Вивих головки правої плечової кістки. . Історія хвороби з Травматологія. Робота № 202123

Вивих головки правої плечової кістки.

Інформація про навчальний заклад

ВУЗ:

Івано-Франківська державна медична академія

Інститут:

Не вказано

Факультет:

Медичний факультет

Кафедра:

Кафедра травматології

Інформація про роботу

Рік:

2015

Тип роботи:

Історія хвороби

Предмет:

Травматологія

Завантажити

Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):

МОЗ України ІФДМА кафедра травматології зав. кафедрою: д.м.н., професор Клепач М.С. викладач: професор Пустовойт М.І. Історія хвороби Куратор - студентка Оцінка за написання________________ Оцінка за захист___________________ Викладач ( підпис )_________________ Івано-Франківськ 2002р. PARS OFFIALIS. 1. Прізвище, ім’я, по-батькові: Лаврук Анна Іванівна 2. Вік:: 07.грудня.1938р. (64роки) 3. Стать: жіноча 4. Група крові: А(ІІ) Rh(+) 5. Побічна дія медикаментів: не виявлена 6. Адреса, місце проживання: с.Пістень, Косівський район. 7. Дата і час госпіталізації: 23.10.2002р. 8. Дата і час виписки: продовжує лікуваня. 9. Ким направлена: Косівська ЦРЛ. 10. Дiагноз установи, що направила: вивих головки правої плечової кістки, ( Luxationes humeri dextri ) 11.Діагноз при поступленні: вивих головки правої плечової кістки ( Luxationes humeri dextri ) 12. Клінічний діагноз: вивих головки правої плечової кістки. ( Luxationes humeri dextri ) 13. Результати лікування: продовжує лікування. QUERELLAE AEGROTAE. Хвора скаржиться на постійні болі в ділянці правого плечового суглобу, припухлість, деформацію та обмеження рухів. ANAMNESIS MORBI. Травму отримала в побуті, 24 вересня 2002 року при падінні. Лікувалася у районній лікарні. Однак полегшення ненаступило. Звернулась в МКЛ№1 за допомогою ANAMNESIS VITAE. Народилася від нормальної вагітності. Вагітність протікала без ускладнень, пологи без патології. Вага при народженні становила 3100 г., ріст 50 см. Приклали до грудей через 6 годин після народження, смоктати намагалась відразу. На грудному вигодовуванні перебувала протягом 6 місяців, перший прикорм був введений у 5 місяців. Після року росла і розвивалася нормально, не відрізняючись розумовим та фізичним розвитком від однолітків. Ознаки рахіту не спостерігались. Щеплена згідно віку. До школи пішла у 7 років. В першому класі відмічалась мінімальна дисфункція головного мозку ( дошкільно-шкільний дезадаптаційний синдром). Алергiчний та спадковий анамнез не обтяжений. Серед дитячих хвороб були: вітрянка та кір. В родинi вад розвитку та ендокринної патологiї не спостерiгаеться. Туберкульоз, алкоголiзм, психiчнi, нервовi, венеричнi захворювання заперечують. Проживає в задовiльних матерiально-побутових умовах. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS. Загальний стан хворого в момент обстеження: задовільний. Свідомість: ясна. Положеня вліжку: активне. Вираз обличчя: звичайний. Будова тіла: нормостенічна. Температура тіла: 36,8 градусів. ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ЗА СИСТЕМАМИ. 1. Колір шкіри: блідорожевий. 2.Шкіра: чиста, суха, еластична. Тургор шкіри нормальний. Гіперкератоз відсутній. 3. Волосяний покрив: розвинутий за жіночим типом. Гіпертріхоз відсутній. 4. Нігті: форма нігтів не змінена, еластичність нормальна, колір блідорожевий. Симптом Квінке негативний. 5.Слизові оболонки рота і повік: видимі слизові оболонки блідорожевого кольору, вологі, чисті. 6. Стан ясен: слизова оболонка ясен рожевого кольору, не кровоточить. 7. Язик: рожевого кольору, вологий, без нальоту, тріщини та виразки відсутні. 8. Мигдалики: рожевого кольору, не виступають за язично-піднебінні дужки, не набряклі. 9. Запах з рота: відсутній. 10. Стан підшкірної жирової клітковини: хлопчик пониженого відживлення, товщина жирового шару на рівні 5-6 ребер по lin. axillaris posterior складає 2,5 см. Підшірна жирова клітковина розміщена симетрично, ознаки флегмони відсутні. Набряки відсутні. 11. Периферичні лімфовузли: не пальпуються. 12. Стан м"язевої системи: розвиток м"язів задовільний, тонус їх звичайний, при пальпації неболючі. 13. Кістковий скелет: розвинений нормально, відповідні частини його симетричні. Деформації хребта, грудної клітки та кінцівок відсутні. 14. Суглоби: зміна конфігурації суглобів відсутня, не болючі. Рухи в суглобах збережені. 15. Дихальна система: Огляд грудної клітки: форма грудної клітки конічна, лопатки прилягають до грудної клітки. Дихання через ніс вільне, ритмічне, з частотою 19 дихальних рухів за хвилину. Тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання. Пальпація: при пальпаіцї грудна клітка нормальної резистентності, неболюча. Fremitus pectoralis не ослаблене. Перкусія: при порівняльній перкусії на всьому протязі над легенями ясний легеневий звук. При топографічній перкусії: Висота стояння верхівок спереду: справа-3 см, зліва-3 см. Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга: справа і зліва по 5 см. Нижні межі легень: Місце перкусії: Права легеня: Ліва легеня: lin. parasternalis нижній край 5 ребра -- lin. medoclavicularis 6 ребро -- lin. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро lin. axillaris media нижній край 8 ребра 8 ребро lin. axillaris posterior 9 ребро нижній край 9 ребра lin. scapularis 10 ребро нижній край 10 ребра lin. paravertebralis остистий відросток 11 остистий відросток 11 грудного хребця грудного хребця Рухомість легеневого краю незмінена ( по лопаточній лінії: справа-6 см, зліва-5 см). Аускультація: дихання жорстке, ослаблене. Бронхофонiя проводиться однаково над симетричними дiлянками легень. Крепітація, хрипи та шум тертя плеври відсутні. 16. Серцево-судинна система: Пальпація: при пальпаторному визначенні пульсу на променевих артеріях він однаковий, ритмічний, доброго наповнення та напруження; частота серцевих скорочень-80 ударів за хвилину. При пальпації крупних артеріальних стовбурів стінки їх еластичні; ущільнення стінок та розширення не виявлено. При огляді передньої черевної стінки та грудної клітки розширені вени не виявлено. Перкуторно визначені межі серцевої тупості: Відносної: права-1,5 см назовні від правого краю грудини. ліва-1,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії. верхня-на рівні ІІІ ребра. Абсолютної: права-на рівні лівого краю грудини. ліва-2 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії. верхня-на рівні ІІІ міжребір"я. Аускультація: при аскультації тони серця приглушені, ритмічні. Органічні та функціональні шуми серця не вислуховуються. Артеріальний тиск: 90/70 мм рт. ст. 17. Шлунково-кишечний тракт: Огляд живота: форма живота округла, права і ліва половини живота симетричні. Пупок дещо втягнутий. Видима перистальтика відсутня. Передня черевна стінка частково приймає участь в акті дихання. Шкіра живота без висипання. Видимих рубців немає. Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка неболюча, напруження її відсутнє. При глибокій ковзній методичній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ямці у вигляді щільного гладенького циліндра, безболісна, наявне деяке її зміщення. Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ямці, як гладкий, дещо рухомий циліндр(зміщення становить 2-3 см) з невеликим розширенням донизу, болючість при пальпації відсутня. Кінцева частина клубової кишки не пальпується. Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого по середині, циліндра, помірно щільної консистенції, при пальапції безболісна, наявне деяке її бурчання. Шлунок пальпуємо за допомогою аускультофрікції: ділянка над шлунком м"яка, не дає м"язевого захисту. Велика кривизна розміщена по обидві сторони від lin. mediana anterior, на 3 см вище пупка. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію. Нижня межа шлунку розташовується вздовж lin. mediana anterior на 1 см вище від пупка. Нижній край печінки про пальпації гострий, м"який, рівний, безболісний; не виходить з-під краю правої реберної дуги. ПЕРКУТОРНІ МЕЖІ ПЕЧІНКИ ПО КУРЛОВУ. ВЕРХНЯ: по lin. medioclavicularis dextra- на рівні VI ребра по lin. mediana anterior-основа мечовидного відростка НИЖНЯ: по lin. medoclavicularis dextra-на рівні правої реберної дуги по lin. mediana anterior-між середньою і верхньою третиною відростка, що сполучає пупок із мечовидним відростком. ПО ЛІВІЙ РЕБЕРНІЙ ДУЗІ: на рівні VII-VIII ребра. Розміри печінки відповідно складають: 9/8/7 см. Пiдшлункова залоза при пальпацii за Гротом неболюча ( в точках Мейо-Робсона, Кача, Дежардена та зонах Шоффара i Губеркрiтца болючостi не вiдмiчаеться). Жовчний міхур не пальпується. "Жовчеві" симптоми (Кера, Ортнера, Мерфі, Мюссі) від"ємні. Перкусія: над усією ділянкою живота тимпанічний звук. Аускультація: прослуховуються кишкові шуми з частотою 6 перистальтичних рухівм за хвилину в ділянці сліпої і висхідної ободової кишки. 18.Сечовидільна система: нирки та сечовий міхур не пальпуються. Змiщення нирок при використаннi метода болотування (Грiона) не вiдмiчаеться. Симпттом Пастернацького позитивний. 19. Нервова та ендокринна системи: патології не виявлено. Після проведенння по внутрішній поверхні передпліччя порівняно гострим кінцем ручки з"явився червоний дермографізм, який тривав близько 1 хвилини, після чого замістився на білий. 20. Фізіологічні відправлення: не порушені, безболісні. S TATUS PRESENS ORTOPEDICUS 1. загальний огляд: конституція нормостенічна, тілобудова правильна, порушення постави, деформації хребта не виявлено, хода звичайна. 2. пальпація: відзначається біль при пальпації правого плечового суглобу. 3. перкусія і аускультація: при перкусії в ділянці правого плечового суглобу біль, при аускультації правого плечового суглобу побічних шумів не виявлено. 4. при осьовому навантаженні на праву плечову кістку відзначається болючість. 5. визначення осей кінцівок: верхня кінцівка ліва: вісь проходить через центри головки плечової кістки, головки виростка плечової кістки і головки ліктьової кістки; верхня кінцівка права: вісь проходить через центри головки плечової кістки, місце розташування головки виростка плечової кістки і головки ліктьової кістки; нижня кінцівка ліва: вісь проходить через верньо-передню ость клубової кістки, медіальний край наколінка, І палець стопи; нижня кінцівка права: вісь проходить через верньо-передню ость клубової кістки, медіальний край наколінка, І палець стопи; 6. об’єм рухів у суглобах: норма Об'єм рухів в суглобах по Марксу - Дебруннеру. Правий плечовий суглоб: Відведення/приведення 0º/0º/0º Згинання/розгинання 0º/0º/0º При зігнутому ліктьовому суглобі: зовнішня ротація/внутрішня ротація Лівий плечовий суглоб: Відведення/приведення 180° / 0° / 40° Згинання/розгинання 160° / 0°/ 40° При зігнутому лікті: зовнішня ротація/внутрішня ротація 50° / 0° / 30° Праий ліктьовий суглоб: Згинання/розгинання 180°/0°/10° Пронація/супінація 90° / 0° / 80° Лівий ліктьовий суглоб: Згинання/розгинання 180°/0°/10° Пронація/супінація 90° / 0° / 80° Правий променевозап'ястний суглоб: Згинання/розгинання 80° / 0° / 70° Променева девіація/ліктьова девіація 20° / 0° / 30° Лівий променевозап'ястний суглоб: Згинання/розгинання 800 / 0° / 70° Променева девіація/ліктьова девіація 20° / 0° / 30° Правий кульшовий суглоб: Згинання/розгинання 130° / 0° / 0° Відведення/приведення 50° / 0° / 40° Зовнішня ротація/внутрішня ротація 50° / 0° / 50° Лівий кульшовий суглоб: Згинання/розгинання 130°/0°/10° Відведення/приведення 50° / 0° / 40° Зовнішня ротація/внутрішня ротація 50° / 0° / 50° Правий колінний суглоб: Згинання/розгинання 140°/0°/5° Лівий колінний суглоб: Згинання/розгинання 140°/0°/5° Правий гомілковоступневий суглоб: Згинання/розгинання 40°/0°/30° Лівий гомілковоступневий суглоб: Згинання/розгинання 40°/0°/30° Рухи в хребті: Згинання шийного відділу 75° Розгинання шийного відділу 45° Ротація головою 40° Нахил тулуба вперед (згинання ) 85° Нахил тулуба назад (розгинання ) 35° Ротація 25° 7. вимірювання м’язевої сили: М'язева сила м'язів правої верхньої кінцівки становить 0 балів, лівої верхньої кінцівки –.5 балів. М'язева сила м'язів правої нижньої кінцівки становить 5 балів, а лівої нижньої кінцівки 5 балів. 8. визначення чутливості, шкірних і сухожильних рефлексів, симптомів натягу: Чутливість ( больова, тактильна, температурна ) збережена. Черевні і підошовні рефлекси збережені, симетричні; рефлекс сухожильний згинальний і розгинальний з правої верхньої кінцівки не визначали, з лівої збережений, колінні, ахілові рефлекси збережені, симетричні. Патологічних рефлексів не виявлено. 9. спеціальна діагностика: Верхівка великого вертлюга правої стегнової кістки пальпується на лінії Розера-Нелатона. Верхівка великого вертлюга лівої стегнової кістки пальпується на лінії Розера-Нелатона. Лінії Шемакера проведені справа і зліва перетинаються по середній лінії на 2 см вище пупка. Лінія Маркса лежить перпендикулярно до повздовжньої осі плечової кістки зліва, а справа зміщена під кутом 1100. Трикутник Гюттера зліва є рівнобічний, вершиною його є правий ліктьовий відросток, основа проектується на надвиростки плеча. Справа трикутник Гюттера асиметричний, вершиною його є лівий ліктьовий відросток, а основа є зміщена. LOCUS MORBI. В ділянці правого плечового суглобу відмічається деформація. При пальпації болючість. Почервонніння не відмічається. Рухи в правому плечовому суглобі: згинання/розгинання 0°/90°/10°, пронація/супінація 00/00/00. Вісь правої верхньої кінцівки збережена, Периферична чутливість (больова, температурна, тактильна) збережені, периферична пульсація збережена. Ознак ураження периферичних нервів немає. DIAGNOSIS PRAELIMINARIS На основі: - скарг: хвора скаржиться на постійні болі в ділянці правого плечового суглобу, припухлість, деформацію та обмеження рухів. - анамнезу хвороби (травми)- травму отримала в побуті, 24 вересня 2002 року при падінні. Лікувалася у районній лікарні. Однак полегшення ненаступило. Звернулась в МКЛ№1 за допомогою - ділянці правого плечового суглобу відмічається деформація. При пальпації болючість. Почервонніння не відмічається. Рухи в правому плечовому суглобі: згинання/розгинання 0°/90°/10°, пронація/супінація 00/00/00. Вісь правої верхньої кінцівки збережена, Периферична чутливість (больова, температурна, тактильна) збережені, периферична пульсація збережена. Ознак ураження периферичних нервів немає. Можна поставити попередній діагноз: вивих головки правої плечової кістки. ( Luxationes humeri dextri ) METODES INQUIRENDI Загальний аналіз крові від 27.10.2002р. Загальний аналіз сечі від 27.10.2002р. Ер – 3,7х1012 /л, кільк. 150 мл Нв – 116 г/л, колір жовтий, мутна Кп – 0,9 реакція 5,0 ШОЕ – 4 мм/год питома вага 1.024 Лейк. – 8х109 /л, білок — Пал. – 7% глюкоза — Сегм. – 55% епітелій 4-6-7 в п/з Лімф – 28% еритроцити — Еоз – 2% лейкоцити 0-3-5 в п/з Мон – 8% урати ++ Коагулограма від 29.10.2001 р. Протромбінів індекс 84%; Час рекальцифікації 59 сек; Заг. фібриноген 1110 мг%; Тромботест ІV Група крові АВ(ІV), Rh + (позитивний). DESCRIPCIO ROENTGENOGRAMATUM CUM SCHEMATE DIAGNOSIS DIFFERENTIALIS Симптоми Вивих плечової кістки Забиття плечової кістки Набряк зміна шкірних покривів + + Болючість + + Деформація вісі верхньої кінцівки + - Вкорочення кінцівки + - Біль при вісьовому навантаженні + - DIAGNOSIS CLINICA Вивих головки правої плечової кістки. ( Luxationes humeri dextri ) AETIOLOGIA Механогенез вивиху, як правило, типовий – внаслідок непрямої травми, коли плече переміщується за межі фізіологічно можливого обсягу рухів. Чим більша сила і довший важіль, тим більше зміщується головка. PLANUM EXEMINARE знеболюючі; антибіотики: Caps. Doxycyclini hydrochloridi 0,1 – 2 рази на день per os, 5 днів; іммобілізація 3-4 тижні, рентгенконтроль,’ розробка рухів, відновне лікування. CURATIO AEGROTI NOSTRA Перед проведенням оперативного втручання проводять іммобілізаці. перелому задньою гіпсовою лонгетою від головок п’ястних кісток до верхньої третини плеча. Призначають знеболюючі: Sol. Analgini 50%-1,0 + Sol. Dimedroli 1%-0,8 — до м’язево 3-4 рази на день. Операція: відкрита репозиція, металоостеосинтез шпицями. Протокол операції: Протокол операції: після обробки операційного поля двічі йодонатом і спиртом під знеболенням (sol. Novocaini 1% 15ml) в нижній третині плечової кістки проведено спицю. Асептична пов’язка. Змонтовано систему скелетного витяжіння. Вага 5 кілограм В післяопераційному періоді знеболюючі: Sol. Analgini 50%-1,0 + Sol. Dimedroli 1%-0,8 — до м’язево 3-4 рази на день. Антибіотики: Caps. Doxycyclini hydrochloridi 0,1 – 2 рази на день per os, 5 днів. Перев’язки з антисептиками. Зняти шви на 12 день. Іммобілізація гіпсовою лонгетою 3-4 тижні, рентгенконтроль, при наявності клінічного і рентгенологічного зрощення, видалення шпиць, розробка ліктьового суглобу, ЛФК, масаж, фізіопроцедури. Рецепти: Rp.: Doxycyclini hydrochloridi 0,1 D.t.d.N 10 in сарss. S. По 1 rfgceks. 2 рази на день. Rp.: Sol. Analgini 50%-1 ml D.t.d.N 10 in amp. S. По 1 мл до м’язево 4 рази на день. Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1 ml D.t.d.N 10 in amp. S. По 0,8 мл до м’язево 4 рази на день. DECURSUS MORBI Дата Стан хворого Призначення 23.10.2002р. 30.11.2002р Хвора скаржиться на біль в ділянці правого плечового суглобу, обмеження рухів в суглобі. Загальний стан хворої задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне. Тони серця чисті, ритмічні, пульс синхронний, задовільного наповнення і напруження, ЧСС 80 уд/хв, АТ 105/70 мм рт. ст. Дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються, ЧД 17/хв. Стан органів ШКТ без особливостей. Температура тіла t = 36,8 0С. Стілець у нормі, сечопуск в нормі. Стан хворого покращився, скарг не подає. Загальний стан хворої задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне. Тони серця читсі, ритмічні, пульс синхронний, задовільного наповнення і напруження, ЧСС 80 уд/хв, АТ 105/70 мм рт. ст. Дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються, ЧД 17/хв. Стан органів ШКТ без особливостей Температура тіла t = 36,8 0С. Стілець у нормі, сесопуск в нормі. Куратор Коритан Роксолоана Режим загальний Стіл №15. Холод на місце оперативного втручання. Sol. Analgini 50%-1,0 + Sol. Dimedroli 1%-0,8 — до м’язево 3-4 рази на день. Caps. Doxycyclini hydrochloridi 0,1 – 2 рази на день per os 1.Стіл №15. 2.Загальний режим 3.Лікування попереднє. PROGNOSIS Prognosis quo ad vitam — optimus est Дана травма не становить небезпеки для життя. Prognosis quo ad laborum) — optimus est При адекватному лікуванні і реабілітації наступає повне відновлення функції і працездатності. Prognosis quo ad valitudinem — optimus est При адекватному лікуванні і реабілітації наступає повне видужання. DIAGNOSIS DEFTNITA Вивих головки правої плечової кістки. ( Luxationes humeri dextri ) EPICRISIS Лаврук Анна Іванівна 1938 року народження, що проживає в с.Пістень, Косівського району поступила на стаціонарне лікування в травматологічне відділення МКЛ№1 23.10.2002. Травму отримала в побуті, 24 вересня 2002 року Звернулася в Косівську ЦРЛ. Покращення не наступило і хвора звернулася в травматологічне відділення МКЛ№1 23.10.2002.. Клінічний діагноз: Вивих головки правої плечової кістки. Загальний аналіз крові . Загальний аналіз сечі Ер – 3,7х1012 /л, кільк. 150 мл Нв – 116 г/л, колір жовтий, мутна Кп – 0,9 реакція 5,0 ШОЕ – 4 мм/год питома вага 1.024 Лейк. – 8х109 /л, білок — Пал. – 7% глюкоза — Сегм. – 55% епітелій 4-6-7 в п/з Лімф – 28% еритроцити — Еоз – 2% лейкоцити 0-3-5 в п/з Мон – 8% урати ++ Коагулограма Протромбінів індекс 84%; Час рекальцифікації 59 сек; Заг. фібриноген 1110 мг%; Тромботест ІV Група крові AВ(ІV), Rh + (позитивний). Протокол операції: після обробки операційного поля двічі йодонатом і спиртом під знеболенням (sol. Novocaini 1% 15ml) в нижній третині плечової кістки проведено спицю. Асептична пов’язка. Змонтовано систему скелетного витяжіння. В післяопераційному періоді знеболюючі:Sol. Analgini 50%-1,0 + Sol. Dimedroli 1%-0,8 — до м’язево 3-4 рази на день. Антибіотики: Caps. Doxycyclini hydrochloridi 0,1 – 2 рази на день per os, 5 днів. Перев’язки з антисептиками. Рекомендації: стаціонарне лікування; після видалення шпиць розробка рухів в ліктьовому суглобі, ЛФК, масаж, фізпроцедури. SIRIES LITERATURAE Курс лекцій по травматології. Юмашев Г. С. "Травматологія і ортопедія", Москва, " Медицина", 1990 р. Рожинский М. М. "Диафизарные переломы костей голени и их лечение", Чита, 1973 р. Языков Д. М. "Дифференциальная диагностика в клинике травматологии и ортопедии", Медгиз, 1963 р. Дубров Я. Г. "Пособие по травматологии", Москва, " Медицина", 1973 р. 6. Крупко И. Л. "Руководство по травматологии и ортопедии", том 1, Ленинград, "Медицина", 1974р. Шапошников Ю.Г. Травматология ортопедия. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1997. — т 1., 650 с. 8. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматология. – Санкт-Питербург: Гиппократ, 1999. — 238 с.

Історія хвороби Травматологія

2015

Коментарі

Ви не можете залишити коментар. Для цього, будь ласка, або зареєструйтесь.

Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!

поділитись