Інфільтративний туберкульоз верхньої долі правої легені в фазі розпаду і обсіву в ліву легеню. ДН-І.. Історія хвороби з Фтизіатрія. Робота № 202128

Перехід до торгівельного партнера Binance

Інфільтративний туберкульоз верхньої долі правої легені в фазі розпаду і обсіву в ліву легеню. ДН-І.

Інформація про навчальний заклад

ВУЗ:

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Інститут:

Не вказано

Факультет:

Медичний факультет

Кафедра:

Кафедра фтизіатрії і пульмонології

Інформація про роботу

Рік:

2002

Тип роботи:

Історія хвороби

Предмет:

Фтизіатрія

Завантажити

Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА 1.Прізвище, ім'я, по-батькові: Чумак Василь Семенович 2.Вік: 1974р.н. 3.Соціальний стан: середній. 4.Професія: не працює. 5.Освіта: неповна середня. 6.Місце роботи: — 7.Адреса: Івано-Франківськ, вул. Довга 47/ 73 8.Дата початку курації: 19.02.02р. 9.Діагноз на початку і в кінці курації: Інфільтративний туберкульоз верхньої долі правої легені в фазі розпаду і обсіву в ліву легеню. ДН-І. 10.Особи, що перебувають в контакті з хворим: батько - Чумак Семен Васильович, мати Чумак Марія Володимирівна, брати - Чумак Андрій Семенович, Чумак Володимир Семенович, сестра - Чумак Мар'яна Семенівна. СКАРГИ ХВОРОГО Хворий скаржиться на: Легеневі скарги - незначний біль за грудиною, сильний кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, виникнення задишки при фізичному навантаженні. Симптоми туберкульозної інтоксикації: загальна слабість, в’ялість, втрата апетиту, субфебрильна температура, підвищена пітливість, похудіння на 5 кг протягом 8 місяців З боку серцево-судинної системи: відчуття серцебиття. Органи травлення: з боку органів травлення хворий скарг не пред’являє. Сечостатева система з боку органів сечостатевої системи скарг не пред’являє. 6. Органи руху: скарг не пред’являє. 7. Нервова система: порушення сну, втома підчас ходіння, головні болі. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Хворий народився в м. Івано-Франківську, в сім'ї робітників. Соціальний стан батьків - задовільний. Був першою дитиною в сім'ї. Від ровесників у фізичному та розумовому розвитку не відставав. Навчання почав в семирічному віці в ЗОШ №13 м. Івано-Франківська, отримав неповну середню освіту, вчився на 3-4-5. але без особливої охоти, зі слів хворого протягом 4 років займався боксом. Після закінчення 9-ти класів не виявив бажання продовжувати навчання. Постійного місця праці не мав, підробляв, коли випадала нагода. Сімейний стан - не одружений, проживає з батьками в 3-х кімнатній квартирі, загальною площею 49 м2 крім нього на цій же житловій площі проживає ще 3 дітей, в квартирі наявні всі комунальні зручності. Режим харчування: харчується регулярно. Шкідливі звички палить протягом 10 останніх років, не систематично. 5-10 цигарок на день. Алкоголь вживає рідко в невеликих кількостях. В дитинстві хворів нечасто ГРВІ. В 9 років - перелом носа. В квітні 2000 - різана травма правого стегна, яка нагноїлася, з приводу травми протягом місяця лікувався стаціонарно в хірургічному відділенні МКЛ №1. Зі слів хворого знаємо, що серед його друзів був один, який переніс туберкульоз (лікувався в тубдиспансері) і з яким хворий перебував в тривалому контакті (близько 2 років). АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Вважає себе хворим з листопада 2000 року, коли після переохолодження у хворого з’явились підвищення температури до 37,2 - 37,80 С, загальна слабкість, швидка втомлюваність; через декілька днів приєднався кашель, спочатку сухий, а приблизно через тиждень вологий. За медичною допомогою не звертався, оскільки думав, що симптоми минуть самі. Протягом грудня місяця симптоматика залишалася без змін кашель супроводжувався виділенням харкотиння яке інколи мало рожевий відтінок. В грудні 2001 року кашель почав посилюватися, харкотиння мало рожеве забарвлення, з’явилась пітливість особливо вночі знизився апетит хворий відмітив, що він втратив у вазі. Одночасно приєдналась задишка при виконанні спочатку звичних, а потім незначних, навантажень, відчуття серцебиття, важкість при ходьбі, порушився сон. Звернувся за медичною допомогою до дільничного терапевта в ЦМКЛ №2. При проведенні флюорографії органів грудної клітки було виявлено вогнищеві зміни в правій легені і хворий був направлений на консультацію до фтизіатра ОФПЦ, де йому був встановлений діагноз інфільтративного туберкульозу правої легені. З 3.12.01. був на амбулаторному лікуванні із застосуванням ізоніазиду, стрептоміцину та етамбутолу. На сьогоднішній день госпіталізований у відділення деструктивних форм починаючи з 16.12.2001 для корекції та продовження лікування в зв’язку з прогресуванням захворювання. Остання флюорографія органів грудної клітки перед встановленням діагнозу туберкульозу проводилась 3 роки тому: змін на ній з боку легень не виявлено. ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ Загальний вигляд хворого: положення в ліжку активне, свідомість ясна, субфебрильна температура - 37,8°С. Вага хворого 62 кг, ріст 178 см. Будова тіла правильна. Шкірні покриви: звичайного кольору, без депігментованих ділянок, висипання, крововиливи відсутні, наявний атрофічний рубець довжиною 9 см у нижній третині правого стегна. Слизові оболонки очей, носа, губ, повік - блідо-рожеві, вологі. Підшкірна клітковина розвинена рівномірно, правильно. Хворий зниженого відживлення (за 8 місяців схуд на 5 кг). Набряки, пастозність відсутні. Лімфатичні вузли — не пальпуються. М'язи, кістки, суглоби — ступінь розвитку м'язів задовільний, вони не болючі при пальпації, контрактури відсутні. Активні та пасивні рухи в усіх суглобах збережені в повній мірі. Викривлень, деформацій кісткової системи, ознак перенесеного рахіту не спостерігається, болючість при навантаженні по осі не виявлена. Голова - пропорційна, волосся густе, чорне. Вираз обличчя - звичайний. Обличчя без особливостей, дещо видовжене. Вушні раковини без особливостей, виділення із зовнішнього слухового проходу відсутні. Очі звичайні, розташовані правильно, ширина очних щілин однакова, достатня, ністагм, птоз, косоокість і екзофтальм відсутній. Брови і повіки без особливостей, склери білі. Ін’єкції судин в склеру не спостерігається. Кон’юнктива без особливостей. Зіниці округлої форми, однакової величини, міоз та мідріаз відсутні, реакція на світло і конвергенція збережена. Мигдалики без патологічних змін. Шия — форма звичайна, правильна, без особливостей, видимої пульсації на шиї артеріальних і венозних судин не спостерігається. Щитовидна залоза не пальпується.. Грудна клітка — циліндричної форми, симетрична, вип’ячування і западання відсутні. Патології хребта не виявлено. Над- і підключичні ямки добре виражені, міжреберні проміжки не розширені. Лопатки прилягають до грудної клітки. Під час дихання грудна клітка рухається симетрично, обидві половини її рівноцінно приймають участь в акті дихання. Дихання змішане, нормальної глибини, з частотою 19/хв. Голосове тремтіння у верхніх відділах справа підсилене, над рештою поверхнею легень не змінене. При перкусії верхівки легені справа - притуплення легеневого звуку, над іншими ділянками легень - ясний легеневий звук. Топографічна перкусія: Висота стояння верхівок спереду: справа — 2 см., зліва - 3 см; Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця; Ширина поля Креніга: справа 4,5 і зліва 4,5 см. Нижні межі легень: Місце перкусії Права легеня Ліва легеня L.parasternalis Нижній край V ребра - l.medioclavicularis VI ребро - l.axilaris anterior VII ребро VII ребро l.axilaris media Нижній край VIII ребра VIII ребро l.axilaris posterior IX ребро IX ребро l.scapularis Х ребро Х ребро l.paravertebralis Остистий відросток XI грудного хребця Остистий відросток XI грудного хребця Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа - 6 см., зліва - 6 см) Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується жорстке дихання; хрипи не вислуховуються. Бронхофонія підсилена у верхніх відділах справа, над рештою поверхнею легень - не змінена. Серцево-судинна система: Скарги відсутні. Огляд: лице без змін, губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено, пульсація артеріальних та венозних судин відсутня. Пальпація: верхівковий поштовх локалізується на 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії . обмежений, резистентний середньої сили і висоти. Пульс на променевих артеріях вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 74уд/хв. Дефіцити пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії— стінка артерії звичайна, дещо щільна і зниженої еластичності. Пульс на перерахованих артеріях задовільний. АТ 110/70 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 40 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках. Перкусія: Межі відносної серцевої тупості: права — 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребер’ї, ліва - 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребер’ї, верхня - на рівні III ребра по нижньому краю. Межі абсолютної серцевої тупості: права - на рівні лівого краю грудини в IV міжребер’ї, ліва - на 0,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії V міжребер’ї, верхня - на рівні верхнього краю IV ребра. Ширина судинного пучка — не виходить за межі грудини. Аускультація: тони серця ослаблені, чисті, ритмічні, з частотою 72 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються. 1 точка (мітральний клапан) — в ділянці локалізації верхівкового поштовху. 2 точка (аортальний клапан) — в другому міжребер’ї справа від грудини. 3 точка ( клапан легеневого стовбуру) — в другому міжребер’ї зліва від грудини. 4 точка (тристулковий клапан) — на основі мече видного відростка. 5 точка (аортальний клапан) точка Боткіна — Ерба — в третьому міжребер’ї зліва від грудини. При аускультації артерій патологічних шумів не виявлено. Шлунково-кишковий тракт: Скарги: на ниючі болі в епігастрії і пілородуоденальній зоні, які виникають через 2-3 год. після їжі і іррадіюють в праву частину тазу, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи. Огляд: - порожнина рота: акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, слизова волога блідо-рожевого кольору без патологічних змін, язик не збільшений, вологий обкладений білим налетом, тремор і відхилення відсутнє; ясна бліді не кровоточать. Патологічних змін слизової рота, зубів і язика не виявлено. Зів блідо-рожевий, чистий: мигдалики звичайної форми, не виступають за піднебінні дужки, без патологічних змін. - живота: овальної форми, не збільшений, права і ліва частини живота симетричні, пупок втягнутий, передня стінка живота приймає участь в акті дихання, видима перистальтики відсутня. Шкіра без висипань, пігментації, поширених вен, рубців, кил — не виявлено. При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Симптом флуктуації негативний. Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка чутлива, незначна резистентність в ділянці епігастрію і в пілородуоденальній зоні. Позитивний симптом Менделя. Напруження м'язів живота, зон гіперестезій, розходження прямих м'язів живота, підшкірних новоутворів, кил не виявлено, поверхневе і глибоке пахове кільце без особливостей. Симптом Щоткіна-Блюмберга від'ємний. При флуктуації вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу Образцова-Стражеско: Сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладкого, еластичного циліндра, безболісна, товщиною 2 см, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, рухома, не бурчить. Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий -(1-2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), товщиною 4 см, еластична, болючість при пальпації відсутня. Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток не пальпується, болючість в точці Ланца і Мак-Бурнея відсутня. Висхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у правому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні. Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині еластичного циліндра товщиною 4 см помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, не бурчить. Низхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у лівому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні. Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком і дванадцятипалою кишкою чутлива, дещо резистентна, не дає м'язового захисту. Шум плескоту відсутній. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско велику кривизну шлунка не вдалося пропальпувати. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію, при глибокій пальпації в пілородуоденальній зоні виражена болючість. Симптом Менделя позитивний. При аускультації нижня межа шлунку розташовується вздовж середньої лінії на 2 сантиметри вище від пупка. Пряма кишка: при огляді змін не виявлено, при пальцевому дослідженні сфінктер в задовільному тонусі, слизова гладка, на рукавичці кал незмінений. Нижній край печінки при пальпації загострений, ущільнений, рівний, безболісний: не виходить з-під краю правої реберної дуги.; Визначення меж печінки по В.Х.Василенку (перкуторно): верхня: по І. Mediana anterior (визначена умовно) - основа мечевидного відростка: по І. pаrasternalis dextra - по верхньому краю VI ребра, по І. Medioclavicularis dextra - на рівні VI ребра, по І. Ахіlaris anterior dextra - на рівні VII ребра, нижня: по І. Mediana anterior- на 3 см нижче нижнього краю мечевидного відростка; по І. Parasternalis dextra - на 1,5 см нижче правої реберної дуги по І. Medioclavicularis dextra - на рівні правої реберної дуги, по І. Аxilaris anterior dextra - на рівні правої реберної дуги; по лівій реберній дузі - на рівні VI -VII ребра. Розміри печінки по Курлову: - правий середньо ключичний 10 см; - серединний 8 см; лівий косий (по лівій реберній дузі) 7 см. Жовчевий міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Василенко, Захар'їна, Мерфі, Георгієвського - Мюссі, Кера, Курвуаз'є — негативні. Підшлункова залоза: не пальпується, болючість в зоні Шофара, Губергріца -Скульского, точці Дежардена і Мейо - Робсона відсутня. Симптоми Мейо-Робсона, Керте-Руфанова негативні. Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 5/хв.в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком. Селезінка не пальпується. Перкуторні розміри: довжина 7 см, ширина 4 см. Стілець: звичайний (регулярний, колір світло-коричневий, оформлений, без домішок), інколи закрепи. Сечовидільна система: Скарги: відсутні. Огляд ділянки нирок і сечового міхура: набряклості і гіперемії не виявлено. Нирки та сечовий міхур не пальпуються . Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск 3-4 рази на добу, неболючий, сеча звичайного кольору в кількості 1,5л за добу. Статеві органи розвинені задовільно, оволодіння по чоловічому типу. Нервово-психічна система: Скарги: на погіршення сну, пітливість. Поведінка адекватна, орієнтація в просторі і часі правильна, мова звичайна, настрій звичайний, очні щілини однакових розмірів, реакція зіниць на світло і конвергенція збережені. Зіничні, кон’юнктивальні рефлекси збережені. Патології з боку черепних нервів не виявлено. Координація рухів збережена, поза Ромберга стійка, сухожильні рефлекси звичайні D=S, патологічних рефлексів не виявлено. Знаків орального автоматизму не виявлено. Менінгеальні симптоми відсутні. Чутливість (больова, температурна, тактильна) збережена. Парезів і паралічів не виявлено. Дермографізм червоний нерозлитий зникає до 1 хв. Тремор пальців відсутній. Визначається гіпергідроз. Зір, слух, нюх не порушені. Сон порушений. Ендокринна система: Скарги: відсутні. При огляді і об’єктивному дослідженні патології гіпоталамуса, гіпофіза, статевих і наднирникових залоз не виявлено. Щитовидна залоза: пальпується тільки перешийок залози у вигляді еластичного, рухомого, не болючого тяжа товщиною 1,5 см — 1а ступінь збільшення щитовидної залози. Очні симптоми (Грефе, Мебіуса, Кохера, Елеїнека, Дельрімпля, Штельвага та інші) від'ємні, екзофтальму не виявлено. Патології з боку паращитовидних залоз не виявлено, симптоми Труссо, Хвостека, не виявлено. МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ Туберкулінодіагностика: Результат проби Манту із застосуванням 2 ТО від 16.12.2001: папула розміром 11 мм. Висновок: реакція позитивна. Рентгенологічне дослідження. Якість рентгенівського знімка нормальна. Положення хворого за екраном переднє. М'які тканини: тінь великого грудного м’яза проектується між переднім відділом 2-4 ребер. Верхній контур цього м'яза розмитий, нижній представлений прямою лінією, яка іде косо вверх і за межі легеневого поля. Малий грудний м’яз проектується на бокові ділянки підключичних ділянок. Контури ребер рівні і чіткі, деформації, переломи, ознаки деструкції відсутні. Тінь переднього відділу ребер обривається на відстані 4 см від грудини. Задні відділи зливаються з серединною тінню. Тіні лопаток проектуються поза легеневим полем. Чітко видно контури нижніх шийних і 4 верхніх грудних хребців з їх дугами і поперечними та остистими відростками. Тіні ключиці чіткі і рівні. Проектуються на рівні 3 міжребер'я. Краї рукоятки грудини розміщені на зовні від серединної тіні нижче медіальних кінців ключиці. Хворий астенічної конституції: ширина міжреберних проміжків 1-1,5 см. Висота стояння куполів діафрагми справа - 7 ребро, зліва - 8, контури їх рівні, чіткі, плевральні нашарування відсутні. Середостіння розміщується - 2/3 зліва і 1/3 справа від грудної лінії. Серцева тінь дещо поширена вліво. Контури серцевої тіні чіткі. Відмічається дві дуги на правому і чотири на лівому контурі. Ліві дуги - низхідний відділ аорти і її дуга, легенева артерія, вушко лівого передсердя, лівий шлуночок. Праві дуги - тінь правого передсердя, висхідна частина аорти. Правий корінь легень дещо поширений, деформований, підтягнутий доверху, структура його порушена. Лівий корінь розміщений на рівні 2-4 ребра, нагадує фігуру півмісяця повернутого ввігнутою стороною назовні, структура його збережена. Спостерігається посилення легеневого малюнка у верхніх відділах справа. Справа у верхній долі інтенсивне неоднорідне затемнення за рахунок вогнищево-інфільтративних змін та деструкції (3,5 см). Зліва в III міжребер'ї вогнище бронхогенного засіву. ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ Загальний аналіз крові від 17.12.2001р. Гемоглобін 138 г/л КП 0,9 Лейкоцити 7,1 *109/л Базофіли 0% Еозинофіли 1% Паличкоядерні 8% Сегментоядерні 63% Лімфоцити 25% Моноцити 3% Загальний аналіз сечі від 17.12.2001р. Дата 17.12.01. 12.02.02. Кількість 140,0 100,0 Колір Жовта Жовта Прозорість Мутна Прозора Питома вага 1014 1018 Білок 0,066 н/в Лейкоцити 8-10*109/л 3-5*109/л Солі Оксалати Оксалати Жовчні пігменти н/в н\в Слизь + + Епітелій 1-3 в п/з 1-3 в п/з Біохімічний аналіз крові від 17.12.2001р. Дата Цукор (ммоль/л) Білірубін (мкмоль/л) АЛТ (ммоль/л) Тимолова проба (ОД) 17.12.01. 4,1 12 0,36 4,9 20.01.02. 4,2 10,7 0,31 2,2 12.02.02. 3,7 14,7 0,31 2,2 Визначення групи кролі і Rh-фактор 17.12.2001р. В (III) Rh (+) Реакція Васермана від 17.12.2001р. Негативна. Кал на яйця гельмінтів від 17.12.2001р. Яйця глистів не виявлені. ДОСЛІДЖЕННЯ НА МБТ Дата 17.12.01. 20.01.02. 12.02.02. Матеріал Харкотиння Харкотиння Харкотиння Мікроскопія МБТ(-) МБТ(-) МБТ(-) ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА КОНСУЛЬТАЦІЇ СПЕЦІАЛІСТІВ ЕКГ від 17.12.2001 Ритм синусовий. правильний, ЧСС 75 /хв., електрична вісь не відхилена. ЕКГ-крива в межах вікової норми. Консультація окуліста від 18.12.2001 Скарг з боку очей немає Очне дно без видимих патологічних змін. Протипоказів до приймання АБТ немає. Консультація ЛОР-спеціаліста від 20.12.2001 Заключення хронічний фарингіт. ВИЗНАЧЕННЯ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ, ПНЕВМОТАХОМЕТРІЯ Вага 62 кг. Ріст 178 см. Пульс і дихання до нагрузки: П - 80 уд/хв., Д - 20 р. Пульс і дихання після нагрузки: П - 80 уд/хв., Д - 20 р. Штанге - 45” Самброзе - 25” Належна ЖЄЛ - 3900 см3 Фактична ЖЄЛ - 3700 см3 95% Резервний об’єм вдоха - 1000 см3 Резервний об’єм видоха - 2000 см3 Дихальний об’єм - 700 см3 Частота дихання на спірограмі 16р. Належний резерв ХОД - 5 Фактичний ХОД - 11 220% Належна максимальна вентиляція - 68 Фактична максимальна вентиляція - 78 115% Належна резервна вентиляція - 63 Фактична резервна вентиляція - 67 106% Коефіцієнт резерва - 7,1 Проба Тіффно - 3520 см3 95% Пневмотахометрія на вдосі - 3,7 л/с на видосі - 4,5 л/с ПШРП - 21 всього: 631% ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ На основі: Скарг хворого (на біль за грудиною, сильний кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, виникнення задишки при фізичному навантаженні, загальну слабість, в’ялість, втрату апетиту, субфебрильну температуру, підвищену пітливість, похудіння на 5 кг протягом 8 місяців, відчуття серцебиття, порушення сну, втому під час ходіння, головні болі); Анамнезу життя (проживає ще із трьома іншими дітьми та батьками в трикімнатній квартирі загальною площею 49 м2, батько та старший брат палять, сам хворий палить протягом 10 років по 5-10 цигарок в день, наявний контакт із туберкульозним хворим). Анамнезу захворювання (вважає себе хворим із листопада 2001 р.. коли після переохолодження у хворого з’явились підвищення температури до 37,2 - 37,8°С, загальна слабкість, швидка втомлюваність, через декілька днів приєднався кашель, спочатку сухий, а приблизно через тиждень вологий. За медичною допомогою не звертався. В грудні 2001 року кашель почав посилюватися, харкотиння мало рожеве забарвлення, з’явилась пітливість, особливо вночі, знизився апетит, хворий відмітив, що він втратив у вазі. Одночасно приєдналась задишка при виконанні спочатку звичних, а потім незначних навантажень, відчуття серцебиття, важкість при ходьбі, порушився сон. Після звертання до дільничного терапевта був направлений на консультацію в ОФПЦ, де і був встановлений діагноз інфільтративного туберкульозу. Протягом тижня лікувався амбулаторно, після чого був госпіталізований у відділення деструктивних форм); Об’єктивного обстеження (субфебрильна температура тіла, зниження маси тіла на 5 кг протягом 8 місяців, посилення голосового тремтіння над верхньою долею справа, притуплення перкуторного звуку з тією ж локалізацією, зниження висоти стояння верхівок. Посилення бронхофонії у верхній долі справа, жорстке дихання над усією поверхнею легень). Даних лабораторних та інструментальних методів обстеження (Rtg- правий корінь легень дещо поширений, деформований, підтягнутий доверху, структура його порушена, спостерігається посилення легеневого малюнка у верхніх відділах справа; справа у верхній долі інтенсивне неоднорідне затемнення за рахунок вогнищево-інфільтративних змін та деструкції (3,5 см) Зліва в III міжребер’ї вогнище бронхогенного засіву. Зсув лейкоцитарної формули вліво та підвищення ШОЕ. Відсутність МБТ у харкотинні та промивних водах бронхів. Зниження показників зовнішнього дихання. Позитивна проба Манту (папула 11 мм)) Можна поставити попередній діагноз: Інфільтративний туберкульоз верхньої долі правої легені в фазі розпаду і обсіву в ліву легеню. ДН-І. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ Гострий абсцес легені Спільними ознаками для інфільтративного туберкульозу в стадії розпаду та гострого абсцесу легені є: загальна слабкість, головний біль, нездужання, зниження апетиту, помірний біль в грудях, субфебрильна температура тіла вологий кашель з виділенням харкотиння, вкорочення перкуторного звуку над місцем локалізації вогнища. На відміну від гострого абсцесу легень який найчастіше є наслідком пневмонії, при туберкульозному процесі хворий інколи може вказати на наявність в сім’ї захворювання на туберкульоз чи контакт із туберкульозним хворим. Вищеописані спільні ознаки характерні лише для 1-ої стадії гострого абсцесу і необхідно відмітити що вони тримаються досить недовго (до 1 тижня), тоді як при туберкульозі розвиваються значно повільніше. Дані симптоми при туберкульозі залишаються практично на одному рівні протягом всього перебігу захворювання, в той час як при гострому абсцесі настає II фаза захворювання, яка характеризується значним підвищенням температури, гарячка носить ремігуючий чи гектичний характер. При туберкульозі і зокрема інфільтративному є стадії розпаду і харкотиння має найчастіше рожевий відтінок, тоді як при абсцесі в стадії розрішення харкотиння ”іржаве”. Крім того при абсцесі легень виділяється значно більша кількість харкотиння (до 500 мл за добу), яке при відстоюванні розділяється на три шари. Харкотиння має специфічний неприємний запах. При мікробіологічному дослідженні харкотиння при туберкульозі, в половині випадків можна виявити МБТ в той час, як при абсцесі легені можна висіяти стрептококів, стафілококів, клебсієл та ін. збудників При прориві абсцесу у дренуючий бронх над місцем розташування вогнища можна вислухати амфоричне дихання що не характерно для туберкульозу При рентгенологічному обстеженні можна встановити що туберкульозний інфільтрат може знаходитись найчастіше у верхніх долях легень тоді як абсцес легені може локалізуватися будь де. Для абсцесу є позитивним симптом Кордина наявність горизонтального рівня рідини), а також наявність тонкої піогенної капсули, в той час як вогнище деструкції при інфільтративному туберкульозі може мати не зовсім правильну форму та відсутній горизонтальний рівень рідини. При туберкульозному процесі позитивною є реакція Манту, а при абсцесі легені - від’ємною. На основі вищенаведених даних ми відкидаємо дане захворювання. Хронічний абсцес легені Спільними ознаками для хронічного абсцесу легені та інфільтративного туберкульозу в стадії розпаду є: загальна слабкість, головний біль. нездужання, зниження апетиту, помірний біль в грудях, субфебрильна температура тіла, вологий кашель з виділенням харкотиння, вкорочення перкуторного звуку над місцем локалізації вогнища, тривалий перебіг захворювання. На відміну від туберкульозного процесу, який при даній формі може носити прогресивний чи інволютивний перебіг, хронічний абсцес легені характеризується хвилеподібним перебігом з чергуванням фаз загострення та ремісії. При розвитку загострення клініка та основні інструментальні дані схожі на гострий абсцес легені, з яким дифдіагноз був проведений вище. Тому зупинимось на стадії ремісії. При абсцесі найчастіше в анамнезі е перенесена крупозна пневмонія, що ускладнилась абсцесом легені, а при туберкульозному процесі - контакт із хворим чи бацилоносієм. При хронічному абсцесі легень відбувається деформація нігтів у формі годинникових скелець та кінцевих фаланг пальців у вигляді „барабанних паличок”. В харкотинні при інфільтративному туберкульозі з деструкцією можна в половині випадків висіяти МБТ, в той час як при хронічному абсцесі легень в стадії ремісії харкотиння виділяється в дуже незначній кількості і з нього надзвичайно рідко висівають збудників. При рентгенологічному обстеженні для хронічного абсцесу характерним є наявність порожнини правильної округлої форми з товстою піогенною капсулою, а при туберкульозному процесі вогнище затемнення округлої чи неправильної форми із просвітленням внаслідок деструкції. При туберкульозному процесі позитивна проба Манту яка є від’ємною при хронічному абсцесі легень. На основі вищенаведених даних ми відкидаємо це захворювання. Незаповнена киста легені Спільними ознаками для незаповненої кисти легені та інфільтративного туберкульозу із деструкцією є біль в грудній клітці, кашель, задишка при навантаженні, ослаблене везикулярне дихання над місцем локалізації вогнища. На відміну від туберкульозного процесу, який є завжди набутим, кисти легень можуть мати як набутий, так і вроджений характер а тому виявлятись вже з перших днів народження дитини. Для туберкульозного процесу характерними є ознаки інтоксикації у вигляді загальної слабості швидкої втомлюваності, порушення апетиту, похудіння і ін., а для незаповненої кисти легень характерна відсутність зміни загального стану. При туберкульозному процесі хворий часто може вказати на наявність контакту із хворим чи бацилоносієм, в той час як при незаповнених кистах легень в анамнезі є часті, інколи без видимих провокацій, захворювання бронхолегеневої системи. Кашель при туберкульозі є постійним, з виділенням харкотиння в якому в половині випадків можна знайти МБТ, часто при деструкції є кровохаркання, а при незаповнених кистах кашель розвивається лише при проникненні в порожнину кисти мікроорганізмів, харкотиння виділяється дуже мало або і зовсім не виділяється. При великих розмірах кист може розвиватися відставання половини грудної клітки при акті дихання на фоні незміненого загального стану, в той час як аналогічний симптом при інфільтративному туберкульозі може розвиватися при значному розмірі інфільтрату із різким погіршенням загального стану (частіше при розвитку казеозної пневмонії як варіанту перебігу інфільтративного туберкульозу). Якщо киста сполучається з бронхом, то над місцем її локалізації можна вислухати амфоричне дихання що не характерне для туберкульозного процесу. При рентгенологічному дослідженні можна встановити, що інфільтрат при туберкульозі найчастіше локалізується у верхніх долях легень, а киста може розміщуватися в будь-якій ділянці легені. Киста утворює чітку круглу тінь на фоні інтактної легені (мається на увазі вроджена незаповнена киста, бо при набутих спостерігається наявність ознак перифокального пневмофіброзу, деформуючого бронхіту, петрифікатів в стінці кисти), в той час як при інфільтративному туберкульозі вогнище може мати як округлу так і неправильну форму із ознаками розпаду в центрі, спостерігаються зміни легені у вигляді тіні дренуючого бронха, ознаки обсіву, петрифікатів). При проведенні проби Манту вона позитивна при туберкульозному процесі і від'ємна при незаповненій кисті легень. На основі вищенаведених даних ми відкидаємо дане захворювання. Периферичний рак легень з розпадом Спільними ознаками для інфільтративного туберкульозу у фазі розпаду та периферичного раку легень з розпадом є вологий кашель з виділенням харкотиння, біль в грудній клітці кровохаркання, задишка напруження, загальна слабість, втрата ваги, вкорочення перкуторного звуку над ділянкою вогнища, синдром округлої тіні на рентгенограмі. Необхідно відмітити що на відміну від туберкульозного процесу вогнище якого обмежується легеневою тканиною і отже симптоматика буде пов’язана з деструкцією легеневої тканини та реактивам ураженням плеври рак легень дає чітку тенденцію до ;інфільтративного росту та метастазування. Отже, для попередньої дифдіагностики між раком та туберкульозним процесом необхідно звертати увагу на наявність вищеописаних синдромів, наявність яких схиляє до думки про периферичний рак легень. Харкотиння при раковому процесі переважно гнильного характеру, часто у вигляді „малинового желе”, а при туберкульозному процесі з розпадом воно рожевого кольору, іноді з прожилками крові; в харкотинні в половині випадків можна виявити МБТ. При раковому процесі пальпаторно можна виявити збільшення регіонарних (надключичні, пахвинні) лімфовузлів, що не характерно для туберкульозного процесу. При рентгенографічному дослідженні периферичний рак легень дає синдром округлої тіні, яка має досить чіткі контури із наявними ознаками деструкції, яка локалізується на периферії легень (проте не має чіткої тенденції до локалізації в верхніх долях), а при туберкульозному процесі інфільтрат може мати не зовсім чіткі контури чи не мати округлої форми, зате чітко прослідковується „тропність” до верхніх долей легені. Для уточнення діагнозу раку допомагає КТ, ЯМР, звичайна томографія (пухлина стискує бронх і як наслідок розвивається ателектаз). В змивах бронхіальних вод при туберкульозному процесі можна висіяти МБТ, а при раковому виявити наявність атипових клітин, що остаточно підтверджує діагноз раку. Реакція Манту позитивна при туберкульозі та від’ємна при раковому процесі. На основі вищенаведених даних ми відкидаємо це захворювання. Бронхоектатична хвороба Спільними ознаками для бронхоектатичної хвороби та інфільтративного туберкульозу легень в стадії розпаду є вологий кашель з виділенням харкотиння, кровохаркання, біль в грудях, загальна слабкість, зниження маси тіла. На відміну від туберкульозного процесу при якому хворий досить часто може вказати на наявність контакту Із туберкульозним хворим чи бацилоносієм, бронхоектатична хвороба може бути вродженою (в 4-6%), а набутий її варіант найчастіше розвивається після грипозної пневмонії (інтерстиціальної пневмонії із ураженням судин). Харкотиння при бронхоектатичній хворобі може виділятися у великих кількостях і при відстоюванні ділитися на 3 шари (пінистий, каламутний та гнійний), в той час як при туберкульозному процесі харкотиння виділяється відносно небагато і в ньому в половині випадків можна виявити МБТ. Бронхоектатична хвороба часто ускладнюється розвитком легеневих кровотеч, що при інфільтративному туберкульозі зустрічається не так вже і часто внаслідок тривалого перебігу захворювання при бронхоектатичній хворобі нігті набувають форми „годинникових скелець”, а кінцеві фаланги пальців змінюють у вигляді „барабанних паличок”, що не характерно для туберкульозу. Вже на ранніх етапах розвитку бронхоектатичної хвороби перкуторний звук набуває коробкового відтінку, а при інфільтративному туберкульозі спостерігається вкорочення перкуторного звуку над вогнищем. Також спостерігається обмеження рухомості нижніх країв легень при бронхоектатичній хворобі, що не характерно для інфільтративного туберкульозу. Аускультативно при туберкульозному процесі можна виявити ослаблене везикулярне дихання над вогнищем ураження, в той час як при бронхоектазах вислуховується численні крупноміхурцеві (крупнокаліберні) вологі хрипи на периферії легень. При рентгенографічному дослідженні виявляються численні кільцевидні тіні з горизонтальними рівнями рідини, деформація легеневого малюнка при бронхоектазах та інфільтративні зміни із деструктивними процесами на фоні перифокальних змін легені при туберкульозному процесі. Позитивна реакція Манту вказує на туберкульозний процес. На основі вищенаведених даних ми відкидаємо це захворювання. На основі попереднього діагнозу і проведеного диференціального діагнозу можна поставити кінцевий діагноз: Інфільтративний туберкульоз верхньої долі правої легені в фазі розпаду і обсіву в ліву легеню. ДН-І. ПЛАН ЛІКУВАННЯ Режим відносного спокою (напівліжковий) Дієта - стіл №11 (по Певзнеру). Ізоніазид - 10% 5 мл в/в 1 раз на добу Етамбутол - 0,2 по 1 таб.1раз на добу Ріфампіцин - 0,15 по 3 таб. 1 раз на добу Стрептоміцин - 0, 75 в/м 1 раз на добу Віт В6 - по 1 мл в/м 1 раз на день Сірепар - 3,0 в/м 1 раз на добу 9. Діазолін - 0,1 по1 таб. 3 рази на добу РЕЦЕПТИ 1) Rp: Sol. Isoniazidi 10% pro injectionibus 5,0 D.S. По 5 мл. в/в 2 раз на день. 2) Rp: Tab. Tthambutoli ana 0,2 D.S. По 1 таблетці вранці після їди всередину. 3) Rp: Sol. Pyridoxini hydrochloride 5%-1 ml D.S.По1 мл в/м 1 раз в день. 4) Rp: Strepthomicini sulfatis pro injectionibus 0,25 D.S. Вводити в/м 1 раз в день, розвівши 3 флакони в 3 мл. 0,25% розчину новокаїну. 5) Rp: Caps.Rifampicini ana 0,15 D.S. По 3 капсули 1 раз на день, всередину. 6) Rp: Syrepari pro injectionibus 10 ml D.S. По3 мл. Вводити в/м 1 арз на день. 7) Rp: Tab. Diasolini ana 0,1 D.S. По 1 таб. 3 рази на день всередину. ЩОДЕННИК ДАТА СТАН ХВОРОГО ПРИЗНАЧЕННЯ 19.02.02. АТ=110/70 П=80 уд/хв t=36,60С ЧД=17/хв Стан хворого середньої важкості. Хворий скаржиться на незначний біль за грудиною, кашель, без виділення мокроти, виникнення задишки при незначному фізичному навантаженні загальна слабість, в’ялість, втрата апетиту. Голосове тремтіння у верхніх відділах справа підсилене, над рештою поверхнею легень не змінене. При перкусії верхівки легені справа - притуплення легеневого звуку, над іншими ділянками легень - ясний легеневий звук. Ослаблене дихання справа в верхніх відділах правої легені, хрипи не вислуховуються. Бронхофонія підсилена у верхніх відділах справа, над рештою поверхнею легень - не змінена. Шкіра і видимі слизові бліді, чисті. Положення в ліжку активне. Тони серця ослаблені ритмічні, пульс синхронний, задовільного наповнення і напруження, ЧСС 80уд/хв, АТ 110/70 мм. рт. ст. Живіт при пальпації м’який, неболючий. Стілець у нормі. Симптом Пастернацького від’ємний з обох сторін. Режим відносного спокою (напівліжковий) Дієта - стіл №11 (по Певзнеру). Ізоніазид - 10% 5 мл в/в 1 раз на добу Етамбутол - 0,2 по 1 таб.1раз на добу Ріфампіцин - 0,15 по 3 таб. 1 раз на добу Стрептоміцин - 0, 75 в/м 1 раз на добу Віт В6 - по 1 мл в/м 1 раз на день Сірепар - 3,0 в/м 1 раз на добу Діазолін - 0,1 по1 таб. 3 рази на добу ДАТА СТАН ХВОРОГО ПРИЗНАЧЕННЯ 25.02.02. АТ=110/70 П=78 уд/хв t=36,60С ЧД=19/хв Стан хворого задовільний. Хворий скаржиться на незначний кашель. Шкіра і видимі слизові бліді, чисті. Положення в ліжку активне. Тони серця ритмічні, пульс синхронний, задовільного наповнення і напруження, ЧСС 78уд/хв, АТ 110/70 мм. рт. ст. Голосове тремтіння у верхніх відділах справа дещо підсилене, над рештою поверхнею легень не змінене. При перкусії верхівки легені справа незначне притуплення легеневого звуку, над іншими ділянками легень - ясний легеневий звук. Ослаблене дихання справа в верхніх відділах правої легені. Хрипи не вислуховуються. Бронхофонія підсилена у верхніх відділах справа, над рештою поверхнею легень - не змінена. Живіт при пальпації м’який, неболючий. Стілець у нормі. Симптом Пастернацького від’ємний з обох сторін. Режим відносного спокою (напівліжковий) Дієта - стіл №11 (по Певзнеру). Ізоніазид - 10% 5 мл в/в 1 раз на добу Етамбутол - 0,2 по 1 таб.1раз на добу Ріфампіцин - 0,15 по 3 таб. 1 раз на добу Стрептоміцин - 0, 75 в/м 1 раз на добу Віт В6 - по 1 мл в/м 1 раз на день Сірепар - 3,0 в/м 1 раз на добу Діазолін - 0,1 по1 таб. 3 рази на добу ЕПІКРИЗ Чумак Василь Семенович 1978 року народження, який проживає в місті Івано-Франківську, перебуває на стаціонарному лікуванні у відділенні деструктивних форм ОФПЦ починаючи з 17.12.01. зі скаргами на біль за грудиною, сильний кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, виникнення задишки при фізичному навантаженні, загальну слабість, в’ялість, втрату апетиту, субфебрильну температуру, підвищену пітливість, похудіння на 5 кг протягом 8 місяців, відчуття серцебиття, порушення сну, втому під час ходіння, головні болі. Вважає себе хворим із листопада 2001 р . коли після переохолодження у хворого з’явились підвищення температури до 37,2 - 37,80С, загальна слабкість, швидка втомлюваність, через декілька днів приєднався кашель, спочатку сухий, а приблизно через тиждень вологий. За медичною допомогою не звертався. В грудні 2001 року кашель почав посилюватися, харкотиння мало рожеве забарвлення, з'явилась пітливість, особливо вночі, знизився апетит, хворий відмітив, що він втратив у вазі. Одночасно приєдналась задишка при виконанні спочатку звичних, а потім незначних, навантажень, відчуття серцебиття, важкість при ходьбі, порушився сон. Після звертання до дільничного терапевта був направлений на консультацію в ОФПЦ, де і був встановлений діагноз інфільтративного туберкульозу. Протягом тижня лікувався амбулаторне, після чого був госпіталізований у відділення деструктивних форм ОФПЦ. З анамнезу життя встановлена наявність контакту із хворим на туберкульоз, наявність шкідливих звичок (палить 5-10 цигарок на день протягом останніх восьми років, незадовільні матеріально-побутові умови (проживає ще із 3-ма іншими дітьми та батьками в 3-кімнатній квартирі загальною площею 49 м) . При об’єктивному обстеженні встановлено, що стан хворого середньої важкості, свідомість ясна, хворий пониженого відживлення, периферичні лімфовузли не пальпуються. Патології з боку кістково-суглобового апарату не виявлено. Тілобудова правильна, тип конституції - астенічний. Температура тіла субфебрильна. При дослідженні дихальної системи спостерігається посилення голосового ...

Історія хвороби Фтизіатрія

01.01.1970 03:01-

Коментарі

Ви не можете залишити коментар. Для цього, будь ласка, або зареєструйтесь.

Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!

Маєш корисні навчальні матеріали, які припадають пилом на твоєму комп'ютері? Розрахункові, лабораторні, практичні чи контрольні роботи — завантажуй їх прямо зараз і одразу отримуй бали на свій рахунок! Заархівуй всі файли в один .zip (до 100 МБ) або завантажуй кожен файл окремо. Внесок у спільноту – це легкий спосіб допомогти іншим та отримати додаткові можливості на сайті. Твої старі роботи можуть приносити тобі нові нагороди!

поділитись