Фіброзно – кавернозний ТБС легень. Ателектаз лівої легені. МБС ( - ). Кровохаркання.. Історія хвороби з Фтизіатрія. Робота № 202129

Перехід до торгівельного партнера Binance

Фіброзно – кавернозний ТБС легень. Ателектаз лівої легені. МБС ( - ). Кровохаркання.

Інформація про навчальний заклад

ВУЗ:

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Інститут:

Не вказано

Факультет:

Медичний факультет

Кафедра:

Кафедра фтизіатрії і пульмонології

Інформація про роботу

Рік:

2002

Тип роботи:

Історія хвороби

Предмет:

Фтизіатрія

Завантажити

Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА. Прізвище, ім'я, по-батькові: Герба Петро Іванович. ВІК: 01. 02. 1971 р.н. (31 років). Соціальний стан: середній. Професія: шофер. Освіта: неповна середня. Місце роботи: управління торгівлі. Адреса: с. Пасічна Надвірнянського р-н. Дата початку курації: 13.02 2002. Діагноз на початку і в кінці курації: Фіброзно – кавернозний ТБС легень. Ателектаз лівої легені. МБС ( - ). Кровохаркання. 10. Особи, що перебувають в контакті з хворою: мати хворого. Скарги хворого. Хворий скаржиться на: 1. Легеневі скарги - незначний біль за грудиною, сильний, виснажливий, приступоподібний кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, а іноді кровохарканням, виникнення задишки при фізичному навантаженні. 2. Симптоми туберкульозної інтоксикації: загальна слабість, в'ялість, втрата апетиту, субфебрильна температура, підвищена пітливість, похудіння на 5 кг протягом 8 місяців. 3. З боку серцево-судинної системи; відчуття серцебиття, набряки на ногах. 4. Органи травлення: з боку органів травлення хворий скарг не пред'являє. 5. Сечостатева система: з боку органів сечостатевої системи скарг не пред'являє. 6. Органи руху: скарг не пред'являє. 7. Нервова система: порушення сну, втома підчас ходіння, головні болі. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ. Хворий народився в с. Пасічна Надвірнянського р-н., в сім'ї робітників. Соціальний стан батьків - задовільний. Був третьою дитиною в сім'ї. Від ровесників у фізичному та розумовому розвитку не відставав. Навчання почав в семирічному віці в ЗОШ , отримав неповну середню освіту, вчився на 3-4-5. але без особливої охоти. Після закінчення 9-ти класів не виявив бажання продовжувати навчання. Постійного місця праці не мав, підробляв, коли випадала нагода. Сімейний стан - неодружений, проживає з мамою в 2-х кімнатній квартирі, загальною площею ЗО м2 . В квартирі погані комунальні зручності; шкідливі для життя умови сирість. Режим харчування: харчується не регулярно. На початку 1998 р. Помер батько від туберкульозу, з яким хворий багаторазово контактував. Шкідливі звички відсутні. В дитинстві хворів нечасто ГРВІ. Хворобою Боткіна не хворів. АНАМНЕЗ ХВОРОБИ. Вважає себе хворим з березня 1998 року, коли після переохолодження у хворого з'явились підвищення температури до 37, 2 -по С., загальна слабкість, швидка втомлюваність; через декілька днів приєднався кашель, спочатку сухий а приблизно через тиждень вологий. За медичною допомогою не звертався, оскільки думав, що симптоми минуть самі. Протягом місяця симптоматика залишалася без змін кашель супроводжувався виділенням харкотиння, яке інколи мало рожевий відтінок. В січні 2002 року кашель почав посилюватися, харкотиння мало рожеве забарвлення з'явилась пітливість особливо вночі знизився апетит хворий відмітив, що він втратила у вазі. Одночасно приєдналась задишка при виконанні спочатку звичних, а потім незначних а потім фізичних навантажень відчуття серцебиття, важкість при ходьбі, порушився сон. Звернувся за медичною допомогою до дільничного терапевта . При проведенні флюорографії органів грудної клітки було виявлено вогнищеві зміни в лівій легені. Лікувався амбулаторне з приводу пневмонії терміном 1 місяць. Хворий був направлена на консультацію до фтизіатра ОфПЦ, де їй був встановлений діагноз фіброзно – кавернозний туберкульоз. На сьогоднішній день госпіталізований у відділення деструктивних форм. Остання флюорографія органів грудної клітки перед встановленням діагнозу туберкульозу проводилась 3 тижні тому, зміни на ній з боку легень : ліва легеня зменшена в об,ємі та, неоднорідно затемнена за рахунок фіброзних та вогнищево – інфільтративних змін. На цьому фоні полікаверноз. Органи середостіння зміщені вліво. Об'єктивне остеження. Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, постава звичайна, хода рівна, вираз обличчя звичайний, лице відповідає віку. Ріст 175 см, вага тіла 52 кг. Будова тіла правильна, пропорційна, нормостенічної конституції, зниженого відживлення. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті без патологічних змін. Шкіра волога, еластичність і тургор знижений. Оволосіння шкіри звичайне, за жіночим типом Видимі слизові блідо-рожеві, вологі. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабко і рівномірно. Набряки відсутні. Лімфатичні вузли не пальпуються. Мускулатура розвинена задовільно. Тонус м'язів знижений. При пальпації м'язи без особливостей. Волосяний покрив розвинений за жіночим типом. Голова пропорційна, волосся рідке, сиве. Вушні раковини без особливостей, виділення відсутні. Очі звичайні, розташовані правильно, ширина очних щілин однакова, ністагм і екзофтальм відсутній. Брови і повіки без особливостей, склери білі. Кон'юнктива без особливостей. Зіниці округлої форми, середньої величини, реакція на світло і конвергенція збережена. Обличчя без особливостей, риси дещо загострені. Ніс і шия без з особливостей пульсації на шиї артеріальних і венозних судин не виявлено. Нижні кінцівки без особливостей. Верхні кінцівки без особливостей. Кістковий скелет розвинений нормально, відповідні частини його симетричні; деформації хребта, грудної клітки, кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі біль відсутня. Зміна конфігурації суглоб/в відсутня, вони не болючі; рухи активні і пасивні у всіх збережені, не болючі, в повному об'ємі. Температура тіла 36,7°С. Обстеження по системах Дихальна система: Скарай: на біль за грудиною,сильний кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові,виникнення задишки при фізичному невантаженні. При огляді: Форма грудної клітки правильна, циліндрична, симетрична, лопатки прилягають до грудної клітки. Над і підключичні ділянки виражені помірно, ширина міжреберних проміжків звичайна. Дихання через ніс— вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; Епігастральний кут наближається до прямого, кут Людовика помірно-виражений. Хребет у грудному відділі без викривлень. Пальлац/я: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча, еластичність знижена. Голосове тремтіння посилене з лівої сторони. Порівняльна перкусія: з ліва притуплення, а справа ясний легеневий звук. Топографічна перкусія: Висота стояння верхівок спереду: справа - 2,5см, зліва - 2,5см;__ Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця: Ширина полів Креніга: справа 3 см. ,з ліва-4см. Нижні межі легень (див.таб.знизу.). Нижня межа легень: Топографічні лінії Справа Зліва Пригрудинна V міжребір’я _ Середньоключична VI ребро _ Передня пахвинна VII ребро VII ребро Середня пахвинна VIII ребро VII ребро Задня пахвинна IX ребро IX ребро Лопаткова X ребро X ребро Прихребцева Остистий відросток XI грудного хребця Остистий відросток XI грудного хребця Рухомість нижнього краю легень по середній пахвинній лінії справа і зліва: на вдосі – 2 см, па видосі – 2 см, сумарна – 4 см. Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується бронхіальне дихання, поодинокі дихальні шуми . Бронхофонія над лівою легенею підсилена,над рештою легень незмінне. Органи кровообігу: Скарги- відсутні. Огляд - лице без змін, губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено,пульсація артеріальних та венозних судин відсутня. Пальпація: верхівковий поштовх локалізується на 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії, обмежений, резистентний середньої сили і висоти. Пульс на променевих артеріях вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 74уд/хв. Дефіцити пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії— стінка артерії звичайна, дещо щільна і зниженої еластичності. Пульс на перерахованих артеріях задовільний. АТ 110/80 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 30 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках. Перкусія: Межі відносної серцевої тупості: права — 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребір'ї, ліва - 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребір'ї, верхня - на рівні III ребра по нижньому краю. Межі абсолютної серцевої тупості: права - на рівні лівого краю грудини в IV міжребір'ї, ліва - на 0,5 см медіальні ше від лівої середньоключичної' лінії V міжребір'ї, верхня - на рівні верхнього краю IV ребра. Ширина судинного пучка — не виходить за межі грудини. Аускультація: тони серця ослаблені, чисті, ритмічні, з частотою 72 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються. 1 точка (мітральний клапан) — в ділянці локалізації верхівкового поштовху. 2 точка (аортальний клапан) — в другому міжребір'ї справа від грудини. 3 точка ( клапан легеневого стовбуру) — в другому міжребір'ї зліва від грудини. 4 точка (тристулковий клапан) — на основі мече видного відростка. 5 точка (аортальний клапан) точка Боткіна — Ерба — в третьому міжребір'ї зліва від грудини. При аускультації артерій патологічних шумів не виявлено. Шлунково-кишковий тракт: Скарги: на ниючі болі в епігастрії і пілородуоденальній зоні, які виникають через 2-3 год. після їжі і іррадіюють в праву частину тазу, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи. Огляд: - порожнина рота: акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, слизова волога блідо-рожевого кольору без патолоіічних змін, язик не збільшений, вологий обкладений білим налетом, тремор і відхилення відсутнє; ясна бліді не кровоточать. Патологічних змін слизової рота, зубів і язика не виявлено. Зів блідо-рожевий, чистий: мигдалики звичайної форми, не виступають за піднебінні дужки, без патологічних змін. - живота: овальної форми, не збільшений, права і ліва частини живота симетричні, пупок втягнутий, передня стінка живота приймає участь в акті дихання, видима перистальтики відсутня. Шкіра без висипань, пігментації, поширених вен, рубців, кил — не виявлено. При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Симптом флуктуації негативний. Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка чутлива, незначна резистентність в ділянці епігастрію і в пілородуоденальній зоні. Позитивний симптом Менделя. Напруження м'язів живота, зон гіперестезій, розходження прямих м'язів живота, підшкірних новоутворів, кил не виявлено, поверхневе і глибоке пахове кільце без особливостей. Симптом Щоткіна-Блюмберга від'ємний. При флюктуації вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу Образцова - Стражеско: сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладкого, еластичного циліндра, безболісна, товщиною 2 см, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, рухома, не бурчить. Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий -(1-2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), товщиною 4 см, еластична, болючість при пальпації відсутня. Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток не пальпується, болючість в точці Ланца і Мак-Бурнея відсутня. Висхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у правому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні. Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині еластичного циліндра товщиною 4 см помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, не бурчить. Низхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у лівому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні. Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком і дванадцятипалою кишкою чутлива, дещо резистентна, не дає м'язового захисту. Шум плескоту відсутній. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско велику кривизну шлунка не вдалося пропальпувати. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію, при глибокій пальпації в пілородуоденальній зоні виражена болючість. Симптом Менделя позитивний.При аускультофрикції нижня межа шлунку розташовується вздовж середньої лінії на 2 сантиметри вище від пупка. Пряма кишка: при огляді змін не виявлено, при пальцевому дослідженні сфінктер в задовільному тонусі, слизова гладка, на рукавичці кал незмінений. Нижній край печінки при пальпації загострений, ущільнений, рівний, безболісний: не виходить з-під краю правої реберної дуги,; Межі печінкової тупості: Назва лінії Верхня межа Нижня межа Права середньоключична VI ребро На 3см. Нижче реберної дуги Серединна лінія VI ребро Нижче на 5см. від нижнього краю мечоподібного відростко. Розміри печінки за Курловим: по сердньоключичній лінії- 12см, по передній серединній лінії-9см. Жовчевий міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Василенко, Захар'їна, Мерфі, Георгіевського - Мюссі, Кера, Курвуаз'є — негативні. Підшлункова залоза: не пальпується, болючість в зоні Шофара, Губергріца -Скульского, точці Дежардена і Мейо- Робсона відсутня. Симптоми Мейо-Робсона, Керте-Руфанова негативні. Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 5/хв.в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком. Селезінка непальпується. Перкуторні розміри: довжина 7 см, ширина 4 см. Стілець: звичайний (регулярний, колір світлокоричневий, оформлений, без домішок), інколи закрепи. Сечовидільна система: Скарги: відсутні. Огляд ділянки нирок і сечового міхура: набряклості і гіперемії не виявлено. Нирки та сечовий міхур не пальпуються . Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск 3-4 рази на добу, неболючий, сеча звичайного кольору в кількості 1,5л за добу. Статеві органи розвинені задовільно, оволодіння по чоловічому типу. Нервово-психічна система: Скарги: відсутні. Поведінка адекватна, орієнтація в просторі і часі правильна, мова звичайна, настрій звичайний, очні щілини однакових розмірів, реакція зіниць на світло і конвергенція збережені. Зіничні, кон'юнктивальні рефлекси збережені. Патології з боку черепних нервів не виявлено. Координація рухів збережена, поза Ромберга стійка, сухожильні рефлекси звичайні 0=8, патологічних рефлексів не виявлено. Знаків орального автоматизму не виявлено. Менінгеальні симптоми відсутні. Чутливість (больва, температурна, тактильна) збережена. Парезів і паралічів не виявлено. Дермографізм червоний нерозлитий зникає до 1 хв. Тремор пальців відсутній. Ппергідроз не визначається. Зір, слух, нюх не порушені. Ппергідроз відсутній. Сон не порушений. Ендокринна система: Скарги/відсутні. При огляді і об'єктивному дослідженні патології гіпоталамуса, гіпофіза, статевих і наднирникових залоз не виявлено. Щитовидна залоза: пальпується тільки перешийок залози у вигляді еластичного, рухомого, не болючого тяжа товщиною 1,5 см — 1а ступінь збільшення щитовидної залози. Очні симптоми (Грефе, Мебіуса, Кохера, Елеїнека, Дельрімпля, Штельвага та інші) від'ємні, екзофтальму не виявлено. Патології з боку пара щитовидних залоз не виявлено, симптоми Труссо, Хвостека, не виявлено. Туберкулін одіагностика. Результат проби Манту із застосуванням 2 ТО ППД-Л від 2.02.2002. папула розміром 11 мм. Висновок: реакція позитивна. Рентгенологічне дослідження. Якість рентгенівського знімка нормальна. Положення хворої за екраном переднє. М'які тканини: тінь великого грудного мяза проектується між переднім відділом 2-4 ребер. Верхній контур цього м'яза розмитий, нижній представлений прямою лінією, яка іде косо вверх і за межі легеневого поля. Малий грудний м'яз проектується на бокові ділянки підключичних ділянок. Контури ребер рівні і чіткі, деформації, переломи, ознаки деструкції відсутні. Тінь переднього відділу ребер обривається на відстані 4 см від грудини. Задні відділи зливаються з серединною тінню. Тіні лопаток проектуються поза легеневим полем. Чітко видно контури нижніх шийних і 4 верхніх грудних хребців з їх дугами і поперечними та остистими відростками. Тіні ключиці чіткі і рівні. Проектуються на рівні 3-го міжребер'я. Краї рукоятки грудини розміщені на зовні від серединної тіні нижче медіальних кінців ключиці. Хворий астенічної конституції: ширина міжреберних проміжків 1-1,5 см. Висота стояння куполів діафрагми справа - 7 ребро, зліва - 8, контури їх рівні, чіткі, плевральні нашарування відсутні. Середостіння розміщується на 2/3 зліва і 1/3 справа від грудної лінії. Серцева тінь дещо поширена вліво. Контури серцевої тіні чіткі. Відмічається дві дуги на правому і чотири на лівому контурі. Ліві дуги - низхідний відділ аорти і її дуга, легенева артерія, вушко лівого передсердя, лівий шлуночок. Праві дуги -тінь правого передсердя, висхідна частина аорти. Правий корінь легень дещо поширений, деформований, підтягнутий доверху, структура його порушена. Лівий корінь розміщений на рівні 2-4 ребра, нагадує фігуру півмісяця повернутого ввігнутою стороною назовні, структура його збережена. Спостерігається посилення легеневого малюнка у верхніх відділах зліва. Ліва легеня зменшена в розмірах та інтенсивно,неоднорідно затемнена за рахунок фіброзниз змін. На цьому фоні полікавероз. Корені підтягнуті вверх, органи середостіння зміщені вліво. ДАННІ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ. Загальний аналіз крові від 5.02.2002р. Гемоглобін 11,6 г/л Еритроцити 3*1012, Лейкоцити 9.5хІО9 Паличкоядерні 8% Сегментоядерні 63% Лімфоцити 25% Еозинофіли 1% Базофіли 0% Моноцити 3% ШОЕ 32 мм/год Загальний аналіз сечі від 5.02.2002р. Колір - насичено-жовта Білок 0.033 Прозорість прозора Слиз + Питома вага мало сечі 1024 Лейкоцити 2-Звп.з. рН 5.5 Епітелій 2-3 в п. з. Визначення групи кролі і Rh-фактор . 0(1) Rh(+). Реакція Васермана від 4.02.2002. Негативна. Дослідження харкотиння на МБТвід 5.02.2002 МБТ(+). Дослідження промивних вод бронхів на МБТвід 5.02.2001 МБТ(-). Кал на яйця глистів від 6.02.2002. Яйця глистів не виявлені. ФУНКЦІОНАЛЬНІ, ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА КОНСУЛЬТАЦІЇ СПЕЦІАЛІСТІВ ЕКГвід 7.02.2002 Ритм синусовий. правильний, ЧСС 75 /хв., електрична вісь не відхилена. ЕКГ-крива в межах вікової норми. Спірометрія від 27.02.2001 Пульс і дихання до навантаження 84 і 20 Пульс і дихання після навантаження — Проба Штанге ЗО с. Проба Самброзе -15с. Належна ЖЄЛ - 2400 см3 , Фактична ЖЄЛ -1500 см3 Резервний об'єм вдоху - 500 см, Резервний об'єм видоху -700 см3 ДО 300 см3 ,Частота дихання - 20 /хв. Належний хвилинний об'єм дихання 4 л . Фактичний хвилинний об см дихання 9 л . Належна максимальна вентиляція 43 л. Фактична максимальна вентиляція 23 л. Належний резерв вентиляції 33л. Фактичний резерв вентиляції -14л. Коефіцієнт резерву -1.5 Проба Тифно - 660 см3 (44%), Пневмотахометрія на вдосі 1.5 л/с на видосі -1.2 л/с. ПШРП-15. Консультація окуліста від 28.02.2001 Скарг з боку очей немає. Очне дно без видимих патологічних змін. Протипоказів до приймання АБП немає. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ. На основі: • Скарг хворої (на біль за грудиною, сильний кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, виникнення задишки при фізичному навантаженні, загальну слабість, в'ялість, втрату апетиту, субфебрильну температуру, підвищену пітливість, похудіння на 5 кг протягом 8 місяців, відчуття серцебиття, порушення сну, втому під час ходіння, головні болі); • Анамнезу життя: В квартирі погані комунальні зручності; шкідливі для життя умови сирість. Режим харчування: харчується не регулярно. • Анамнезу захворювання: Вважає себе хворою з грудня 2001 року. коли після переохолодження у хворої з'явились підвищення температури до 37, 2 - 37 по С., загальна слабкість, швидка втомлюваність; через декілька днів приєднався кашель, спочатку сухий а приблизно через тиждень вологий За медичною допомогою не звертався, оскільки думав, що симптоми минуть самі. Протягом грудня місяця симптоматика залишалася без змін кашель супроводжувався виділенням харкотиння, яке інколи мало рожевий відтінок. В січні 2002 року кашель почав посилюватися, харкотиння мало рожеве забарвлення з'явилась пітливість особливо вночі знизився апетит хворий відмітив, що вона втратила у вазі. Одночасно приєдналась задишка при виконанні спочатку звичних, а потім незначних а потім фізичних навантажень відчуття серцебиття, важкість при ходьбі, посушився сон. Звернувся за медичною допомогою до дільничного терапевта . При проведенні флюорографії органів грудної клітки було виявлено вогнищеві та фіброзно-кавернозні зміни в лівій легені. Лікувався амбулаторно з приводу пневмонії терміном 1 місяць. Хворий був направлена на консультацію до фтизіатра ОфПЦ, де їй був встановлений діагноз фіброзно-каверного туберкульозу лівої легені - Обєктивного обстеження (субфебрильна температура тіла, зниження маси тіла на 5 кг протягом 8 місяців, посилення голосового тремтіння над верхньою долею зліва, притуплення перкуторного звуку з тією ж локалізацією, зниження висоти стояння верхівок та вкорочення ширини поля Креніга зліва, посилення бронхофонії у верхній долі зліва, жорстке дихання над усією поверхнею легень). Даних лабораторних та інструментальних методів обстеження Рентгенологічне дослідження. Якість рентгенівського знімка нормальна. Положення хворої за екраном переднє. М'які тканини: тінь великого грудного мяза проектується між переднім відділом 2-4 ребер. Верхній контур цього м'яза розмитий, нижній представлений прямою лінією, яка іде косо вверх і за межі легеневого поля. Малий грудний м'яз проектується на бокові ділянки підключичних ділянок. Контури ребер рівні і чіткі, деформації, переломи, ознаки деструкції відсутні. Тінь переднього відділу ребер обривається на відстані 4 см від грудини. Задні відділи зливаються з серединною тінню. Тіні лопаток проектуються поза легеневим полем. Чітко видно контури нижніх шийних і 4 верхніх грудних хребців з їх дугами і поперечними та остистими відростками. Тіні ключиці чіткі і рівні. Проектуються на рівні 3-го міжребер'я. Краї рукоятки грудини розміщені на зовні від серединної тіні нижче медіальних кінців ключиці. Хворий астенічної конституції: ширина міжреберних проміжків 1-1,5 см. Висота стояння куполів діафрагми справа - 7 ребро, зліва - 8, контури їх рівні, чіткі, плевральні нашарування відсутні. Середостіння розміщується на 2/3 зліва і 1/3 справа від грудної лінії. Серцева тінь дещо поширена вліво. Контури серцевої тіні чіткі. Відмічається дві дуги на правому і чотири на лівому контурі. Ліві дуги - низхідний відділ аорти і її дуга, легенева артерія, вушко лівого передсердя, лівий шлуночок. Праві дуги -тінь правого передсердя, висхідна частина аорти. Правий корінь легень дещо поширений, деформований, підтягнутий доверху, структура його порушена. Лівий корінь розміщений на рівні 2-4 ребра, нагадує фігуру півмісяця повернутого ввігнутою стороною назовні, структура його збережена, зміни на ній з боку легень : ліва легеня зменшена в об,ємі, неоднорідно затемнена за рахунок фіброзних та вогнищево – інфільтративних змін. На цьому фоні полікаверноз. Органи середостіння зміщені вліво. Позитивна проба Манту (папула 11 мм). Можна поставити попередній діагноз: Фіброзно-кавернозний туберкульозлегень. Ателекта злівої легені. МБТ (+). ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ : Гострий обсцес легені. Спільними ознаками для фіброзно-кавернозного туберкульозу та гострого абсцесу легені с: загальна слабкість головний біль, нездужання, зниження апетиту, помірний біль в грудях, субфебрильна температура тіла вологий кашель з виділенням харкотиння, вкорочення перкуторного звуку над місцем локалізації вогнища. На відміну від гострого абсцесу легень який найчастіше е наслідком пневмонії, при туберкульозному процесі хворий інколи може вказати на наявність в сім'ї захворювання на туберкульоз чи контакт із туберкульозним хворим. Вищеописані спільні ознаки характерні лише для 1 стадії гострого абсцесу і необхідно відмітити що вони тримаються досить недовго (до 1 тижня), тоді як при туберкульозі розвиваються значно повільніше. Дані симптоми при туберкульозі залишаються практично на одному рівні протягом всього перебігу захворювання, в той час як при гострому абсцесі настає 2 фаза захворювання, яка характеризується значним підвищенням температури, гарячка носить ремітуючий чи гектичний характер. При туберкульозі харкотиння має найчастіше рожевий відтінок, тоді як при абсцесі в стадії розрішення воно "Іржаве". Крім того при абсцесі легень виділяється значно більша кількість харкотиння (до 500 мл за добу) яке при відстоюванні розділяється на три шари; харкотиння має специфічний неприємний запах. При мікробіологічному дослідженні харкотиння при туберкульозі в половині випадків можна виявити МБТ в той час як при абсцесі легені можна висіяти стрептококів, стафілококів, клебсієл та ін збудників. При прориві абсцесу у дренуючий бронх над місцем розташування вогнища можна вислухати амфоричне дихання що не характерно для туберкульозу. При рентгенологічному обстеженні можна встановити ще туберкульозний інфільтрат може знаходитись найчастіше у верхніх долях легень тоді як абсцес легень може локалізуватися будь де (найчастіше в нижніх долях легень оскільки тут найчастіше розвиваються пневмонії). Для абсцесу в стадії розрішення позитивним є симптом Кордина- наявність горизонтального рівня рідини), а також наявності тонкої піогенної капсули, в той час як вогнище деструкції при туберкульозі може мати не зовсім правильну форму та відсутній горизонтальний рівень рідни. При туберкульозному процесі позитивною є реакція Манту, а при абсцесі легені - від ,ємною. На основі ви щенаведених даних ми відкидаємо дане захворювання. Хронічний абсцес легені. Спільними ознаками для хронічного абсцесу легені та фіброзно-кавернозного туберкульозу є: загальна слабкість, головний біль. нездужання, зниження апетиту, помірний біль в грудях, субфебрильна температура тіла, вологий кашель з виділенням харкотиння, вкорочення перкуторного звуку над місцем локалізації вогнища, тривалий перебіг захворювання. На відміну від туберкульозного процесу, який при даній формі може носити прогресивний чи інволютивний перебіг, хронічний абсцес легені характеризується хвилеподібним перебігом з чергуванням фаз загострення та ремісії. При розвитку загострення клініка та основні інструментальні дані схожі на гострий абсцес легені, з яким дифдіагноз був проведений вище. Тому зупинимось на стадії ремісіїю. При абсцесі найчастіше в анамнезі е перенесена крупозна пневмонія, що ускладнилась абсцесом легені, а при туберкульозному процесі - контакт із хворим чи бацилоносієм. При хронічному абсцесі легень відбувається деформація нігтів у формі годинникових скелець та кінцевих фаланг пальців у вигляді 'барабанних паличок" В харкотинні при туберкульозі з деструкцією можна в половині випадків висіяти МБТ. в той час як при хронічному абсцесі легень в стадії ремісії харкотиння виділяється в дуже незначній кількості і з нього надзвичайно рідко висівають збудників. При рентгенологічному обстеженні для хронічного абсцесу характерним є наявність порожнини правильної округлої форми з товстою піогенною капсулою, а при туберкульозному процесі вогнище затемнення округлої чи неправильної форми із просвітленням внаслідок деструкції. При туберкульозному процесі позитивна проба Манту яка є від'ємною при хронічному абсцесі легень. На основі ви щенаведених даних ми відкидаємо це захворювання. Незаповнена киста легені. Спільними ознаками для незаповненої кисти легені та фіброзно-кавернозног туберкульозу із деструкцією є біль в грудній клітці, кашель, задишка при навантаженні, ослаблене везикулярне дихання над місцем локалізації вогнища. На відміну від туберкульозного процесу, який є завжди набутим, кисти легень можуть мати як набутий, так і вроджений характер а тому виявлятись вже з перших днів народження дитини. Для туберкульозного процесу характерними е ознаки інтоксикації у вигляді загальної слабості швидкої втомлюваності, порушення апетиту, похудіння і ін , а для незаповненої кисти легень характерна відсутність зміни загального стану. При туберкульозному процесі хворий часто може вказати на наявність контакту із хворим чи бацилоносієм, в той час як при незаповнених кистах легень в анамнезі е часті (інколи без видимої провокації захворювання бронхо-легеневої системи. Кашель при туберкульозі є постійним, з виділенням харкотиння в якому в половині випадків можна знайти МБТ, часто при деструкції є кровохаркання, а при незаповнених кистах кашель розвивається лише при проникненні в порожнину кисти мікроорганізмів, харкотиння виділяється дуже мало або і зовсім не виділяється. При великих розмірах кист може розвиватися відставання половини грудної клітки при акті дихання на фоні незміненого загального стану, в той час як аналогічний симптом при туберкульозі може розвиватися при значному розмірі інфільтрату із різким погіршенням загального стану (частіше при розвитку казеозної пневмонії як варіанту перебігу туберкульозу). Якщо киста сполучається з бронхом, то над місцем її локалізації можна вислухати амфоричне дихання що не характерне для туберкульозного процесу При рентгенологічному дослідженні можна встановити, що інфільтрат при туберкульозі найчастіше локалізується у верхніх долях легень, а киста може розміщуватися в будь-якій ділянці легені. Киста утворює чітку круглу тінь на фоні інтактної легені (мається на увазі вроджена незаповнена киста, бо при набутих спостерігається наявність ознак перифокалиного певмофіброзу, деформуючого бронхіту, петрифікатів в стінці кисти), в той час як при туберкульозі вогнище може мати як округлу так і неправильну форму із ознаками розпаду в центрі, спостерігаються зміни легені у вигляді тіні дренуючого бронха, ознаки обсіву, петрифікатів, лімфангітів). При проведенні проби Манту вона позитивна при туберкульозному процесі і від'ємна при незаповненеій кисті легень. На основі вищенаведених даних ми відкидаємо дане захворювання. Периферичний рак легень з розпалом. Спільними ознаками для фіброзно-кавернозного туберкульозу та периферичного раку лелень з розпадом є вологий кашель з виділенням харкотиння біль в грудній клітці кровохаркання, задишка напруження загальна слабість втрати ваги, вкорочення перкуторного звуку над ділянкою вогнища, синдром округлої тіні на рентгенограмі. Необхідно відмітити що на відміну від туберкульозного процесу вогнище якого обмежується легеневою тканиною і отже симптоматика буде пов'язана з деструкцією легеневої тканини та реактивам ураженням плеври, рак лнгень має чітку тенденцію до інфільтративного росту та метастазування. Тому для периферичного раку легень на відміну від туберкульозного процесу будуть характерні ще 3 наступні групи синдромів: синдроми повязані з проростанням пухлини в нервові волокна ,біль у боці захриплість голосу, біль в плечі або парестезії та слабість в руці, синдром Горнера; синдроми повязані з проростанням в оточуючі структури, синдром верхньої порожнистої вени .серцеві аритмії парадоксальний пульс синдроми обструкції стравоходу, гикавка що не піддається лінуванню) синдроми віддаленого метастазування. Отже для попередньої дифдіагнозтики між раком та туберкульозним процесом необхідно звертати увагу на наявність вищеописаних синдромів, наявність яких схиляє до думки про периферичний рак легень. Харкотиння при раковому процесі переважно гнильного характеру, часто у вигляді "малинового желе", а при туберкульозному процесі з розпадом воно рожевого кольору, іноді з прожилками крові; в харкотинні в половині випадків можна виявити МБТ При раковому процесі пальпаторно можна виявити збільшення регіонарних (надключичні, пахвинні) лімфовузлів, що не характерно для туберкульозного процесу. При рентгенографічному дослідженні периферичний рак легень дає синдром округлої тіні, яка має досить чіткі контури із наявними ознаками деструкції, яка локалізується на периферії легень (проте не має чіткої тенденції до локалізації в верхніх долях), а при туберкульозному процесі інфільтрат може мати не зовсім чіткі контури чи не мати округлої форми, зате чітко прослідковується "тропність" до верхніх долей легені. Для уточнення діагнозу раку допомагає КТ, ЯМР, звичайна томографія (пухлина стискує бронх і як наслідок розвиток ателектазу). В змивах бронхіальних вод при туберкульозному процесі можна висіяти МБТ, а при раковому виявити наявність атипових клітин, що остаточно підтверджує діагноз раку. Реакція Манту позитивна при туберкульозі та від'ємна при раковому процесі. На основі вищенаведених даних ми відкидаємо це захворювання. Бронхоектатична хвороба. Спільними ознаками для бронхоектатичної хвороби та фіброзно-кавернозного туберкульозу легень є вологий кашель з виділенням харкотиння, кровохаркання, біль в грудях, загальна слабкість, зниження маси тіла. На відміну від туберкульозного процесу при якому хворий досить часто може вказати на наявність контакту із туберкульозним хворим чи бацилоносієм, бронхоектатична хвороба може бути вродженою (в 4-6%). а набутий її варіант найчастіше розвивається після грипозної пневмонії (інтерстиціальної пневмонії із ураженням судин). Харкотиння при бронхоектатичній хворобі може виділятися у великих кількостях і при відстоюванні ділитися на 3 шари (пінистий, каламутний та гнійний), в той час як при туберкульозному процесі харкотиння виділяється відносно небагато і в ньому в половині випадків можна виявити МБТ. Бронхоектатична хвороба часто ускладнюється розвитком легеневих кровотеч, що при інфільтративному туберкульозі зустрічається не так вже і часто. Внаслідок тривалого перебігу захворювання при бронхоек-татичній хворобі нігті набувають форми "годинникових скелець", а кінцеві фаланги пальців змінюють у вигляді "барабанних паличок", що не характерно для туберкульозу. Вже на ранніх етапах розвитку брон-хоектатичної хвороби перкуторний звук набуває коробкового відтінку, а при інфільтративному туберкульозі спостерігається вкорочення перкугорного звуку над вогнищем. Також спостерігається обмеження рухомості нижніх країв легень при бронхоектатичній хворобі, що не характерно для інфільтративного туберкульозу. Аускультативно при туберкульозному процесі можна виявити ослаблене везикулярне дихання над вогнищем ураження, в той час як при бронхоектазах вислуховується численні крупноміхурцеві (крупнокаліберні) вологі хрипи на периферії легень. При рентгенографічному дослідженні виявляються численні кільцевидні тіні з горизонтальними рівнями рідини, деформація легеневого малюнка при бронхоектазах та інфільтративні зміни із деструктивними процесами на фоні перифокальних змін легені при туберкульозному процесі. При проведенні ФБС можна встановити наявність бронхоектазів, взяти біопсію епітелію, в той час як при туберкульозному процесі ФБС виявляє специфічний ендобронхіт Позитивна реакція Манту вказує на туберкульозний процес. На основі ви щенаведених даних ми відкидаємо це захворювання. На основі попереднього діагнозу і проведеного диференціального діагнозу можна поставити кінцевий діагноз: Фіброзно-кавернозний туберкульозлегень. Ателектаз лівої легені. МБТ (+). ПЛАН ЛІКУВАННЯ. 1 Стрептоміцин - 0 75 в/м 1 раз на добу. 2 Ізоніазид -10% 5 мл в/в 1 раз на добу. 3 Етамбутол - 1-2 раз на добу. 4 Ріфампіцин - 0,45 1 рази на добу. 5 Режим відносного спокою № 2. 6 Дієта - стіл N 11 (по Певзнеру). 7. Віт В1;В6 - по 1 мл в/м через день. 8. Сірепар - 3.0 в/м і раз на добу. 9. Діазолін - 0,1 -3 рази на добу. Рецепти Rp: Streptomycini sulfas 0.75 D.t.d. № 70 in tab. S.по 1 таб. 3 р/д всередину. Rp: Isoniasidi 0.3 D.t.d. № 40 in tab. по 2 таб 3 р/д всередину Rp: Rifampicini 0.15 D.t.d. № 40 in caps. по 3 капс. 4 р/д всередину 4. Rp : Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 1 ml D.t.d. № 10 in ampulis S. по 1 мл 2 рази в день внітрішньом’язово Rp: Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1 ml. D.t.d.№ 10 in amp. S. по 1мл в/м через день. Rp: Diasolini 0,05 D.t.d. № 30 in tab. S. по 1 таб 2 р/д всередину. 7. Rp.: Tab “Asparcam” N50 S.: по 1 таб. всередину, 3 рази/добу. Decursus morbi. Дата Перебіг захворювання Призначення 13.02.02 t 37, 3 С АТ 120/80 мм. рт. ст. Р – 89 уд. на хв. Загальний тан пацієнта середньої важкості. Скарги на незначний біль за грудиною, сильний кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, а іноді кровохарканням, виникнення задишки при фізичному навантаженні,загальна слабість, в'ялість, втрата апетиту, субфебрильна температура, підвищена пітливість, похудіння на 5 кг протягом 8 місяців, відчуття серцебиття, набряки на ногах, порушення сну, втома підчас ходіння, головні болі. Об-но: шкіра і видимі слизові бліді, чисті. Аускультативно: над легенями вислуховуються жорстке дихання, з подовженим видихом ; тони серця ритмічні, притуплені Живіт при пальпації мякий, неболючий. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Фізіологічні відправлення б/о. 1.Стіл №11. 2.Режим палатний 3. Streptomycini sulfas 0.75по 1 таб. 3 р/д всередину. 4. Isoniasidi 0.3 по 2 таб 3 р/д всередину 5.Rifampicini 0.15по 3 капс. 4 р/д всередину 6.Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1 мл по 1мл в/м через день. 7.Diasolini 0,05 по 1 таб 2 р/д всередину. Дата Перебіг захворювання Призначення 20.02.02. t 36,7oC АТ 125/80 мм. рт. ст. Р – 80 уд. на хв. Загальний тан пацієнта середньої важкості. Скарги на незначний біль за грудиною, сильний кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, а іноді кровохарканням, виникнення задишки при фізичному навантаженні,загальна слабість, в'ялість, втрата апетиту, субфебрильна температура, підвищена пітливість, похудіння на 5 кг протягом 8 місяців, відчуття серцебиття, набряки на ногах, порушення сну, втома підчас ходіння. Об-но: шкіра і видимі слизові бліді, чисті. Аускультативно: над легенями спостерігається подовження видиху – дихання послабленим, жорстке, вислуховуються сухі хрипи, ; тони серця ритмічні, послаблені Живіт при пальпації мякий, неболючий. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Фізіологічні відправлення б/о. 1.Стіл №11. 2.Режим палатний 3. Streptomycini sulfas 0.7 по 1 таб. 3 р/д всередину. 4. Isoniasidi 0.3 по 2 таб 3 р/д всередину 5.Rifampicini 0.15 по 3 капс. 4 р/д всередину 6. Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 1 ml по 1 мл 2 рази в день внітрішньом’яво 7.Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1 ml. по 1мл в/м через день. 8. Diasolini 0,05 по 1 таб 2 р/д всередину. 9. Tab “Asparcam” N50 по 1 таб. всередину, 3 рази/добу. Куратор __ Буртик І.В ._____ Epicrisis. Хворий Герба Петро Іванович 01. 02. 1971 р.н. (31 років). народився в с. Пасічна Надвірнянського р-н. Хворий був направлена на консультацію до фтизіатра ОфПЦ , де їй був встановлений діагноз фіброзно – кавернозний туберкульоз. 17.01.02. поступив у ОфПц зі скаргами на незначний біль за грудиною, сильний кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, а іноді кровохарканням, виникнення задишки при фізичному навантаженні,загальна слабість, в'ялість, втрата апетиту, субфебрильна температура, підвищена пітливість, похудіння на 5 кг протягом 8 місяців, відчуття серцебиття, набряки на ногах, порушення сну, втома підчас ходіння. В стаціонарі пацієнтові були проведені такі обстеження: Загальний аналіз крові від 5.02.02. Гемоглобін 11,6г/л,Еритроцити3*1012,Лейкоцити9.5хІО9 Паличкоядерні 8% ,Сегментоядерні 63%,Лімфоцити 25% Еозинофіли 1%,Базофіли 0%Є Моноцити 3% ,ШОЕ 32 мм/год Загальний аналіз сечі від 5.02.2002р. Колір - насичено-жовта Білок 0.033,Прозорість прозора,Слиз + Питома вага мало сечі 1024,Лейкоцити 2-Звп.з. ,рН 5.5 Епітелій 2-3 в п. з. Визначення групи кролі і Rh-фактор . 0(1) Rh(+). Реакція Васермана від 4.02.2002. Негативна. Дослідження харкотиння на МБТвід 5.02.2002 МБТ(+). Дослідження промивних вод бронхів на МБТвід 5.02.2001 МБТ(-). Кал на яйця глистів від 6.02.2002. Яйця глистів не виявлено. ЕКГвід 7.02.2002, Ритм синусовий. правильний, ЧСС 75 /хв.електрична вісь не відхилена.ЕКГ-крива в межах вікової норми. Спірометрія від 27.02.2001 Пульс і дихання до навантаження 84 і 20 Пульс і дихання після навантаже...

Історія хвороби Фтизіатрія

01.01.1970 03:01-

Коментарі

Ви не можете залишити коментар. Для цього, будь ласка, або зареєструйтесь.

Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!

Маєш корисні навчальні матеріали, які припадають пилом на твоєму комп'ютері? Розрахункові, лабораторні, практичні чи контрольні роботи — завантажуй їх прямо зараз і одразу отримуй бали на свій рахунок! Заархівуй всі файли в один .zip (до 100 МБ) або завантажуй кожен файл окремо. Внесок у спільноту – це легкий спосіб допомогти іншим та отримати додаткові можливості на сайті. Твої старі роботи можуть приносити тобі нові нагороди!

поділитись