ 3,5 см
КСО 50 мл
КДО 116 мл
УО 66 мл
ФВ 48%
ПШ 2,7 см
ЛА 1,8
ТКК б/о
Перикард б/о
Аорта 2,9 см
Розходження стулок 1,6 см
Висхідний відділ АК ехосигналів не відбиває.
Мітральний клапан – П-типу, стулки ущільнені, задня стулка малорухома.
Висновок: поширення порожнини ЛП. Скоротлива здатність на нижній межі норми. Мі тральна вада з первагою стенозу.
11. Збільшення амплітуди першого тону, тон відкриття мі трального клапану, протодіастолічний шум на верхівці.
12. Консультація ЛОР від 08.02.02:
ЛОР-патологій не виявлено.
13. Консультація стоматолога 08.02.02.
Каріозний процес у нижньому другому молярі справа. Проведена санація ротової порожнини.
Diagnosis differentialis.
Для постановки остаточного діагнозу необхідно виключити у нашої пацієнтки такі захворювання:
1. Ревмокардит.
У нашої хворої є такі симптоми, характерні для даного захворювання: кардіалгія, серцебиття, перебої в роботі серця, прогресування серцевої недостатності, ревматичний анамнез захворювання, запальні зміни в загальному аналізі крові, зростання гострофазних показників запалення. Проте при ревмокардиті об′єктивно виявлятимуться такі зміни: перкуторно – межі серця без особливостей (іноді дифузне збільшення), аускультативно – тони серця ослаблені, м′який систолічний шум, артеріальний тиск дещо знижений, ЕКГ – ознаки неповної атріо-вентрикулярної блокади, знижений вольтаж зубців, низький та двохфазний зубець Т, недостатність кровообігу зустрічається рідко. У нашої пацієнтки зовсім інша об′єктивна картина – пульс малий, м′який; пальпаторно виявляється позитивний симптом „котячого муркотіння”, верхівковий поштовх ослаблений; аускультативно: тони серця аритмічні, над верхівкою та в точці Боткіна – Ерба вислуховується посилений та хлопаючий І тон, відмічається діастолічий шум, який нікуди не проводиться; над легеневою артерією акцент ІІ-го тону; на ЕКГ – правограмма, ознаки перевантаження правого шлуночка, миготлива аритмія; ЕхоКС – розширення порожнини лівого передсердя, ознаки мітрального стенозу; тому дану патологію у неї можна виключити.
2. Тиреотоксикоз:
Спільними ознаками між даним захворюванням та симптомами, що спостерігаються у нашої пацієнтки є: болі в ділянці серця, які нікуди не іррадіюють, серцебиття, перебої в роботі серця, задишка при фізичному навантаженні, загальне нездужання. Проте у нашої пацієнтки відсутні такі симптоми, характерні для тиреотоксикозу, як: підвищена збудливість, збільшення щитоподібної залози, зниження маси тіла, м′язева слабість, очні симптоми ( блиск очей, екзофтальм, симптоми Грефе, Кохера, Мебіуса, Дальрімпля, Розенбаха, Жоффруа, Штельвага, Стасінського), постійна тахікардія (навіть під час сну). На відміну від нашої хворої, при тиреотоксикозі об′єктивно спостерігатимуться такі зміни з боку серцево-судинної системи: при аускультації серця – тахікардія, посилений перший тон, над всіма відділами серця, особливо над легеневою артерією та верхівкою вислуховується систолічний шум; на ЕКГ, крім миготливої аритмії, буде спостерігатись гіпертрофія лівого шлуночка, виражені дистрофічні зміни міокарду. При проведенні аналізів крові на вміст Т3, Т4 буде спостерігатися підвищений вміст цих гормонів. Враховуючи ревматологічний анамнез нашої пацієнтки, дані об′єктивного обстеження (шкіра та видимі слизові бліді, спостерігається акроціаноз та пастозність нижніх кінцівок; верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 1,5 см назовні від лівої серединноключичної лінії, який пальпується у вигляді локалізованої, аритмічної слабкої пульсації, площею приблизно 2 см2; позитивний симптом „кошачого муркотіння”; пульс на правій і лівій променевих артеріях аритмічний, з частотою 100 ударів на хвилину, слабого наповнення і напруження, дефіцит пульсу 23; межі відносної тупості серця розширені вліво, вправо та вгору; аускультативно тони серця аритмічні, над верхівкою та в точці Боткіна – Ерба вислуховується посилений та хлопаючий І тон, відмічається діастолічий шум, який нікуди не проводиться; над легеневою артерією акцент ІІ-го тону; при пальпації печінки виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги на 2 см по правій серединноключичній лінії;розміри печінки по Курлову складають: права серединноключична лінія – 11,5 см, передня серединна лінія – 10 см, по лівій реберній дузі – 9 см.) та характерних для ревматичної лихоманки даних додаткових методів обстежень ( загальний аналіз крові– нейтрофільний лейкоцитоз з зсувом формули вліво, підвищене ШОЕ; зростання гострофазних показників запалення; гіперглобулінемії; ЕКГ– ритм несинусовий, неправильний, частота серцевих скорочень 96-110. Електрична вісь серця відхилена вправо. Ознаки перевантаження та гіпертрофії правого шлуночка, гіпоксичний зубець Т. Миготлива аритмія, тахісистолічна форма; ЕхоКС, рентгенологічне дослідження – ознаки мітральної вади серця) тиреотоксикоз у нашої пацієнтки можна виключити.
3. Нейроциркуляторна дистонія по кардіальному типу.
Спільними ознаками, характерними для нашої пацієнтки та даного захворювання є: болі в ділянці серця, серцебиття, перебої в роботі серця, загальне знедужання. Проте не зважаючи на ці суб′єктивні ознаки, у хворих НЦД не будуть виявлятися об′єктивні зміни (розміри серця без особливостей, систолічний шум буде зникати при зміні положення тіла, на ЕКГ будуть неспецифічні зміни, при рентгенологічному дослідженні, ЕхоКС – органічні ураження відсутні, лабораторні дослідження–без особливостей.) У нашої пацієнтки є ревматологічний анамнез, спостерігаються ознаки органічного ураження серцево–судинної системи, характерні для мітрального стенозу, як по об′єктивному обстеженню так і по додаткових методах обстеження, тому НЦД у нашої хворої можна виключити.
4. Інфекційно-алергічний міокардит.(ІАМ)
Спільними ознаками при даному захворюванні та симптомами, які спостерігаються у нашої пацієнтки є: болі в ділянці серця, серцебиття, перебої в роботі серця, задишка, прогресування серцевої недостатності, швидка втомлюваність, загальна слабість, стійке підвищення температури; ознаки запалення лабораторно. Проте буде різнитися об′єктивна симптоматика. При ІАМ аускультативно буде спостерігатися ослаблений І тон на верхівці (у нашої пацієнтки–посилений, хлопаючий), м′який дуючий систолічний шум (у нашої пацієнтки–діастолічний), іншою буде і рентгенологічна картина: рівномірне розширення всіх відділів серця (у нашої пацієнтки – мітральна конфігурація серця). Наша пацієнтка подає ревматологічний анамнез, а при ІАМ буде спостерігатися зв′язок захворювання з вогнищевою інфекцією; на ЕКГ – блокада ніжок пучка Гіса, порушення ритму–шлуночкові екстрасистолії, шлуночкові тахікардії, зниження вольтажу зубців, гіпоксичний зубець Т; при ЕхоКС – зниження фракції викиду (≤40%), що не характерно для нашої пацієнтки. При ІАМ, не дивлячись на численні рецидиви не буде даних за ваду серця; не буде ефективне лікування ex juvantibus. Зважаючи на вище перераховане, дану патологію у нашої хворої можна виключити.
5. Інфекційний ендокардит.(ІЕ)
Спільними ознаками, що зустрічаються при даній патології, та є наявні у нашої пацієнтки являються: кардіалгія, серцебиття, перебої в роботі серця, підвищення температури , загальне нездужання, блідість шкіри, розширення меж серця; зміни загального аналізу крові: нейтрофільний лейкоцитоз з зсувом формули вліво, прискоренеа ШОЕ. Проте анамнез захворювання буде вказувати на інвазивні втручання (операція, стоматологічні процедури, парантеральне харчування опіки); у нашої пацієнтки ревматичний анамнез. Лихоманка при ІЕ характеризується чергуванням періодів підвищення температури з періодами її нормалізаціі ( у нашої хворої–стійкий субфебрілітет). Шкіра буде мати характерний колір „кави з молоком”(у нашої хворої спостерігається акроціаноз), крім того будуть інші шкірні прояви: петехії, вузлики Ослєра, симптом Румпель-Леде-Кончаловського. Тони серця при аускультації будуть ослабленими над аортою, пандіастолічний шум, який поширюється в точку Боткіна, над верхівкою послаблений І тон, систолічний шум;– дана аускультативна картина суттєво відрізняється від наявної у нашої пацієнтки. Крім того, при ІЕ можуть спостерігатися тромбоемболії, інфаркти та інші серцеві та позасерцеві ускладнення; при посіві крові виділяють збудник. При ЕхоКС на клапанах будуть спостерігатися розростання вегетацій. Взагалі, при ІЕ частіше виникає ураження аортального клапана. Зважаючи на це, дану патологію у нашої пацієнтки можна виключити.
Атеросклеротичний кардіосклероз (АК).
У нашої пацієнтки спостерігаються такі симптоми, характерні для даного захворювання: кардіалгія, серцебиття, перебої в роботі серця, прогресування серцевої недостатності. Проте при АК не буде ревматичного анамнезу захворювання, запальних змін в загальному аналізі крові та зростання гострофазних показників запалення; іншою буде і аускультативна картина: м′який дуючий систолічний шум над всіма точками (у нашої пацієнтки посилений, хлопаючий І тон, діастолічний шум); при ЕхоКС виявляться ділянки гіпо- та акінезіі міокарду, а не симптоматика ураження мітрального клапана; при рентгенівському дослідженні буде спостерігатись рівномірне розширення меж серця, а не його мітральна конфігурація; при біохімічному дослідженні крові виявиться гіперхолестеринемія, а не гіпергаммаглобулінемія. АК характерний для пацієнтів більш старшого віку. Проаналізувавши це, дану патологію у нашої пацієнтки ми виключили.
6. Дилятаційна кардіоміопатія (ДКМП).
У нашої пацієнтки спостерігаються такі симптоми, характерні для даного захворювання: кардіалгія, серцебиття, перебої в роботі серця, пргресування серцевої недостатності. Проте дане захворювання частіше зустрічається у чоловіків; при ДКМП не буде ревматичного анамнезу захворювання, запальних змін при лабораторних дослідженнях; рентгенологічно буде виявлятися рівномірне збільшення всіх меж серця, а не мітральна конфігурація серця; ЕхоКС виявлятиме гіпертрофію правого шлуночка, дилатацію лівого шлуночка, витончення його задньої стінки, зниження фракції викиду; аускультативно спостерігатиметься ослаблення тонів серця, ритм галопу, що не є характерним для нашої пацієнтки. Для того, щоб остаточно виставити діагноз ДКМП, необхідно провести морфологічне дослідження міокарду (гіпертрофія міофібрил, лізис волокон, вакуолізація ядер, зникнення посмугованості гладеньких м'язів міокарда, мікро тромбози), але, проаналізувавши клінічну симптоматику ДКМП, і наявні симптоми у нашої пацієнтки дане захворювання ми виключили.
8. Недостатність мі трального клапана (НМК).
У нашої хворої є такі симптоми, характерні для даного захворювання: кардіалгія, серцебиття, перебої в роботі серця, прогресування серцевої недостатності, ревматичний анамнез захворювання, запальні зміни в загальному аналізі крові, зростання гострофазних показників запалення. Проте при об′єктивному обстеженні при НМК ми будемо виявляти пальпаторно посилений верхівковий поштовх, може бути пульсація в епігастральній ділянці; аускультативно – І тон ослаблений або відсутній, над легеневою артерією акцент ІІ тону, систолічний шум над верхівкою (м′який, дуючий або грубий), який здатний проводитись, на висоті вдоху в аксілярній ділянці шум послаблюється (симптом Корвалло); пульс та артеріальний тиск переважно без особливостей (у нашої пацієнтки – пульс малий, м′який; пальпаторно виявляється позитивний симптом „котячого муркотіння”, верхівковий поштовх ослаблений; інша аускультативна картина); різними будуть і зміни на ЕКГ– електрична вісь відхилена вліво, ознаки перевантаження лівого шлуночка (у нашої пацієнтки – правограма, ознаки перевантаження правого шлуночка, миготлива аритмія); ЕхоКС – збільшення порожнини лівого передсердя та шлуночка, турбулентні токи крові ( у нашої пацієнтки – поширення порожнини ЛП, ознаки мі трального стенозу). Зважаючи на вище перераховане дану патологію у нашої пацієнтки можна виключити.
9. Недостатність аортального клапана (НАК).
У нашої хворої є такі симптоми, характерні для даного захворювання: кардіалгія, серцебиття, перебої в роботі серця, прогресування серцевої недостатності, ревматичний анамнез захворювання, запальні зміни в загальному аналізі крові, зростання гострофазних показників запалення. Проте при НАК буде спостерігатися при огляді аортальна блідість, пульсація сонних артерій, симптом Мюллера – пульсація язика, піднебіння, мигдаликів; симптом Квінке – псевдокапілярний пульс; пульсація в ділянці серця; видимий посилений верхівковий поштовх; пальпаторно – посилений куполоподібний верхівковий поштовх, що зміщений вліво та вниз; аускультативно – послаблений ІІ тон, діастолічний шум над аортою, над легеневим стовбуром акцент ІІ тону, систолічний шум; пульс –- високий, швидкий; артеріальний тиск – систолічний– високий, діастолічний – низький, АТ на нижніх кінцівках перевищує АТ на верхніх кінцівках; рентгенологічно – аортальна конфігурація серця; ЕКГ – лівограмма, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка; ЕхоКС – гіпертрофія та ділятація лівого шлуночка і аорти, порушення руху стулок аортальних клапанів. У нашої пацієнтки зовсім інша об′єктивна картина – пульс малий, м′який; пальпаторно виявляється позитивний симптом „котячого муркотіння”, верхівковий поштовх ослаблений; аускультативно: тони серця аритмічні, над верхівкою та в точці Боткіна – Ерба вислуховується посилений та хлопаючий І тон, відмічається діастолічий шум, який нікуди не проводиться; над легеневою артерією акцент ІІ-го тону; на ЕКГ – правограмма, ознаки перевантаження правого шлуночка, миготлива аритмія; ЕхоКС –
розширення порожнини лівого передсердя, ознаки мітрального стенозу, тому дану патологію у неї можна виключити.
10. Аортальний стеноз (АС).
У нашої хворої є такі симптоми, характерні для даного захворювання: кардіалгія, серцебиття, перебої в роботі серця, прогресування серцевої недостатності, ревматичний анамнез захворювання, запальні зміни в загальному аналізі крові, зростання гострофазних показників запалення. Проте при об′єктивному обстеженні при АС: при огляді – блідість, серцевий горб, пульсація в ділянці серця, в яремній ямці; пальпаторно – посилений верхівковий поштовх, зміщений вліво, систолічне котяче муркотіння; аускультативно – послаблений ІІ тон аортою, систолічний шум; пульс – повільний, малий, рідкий; рентгенологічно – аортальна конфігурація серця; ЕКГ – лівограмма, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка; ЕхоКС – деформація стулок аорти. У нашої пацієнтки зовсім інша об′єктивна картина – пульс малий, м′який; пальпаторно виявляється позитивний симптом „котячого муркотіння”, верхівковий поштовх ослаблений; аускультативно: тони серця аритмічні, над верхівкою та в точці Боткіна – Ерба вислуховується посилений та хлопаючий І тон, відмічається діастолічий шум, який нікуди не проводиться; над легеневою артерією акцент ІІ-го тону; на ЕКГ – правограмма, ознаки перевантаження правого шлуночка, миготлива аритмія; ЕхоКС – розширення порожнини лівого передсердя, ознаки мітрального стенозу, тому дану патологію у неї можна виключити.
Diagnosis clinica.
На основі скарг хворого:
- на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, які нікуди не іррадіюють;
перебої в роботі серця;
серцебиття і задишку при незначному фізичному навантаженні;
осиплість голосу;
стійке підвищення температури до 37.2оС;
набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч.
На основі анамнезу хвороби:
в 1967р. після перенесеної ангіни почали припухати суглоби, з’явилися болі в ділянці серця;
в 1967-1988рр. неодноразово лікувалася в стаціонарі з приводу загострення даного захворювання;
сезонна профілактика ревматизму не проводилась;
в 1989р. вперше встановлений діагноз мітральної вади;
в 1995р. була проведена операція: комісуротомія;
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнта середньої важкості;
шкіра та видимі слизові бліді, спостерігається акроціаноз та пастозність нижніх кінцівок;
верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 1,5 см назовні від лівої серединноключичної лінії, який пальпується у вигляді локалізованої, аритмічної слабкої пульсації, площею приблизно 2 см2;
позитивний симптом „кошачого муркотіння”;
пульс на правій і лівій променевих артеріях аритмічний, з частотою 100 ударів на хвилину, слабого наповнення і напруження, дефіцит пульсу 23;
межі відносної тупості серця розширені вліво, вправо та вгору;
аускультативно тони серця аритмічні, над верхівкою та в точці Боткіна – Ерба вислуховується посилений та хлопаючий І тон, відмічається діастолічий шум, який нікуди не проводиться;
над легеневою артерією акцент ІІ-го тону;
при пальпації печінки виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги на 2 см по правій серединноключичній лінії;
розміри печінки по Курлову складають: права серединноключична лінія – 11,5 см, передня серединна лінія – 10 см, по лівій реберній дузі – 9 см.
Додаткових методів обстеження:
загального аналізу крові : ШОЕ 16 мм/год.;
біохімічного аналізу крові: гіперглобулінемія, АсАТ 0.6 мкмоль/л;
аналізу крові на гострофазні показники запалення: серомукоїд 2.4 од. (збільшення майже в 10 раз), СРБ ”++”, зростання титрів АСЛ-О 1:300, АСК 1:350, АСГ 1:330;
- ЕКГ: Ритм несинусовий, неправильний, частота серцевих скорочень 96-110. Електрична вісь серця відхилена вправо. Ознаки перевантаження та гіпертрофії правого шлуночка, гіпоксичний зубець Т. Миготлива аритмія, тахісистолічна форма.
- Рентгенографії органів грудної клітки: Мітральна конфігурація серця, випинання дуги легеневої артерії, розширення коренів легень, посилення легеневого малюнку.
- ЕхоКГ. Висновок: поширення порожнини ЛП. Скоротлива здатність на нижній межі норми. Мі тральна вада серця з первагою стенозу.
Проведеного диференційного діагнозу, можна поставити такий діагноз:
Ревматизм, активна фаза, активність ІІ. Поворотний ревмокардит, рецидивуючий перебіг. Стеноз мітрального клапана. Стан після комісуротомії (1995р.). Миготлива аритмія, тахісистолічна форма. ХНК ІІА.
Ethiologia et pathogenesis.
Ревматизм – токсикоз-імунологічне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, що розвиваєть у схильних до нього осіб в зв′язку з гострою інфекцією викликаною β-гемолітичним стрептококом групи А, переважно у віці 7 – 15 років.
Сучасне патогенетичне визначення ревматизму належить Столлерману (1997р.): ревматична лихоманка – постінфекційне ускладнення А-стрептококового фарингіту у схильних осіб в зв’язку із розвитком автоімунної відповіді на епітопи стрептококу та перехресної активності із схожими епітопами тканин людини (в шкірі, суглобах, серці та мозку).
Тепер достеменно доведено, що виникнення ревматизму та його рецидиви пов′язані з β-гемолітичним стрептококом групи А (тонзиліт, фарингіт).
Сприятливі фактори: перехолодження, молодий вік, спадковість. Встановлений полігенний тип успадкування; доведений зв′язок захворювання з успадкуванням певних варіантів гаптоглобіну, алоантигену В-лімфоцитів. Виявлено взаємозв′язок з антигенами HLA, А11, В35 DR5, DR 7. При ураженні клапанів серця частота носійства HLA A3, при ураженні клапана аорти – В15.
Для профілактики розвитку ревматизму, можна виділити декілька факторів ризику:
наявність ревматизму чи інших дифузних захворювань сполучної тканини у родичів;
жіноча стать;
вік 7 – 15 років;
перенесена гостра стрептококова інфекція та часті простудні інфекції.
Сучасною теорією патогенезу ревматизму є токсико-імунологічна. Стрептокок виробляє речовини, що мають виражену кардіотоксичну дію та здатні пригнічувати фагоцитоз, пошкоджувати лізосомальні мембрани, оосновну речовину сполучної тканини: М-протеїн, пептидоглікан, стрептолізин О, гіалуронідазу, стрептокіназу, дезоксирибонуклеазу та інші. Існує певний імунологічний взаємозв′язок між антигенами стрептокока та тканинами міокарду. Токсини стрептокока викликають розвиток запалення в сполучній тканині, ССС; наявність антигенної спільності між стрептококом та серце приводить до включення автоімунного механізму – появи антитіл до міокарду, антигенним компонентом сполучної тканини – структурним глюкопротеїдам, протеогліканам, антифосфоліпідних антитіл, формуванню імунних комплексів та поглибленню запалення.
Гуморальні та клітинні імунологічні зсуви при ревматизмі виражаються в підвищенні титрів АСЛ-О, АСГ, АСК, дисімуноглобулінемії, зростанню кількості В-лімфоцитів при зниженні Т-лімфоцитів. Значно порушується функція тканинних базофілів, посилюється їх де грануляція, в тканину та кров′яне русло виходять БАР – медіатори запалення: гістамін, брадикінін, серотонін та інші, що сприяє розвитку запалення.
Імунний запальний процес викликає дезорганізацію сполучної тканини, (в першу чергу – серцево судинної системи), протікаючи в формі послідовних стадій:
мукоїдне набухання;
фібриноїдний некроз;
формування специфічних ревматичних гранульом;
стадія склерозу.
Окрім названих змін, обов′язково присутній неспецифічний компонент запалення, що проявляється набряком, інфільтрацією тканин лімфоцитами, нейтрофілами, еозинофілами.
Curatio morbi .
Лікувальна програма при ревматизмі включає:
Режим.
Залежить від наявності ревмокардиту та ступеня його активності. Рекомендовано при легкому протіканні захворювання перші 7-10 днів дотримуватись напівліжкового режиму. При вираженому кардиті строгий ліжковий режим призначається на 2-3 тижні. Критеріями розширення режиму єтемпи настання клінічного покращання, нормалізація ШОЕ та інших лабораторних показників.
Лікувальне харчування.
Дієта хворого відповідає лікувальному столу № 10 з достатньою кількістю повноцінних білків не менше 1 г на 1 кг маси тіла та обмеженням кухонної солі. Слід також включити в оаціон овочі та фрукти, забезпечити...
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора