Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Дисемінований туберкульоз легень у фазі розпаду. МБТ (+).
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Кафедра фтизіатрії і пульмонології
Інформація про роботу
Рік:
2003
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Фтизіатрія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
PARS OFFICIALIS.
1.Прізвище, ім"я, по-батькові: Дідушинський Володимир Іванович
2.Вік:36 років,18.02.1967 р.н.
3.Стать: чоловіча
4.Група крові: В(111) Rh(+)
5.Побічна дія медикаментів: не виявлена
6.Адреса, місце проживання: м.Івано-Франківськ, вул.. Гнатюка 16/4
7. Освіта: повна середня
8.Місце роботи: не працює, інвалід 2 групи
9.Дата госпіталізації: 4 лютого 2003 року, 9 ¹º.
10.Дата і час виписки: 20 березня 2003р.
11.Дiагноз установи, що направила: дисемінований туберкульоз верхніх долей обох легень у фазі інфільтрації і розпаду. МБТ(+). I А група. Хронічне легеневе серце в стадії декомпенсації. ДН 2ступеня.
12.Діагноз при поступленні: дисемінований туберкульоз легень у фазі розпаду. МБТ (+).
13.Основне захворювання: дисемінований туберкульоз легень у фазі розпаду. МБТ (+)
14.Ускладнення: Хронічне легеневе серце, ДН ІІ по змішаному типу.
15. Особи, що перебувають в контакті з хворим: дружина Стеблинська Надія Ярославівна.
Дата курації: 12.02. - 12.03.2003 року
QUERELLAE AEGROTAE.
На момент поступлення: хворий скаржиться на інтенсивні болі в ділянці грудної клітки ,сухий
постійний надсадний кашель, постійну задишку та серцебиття в
стані спокою, потовиділення, значне похудіння, підвищення температури
до субфебрильних цифр, загальну слабкість, поганий сон, періодичні
головні болі.
На момент курації: хворий скаржиться на слабість, адинамію, болі в ділянці грудної клітки при
кашлі, продуктивний кашель з виділенням незначної кількості харкотиння,
набряки на нижніх кінцівках які появляються в другій половині дня.
ANAMNESIS COMMUNIS.
Серцево-судинна система: наявнiсть серцевого горба на переднiй поверхнi грудної клiтки не вiдмiчається. Болi в дiлянцi серця вiдсутнi. Рiзко виражених перебоїв в роботi серця немає. Спазматичнi явища не турбують. Відмічається пульсація судин шиї- особливо при видиху. АТ 120/75 мм.рт.ст. Пульс 82 уд/хв. При перкусії права межа серця зміщена назовні на 1 см.
Шлунково-кишковий тракт: апетит нормальний. Смаковi вiдчуття не порушенi. Вiдчуття пекучостi ( болi) в язицi не спостерiгається. Хворий добре розжовує їжу, ковтання вiльне, слиновидiлення нормальне, сухостi в ротi не вiдчуває. Нудота i блювота не турбує. Метеоризму не спостерiгається. Стiлець нормальний.
Сечовидільна система: частота сечовипускання 4-5 разів на добу, з них на нічний період припадає близько 0,1 разів. Болей при сечопуску, затримки сечі чи затруднення сечопуску хворий не відмічає. Болі в попериковій ділянці, над лобком не турбують.
Колір сечі звичайний – солом’яно-жовтий. Сеча прозора.
Опорно-руховий апарат: болi в суглобах, кiстках, м’язах вiдсутнi. Припухлостi в дiлянцi суглобiв не спостерiгається. Обмеження рухiв немає. Слабкостi в м’язах хворий не вiдчуває.
Нервово-психiчна сфера i органи чуття: головнi болi турбують періодично. Шум у вухах, маячiння перед очима не спостерiгається. Непротомностi, припливу кровi до голови немає. Сон на даний момент нормальний, пам’ять збережена. Відмічається брадипсихізм.
Працездатнiсть знижена. Судом в дiлянцi м’язiв немає. Вiдчуття онiмiння дiлянок тiла, гiпостезiї, гiперстезiї, парастезiї не відмічає.
Функцiональний стан органiв чуття (зору, нюху, слуху, смаку) не змiнений. Больова i тактильна чутливiсть збережена.
Ендокринологічна сфера: щитовидна залоза не збільшена, судом не спостерігається, надмірне ожиріння нехарактерне, підвищення або зниження м’язового тонусу не спостерігається. Симптоми Хвостека ( І, ІІ, ІІІ ), Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана відсутні. Трофічні зміни нігтів та крихкості зубів не відмічається.
Диспластичний розподіл жирової клітковини відсутній. Ожиріння немає. Матронізм, надмірне облисіння, вірілізація відсутні. Надмірна пігментація чи ж депігментація шкіри не спостерігається. Стрії відсутні.
Змін з боку підшлункової залози не виявлено.
Голос звичайний. Оволосіння за чоловічим типом. Гіпертрихоз не відмічається.
Змін з боку гіпофіза та гіпоталамусу не виявлено.
ANAMNESIS MORBI.
Вважає себе хворим напротязі останніх дванадцяти років, тобто з 1990 року, коли вперше було виявлено наявність мікобактерій в харкотинні. До першого виявлення ознак захворювання періодичне проходження флюорографії заперечує. Лікувався стаціонарно в ОФПД, хворому було призначено ліжковий режим протягом 2 місяців та наступну медикаментозну терапію: стрептоміцин, ізоніазид, рифампіцин. Динаміка лікування була позитивна, оскільки було досягнуто обезбацилення. Рецидив туберкульозу в 1984 році – знову лікувався стаціонарно. Після проведеного лікування також було досягнуто обезбацилення. Крім того, проходив санаторно-курортне лікування в санаторіях Криму та Ворохти. Проходив амбулаторне обстеження.
Стан хворого погіршився з 1 лютого 2003 року. Виникнення даного загострення хворий пов’язує їз фізичною роботою при несприятливих погодних умовах. Появився сухий надсадний кашель, болючість в ділянці грудної клітки, особливо зліва, почав худнути при звичайному прийомі їжі, періодичне підвищення температури тіла, крім того з’явились адинамія, періодичні головні болі, поганий сон.
В даний час госпіталізований з вище згаданими скаргами. В даний момент проходить стаціонарне лікування в ОФПД, де отримує наступне лікування: канаміцин, ізоніазид, пірозинамід, вітаміни В1 та В6, рифампіцин. Терапевтична динаміка має позитивну клініко-лабораторну тенденцію, а саме: досягнуто обезбацилення та зменшення клінічних симптомів захворювання.
На час курації стан хворого значно покращився, хворий відмічає тільки незначну болючість в ділянці грудної клітки, що виникають при кашлі, продуктивний кашель з виділенням незначної кількості харкотиння, адинамію.
ANAMNESIS VITAE.
Народився 18лютого 1967 року у м. Івано-Франківську у сім’ї вчителів.
В дитинстві ознак рахіту не спостерігалось, переніс ексудативно-катаральний діеатез, який, як відомо, вважають преморбідним станом.
Пішов до школи у 7 років. В першому класі відмічалась мінімальна дисфункція головного мозку
( дошкільно-шкільний дезадаптаційний синдром ). У 1985 році закінчив 11 класів середньоосвітньої школи. Навчання продовжив в педінстииуті. Потім працював вчителем фізкультури в СШ №1. Одружений, дітей не має.
Спадковий анамнез необяжений. Алергологічний анамнез необтяжений.
Минулого року перехворів грипом.
В родині вад розвитку та ендокринної патології не спостерігалося. Психічні, хворобу Боткіна, нервові, венеричні захворювання заперечує.
Хворий живе в задовільних матеріально-побутових умовах, дотримується режиму дня та харчування.
Шкідливих звичок не має.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.
Загальний стан хворого в момент обстеження: середньої тяжкості.
Свідомість: ясна.
Положеня в ліжку: активне.
Вираз обличчя: звичайний.
Будова тіла: нормостенічна.
Вага: 48 кг
Ріст: 176 см
Температура тіла: 38,2 градусів.
ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ЗА СИСТЕМАМИ.
1. Колір шкіри : блідорожевий.
2.Шкіра : чиста, суха, еластична. Тургор шкіри нормальний. Гіперкератоз відсутній.
Пастозність обличчя та набряки не відмічаються.
3. Волосяний покрив: розвинутий за чоловічим типом. Гіпертріхоз відсутній.
4. Нігті: форма нігтів не змінена, еластичність нормальна, колір блідорожевий. Симптом Квінке негативний.
5.Слизові оболонки рота і повік: видимі слизові оболонки блідорожевого кольору, вологі, чисті.
6. Стан ясен: слизова оболонка ясен блідорожевого кольору, не кровоточить.
7. Язик: рожевого кольору, вологий, без нальоту, тріщини та виразки відсутні.
8. Мигдалики: рожевого кольору, не виступають за язично-піднебінні дужки, не набряклі.
9. Запах з рота: відсутній.
10. Стан підшкірної жирової клітковини: пацієнт нормального відживлення, товщина жирового шару на рівні 5-6 ребер по lin. axillaris posterior складає 1,5-2 см. Підшкірна жирова клітковина розміщена симетрично, ознаки флегмони відсутні. Набряки на нижніх кінцівках відсутні.
11. Периферичні лімфовузли: пальпуються збільшені навколовушні лімфатичні вузли, що не
спаяні з оточуючими тканинами, неболючі та рухомі.
12. Стан м’язевої системи: розвиток м’язів задовільний, тонус їх звичайний, при пальпації неболючі.
13. Кістковий скелет: розвинений нормально, відповідні частини його симетричні. Деформації хребта, грудної клітки та кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі болючість не прослідковується.
14. Суглоби: зміна конфігурації суглобів відсутня, не болючі. Рухи в суглобах збережені.
15. Дихальна система:
Огляд грудної клітки: форма грудної клітки конічна, лопатки прилягають до грудної клітки. Дихання через ніс вільне, ритмічне, з частотою 21 дихальних рухів за хвилину. Тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання.
Пальпація: при пальпації грудна клітка нормальної резистентності, неболюча. Fremitus pectoralis ослаблене.
Перкусія: при порівняльній перкусії на всьому протязі над легенями притуплений легеневий звук. Над каверною відмічається укорочення перкуторного звуку.
При топографічній перкусії:
Висота стояння верхівок спереду: справа-2 см, зліва-2 см.
Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні нижнього краю тіла VII шийного хребця.
Ширина полів Креніга: справа і зліва по 4,5 см.
Нижні межі легень:
праворуч
ліворуч
lin. parasternalis
верхній край VI ребра
-
lin. medioclavicularis
нижній край VI ребра
-
lin. axillaris anterir
VII ребро
VII ребро
lin. axillaris media
VIII ребро
IX ребро
lin. axillaris posterior
IX ребро
IX ребро
lin. scapularis
X ребро
X ребро
lin. paravertebralis
остистий відросток XI грудного хребця
Рухомість легеневого краю незмінена ( по лопаточній лінії: справа-6 см, зліва-5 см).
Аускультація: дихання жорстке, наявні розсіяні сухі хрипи у верхніх відділах, дрібноміхурцеві вологі хрипи на інших ділянках легень. Над каверною вислуховується патологічне бронхіальне дихання.
16. Серцево-судинна система:
Пальпація: при пальпаторному визначенні пульсу на променевих артеріях він однаковий, ритмічний, доброго наповнення та напруження; частота серцевих скорочень-72 ударів за хвилину. При пальпації крупних артеріальних стовбурів стінки їх еластичні; ущільнення стінок та розширення не виявлено. При огляді передньої черевної стінки та грудної клітки розширені вени не виявлено.
Перкуторно визначені межі серцевої тупості:
Відносної: права-1 см назовні від правого краю грудини.
ліва-0,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії.
верхня-на рівні ІІ ребра.
Абсолютної: права-на рівні лівого краю грудини.
ліва-1 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії.
верхня-на рівні ІІ міжребір’я.
Аускультація: при аскультації тони серця гучні, ритмічні. Відмічається акцент ІІ тону над легеневою артерією. Органічні та функціональні шуми серця не вислуховуються.
Артеріальний тиск: 110/60 мм рт. ст.
17. Шлунково-кишечний тракт:
Огляд живота: форма живота округла, права і ліва половини живота симетричні. Пупок дещо
втягнутий. Видима перистальтика відсутня. Передня черевна стінка частково приймає участь в акті дихання. Шкіра живота без висипання. Видимих рубців немає.
Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка неболюча, напруження її відсутнє.
При глибокій ковзній методичній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка
пальпується в лівій здухвинній ямці у вигляді щільного гладенького циліндра, безболісна, наявне деяке її зміщення.
Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ямці, як гладкий, дещо рухомий циліндр(зміщення становить 2-3 см) з невеликим розширенням донизу, болючість при пальпації відсутня.
Кінцева частина клубової кишки не пальпується.
Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого по середині, циліндра,
помірно щільної консистенції, при пальапції безболісна, наявне деяке її бурчання.
Шлунок пальпуємо за допомогою аускультофрікції: ділянка над шлунком м’яка, не дає м’язевого
захисту. Велика кривизна розміщена по обидві сторони від lin. mediana anterior, на 3 см вище пупка. Відмічається не різко позитивний симптом Менделя ( незначна болючість при пальпації ).
Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію. Нижня межа шлунку розташовується вздовж lin. mediana anterior на 1 см вище від пупка.
Нижній край печінки про пальпації заокруглений, дещо щільний, поверхня гладка, безболісний; не виходить з-під краю правої реберної дуги.
ПЕРКУТОРНІ МЕЖІ ПЕЧІНКИ ПО КУРЛОВУ.
ВЕРХНЯ: по lin. medioclavicularis dextra- на рівні VI ребра
по lin. mediana anterior-основа мечовидного відростка
НИЖНЯ: по lin. medoclavicularis dextra-на рівні правої реберної дуги
по lin. mediana anterior-між середньою і верхньою третиною відростка, що сполучає
пупок із мечовидним відростком.
ПО ЛІВІЙ РЕБЕРНІЙ ДУЗІ: на рівні VIII ребра.
Розміри печінки відповідно складають: 9/8/7 см.
Перкусія печінки по методу Ф.Г. Яновського і В.П.Образцову:
НИЖНЯ ГРАНИЦЯ АБСОЛЮТНОЇ ТУПОСТІ ПЕЧІНКИ:
По lin. axillaris anterior dextra – на рівні Х ребра ( в нормі на рівні Х ребра );
По lin medioclavicularis dextra – на рівні по нижньому краю правої реберної дуги ( в нормі по
нижньому краю правої реберної дуги );
По lin. parasternalis dextra – на 2 см нижче нижнього краю правої реберної дуги ( в нормі на
2 см нижче нижнього краю правої реберної дуги );
По lin. mediana anterior – на границі між верхньою та середньо третиною лінії, що сполучає
нижній край мечевидного відростка з пупком ( норма );
По lin. parasternalis sinistra – по нижньому краю лівої реберної дуги ( норма ).
ВЕРХНЯ ГРАНИЦЯ АБСОЛЮТНОЇ ПЕЧІНКОВО ТУПОСТІ:
По lin. axillaris anterior dextra – на рівні V міжребір’я ( норма );
По lin medioclavicularis dextra – на рівні V міжребір’я ( норма );
По lin. parasternalis dextra – на рівні нижнього краю V ребра ( норма );
По lin. mediana anterior - на рівні прикріплення V ребра до грудини норма ( норма );
По lin. parasternalis sinistra - не визначалась, оскільки тут знаходиться абсолютна серцева
тупість.
Таким чином, висота печінкової тупості складає:
По lin. parasternalis dextra – 10 см ( при нормі 8-10 см );
По lin medioclavicularis dextra – 10 см ( при нормі 9-11 см );
По lin. axillaris anterior dextra – 11,5 см ( при нормі 10,5-12 см ).
Пiдшлункова залоза при пальпацii за Гротом неболюча ( в точках Мейо-Робсона, Кача, Дежардена та зонах Шоффара i Губеркрiтца болючостi не вiдмiчається).
Жовчний міхур не пальпується. "Жовчеві" симптоми (Ортнера, Мерфі, Кера, Лекена, Гаусмана, Грекова-Ортнера, Пекарського, Йонаша, Мюссі) від’ємні.
Перкусія: над усією ділянкою живота тимпанічний звук.
Аускультація: прослуховуються кишкові шуми з частотою 6 перистальтичних рухів за хвилину в ділянці сліпої і висхідної ободової кишки.
Селезінка не пальпується. При перкусії її розміри становлять: довжина 6 см, поперечний розмір 4 см.
18.Сечовидільна система: нирки та сечовий міхур не пальпуються. Змiщення нирок при використаннi метода болотування (Грiона) не вiдмiчаеться. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
19. Нервово-психічна системи: Виявлено брадипсихізм. Після проведенння по внутрішній поверхні передпліччя порівняно гострим кінцем ручки з’явився червоний дермографізм, який тривав близько 1 хвилини, після чого замістився на білий.
20.Органи внутрішньої секреції:
Гіпофіз та гіпоталамус: порушень з боку даних структур не виявлено.
Щитовидна залоза: не збільшена.
Прищитовидні залози: підвищення або зниження м’язового тонусу не спостерігається. Симптоми Хвостека ( І, ІІ, ІІІ ), Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана відсутні. Трофічні зміни нігтів та крихкості зубів не відмічається.
Наднирникові залози: диспластичний розподіл жирової клітковини відсутній. “Буйволового” типу ожиріння немає. Матронізм, надмірне облисіння, вірілізація відсутні. Надмірна пігментація чи ж депігментація шкіри не спостерігається. Стрії відсутні.
Підшлункова залоза: змін не виявлено.
Статеві залози: голос звичайний. Оволосіння за чоловічим типом. Гіпертрихоз не відмічається.
20. Фізіологічні відправлення: не порушені, безболісні.
PLANUM EXAMINAR
1. Загальний аналiз кровi.
2. Бiохiмiчний аналiз кровi.
3. Кров на цукор.
4. Загальний аналiз сечi.
5. Аналіз на діастазу сечі.
6. Визначення електролітного спектру крові.
7. Визначення рiвня бiлкового спектра кровi.
8. Коагулограма.
9. Аналіз калу.
10. Електрокардіографія.
11. Полікардіографія.
12. Флюорографія легень.
13. Рентгенографія легень.
14. Фібробронхоскопія.
15. Дослідження на МБТ.
16. Спірографія.
17. Спірометрія.
18. Пневмотахометрія.
19. Визначення % оксигемоглобіну.
METHODES INQUIRENDI.
Загальний аналіз крові ( 04.02.2003р. ): Нормальний загальний аналіз крові:
Еритроцити: 3,31(10¹²/л; Еритроцити: 4,0-5,1·10¹²/л;
Кольоровий показник: 0,8; Кольоровий показник: 0,86-1,05;
Hb: 66 г/л; Hb: 115-145 г/л;
Лейкоцити: 8,5●10’/л; Лейкоцити: 4,0-9,0·10’/л;
Паличкоядерні нейтрофіли (%): 8; Паличкоядерні нейтрофіли: 1-6;
Сегментоядерні нейтрофіли (%): 72; Сегментоядерні нейтрофіли: 47-72;
Лімфоцити (%): 16; Лімфоцити: 19-37;
Моноцити (%): 3; Моноцити: 3-11;
Еозинофіли (%): 1; Еозинофіли: 0,5-5;
ШОЕ: 44 мм/год. ШОЕ: 1-10 мм/год.
Висновок: виявлено зниження кількості еритроцитів та зниження кількості гемоглобіну, що
свідчить про анемію середньої важкості ( анемія середньої важкості – вміст
гемоглобіну 65-90 г/л, кількість еритроцитів 2,5·10¹² - 3,0·10¹²/л ). Зсув
лейкоцитарної формули вліво підвищення ШОЕ, що може свідчити про імунну
реакцію в організмі; лімфопенія, що, зокрема, може свідчити про та наявність у
хворої дисемінованого туберкульозу.
Кров на цукор (04.02.03): Нормальний вміст цукру в крові:
Цукор крові: 4,0 ммоль/л. Цукор крові: 3,33-5,55 ммоль/л.
Висновок: змін не виявлено.
РВ: від’ємна.
Загальний аналiз сечi ( 04.02.2003р. ): Нормальний загальний аналіз сечі:
Кiлькiсть-200,0; Кількість:
Колiр-жовтий; Колір: солом'яно-жовтий;
Реакцiя-кисла ( рН 6,0 ); Реакція: кисла;
Питома вага-1014; Питома вага: 1010-1025;
Прозорiсть-злегка мутна; Прозорість: прозора;
Бiлок-сліди; Білок: 0,002 г/
Цукор-немає; Цукор: немає;
Епiтелiальнi клiтини-2-3 в полі зору; Епітелій: 3-6 в полі зору;
Лейкоцити-2-4в полі зору; Лейкоцити: до 3 в полі зору;
Еритроцити-0-1; Еритроцити: 0-1 в полі зору;
Оксалати: -. Оксалати: -.
Висновок: виявлено підвищення інтенсивності забарвлення сечі, що свідчить про незначну
гіповолемію; незначну лейкоцитурію.
Біохімічний аналіз крові ( 08.02.03 ): Нормальні величнини:
Тимолова проба: 4,2 ОД. Тимолова проба: 0-4 ОД.
АлАТ: 0,26мкмоль/мл х год АлАТ: 0,1-0,68 мкмоль/мл х год
АсАТ: 0,403 мкмоль/мл х год АсАТ: 0,1-0,45 мкмоль/мл х год
Заг. білірубін: 10,7 мкмоль/л Заг. білірубін: 8,5-20,5 мкмоль/л
Прямий білірубін: норма Прямий білірубін: 25% від загального
Висновок: виявлено збільшення тимолової проби, що може свідчити про патологію з боку
печінки.
Копрологічне дослідження ( 04.02.03 ):
Консистенція – м’яка.
Форма – оформлений.
Колір – коричневий.
Реакція на кров – від’ємна.
Мікроскопія: м’язеві волокна:
Посмуговані – “-”;
Непосмуговані – “-”.
Нейтральний жир – “-”.
Висновок: змін не виявлено.
Флюорографія органів грудної клітки ( 4.02.03 ):
В S1-S2 з двох сторін наявні різної велични інфільтративно-вогнищеві тіні. Справа в S2 наявна велика каверна. На рівні ІІІ ребра справа спостерігається інфільтрований лімфовузол діаметром близько 3 см. В нижніх долях легень малюнок посилений.
Висновок: дисемінований туберкульоз в стадії інфільтрації та розпаду.
Фібробронхоскопія ( 4.02.03 ):
Бронхоскопічна картина характерна для двобічного дифузного катарального бронхіту. Наявна папілома правої голосової зв’язки.
Дослідження на МБТ:
Дата: 04.02.03 10.02.03 20.02.03 08.03.03
Матеріал: Харкотиння Харкотиння Промивні води бронхів Харкотиння
Мікроскопія: МБТ ( + ) МБТ ( + ) МБТ ( - ) МБТ ( - )
20-40 в п/з 0-10 в п/з
Бактеріоскопія: 04.03.03 10.03.03 20.03.03
20 кол. 20 кол. 15 кол.
Визначення зовнішнього дихання, пневмотахіметрії, % оксигемоглобіну ( 04.02.03 ):
Пульс і дихання до навантаження: 84 уд/хв., 20/хв.
Пульс і дихання після навантаження: -
Належна ЖЄЛ: 3000 см³
Фактична ЖЄЛ: 1800 см³ 60%
Резервний об’єм вдоху: 600 см³
Резервний об’єм видоху: 900 см³
Дихальний об’єм: 300 см³
Частота дихань на спірограмі: 30
Належний хвилинний об’єм дихання: 5л
Фактичний хвилинний об’єм дихання: 9 л 180%
Належна максимальна вентиляція: 52 л
Фактична максимальна вентиляція: 28 л 54%
Належний резерв вентиляції: 47 л
Фактичний резерв вентиляції: 19 л 40%
Коефіцієнт резерва: 3,1
Проба Тиффно: 1100 см³ (61%)
Пневмотахіметрія на вдосі: 24/сек
Пневмотахіметрія на видосі: 1,60/сек
Коефіціент використання кисню: 36 см³
Висновок: дихальна недостатність ІІ ступеня по змішаному типу.
ЕКГ ( 04.02.03 ):
Ритм синусовий, правильний, ЧСС –79-81уд/хв. Помірні зміни в міокарді.
Обстеження окуліста ( 05.02.03 ):
Скарги: на пониження зору.
V i S OD/OS=0,6/0,1; -1,5=0,7
-0,2=0,5
Очне дно: диск зорового нерва блідорожевий, з чіткими контурами, судини сітківки з чіткими контурами.
Висновок: міопічний астигматизм.
DIAGNOSIS PRAELIMINARIS.
На підставі:
скарг хворого: хворий скаржиться на інтенсивні болі в ділянці грудної клітки ,сухий постійний надсадний кашель, постійну задишку та серцебиття в стані спокою, потовиділення, значне похудіння, підвищення температури до субфебрильних цифр, загальну слабкість, поганий сон, періодичні головні болі на момент поступлення, а також на на слабість, адинамію, болі в ділянці грудної клітки при кашлі, продуктивний кашель з виділенням незначної кількості харкотиння на момент курації.
анамнезу захворювання: вважає себе хворим напротязі останніх тридцяти років, тобто з 1990 року, коли вперше було виявлено наявність мікобактерій в харкотинні. До першого виявлення ознак захворювання періодичне проходження флюорографії заперечує. Лікувався стаціонарно в ОФПД, хворому було призначено ліжковий режим протягом 2 місяців та наступну медикаментозну терапію: стрептоміцин, ізоніазид, рифампіцин. Динаміка лікування була позитивна, оскільки було досягнуто обезбацилення. Рецидив туберкульозу в 1984 році – знову лікувався стаціонарно. Після проведеного лікування також було досягнуто обезбацилення. Крім того, проходила санаторно-курортне лікування в санаторіях Криму та Ворохти. Проходила амбулаторне обстеження.
Стан хворого погіршився з вересня 2003 року. Виникнення даного загострення хворий пов’язує їз фізичною роботою при несприятливих погодних умовах. Появився сухий надсадний кашель, болючість в ділянці грудної клітки, особливо зліва, почав худнути при звичайному прийомі їжі, періодичне підвищення температури тіла, крім того з’явились адинамія, періодичні головні болі, поганий сон.
В даний час госпіталізований з вище згаданими скаргами. В даний момент проходить стаціонарне лікування в ОФПД, де отримує наступне лікування: канаміцин, ізоніазид, пірозинамід, вітаміни В1 та В6, рифампіцин. Терапевтична динаміка має позитивну клініко-лабораторну тенденцію, а саме: досягнуто обезбацилення та зменшення клінічних симптомів захворювання.
На час курації стан хворого значно покращився, хворий відмічає тільки незначну болючість в ділянці грудної клітки, що виникають при кашлі, продуктивний кашель з виділенням незначної кількості харкотиння, адинамію.
анамнезу життя: перенесений в дитинстві ексудативно-катаральний діатез, який, як відомо,
є преморбідним станом і може бути одним із факторів розвитку захворювання в майбутньому, недотримання режиму дня та харчування.
даних об"єктивного дослідження: Fremitus pectoralis ослаблене при пальпації, при порівняльній перкусії на всьому протязі над легенями притуплений легеневий звук, зменшення висоти стояння верхівок та ширини полів Креніга з обох боків, притуплення легеневого звуку над каверною, дихання жорстке, наявні розсіяні сухі хрипи у верхніх відділах, дрібноміхурцеві вологі хрипи на ін. ділянках легень, наявність патологічного бронхіального дихання над каверною
та данi лабораторно-iнструментальних методiв обстеження:
виявлено зниження кількості еритроцитів та зниження кількості гемоглобіну, що свідчить про анемію середньої важкості ( анемія середньої важкості – вміст гемоглобіну 65-90 г/л, кількість еритроцитів 2,5·10¹² - 3,0·10¹²/л ). Зсув лейкоцитарної формули вліво підвищення ШОЕ, що може свідчити про імунну реакцію в організмі; лімфопенія, що, зокрема, може свідчити про та наявність у хворої дисемінованого туберкульозу.
виявлено підвищення інтенсивності забарвлення сечі, що свідчить про незначну гіповолемію; незначну лейкоцитурію.
При флюорографії органів грудної клітки в S1-S2 з двох сторін наявні різної велични інфільтративно-вогнищеві тіні. Справа в S2 наявна велика каверна. На рівні ІІІ ребра справа спостерігається інфільтрований лімфовузол діаметром близько 3 см. В нижніх долях легень малюнок посилений. Висновок: дисемінований туберкульоз в стадії інфільтрації та розпаду.
Бронхоскопічна картина характерна для двобічного дифузного катарального бронхіту. Наявна папілома правої голосової зв’язки.
Визначення зовнішнього дихання, пневмотахіметрії, % оксигемоглобіну:
Пульс і дихання до навантаження: 84 уд/хв., 20/хв.
Пульс і дихання після навантаження: -
Належна ЖЄЛ: 3000 см³
Фактична ЖЄЛ: 1800 см³ 60%
Резервний об’єм вдоху: 600 см³
Резервний об’єм видоху: 900 см³
Дихальний об’єм: 300 см³
Частота дихань на спірограмі: 30
Належний хвилинний об’єм дихання: 5л
Фактичний хвилинний об’єм дихання: 9 л 180%
Належна максимальна вентиляція: 52 л
Фактична максимальна вентиляція: 28 л 54%
Належний резерв вентиляції: 47 л
Фактичний резерв вентиляції: 19 л 40%
Коефіцієнт резерва: 3,1
Проба Тиффно: 1100 см³ (61%)
Пневмотахіметрія на вдосі: 24/сек
Пневмотахіметрія на видосі: 1,60/сек
Коефіціент використання кисню: 36 см³
Висновок: дихальна недостатність ІІ ступеня по змішаному типу.
Помірні зміни в міокарді на ЕКГ.
міопічний астигматизм.
МБТ ( + )
можна поставити попередній діагноз:Дисемінований туберкульоз легень у фазі розпаду. МБТ (+)
Ускладнення: ХНК І, ДН ІІ по змішаному типу.Супутні захворювання: хронічний бронхіт ,анемія середнього ступеня важкості.
DIAGNOSIS DIFFERENTIALIS.
Бронхопневмонії: спільними є дрібновогнищеві зміни в легенях, різне – аускультація: при пневмонії чути багато хрипів дрібно-і середньоміхурцевих у нижніх відділах легень. При вірусній пневмонії часто нічого не чути. При підгострому та хронічному дисемінованих туберкульозах чути поодинокі вологі або сухі хрипи переважно у верхніх частках легень. Рентгенологічно при пневмонії однієї інтенсивності вогнища з нечіткими контурами, часто зливаються, утворюючи фокуси, розміщені в середньому і нижньому полях однієї легені.
При туберкульозі вогнища різної щільності, розміщені симетрично в обох легенях. При бронхопневмонії розпад легеневої тканини буває рідко, якщо ж є, то супроводжується вираженою клінікою: висока гарячка, болі в грудній клітці, кашель з виділенням харкотиння; рентгенологічно – навколо деструкції виражений інфільтративний вал. При туберкульозі розпад легеневої тканини, як правило, супроводжується менш вираженою клінікою. Рентгенологічно наявні “штамповані” каверни. В харкотинні визначають МБТ. Гемограма: при бронхопневмонії в крові лейкоцитоз більше 15000 в 1мл³, зсув нейтрофільної формули вліво, лімфоцитоз, ШОЕ – пришвидшена. При дисемінованому туберкульозі незначний лейкоцитоз, зсув нейтрофільної формули вліво, лімфопенія, пришвидшена ШОЕ. Двотижневе лікування бронхопневмонії антибіотиками широкого спектру дії та сульфаніламідними препаратами призводить до розсмоктування вогнищ.
Дисемінована форма раку легень: буває переважно у людей старшого віку. Клінічно – різка задуха, ціаноз, сухий кашель. При туберкульозі ці симптоми менш виражені. Рентгенологічно при новоутворах вогнища обсіву розміщуються у середніх та нижніх легеневих полях, густота їх наростає в напрямку до діафрагми, контури їх чіткі. При аускультації – розсіяні вологі хрипи. При дисемінованому туберкульозі вогнища обов’язково розміщуються на верхівках. Гістологічно при новоутворах визначають атипові клітини, при туберкульозі – специфічну гранульому. Гемограма – при раку висока ШОЕ, яка в динаміці наростає ( 60 і більше ), при туберкульозі – значно нижча, в динаміці знижується. Проба Манту у хворих на рак від’ємна. Пробне лікування при раку не дає ефекту. При туберкульозі у харкотинні визначається МБТ.
Гангрена легень: характеризується тяжким перебігом. Початок захворювання гострий, загальний стан тяжкий з явищами загальної інтоксикації. Під час кашлю виділяється харкотиння у великій кількості, яке має брудно-шоколадний колір ( незначна паренхіматозна кровотеча ). Харкотиння ділиться на три шари: верхній - з піною, середній – серозний ( каламутна рідина ), нижній – гнійний з гомогенним мармуровим осадом.
Хворі набувають вимушеного положення, бліді. Під час натискування на грудну клітку в ділянці розпаду виявляєтьяс болючість, аускультативно вислуховуються сухі та вологі хрипи різного калібру.
Рентгенологічно визначається ділянка затемнення різної інтенсивності, нечіткими контурами, що поступово переходить у здорову тканину.
При підгострому та хронічному дисемінованих туберкульозах чути поодинокі вологі або сухі хрипи переважно у верхніх частках легень. Рентгенологічно при туберкульозі вогнища різної щільності, розміщені симетрично в обох легенях. В харкотинні визначають МБТ. При дисемінованому туберкульозі незначний лейкоцитоз, зсув нейтрофільної формули вліво, лімфопенія, пришвидшена ШОЕ.
Хронічна пневмонія: у стадії загострення з’являється субфебрильна температура, легке покашлювання з переходом у постйний кашель і виділенням харкотиння з грудками гною. Хворі скаржаться на біль в ділянці серця, серцебиття, потовиділення, особливо вночі ( симптом “мокрої подушки” ). Шкіра бліда, а в подальшому внаслідок розвитку артеріовенозних анастомозів з’являється ціаноз. Пальці у вигляді барабанних паличок. Під час пальпації – посилене голосове тремтіння, симптом “шахової дошки” при перкусії.
На ЕКГ дистрофічні зміни в міокарді.
Сіалова та дифеніламінова проби позитивні.
Рентгенологічно виявляють грубу широку тінь, яка йде від кореня легень.
При підгострому та хронічному дисемінованих туберкульозах чути поодинокі вологі або сухі хрипи переважно у верхніх частках легень. Рентгенологічно при туберкульозі вогнища різної щільності, розміщені симетрично в обох легенях. В харкотинні визначають МБТ. При дисемінованому туберкульозі незначний лейкоцитоз, зсув нейтрофільної формули вліво, лімфопенія, пришвидшена ШОЕ.
Пневмоконіози: у таких хворих характерний анамнез, тривала праця у шахтах, на млині, в кам’яних кар’єрах, на цементному заводі тощо. Рентгенологічно визначається симптом “метелика”, уражені середні та нижні частки легень. У таких хворих гемограма в нормі, якщо хвороба не ускладнена бронхітом, бронхоектатичною хворобою. Рентгенологічно – характерний вигляд вогнищ: при силікозі вогнища неправильної форми на фоні фіброзу; антракоз – інтенсивні, контури чіткі і меліоз – вогнища мало інтенсивні, контури нечіткі. При лікуванні антибіотиками вогнища не зникають.
При підгострому та хронічному дисемінованих туберкульозах чути поодинокі вологі або сухі хрипи переважно у верхніх частках легень. Рентгенологічно при туберкульозі вогнища різної щільності, розміщені симетрично в обох легенях. В харкотинні визначають МБТ. При дисемінованому туберкульозі незначний лейкоцитоз, зсув нейтрофільної формули вліво, лімфопенія, пришвидшена ШОЕ.
Застійні явища в легенях: у хворих тривалий час наявні серцеві захворювання. Рентгенологічно визначаються широкі петлі судинного малюнку, контури у них чіткі. Інтенсивність тіней наростає у напрямку до коренів легень, які поширені. Вогнища розміщені в середніх та нижніх полях легень, більш медіально. Серцева терапія сприяє ліквідації вогнищ у легенях.
При підгострому та хронічному дисемінованих туберкульозах чути поодинокі вологі або сухі хрипи переважно у верхніх частках легень. Рентгенологічно при туберкульозі вогнища різної щільності, розміщені симетрично в обох легенях. В харкотинні визначають МБТ. При дисемінованому туберкульозі незначний лейкоцитоз, зсув нейтрофільної формули вліво, лімфопенія, пришвидшена ШОЕ.
Пневмосклероз: у таких хворих у клінічній картині на перший план виступає наростаюча дихальна недостатність, що проявляється задишкою, ціанозом з мінімально вираженими аускультативними змінами в легенях. Рентгенологічно відмічається наявність чітко окреслених вогнищ, що локалізуються переважно у нижніх та середніх полях легень.
При підгострому та хронічному дисемінованих туберкульозах чути поодинокі вологі або сухі хрипи переважно у верхніх частках легень. Рентгенологічно при туберкульозі вогнища різної щільності, розміщені симетрично в обох легенях. В харкотинні визначають МБТ. При дисемінованому туберкульозі незначний лейкоцитоз, зсув нейтрофільної формули вліво, лімфопенія, пришвидшена ШОЕ.
Саркоїдоз ІІ-ІІІ ст.: захворювання, як правило, починається безсимптомно і виявляється випадково при рентгенологічному обстеженні легень. По мірі розвитку захворювання з’являється сухий кашель, деколи біль в грудній клітці, потім ведучою стає скарга на задишку спочатку при підвищеному, а пізніше при звичайному фізичному навантаженні. Рентгенологічне обстеження дозволяє виявити збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів ( здебільшого двохстороннє ), вогнищеві тіні в легенях, дифузну інфільтрацію легеневої тканини, плевральну реакцію. При тривалому прогресуючому протіканні формується фіброз легень, знижується життєва ємність легень, наростає дихальна недостатність ( задишка виникає навіть у стані спокою, з’являється дифузний ціаноз, що посилюється під час фізичного навантаження ); нерідко можна виявити симптом “барабанних паличок”. Задишка при саркоїдозі легень носить інспіраторний характер. Перкуторно відмічається високе стояння нижніх границь легень і обмеження їх дихальної екскурсії. Над нижніми та середніми відділами легень нерідко вислуховуються однорідні по калібру і звучності вологі хрипи. Поступово формується картина хронічного легеневого серця, яке в пізніх стадіях захворювання декомпенсується.
Перебіг дисемінованого туберкульозу є менш виражений: аускультативно чути поодинокі вологі або сухі хрипи переважно у верхніх частках легень. Рентгенологічно при туберкульозі вогнища різної щільності, розміщені симетрично в обох легенях. В харкотинні визначають МБТ. При дисемінованому туберкульозі незначний лейкоцитоз, зсув нейтрофільної формули вліво, лімфопенія, пришвидшена ШОЕ.
Розсіяний сифіліс легень: розвивається через кілька років чи місяців після виникнення первинних ознак сифілітичного ураження. Хворих турбує кашель з виділенням харкотиння, поступово наростає задишка, що в пізніх стадіях захворювання може проявлятися і при звичайному фізичному навантаженні. Перкуторно відмічається укорочення перкуторного звуку, аускультативно – дрібноміхурцеві вологі хрипи, які, як правило, локалізуються в середніх та нижніх відділах легень. Рентгенологічно виявляються вогнищеві тіні в легенях та плевральна реакція.
При підгострому та хронічному дисемінованих туберкульозах чути поодинокі вологі або сухі хрипи переважно у верхніх частках легень. Рентгенологічно при туберкульозі вогнища різної щільності, розміщені симетрично в обох легенях. В харкотинні визначають МБТ. При дисемінованому туберкульозі незначний лейкоцитоз, зсув нейтрофільної формули вліво, лімфопенія, пришвидшена ШОЕ.
Реакція Васермана не має чіткого діагностичного значення, оскільки вона може бути позитивною і при туберкульозному ураженні.
DIAGNOSIS DEFINITA.
На підставі:
скарг хворого: хворий скаржиться на інтенсивні болі в ділянці грудної клітки ,сухий постійний надсадний кашель, постійну задишку та серцебиття в стані спокою, потовиділення, значне похудіння, підвищення температури до субфебрильних цифр, загальну слабкість, поганий сон, періодичні головні болі на момент поступлення, а також на на слабість, адинамію, болі в ділянці грудної клітки при кашлі, продуктивний кашель з виділенням незначної кількості харкотиння на момент курації.
анамнезу захворювання: вважає себе хворим напротязі останніх тридцяти років, тобто з 1990 року, коли вперше було виявлено наявність мікобактерій в харкотинні. До першого виявлення ознак захворювання періодичне проходження флюорографії заперечує.. Лікувався стаціонарно в ОФПД, хворому було призначено ліжковий режим протягом 2 місяців та наступну медикаментозну терапію: стрептоміцин, ізоніазид, рифампіцин. Динаміка лікування була позитивна, оскільки було досягнуто обезбацилення. Рецидив туберкульозу в 1996 році – знову лікувалася стаціонарно. Після проведеного лікування також було досягнуто обезбацилення. Крім того, проходив санаторно-курортне лікування в санаторіях Криму т...
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора