Постхолецистектомічний синдром.. Історія хвороби з Терапія. Робота № 202110

Перехід до торгівельного партнера Binance

Постхолецистектомічний синдром.

Інформація про навчальний заклад

ВУЗ:

Івано-Франківська державна медична академія

Інститут:

Не вказано

Факультет:

Медичний факультет

Кафедра:

Кафедра госпітальної терапії №1

Інформація про роботу

Рік:

2002

Тип роботи:

Історія хвороби

Предмет:

Терапія

Завантажити

Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):

Івано-Франківська державна медична академія Кафедра госпітальноїї терапії №1 зав. кафедрою проф. Середюк Н.М. викладач доц. Барила Г.Г. Історія хвороби Куратор студент медичного факультету Diagnosis: Syndromum postcholecystectomicum: Pancreatitis chronica, forma recidiva, molestiae mediae, fasis acuta. Івано-Франківськ 2002р. Pars officialis (Паспортна частина) 1. П.І.П Корбутяк Ганна Павлівна 2.Вік: 21.07. 1930 р.н. 3.Стать: жіноча 4. Професія: вчитель 5.Адреса: м. Івано-Франківськ, вул. Манюха 4/8 6.Місце роботи: пенсіонер 7.Дата поступлення: 10.01.2002р. Дата виписки: 31.01.2002 р. 8.Кількість проведених у стаціонарі днів: 21 л/д 9.Діагноз установи, яка направила: Постхолецистектомічний синдром (холецистектомія в 1991р.): Хронічний панкреатит, рецидивуюча форма, середньої тяжкості, фаза загострення. 10.Попередній діагноз: Постхолецистектомічний синдром (холецистектомія в 1991р.): Хронічний панкреатит, рецидивуюча форма, середньої тяжкості, фаза загострення. 11.Заключний діагноз: Постхолецистектомічний синдром (холецистектомія в 1991р.): Хронічний панкреатит, рецидивуюча форма, середньої тяжкості, фаза загострення. Syndromum postcholecystectomicum: Pancreatitis chronica, forma recidiva, molestiae mediae, fasis acuta. Querelle aegroti (Скарги хворого) На постійний біль пекучого характеру в епігастрії і правому підребір’ї, що іррадіює в поперек, біль посилюється після прийому жирної і жареної їжі. Відмічає чергування проносів з закрепами, проноси виникають після порушення в дієті (жирна і жарена їжа), також підвищену кількість випорожнень смердючого характеру, які важко змиваються. Також скарги на вздутття живота, вурчання в животі., підвищене слиновиділення, гіркоту в роті, відрижку повітрям, нудоту, рідко блювоту після вживання алкоголю і погрішності в дієті. Відмічає схуднення на 10 кг, втрату апетиту, загальну слабість, зниження працездатності. Anamnesis morbi (Анамнез хвороби) Вважає себе хворою близько 10 років. В 1991 році було проведено відкриту (шляхом лапаротомії) холецистектомію з приводу калькульозного холециститу. Після операції близько року почувала себе задовільно, а потім з’явився постійний біль пекучого характеру в епігастрії і правому підребір’ї, що іррадіює в поперек, нестійкий стілець, здуття живота, схуднення, втомлюваність, загальну слабість. Спочатку прояви не було сильними і виникали тільки при значному порушення дієти, але з часом прояви наростали, з приводу чого хвора лікувалісь стацірнарнрно і в 1993 році в гастро-ревматології ЦМКЛ м. Івано-Франківська було поставлено діагноз : Постхолецистектомічний синдром: Хронічний панкреатит. З приводу загострень даного захворювання хвора лікується періодично амбулаторно і стаціонарно. Поступила в зв’язку з черговим погіршенням стану, хвора мала погрішність в дієті під час зимових свят. Anamnesis vitae (Анамнез життя) Корбутяк Ганна Павлівна 1930року народження, проживає у місті Івано-Франківську. Народилась в сім’ї селян. В дитячому і шкільному віці у фізичному і психічному розвитку не відставала від свої однолітків . Після закінчення школи поступив і закінчив педагогічний інститут , після закінчення якого працював вчителем, далі вийшла на пенсію. Умови праці задовільні, робота пов’язана з психоемоційним перенапруженням. Одружена, має двоє дітей. Поживає в задовільних матеріально-побутових умовах, інколи порушує дієту і режим харчування. Хворіла ГРВІ, перенесла оперативні втручання: 1978р — апендектомія, у 1980 р.— надпіхвова ампутація матки з приводу фіброміоми, у 1991 р — холецистектомія, травми заперечує. Туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит, психічні захворювання у себе та у родичів заперечує. Спадковий не обтяжені. Відмічає підвищену чутливість до антибіотиків пеніцилінового ряду, папаверину, кокарбоксилази. Anamnesis comunis (Анамнез по системах) Органи дихання: скарг на кашель, задишку, біль у горлі і грудній клітці забруднення вдоху чи видоху, кровохаркання не подає. Органи серцево-судинної системи: скарг на біль в ділянці серця, задишку, перебої, завмирання в роботі серця, серцебиття, набряки не подає. Органи сечостатевої системи: скарг на порушення сечопуску, набряки, порушення зору, зміну кольору сечі не має. Органи нервової системи: скарг на тремтіння, порушення чутливості і активних рухів, зниження пам’яті, порушення сну і свідомості не подає. Органи опорно-рухової системи: скарг на біль у м’язах і кістках, порушення ходи, викривлення кінцівок не подає. Status presens objectivus (Об’єктивне обстеження) Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, постава звичайна, хода рівна, вираз обличчя звичайний, лице відповідає віку. Ріст 164 см, вага тіла 52 кг. Будова тіла правильна, пропорційна, нормостенічної конституції, зниженого відживлення. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті, на шкірі живота яскраво-червоні крапельки (симптом Тужиліна) Шкіра волога, еластичність і тургор знижений. Оволосіння шкіри звичайне, за жіночим типом. Видимі слизові блідо-рожеві, вологі. Підшкірножирова клітковина розвинена слабко і рівномірно. Набряки відсутні. Лімфатичні вузли не пальпуються. Мускулатура розвинена задовільно. Тонус м’язів знижений. При пальпації м’язи без особливостей. Волосяний покрив розвинений за жіночим типом. Голова: пропорційна, волосся рідке, сиве. Вушні раковини без особливостей, виділення відсутні. Очі звичайні, розташовані правильно, ширина очних щілин однакова, ністагм і екзофтальм відсутній. Брови і повіки без особливостей, склери білі. Кон’юнктива без особливостей. Зіниці округлої форми, середньої величини, реакція на світло і конвергенція збережена. Обличчя без особливостей, риси дещо загострені. Ніс і шия без особливостей, пульсації на шиї артеріальних і венозних судин не виявлено. Нижні кінцівки без особливостей. Верхні кінцівки без особливостей. Кістковий скелет розвинений нормально, відповідні частини його симетричні; деформації хребта, грудної клітки, кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі біль відсутня. Зміна конфігурації суглобів відсутня, вони не болючі; рухи активні і пасивні у всіх збережені, не болючі, в повному об’ємі. Температура тіла 36,7(С. Дихальна система: При огляді: . Форма грудної клітки правильна, циліндрична, симетрична, лопатки прилягають до грудної клітки. Над- і підключичні ділянки виражені помірно, ширина міжреберних проміжків звичайна. Дихання через ніс — вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; Епігастральний кут наближається до прямого, кут Людовика помірно-виражений. Хребет у грудному відділі без викривлень. Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча, еластичність знижена. Голосове тремтіння над симетричними ділянками однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями. Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над легенями. Топографічна перкусія: Висота стояння верхівок спереду: справа – 2,5см, зліва – 2,5см; Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VІІ шийного хребця; Ширина поля Креніга: справа і зліва по 5см; Нижні межі легень Місце перкусії Права легеня Ліва легеня L. parasternalis Нижній край V ребра - L. medioclavicularis VI ребро - L. axillaris anterior VII ребро VII ребро L. axillaris media Нижній край VIII ребра VIII ребро L. axillaris posterior IX ребро ІХ ребро L. scapularis X ребро Х ребро L. paravertebralis Остистий відросток XI грудного хребця Остистий відросток XI грудного хребця Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа – 6 см, зліва – 6 см). Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання, побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія над симетричними ділянками легень однакова, середньої інтенсивності. Органи кровообігу: Огляд: лице без змін, губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено, пульсації артеріальних і венозних судин не виявлено. Пальпація: верхівковий поштовх локалізується на 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії, обмежений, резистентний середньої сили і висоти. Пульс на променевих артеріях вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 72 уд/хв. Дефіцити пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії— стінка артерії звичайна, дещо щільна і зниженої еластичності. Пульс на перерахованих артеріях задовільний. АТ 120/80 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 40 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках. Перкусія: ( Межі відносної серцевої тупості: права – 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребір’ї, ліва – 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребір’ї, верхня – на рівні ІІІ ребра по нижньому краю. ( Межі абсолютної серцевої тупості: права – на рівні лівого краю грудини в IV міжребір’ї, ліва – на 1 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії V міжребір’ї, верхня – на рівні верхнього краю IV ребра. Ширина судинного пучка — не виходить за межі грудини ( 4 см) Аускультація: тони серця ослаблені, чисті, ритмічні, з частотою 72 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються. 1 точка (мітральний клапан) — в ділянці локалізації верхівкового поштовху. 2 точка (аортальний клапан) — в другому міжребір’ї справа від грудини. 3 точка ( клапан легеневого стовбуру) — в другому міжребірї зліва від грудини. 4 точка (тристулковий клапан) — на основі мечевидного відростка. 5 точка (аортальний клапан) точка Боткіна — Ерба — в третьому міжребір’ї зліва від грудини. При аускультації в даних точках патологічних шумі, зміни тонів не виявлено. При аускультації артерій патологічних шумів (тону Траубе і шуму Дюроз’є) не виявлено. Шлунково-кишковий тракт: огляд: порожнина рота: акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, слизова волога блідо-рожевого кольору без патологічних змін, язик не збільшений, вологий обкладений сірим налетом, тремор і відхилення відсутнє; ясна бліді не кровоточать. Патологічних змін слизової рота, зубів і язика не виявлено. Зів блідо-рожевий, чистий; мигдалики звичайної форми, не виступають за піднебінні дужки, без патологічних змін. живота: овальної форми, дещо збільшений за рахунок метеоризму, права і ліва частини живота симетричні, пупок втягнутий, передня стінка живота приймає участь в акті дихання, видима перистальтики відсутня. Шкіра — яскраво-червоні крапельки (симптом Тужиліна), пігментації, поширених вен, рубців, кил — не виявлено. При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Симптом флуктуації негативний. Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка чутлива, незначна резистентність в ділянці епігастрія і в лівій підреберній ділянці. Також болючість відмічається в зоні Шофара і Губергріца-Скульского, точці Дежардена, Мейо-Робсона передній і задній, позитивний симптом шпаги, симптом Керте, симптом Кача. Розходження прямих м’язів живота, підшкірних новоутворів, кил не виявлено, поверхневе і глибоке пахове кільце без особливостей. Симптом Щтокіна-Блюмберга від’ємний. При флюктуації вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу Образцова – Стражеско: сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладкого, еластичного циліндра, безболісна, товщиною 4 см, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, рухома, не бурчить. Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий (1 – 2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), товщиною 4 см, еластична, болючість при пальпації відсутня. Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток не пальпується, болючість в точці Ланца і Мак-Бурнея відсутня. Висхідна кишки пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у правому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні. Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині еластичного циліндра товщиною 4 см помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, не бурчить. Низхідна кишки пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у лівому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні. Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком і дванадцятипалою кишкою чутлива, дещо резистентна, не дає м’язового захисту. Шум плескоту відсутній. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско велику кривизну шлунка не вдалося пропальпувати. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію. Нижня межа шлунку, визначена при сукуссії, аускультофрикції нижня межа шлунку розташовується вздовж середньої лінії на 2 сантиметри вище від пупка. Пряма кишка: при огляді змін не виявлено, при пальцевому дослідженні сфінктер в задовільному тонусі, слизова гладка, на рукавичці кал незмінений. Нижній край печінки при пальпації дещо загострений, ущільнений, рівний, безболісний; не виходить з-під краю правої реберної дуги.: Визначення меж печінки по В.Х.Василенку (перкуторно): верхня: по l. mediana anterior (визначена умовно) – основа мечевидного відростка; по l. parasternalis dextra – по верхньому краю VI ребра, по l. medioclavicularis dextra – на рівні VI ребра, по l. axillaris anterior dextra - на рівні VIІ ребра, нижня: по l. mediana anterior – на 3 см нижче нижнього краю мечевидного відростка; по l. parasternalis dextra – на 1,5 см нижче правої реберної дуги, по l. medioclavicularis dextra – на рівні правої реберної дуги, по l. axillaris anterior dextra – на рівні правої реберної дуги; по лівій реберній дузі – на рівні VII-VIII ребра. Розміри печінки по Курлову: правий середньо ключичний 10 см; серединний 9 см; лівий косий (по лівій реберній дузі) 8 см. Жовчевий міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Василенко, Захар’їна, Мерфі, Георгієвського – Мюссі, Кера, Курвуаз’є — негативні. Підшлункова залоза: не пальпується, болючість в зоні Шофара, Губергріца – Скульского, точці Дежардена і Мейо – Робсона. Симптоми Мейо-Робсона, Керте-Руфанова, Кача позитивні. Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 5/хв.в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком. Селезінка не пальпується. Перкуторні розміри: довжина 7 см, ширина 4 см. Стілець: зміна закрепів проносами , колір світлокоричневий, неоформлений, важко змивається, у великій кількості, смердючий, домішки неперетравленої їжі. Сечовидільна система: Огляд ділянки нирок і сечового міхура: набряклості і гіперемії не виявлено. Нирки та сечовий міхур не пальпуються . Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск 4 рази на добу, неболючий, сеча звичайного кольору в кількості 1,5 за добу. Статеві органи зі слів хворої розвинені задовільно, оволосіння по жіночому типу. Нервово-психічна система: Поведінка адекватна, орієнтація в просторі і часі правильна, мова звичайна, настрій звичайний, очні щілини однакових розмірів, реакція зіниць на світло і конвергенція збережені. Зіничні, кон’юнктивальні рефлекси збережені. Патології з боку черепних нервів не виявлено. Координація рухів збережена, поза Ромберга стійка, сухожильні рефлекси звичайні D=S, патологічних рефлексів не виявлено. Знаків орального автоматизму не виявлено. Менінгіальні симптоми відсутні. Чутливість (больова, температурна, тактильна) збережена. Парезів і паралічів не виявлено. Дермографізм червоний нерозлитий зникає до 1 хв. Тремор пальців відсутній. Гіпергідроз не визначається. Зір, слух, нюх не порушені. Гіпергідроз відсутній. Сон не порушений. Ендокринна система:. При огляді і об’єктивному дослідженні патології гіпоталамуса, гіпофіза, статевих і наднирникових залоз не виявлено. Щитовидна залоза: пальпується тільки перешийок залози у вигляді еластичного, рухомого, не болючого тяжа товщиною 1,5 см — 1а ступінь збільшення щитовидної залози. Очні симптоми (Грефе, Мебіуса, Кохера, Елеїнека, Дельрімпля, Штельвага та інші) від’ємні, екзофтальму не виявлено. Патології з боку паращитовидних залоз не виявлено, симптоми Труссо, Хвостека, не виявлено. Diagnosis praeliminaris (Попередній діагноз) На основі: ( Скарг хворої: На постійний біль пекучого характеру в епігастрії і правому підребір’ї, що іррадіює в поперек, біль посилюється після прийому жирної і жареної їжі. Відмічає чергування проносів з закрепами, проноси виникають після порушення в дієті (жирна і жарена їжа), також підвищену кількість випорожнень смердючого характеру, які важко змиваються. Також скарги на вздутття живота, вурчання в животі., підвищене слиновиділення, гіркоту в роті, відрижку повітрям, нудоту, рідко блювоту після вживання алкоголю і погрішності в дієті. Відмічає схуднення на 10 кг, втрату апетиту, загальну слабість, зниження працездатності. ( Анамнезу захворювання: Вважає себе хворою близько 10 років. В 1991 році було проведено відкриту (шляхом лапаротомії) холецистектомію з приводу калькульозного холециститу. Після операції близько року почувала себе задовільно, а потім з’явився постійний біль пекучого характеру в епігастрії і правому підребір’ї, що іррадіює в поперек, нестійкий стілець, здуття живота, схуднення, втомлюваність, загальну слабість. Спочатку прояви не було сильними і виникали тільки при значному порушення дієти, але з часом прояви наростали, з приводу чого хвора лікувалісь стацірнарнрно і в 1993 році в гастро-ревматології ЦМКЛ м. Івано-Франківська було поставлено діагноз : Постхолецистектомічний синдром: Хронічний панкреатит. З приводу загострень даного захворювання хвора лікується періодично амбулаторно і стаціонарно. Поступила в зв’язку з черговим погіршенням стану, хвора мала погрішність в дієті під час зимових свят. ( Анамнезу життя: робота пов’язана з психоемоційним перенапруженням, інколи порушує режим харчування і дієту. ( Даних об’єктивного обстеження: огляд: порожнина рота: язик не збільшений, вологий обкладений сірим налетом, тремор і відхилення відсутнє живота: овальної форми, дещо збільшений за рахунок метеоризму, права і ліва частини живота симетричні, пупок втягнутий, передня стінка живота приймає участь в акті дихання, видима перистальтики відсутня. Шкіра — яскраво-червоні крапельки (симптом Тужиліна), пігментації, поширених вен, рубців, кил — не виявлено. При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Симптом флуктуації негативний. Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка чутлива, незначна резистентність в ділянці епігастрія і в лівій підреберній ділянці. Також болючість відмічається в зоні Шофара і Губергріца-Скульского, точці Дежардена, Мейо-Робсона передній і задній, позитивний симптом шпаги, симптом Керте, симптом Кача. Можна поставити попередній діагноз: Постхолецистектомічний синдром (холецистектомія в 1991р.): Хронічний панкреатит, рецидивуюча форма, середньої тяжкості, фаза загострення. Planum examinare (План обстеження) Лабораторні методи обстеження Загальний аналіз крові. Загальний аналіз сечі. Кал на я/г. Реакція Васермана Аналіз крові на групу і Rh-фактор. Біохімічне дослідження кров: загальний білок і його фракції, білірубін, транамінази, альдолоза, лужна фосфатаза, γ-глютамілтранспептидаза, α-амілаза, ліпаза, трипсин, сіалові кислоти, фібрин, серомукоїд. Глюкоза крові, тест на толерантність до глюкози. Копроцитограма. Аналіз сечі на α-амілазу (діастазу) Визначення ферментів (α-амілази, ліпази, трипсину) і бікарбонатної лужності в дуодентальному соці до і після введення соляної кислоти в 12- палу кишку. Прозеріновий тест. Проба Ласуса: дослідження сечі на гіпераміноацидурію. Йодоліполовий тест. Панкреозиміновий тест і визначення рівня ферментемії. Інструментальні методи ЕКГ. Флюорографія ОГК. УЗД органів черевної порожнини. Фіброезофагогастродуоденоскопія . Дуоденографія в умовах гіпотонії. Ендоскопічна ретроградна панкретохолангіографія. Комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія підшлункової залози. Радіоізотопне сканування підшлункової залози. Секретин-панкреозиміновий тест і визначення бікарбонатної лужності і активності ферментів в дуодентальному вмісті. Rationes inquirendi (Додаткові методи обстеження) Загальний аналіз крові від11.01.2002р. Гемоглобін 128 г/л Паличкоядерні 6% Еритроцити 4,2х1012 /л, Сегментоядерні 63% Лімфоцити 20% Лейкоцити 7,0х109 /л, Моноцити 7% Базофіли 0 ШОЕ 23 мм/год Еозинофіли 4% Загальний аналіз сечі від 11.01.2002р. Колір солом’яно-жовта Білок — Еритроцити 0-1-2 в п/з Прозорість прозора Цукор — Питома вага 1,021 Лейкоцити 1-2-3 в п/3 рН 6,0 Епітелій 1-2 в п/з Біохімічний аналіз крові від 11.01.2002р. Загальний білок 71,3 г/л Альбуміни 65% тімолова проба 1,28 ОД SH Глобуліни 35% глюкоза 4,36 ммоль/л А/Г 1,8 АлТ 0,15 ммоль/л α-амілаза 35 ммоль/годхл АсТ 0,23 ммоль/л ліпаза 200 ОД/л Білірубін 12,3 мкмоль/л трипсин 68 мкг/л Прямий білірубін 2,3 мкмоль/л ЕКГ від 11.01.2002р. Заключення: ритм синусовий правильний з частотою 74 уд/хв., положення осі серця правильне. Дистрофічні і дисметаболічні зміни міокарду. Визначення ферментів в дуодентальному вмісті при пробі з 30 мл 0,5 % соляної кислоти (тест на порушення екскреторної функції підшлункової залози) До введення соляної кислоти вміст ферментів в межах норми, після введення через 10 хв в перших 2 порціях вміст ферментів підвищений на 10%, в 3 і 4 порціях на 60%, а в 5 і 6 порціях перевищує норму на 10%. Проба Лясуса на гіпераміноацидурію Гіпераміноацидурії не виявлено. Глікоамілаземічна проба Початковий рівень α-амілази крові 35 ммоль/год х л, через 3 години після навантаження 50 гр глюкози 43 ммоль/год х л. Прозеріновий тест Початковий вміст α-амілази сечі 145 г/год х л; Після введення 1 мл 0,05 % розчину прозеріну: на 30 хв. — 173 г/год х л чере 1 год — 186 г/год х л через 1,5 год — 165 г/год х л через 2 год — 148 г/год х л Визначення толерантності до глюкози Рівень глюкози натще 4,36 ммоль/л Через 120 хв після навантаження глюкозою 6,3 ммоль/л Копроцитограма Консистенція — мазеподібна; Незначна кількість неперевареної клітковини, зерна крохмалю, краплі жиру. Йодоліполовий тест Визначаючи йодид в сечі після прийняття 5 мл 30% розчину йодолі полу встановлено: через 1 годину — ++ через 1,5 год — +++ через 2 год ++++ через 2,5 год ++++ Секретин-панкреозиміновий тест і визначення бікарбонатної лужності і активності ферментів в дуодентальному вмісті. Отримано дуодентальний вміст натще і після введення секретину в дозі 1,5 ОД/кг маси тіла отримано протягом 20 хв: вміст бікарбонатів зріс в 6 разів; α-амілази в 5 раз; ліпази в 3 рази; трипсину в 6 разів. УЗД органів черевної порожнини від 12.01.2002р. Розміри печінки в межах норми, тканина ізоехогенна, неущільнена. Жовчний міхур — не візулізується. Холедох – 0,7 см Підшлункова залоза — потовщена, контур не рівномірний, структура не однорідна з ділянками підвищеної ехогенності, протік залози нерівномірно розширений.. Селезінка — норма. Нирки і сечовий міхур — без особливостей. Заключення: Ознаки панкреатиту. Дуоденографія в умовах гіпотонії Дуга 12-палої кишки розгорнута, внутрішній контур деформований у вигляді дзеркального відображення цифри 3 (ознака Фростберга), двоконтурність задньої стінки. Рефлюкс контрасту в протік підшлункової залози. Заключення: Ознаки панкреатиту. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія Вірсунгів протік нерівномірно розширений, контур деформований. Контрастування сегментів підшлункової залози неоднорідне. Спорожнення протоку сповільнене. Комп’ютерна томографія підшлункової залози Розміри залози збільшені, структура ущільнена. Радіоізотопне сканування підшлункової залози з метіоніном міченим селеном-75 Розміри залози збільшенні, накопичення метіоніну нерівномірне. ФЕГДС. Стравохід б/о. Кардіальна розетка — без змін. Шлунок: кардіальний відділ — б/о. Дно і тіло — порожнина вільно розправляється повітрям, містить незначну кількість мутної рідини з домішками слизу і жовчі. Антральний відділ — б/о. Перистальтика всіх відділів збережена. Спостерігається помірна складчастість рельєфу слизової. Пілорус спазмований. Цибулина 12-ти поодинокі запальні зміни. Рефлюкс в панкреатичний протік, деформація Фатерового сосочка. Заключення: Ознаки панкреатиту. Diagnosis differentialis (Диференціальний діагноз) З метою уточнення діагноза була проведена диференціальна діагностика з такими захворюваннями: Хронічний вірусний гепатит В Спільні ознаки: скарги на біль в животі, відчуття гіркоти в роті, вздуття живота, нестійкий стілець, збільшену його кількість, симптом “унітаза”, схуднення, загальну слабість зниження працездатності. При огляді можливо виявити схуднення, незначну істеричність склер. В деяких хворих з хронічним гепатитом В виявляють позапечінкові ураження: підшлункової залози. При лабораторних і інструментальних обстеженнях: підвищення ШОЕ, підвищення рівня глобулінів, гіперліпемія, гіперхолестеринемія. деформацію жовчних шляхів при ЕРПХГ. Відмінні ознаки: в скаргах домінує вегето-астенічний синдром при гепатиті, апри панкреатиті диспепсичний і больовий, в анамнезі при гепатиті може бути вказівка на пренесений гострий гепатит В, чого не буде при панкреатиті, біль при гепатиті локалізується в правому підребір’ї, там же може відмічатися резистентність м’язів передньої черевної стінки, а при ХП біль і резистентність м’язів в зоні Шофара і Губергріца-Скульського, точці Дежардена і передній і задній точках Мейо-Робсона, позитивні симптоми шпаги, Керте-Руфанова, Кача. При огляді для гепатиту характерні судинні зірочки, печінкові долоні, геморагічні явища, а для панкреатиту характерний симптом Тужиліна. При гепатиті визначається збільшена печінка, край її заокруглений болючий, чого не буде при панкреатиті. Інколи при гепатиті може збільшуватися селезінка. При лабораторних обстеженнях: для гепатиту характерна лейкоцитопенія і лімфоцитом, а для панкреатиту лейкоцитоз, нетрофільоз, зміщення формули вліво. Для гепатиту характерне зростання амінотрансфераз, лужної фосфатази, ЛДГ5, аргінази, фруктозо-1-фосфоальдолази, гіпербілірубінемія і підвищення кількості прямого білірубіну, порушення згортання крові, зниження протромбінового індексу, а для панкреатиту збільшення активності амілази крові і сечі, ліпази, протеаз, що також визначається в дуодентальному вмісті і при різних провокаційних пробах. При гепатиті виявляють маркери гепатиту в залежності від стадії процесу: HBV-ДНК, HbsAg, HbeAg, анти-HBeIg M, анти-HbcAg. Що нехарактерно для панкреатиту. При морфологічному дослідженні печінки виявлять некроз паренхіми, лімфоцитарно-макрофагальну інфільтрацію, фіброз, що не характерно для панкреатиту (виявляють морфологічні зміни в підшлунковій залозі). При радіоізотопному дослідженні вивляють порушення екскреторно-секреторної функції печінки (для гепатиту), а при панкреатиті ураження підшлункової залози. ПриУЗД-скануванні при гепатиті збільшення печінки, порушення її ехогенності, а при панкреатиті збільшення підшлункової, порушення її ехогенності. При копрологічному дослідженні можуть виявліти при гепатиті тільки стеаторею, зменшення кількості пігментів (знебарвлення калу), а при панкреатиті — амілорея, стеаторея, креаторея., кал забарвлений задовільно. Рак підшлункової залози Спільні ознаки: скарги на біль лівому підребір’ї, відчуття гіркоти в роті, вздуття живота, бльовота, нестійкий стілець, збільшену його кількість, симптом “унітаза”, схуднення, загальну слабість зниження працездатності. При огляді можливо виявити схуднення, незначну істеричність склер, симптом Тужиліна . При пальпації біль і резистентність м’язів в зоні Шофара і Губергріца-Скульського, точці Дежардена і передній і задній точках Мейо-Робсона, позитивні симптоми шпаги, Керте-Руфанова, Кача. При лабораторному обстеженні: лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, збільшення глобулінів, ферментемія, підвищена діастаза сечі, стеаторея, креаторея, амілорея, порушення толерантності до глюкози, зміни ферментної активності при функціональних пробах. Дуоденографія в умовах гіпотонії: дуга 12-палої кишки розгорнута, внутрішній контур деформований у вигляді дзеркального відображення цифри 3 (ознака Фростберга), двоконтурність задньої стінки, рефлюкс контрасту в протік підшлункової залози. При ЕРХПГ: Вірсунгів протік нерівномірно розширений, контур деформований. Контрастування сегментів підшлункової залози неоднорідне. Спорожнення протоку сповільнене. Відмінні ознаки: вік переважно старший і стать чоловіки для раку, а при ХП вік середній стать жіноча (частіше страждають ЖКХ). При огляді може бути виражена жовтяниця при раку головки підшлункової залози, чого не буде при панкреатиті. При пальпації можна інколи при раці ПЗ про пальпувати пухлину, чи виявити симптом Курвуазьє, чого небуде при ХП. Рак швидко прогресує немає ремісій, а при ХП повільне прогресування, характерні періоди ремісії. При УЗД обстеженні виявляють пухлиноподібни новоутвір, визначають його розміри — при раці ПЗ, при панкреатиті збільшену залозу, неоднорідність її. При радіоізотопному дослідженні при раці в місці локалізації виявляють “холодні” зони — відсутність накопичення ізотопу, а при панкреатиті тільки його не рівномірне накопичення. При КТ чи МЯР пухлина добре візулізується, а при панкреатиті тідьки збільшені розміри підшлункової залози. Гістологічне дослідження встановлю тип раку — переважно аденокарцинома різного ступеня диференціації. Хронічний холецистит Спільні ознаки: біль в животі виникає переважно після прийому гострої, жирної чи жареної їжі, відчуття гіркоти в роті, диспептичні розлади, можливий біль в епігастрії, що виникає через 1-3 год. після їди. Загальна втомлюваність, подразливість. При перкусії визначається метеоризм. При лабораторному обстеженні: лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, збільшення глобулінів, ферментемія, підвищена діастаза сечі, стеаторея. Відмінні ознаки: можна виявити жовтяницю і свербіж шкіри при обтурації холедоха, біль локалізується переважно в ділянці правого підребір’я і іррадіюює в праву руку, праву лопатку, періодично виникають сильний біль, що нагадує печінкову кольку, а при ХП біль і резистентність м’язів в зоні Шофара і Губергріца-Скульського, точці Дежардена і передній і задній точках Мейо-Робсона, позитивні симптоми шпаги, Керте-Руфанова, Кача., а при холецеститі при пальпації чутливість і навіть виражена болючість в точці проекції жовчевого міхура на передню черевну стінку, також можна виявити в цій зоні незначну резистентність. Часто позитивні симптоми: Захар’їна, Василенко, Ортнера, Мюссе-Георгієвського, Образцова-Мерфі, Печінка дещо збільшена і ущільнена. При дуодентальному зондуванні порція В каламутна в ній багато лейкоцитів та епітеліальних клітин, а при ХП зміни ферментної активності і бікарбонатів. При холецистографії відмічається зміна форми жовчевого міхура його деформація, контури міхура не чіткі. При УЗД спостерігається потовщення, набряк стінки жовчевого міхура, його деформація, можливе виявлення “піску”, конкрементів, а для панктератиту збільшення і неоднорідність ПЗ, розгорнутість 12-палої кишки при дуоденографії, деформований Вірсунгів протік при ЕХПГ, в копрограмі амілорея і креаторея. А в нашому випадку цей діагноз виключає проведена операція холецистектомія. Хронічний гастрит типу В Спільні ознаки: Біль і важкість в ділянці епігастрію, диспепетичні розлади. Язик обкладений білим налетом. Відрижка повітрям. Пальпаторно болючість в епігастрії. Відмінні ознаки: біль локалізується в епігастрії і пілородуоденальній зоні, виникає зразу після прийому їжі (ранній біль) Більш характерно для гастриту з підвищеною секрецією: печія, кисла відрижка, рідко блювання які з’являються через 2 год після прийому їжі, при глибокій пальпаці виявляють біль в пілородуоденальній зоні, спазмоваі петлі кишківника, а при панкреатиті гіркота в роті, нестійкий стілець, симптом унітазу, при пальпації біль і резистентність м’язів в зоні Шофара і Губергріца-Скульського, точці Дежардена і передній і задній точках Мейо-Робсона, позитивні симптоми шпаги, Керте-Руфанова, Кача. При дослідженні секреторної функції при гастриті підвищені показники шлункової секреції BAO і SAO, також має місце зростання pH шлунку а при панкреатиті змін значних шлункової секреції не буде, а при дуодентальному зондування виявлять зміни ферментативної і бікарбонатної активності (спочатку зростання а потім зниження). При гастриті не виявляють зростання амілази, ліпази і протеаз крові, збільшення амілази сечі, що характерно для панкреатиту. Копрограма при гастриті типу В в межах норми, а при панкреатиті виявляють стеаторею, креаторею, амілорею. При рентгенологічному дослідженні ШКТ спостерігаються побічні ознаки гастриту: натще залишковий вміст, посилена перистальтика, а при панкреатиті при дуоденографії в умовах гіпотонії виявляють дуга 12-палої кишки розгорнута, внутрішній контур деформований у вигляді дзеркального відображення цифри 3 (ознака Фростберга), двоконтурність задньої стінки, рефлюкс контрасту в протік підшлункової залози. При ФЕГДС ознаки гастриту: підвищене рН, набряк слизової, гіперемія, точкові крововиливи, зміна рельєфу слизової шлунка, а при панкреатиті рефлюкс в панкреатичний протік, деформація Фатерового сосочка. При гастриті типу В виявляють хелікобактерну інфекцію в шлунку. Хронічний ентероколіт Спільні ознаки: скарги на біль в животі, відчуття гіркоти в роті, вздуття живота, нестійкий стілець, збільшену його кількість, схуднення, загальну слабість, зниження працездатності. При огляді можливо виявити схуднення, метеоризм. В копрограмі: амілорея, стеаторея, креаторея, збільшена кількість калових мас, замазкоподібний стілець. Відмінні ознаки: блювоти не спостерігається, біль ниючого характеру локалізується при ентероколіті навколо пупка чи в фланках, більу точках Пергеса, Штернберга, а при панкреатиті блювота, біль гострий особливо в період загострення, при пальпації біль і резистентність м’язів в зоні Шофара і Губергріца-Скульського, точці Дежардена і передній і задній точках Мейо-Робсона, позитивні симптоми шпаги, Керте-Руфанова, Кача. Часто виявляють ознаки порушення мінерального і вітамінного обмінів (шелушіння шкіри, випадіння і ламкість волосся, остеопороз), що менш характерно для панкреатиту. Язик з відбитками зубів потрісканий при ентероколіті, а при панкреатиті обкладений сірим налетом. Стілець при ентероколіті у великій кількості пінистий, багато разів на день, при вираженому коліті — тенезми, а при панкреатиті стілець замазкоподібний, смердючий, частота дефекації не значно збільшена. При додаткових методах обстеження: анемія, гіпопротеїнемія при ентероколіті, а при панкреатиті лейкоцитоз, зміщення формули вліво, гіпергамаглобулінемія, підвищення ШОЕ, ферментемія. При копрологічному дослідженні окрім креатореї, стеаторії, амілореї виявляють міхурці газу, стілець пінистий при ентероколіті. Всмоктуючи здатність кишечника при ентероколіті знижена (проба з лактозою, з калію йодидом, з нагрузкою альбуміном, проба ван де Камера), видільна, моторні функції порушені, а при панкреатиті вони в межах норми чи незначно порушені. При рентгенологічному дослідженні: рельєф слизової нерівномірно потовщений, посилена моторика, накопичення рідини, а при панкреатиті розгортання підкови 12-палої кишки. При ендоскопічному обстеженні: слизова гіперемійована, складки потовщені, залишковий вміст характерні для ентероколіту, а при панкреатиті рефлюкс в панкреатичний протік, деформація Фатерового сосочка. На УЗД при ентероколіті змін ПЗ немає , а при панкреатиті потовщена, контур не рівномірний, структура не однорідна з ділянками підвищеної ехогенності, протік залози нерівномірно розширений. Холангіт хронічний Спільні ознаки: гіркота в роті, біль в животі, загальна слабість, втомлюваність. При додаткових методах обстеження: лейкоцитоз, нейтрофільоз, зміщення формули вліво, зростання ШОЕ, гіпергамаглобулінемія, зростання сіаловик кислот, серомукоїду. При ЕРПХГ: розширення жовчних шляхів, на УЗД розширення холедоха. Відмінні ознаки: характерно для холангіту підвищення температури, жовтяничність слизових і шкіри, озноб, а для панкреатиту нестійки стілець, схуднення, температура нормальна. Біль при холангіті в правому підребір’ї, також відмічається резистентність м’язів живота, можливі слабо позитивні симптоми ураження жовчевого міхура, печінка збільшена, край загострений, болюча, а при панкреатиті , біль гострий особливо в період загострення, при пальпації біль і резистентність м’язів в зоні Шофара і Губергріца-Скульського, точці Дежардена і передній і задній точках Мейо-Робсона, позитивні симптоми шпаги, Керте-Руфанова, Кача. При дуоденалному зондуванні: в порціх В і С велика кількість епітелію, лейкоцитів, підвищення концентрації сіалових кислот, фібрину, виявляють флору, а при панкреатиті в порції А підвищеня активності ферментів, зниження бікарбонатної лужності. При УЗД дослідженні прихолангіті печінка збільшені, розширені внутрішньо печінкові протоки, а при панкреатиті підшлункова залоза збільшена, деформована, Вірсунгів протік розширений. Копрологічне дослідження при холангіті без змін, а при панкреатиті амілорея, стеатрорея, креаторея. Киста підшлункової залози Спільні ознаки: скарги на біль лівому підребір’ї, відчуття гіркоти в роті, вздуття живота, бльовота, нестійкий стілець, збільшену його кількість, симптом “унітаза”, схуднення, загальну слабість зниження працездатності. При огляді можливо виявити схуднення, незначну істеричність склер, симптом Тужиліна . При пальпації біль і резистентність м’язів в зоні Шофара і Губергріца-Скульського, точці Дежардена і передній і задній точках Мейо-Робсона, позитивні симптоми шпаги, Керте-Руфанова, Кача. При лабораторному обстеженні: лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, збільшення глобулінів, ферментемія, підвищена діастаза сечі, стеаторея, креаторея, амілорея, порушення толерантності до глюкози, зміни ферментної активності при функціональних пробах. Дуоденографія в умовах гіпотонії: дуга 12-палої кишки розгорнута, внутрішній контур деформований у вигляді дзеркального відображення цифри 3 (ознака Фростберга), двоконтурність задньої стінки, рефлюкс контрасту в протік підшлункової залози. При ЕРХПГ: Вірсунгів протік нерівномірно розширений, контур деформований. Контрастування сегментів підшлункової залози неоднорідне. Спорожнення протоку сповільнене. Відмінні ознаки: При огляді може бути жовтяниця коли киста перетискає холедох, чого не буде при панкреатиті. При пальпації можна інколи при кисті пропальпувати її, чи виявити симптом Курвуазьє, чого небуде при ХП. Киста прогресує збільшується в розмірах , при розриві може ускладнюватися ферментним перитонітом, що не характерно дл я ХП. При УЗД обстеженні виявляють кисту, визначають її розміри, при панкреатиті збільшену залозу, неоднорідність її. При радіоізотопному дослідженні при кисті в місці локалізації виявляють “холодні” зони — відсутність накопичення ізотопу, а при панкреатиті тільки його не рівномірне накопичення. При КТ чи МЯР киста добре візулізується, а при панкреатиті тільки збільшені розміри підшлункової залози. Гістологічне дослідження встановлює тип кисти. Хвороба Крона хронічна форма Спільні ознаки: скарги на біль в животі, відчуття гіркоти в роті, вздуття живота, нестійкий стілець, збільшену його кількість, схуднення, загальну слабість, зниження працездатності. При огляді можливо виявити схуднення, метеоризм. Збільшення ШОЕ, гіперг...

Історія хвороби Терапія

01.01.1970 03:01-

Коментарі

Ви не можете залишити коментар. Для цього, будь ласка, або зареєструйтесь.

Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!

Маєш корисні навчальні матеріали, які припадають пилом на твоєму комп'ютері? Розрахункові, лабораторні, практичні чи контрольні роботи — завантажуй їх прямо зараз і одразу отримуй бали на свій рахунок! Заархівуй всі файли в один .zip (до 100 МБ) або завантажуй кожен файл окремо. Внесок у спільноту – це легкий спосіб допомогти іншим та отримати додаткові можливості на сайті. Твої старі роботи можуть приносити тобі нові нагороди!

поділитись