Фіброзно – кавернозний туберкульоз легень. МБТ ( - ). Хронічний обструктивний бронхіт в стадії загострення. Хронічне легеневе серце ІІ, СЛН, ІІ ХНК ІІ, ДН ІІІ ст.. Історія хвороби з Фтизіатрія. Робота № 202131

Перехід до торгівельного партнера Binance

Фіброзно – кавернозний туберкульоз легень. МБТ ( - ). Хронічний обструктивний бронхіт в стадії загострення. Хронічне легеневе серце ІІ, СЛН, ІІ ХНК ІІ, ДН ІІІ ст.

Інформація про навчальний заклад

ВУЗ:

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Інститут:

Не вказано

Факультет:

Медичний факультет

Кафедра:

Кафедра фтизіатрії і пульмонології

Інформація про роботу

Рік:

2008

Тип роботи:

Історія хвороби

Предмет:

Фтизіатрія

Завантажити

Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ : Доцяк Ольги Миколаївни м. львів 2008 Pars officialis. Прізвище, ім'я, по-батькові: Доцяк Ольга Миколаївна. Вік: 13,11,1958. Соціальний стан: середній. Професія: зоотехнік Освіта: середня спеціальна Місце роботи: птахоферма. Адреса: с.Вербівка Самбірського району Дата початку курації: __.__ 2002. Діагноз на початку і в кінці курації: Фіброзно – кавернозний туберкульоз легень. МБТ ( - ). Хронічний обструктивний бронхіт в стадії загострення. Хронічне легеневе серце ІІ, СЛН, ІІ ХНК ІІ, ДН ІІІ ст. 10. Особи, що перебувають в контакті з хворою: чоловік Доцяк Ярослав Іванович, двоє дітей, внучка. Querellae aegroti. Хвора скаржиться на: 1. Легеневі скарги - незначний біль за грудиною, сильний, виснажливий, приступоподібний кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, а іноді кровохарканням, виникнення задишки при фізичному навантаженні. 2. Симптоми туберкульозної інтоксикації: загальна слабість, в'ялість, втрата апетиту, субфебрильна температура, підвищена пітливість, похудіння на 5 кг протягом 8 місяців. 3. З боку серцево-судинної системи; відчуття серцебиття, набряки на ногах. 4. Органи травлення: з боку органів травлення хворий скарг не пред'являє. 5. Сечостатева система: з боку органів сечостатевої системи скарг не пред'являє. 6. Органи руху: скарг не пред'являє. 7. Нервова система: порушення сну, втома підчас ходіння, головні болі. Anamnesis morbi. В лютому 1998 року пиеренесла важкий грип. Була рентгенологічно обстежена, виявлені інфільтративно-обструктивні зміни в лівій легені. Була госпіталізована в диспансер де знаходилася з 12,09,98 до 18,03,99року. Після консультації була переведена в відділення деструкції з діагнозом інфільтративний ТВ лівої легені з засівом в праву легеню. У червні 2000 року загострення, хвора лікувалася в стаціонарі з 2,06,2000 до 20,04,2001року після проведеного лікування хвора була виписана. В січні 2002 року після перенесеного грипу стан здоров’я різко погіршився кашель почав посилюватися, харкотиння мало рожеве забарвлення з'явилась пітливість особливо вночі знизився апетит хвора відмітив, що він втратила у вазі. Одночасно приєдналась задишка при виконанні спочатку звичних, а потім незначних фізичних навантажень відчуття серцебиття, важкість при ходьбі, порушився сон. Звернулася за медичною допомогою, на сьогоднішній день госпіталізована у відділення деструктивних форм. Остання флюорографія органів грудної клітки перед встановленням діагнозу туберкульозу проводилась 3 тижні тому. Anamnesis vitae. Хвора народилася 13,11,1958р. в с. Полісся Тисменицького району Івано-Франківської області, в сім'ї робітників. Навчання почала в семирічному віці. Після закінчення школи поступила до Рогатинського сільсько-господарського технікуму Соціальний стан батьків - задовільний. Була третьою дитиною в сім'ї. Від ровесників у фізичному та розумовому розвитку не відставала. З 1975 по 2000 рік працює на птахофермі зоотехніком. Одружена, чоловік Доцяк Ярослав Іванович, є двоє дітей і внучка. Режим харчування: харчується регулярно, задовільно. На початку 1998 р. Помер батько від туберкульозу, з яким хвора багаторазово контактував. Шкідливі звички заперечує З 1978року хворіє хронічим бронхітом з обструктивним компонентом. Контакт з бацилярним хворим заперечує. Хворобою Боткіна не хворіла, в 1998 році пренесла “на ногах” важкий грип. Алергічні прояви заперечує. Status praesens objectivus. Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, постава звичайна, хода рівна, вираз обличчя звичайний, лице відповідає віку. Ріст 163 см, вага тіла 51 кг. Будова тіла правильна, пропорційна, нормостенічної конституції, зниженого відживлення. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті без патологічних змін. Шкіра волога, еластичність і тургор знижений. Оволосіння шкіри звичайне, за жіночим типом Видимі слизові блідо-рожеві, вологі. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабко і рівномірно. Набряки відсутні. Лімфатичні вузли не пальпуються. Мускулатура розвинена задовільно. Тонус м'язів знижений. При пальпації м'язи без особливостей. Волосяний покрив розвинений за жіночим типом. Голова пропорційна, волосся рідке, сиве. Вушні раковини без особливостей, виділення відсутні. Очі звичайні, розташовані правильно, ширина очних щілин однакова, ністагм і екзофтальм відсутній. Брови і повіки без особливостей, склери білі. Кон'юнктива без особливостей. Зіниці округлої форми, середньої величини, реакція на світло і конвергенція збережена. Обличчя без особливостей, риси дещо загострені. Ніс і шия без з особливостей пульсації на шиї артеріальних і венозних судин не виявлено. Нижні кінцівки без особливостей. Верхні кінцівки без особливостей. Кістковий скелет розвинений нормально, відповідні частини його симетричні; деформації хребта, грудної клітки, кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі біль відсутня. Зміна конфігурації суглоб/в відсутня, вони не болючі; рухи активні і пасивні у всіх збережені, не болючі, в повному об'ємі. Температура тіла 36,7°С. Обстеження по системах Дихальна система: Скарай: на біль за грудиною,сильний кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові,виникнення задишки при фізичному невантаженні. При огляді: Форма грудної клітки правильна, циліндрична, симетрична, лопатки прилягають до грудної клітки. Над і підключичні ділянки виражені помірно, ширина міжреберних проміжків звичайна. Дихання через ніс— вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; Епігастральний кут наближається до прямого, кут Людовика помірно-виражений. Хребет у грудному відділі без викривлень. Пальлац/я: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча, еластичність знижена. Голосове тремтіння посилене з лівої сторони. Порівняльна перкусія: з ліва притуплення, а справа ясний легеневий звук. Топографічна перкусія: Висота стояння верхівок спереду: справа — 2 см., зліва - 3 см; Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця; Ширина полів Креніга: справа 3 см. ,з ліва-4см. Нижні межі легень (див.таб.знизу.). Нижня межа легень: Топографічні лінії Справа Зліва Пригрудинна V міжребір’я _ Середньоключична VI ребро _ Передня пахвинна VII ребро VII ребро Середня пахвинна VIII ребро VII ребро Задня пахвинна IX ребро IX ребро Лопаткова X ребро X ребро Прихребцева Остистий відросток XI грудного хребця Остистий відросток XI грудного хребця Рухомість нижнього краю легень по середній пахвинній лінії справа і зліва: на вдосі – 2 см, па видосі – 2 см, сумарна – 4 см. Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується бронхіальне дихання, поодинокі дихальні шуми . Бронхофонія над лівою легенею підсилена,над рештою легень незмінне. Органи кровообігу: Скарги- задишка при незначному фізичному навантаженні, серцебиття, біль за грудиною. Огляд - лице без змін, губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено,пульсація артеріальних та венозних судин відсутня. Пальпація: верхівковий поштовх локалізується на 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії, обмежений, резистентний середньої сили і висоти. Пульс на променевих артеріях вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 74уд/хв. Дефіцити пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії— стінка артерії звичайна, дещо щільна і зниженої еластичності. Пульс на перерахованих артеріях задовільний. АТ 110/80 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 30 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках. Перкусія: Межі відносної серцевої тупості: права — 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребір'ї, ліва - 1,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії в V міжребір'ї, верхня - на рівні III ребра по нижньому краю. Межі абсолютної серцевої тупості: права - на рівні лівого краю грудини в IV міжребір'ї, ліва - на 0,5 см медіальні ше від лівої середньоключичної' лінії V міжребір'ї, верхня - на рівні верхнього краю IV ребра. Ширина судинного пучка — не виходить за межі грудини. Аускультація: тони серця ослаблені, чисті, ритмічні, з частотою 72 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються. 1 точка (мітральний клапан) — в ділянці локалізації верхівкового поштовху. 2 точка (аортальний клапан) — в другому міжребір'ї справа від грудини. 3 точка ( клапан легеневого стовбуру) — в другому міжребір'ї зліва від грудини. Вислуховується акцент другого тону. 4 точка (тристулковий клапан) — на основі мече видного відростка. 5 точка (аортальний клапан) точка Боткіна — Ерба — в третьому міжребір'ї зліва від грудини. При аускультації артерій патологічних шумів не виявлено. Шлунково-кишковий тракт: Скарги: на ниючі болі в епігастрії і пілородуоденальній зоні, які виникають через 2-3 год. після їжі і іррадіюють в праву частину тазу, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи. Огляд: - порожнина рота: акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, слизова волога блідо-рожевого кольору без патолоіічних змін, язик не збільшений, вологий обкладений білим налетом, тремор і відхилення відсутнє; ясна бліді не кровоточать. Патологічних змін слизової рота, зубів і язика не виявлено. Зів блідо-рожевий, чистий: мигдалики звичайної форми, не виступають за піднебінні дужки, без патологічних змін. - живота: овальної форми, не збільшений, права і ліва частини живота симетричні, пупок втягнутий, передня стінка живота приймає участь в акті дихання, видима перистальтики відсутня. Шкіра без висипань, пігментації, поширених вен, рубців, кил — не виявлено. При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Симптом флуктуації негативний. Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка не чутлива. Напруження м'язів живота, зон гіперестезій, розходження прямих м'язів живота, підшкірних новоутворів, кил не виявлено, поверхневе і глибоке пахове кільце без особливостей. Симптом Щоткіна-Блюмберга від'ємний. При флюктуації вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу Образцова - Стражеско: Сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладкого, еластичного циліндра, безболісна, товщиною 2 см, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, рухома, не бурчить. Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий -(1-2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), товщиною 4 см, еластична, болючість при пальпації відсутня. Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток не пальпується, болючість в точці Ланца і Мак-Бурнея відсутня. Висхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у правому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні. Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині еластичного циліндра товщиною 4 см помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, не бурчить. Низхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у лівому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні. Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком і дванадцятипалою кишкою чутлива, дещо резистентна, не дає м'язового захисту. Шум плескоту відсутній. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско велику кривизну шлунка не вдалося пропальпувати. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію, при глибокій пальпації в пілородуоденальній зоні виражена болючість. Симптом Менделя позитивний.При аускультофрикції нижня межа шлунку розташовується вздовж середньої лінії на 2 сантиметри вище від пупка. Пряма кишка: при огляді змін не виявлено, при пальцевому дослідженні сфінктер в задовільному тонусі, слизова гладка, на рукавичці кал незмінений. Нижній край печінки при пальпації загострений, ущільнений, рівний, безболісний: не виходить з-під краю правої реберної дуги,; Межі печінкової тупості: Назва лінії Верхня межа Нижня межа Права середньоключична VI ребро На 3см. Нижче реберної дуги Серединна лінія VI ребро Нижче на 5см. від нижнього краю мечоподібного відростко. Розміри печінки за Курловим: по сердньоключичній лінії- 12см, по передній серединній лінії-9см. Жовчевий міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Василенко, Захар'їна, Мерфі, Георгіевського - Мюссі, Кера, Курвуаз'є — негативні. Підшлункова залоза: не пальпується, болючість в зоні Шофара, Губергріца -Скульского, точці Дежардена і Мейо- Робсона відсутня. Симптоми Мейо-Робсона, Керте-Руфанова негативні. Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 5/хв.в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком. Селезінка непальпується. Перкуторні розміри: довжина 7 см, ширина 4 см. Стілець: звичайний (регулярний, колір світлокоричневий, оформлений, без домішок), інколи закрепи. Сечовидільна система: Скарги: відсутні. Огляд ділянки нирок і сечового міхура: набряклості і гіперемії не виявлено. Нирки та сечовий міхур не пальпуються . Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск 3-4 рази на добу, неболючий, сеча звичайного кольору в кількості 1,5л за добу. Статеві органи розвинені задовільно, оволодіння по чоловічому типу. Нервово-психічна система: Скарги: відсутні. Поведінка адекватна, орієнтація в просторі і часі правильна, мова звичайна, настрій звичайний, очні щілини однакових розмірів, реакція зіниць на світло і конвергенція збережені. Зіничні, кон'юнктивальні рефлекси збережені. Патології з боку черепних нервів не виявлено. Координація рухів збережена, поза Ромберга стійка, сухожильні рефлекси звичайні 0=8, патологічних рефлексів не виявлено. Знаків орального автоматизму не виявлено. Менінгеальні симптоми відсутні. Чутливість (больва, температурна, тактильна) збережена. Парезів і паралічів не виявлено. Дермографізм червоний нерозлитий зникає до 1 хв. Тремор пальців відсутній. Ппергідроз не визначається. Зір, слух, нюх не порушені. Ппергідроз відсутній. Сон не порушений. Ендокринна система: Скарги відсутні. При огляді і об'єктивному дослідженні патології гіпоталамуса, гіпофіза, статевих і наднирникових залоз не виявлено. Щитовидна залоза: пальпується тільки перешийок залози у вигляді еластичного, рухомого, не болючого тяжа товщиною 1,5 см — 1а ступінь збільшення щитовидної залози. Очні симптоми (Грефе, Мебіуса, Кохера, Елеїнека, Дельрімпля, Штельвага та інші) від'ємні, екзофтальму не виявлено. Патології з боку пара щитовидних залоз не виявлено, симптоми Труссо, Хвостека, не виявлено. Туберкулін одіагностика. Результат проби Манту із застосуванням 2 ТО ППД-Л від 2.02.2002. папула розміром 11 мм. Висновок: реакція позитивна. Рентгенологічне дослідження. Якість рентгенівського знімка нормальна. Положення хворої за екраном переднє. М'які тканини: тінь великого грудного мяза проектується між переднім відділом 2-4 ребер. Верхній контур цього м'яза розмитий, нижній представлений прямою лінією, яка іде косо вверх і за межі легеневого поля. Малий грудний м'яз проектується на бокові ділянки підключичних ділянок. Контури ребер рівні і чіткі, деформації, переломи, ознаки деструкції відсутні. Тінь переднього відділу ребер обривається на відстані 4 см від грудини. Задні відділи зливаються з серединною тінню. Тіні лопаток проектуються поза легеневим полем. Чітко видно контури нижніх шийних і 4 верхніх грудних хребців з їх дугами і поперечними та остистими відростками. Тіні ключиці чіткі і рівні. Проектуються на рівні 3-го міжребер'я. Краї рукоятки грудини розміщені на зовні від серединної тіні нижче медіальних кінців ключиці. Хворий астенічної конституції: ширина міжреберних проміжків 1-1,5 см. Висота стояння куполів діафрагми справа - 7 ребро, зліва - 8, контури їх рівні, чіткі, плевральні нашарування відсутні. Середостіння розміщується на 2/3 зліва і 1/3 справа від грудної лінії. Серцева тінь дещо поширена вліво. Контури серцевої тіні чіткі. Відмічається дві дуги на правому і чотири на лівому контурі. Ліві дуги - низхідний відділ аорти і її дуга, легенева артерія, вушко лівого передсердя, лівий шлуночок. Праві дуги -тінь правого передсердя, висхідна частина аорти. Правий корінь легень дещо поширений, деформований, підтягнутий доверху, структура його порушена. Лівий корінь розміщений на рівні 2-4 ребра, нагадує фігуру півмісяця повернутого ввігнутою стороною назовні, структура його збережена. Спостерігається посилення легеневого малюнка у верхніх відділах зліва. Ліва легеня зменшена в розмірах та інтенсивно,неоднорідно затемнена за рахунок фіброзниз змін. На цьому фоні полікавероз. Корені підтягнуті вверх, органи середостіння зміщені вліво. Methodis inqurrenti. Загальний аналіз крові від 5.02.2002р. Гемоглобін 11,6 г/л Еритроцити 4,5*1012, Лейкоцити 9.5хІО9 Паличкоядерні 8% Сегментоядерні 63% Лімфоцити 25% Еозинофіли 1% Базофіли 0% Моноцити 3% ШОЕ 3 мм/год Загальний аналіз сечі від 5.02.2002р. Колір - насичено-жовта Білок 0.033 Прозорість прозора Слиз + Питома вага мало сечі 1024 Лейкоцити 2-Звп.з. рН 5.5 Епітелій 2-3 в п. з. Визначення групи кролі і Rh-фактор . 0(1) Rh(+). Реакція Васермана від 4.02.2002. Негативна. Дослідження харкотиння на МБТ від 5.02.2002 МБТ(-). Дослідження промивних вод бронхів на МБТ від 5.02.2001 МБТ(-). Кал на яйця глистів від 6.02.2002. Яйця глистів не виявлені. ЕКГвід 7.02.2002 Ритм синусовий. правильний, ЧСС 75 /хв., електрична вісь не відхилена. ЕКГ-крива в межах вікової норми. Спірометрія від 27.02.2001 Пульс і дихання до навантаження 84 і 20 Пульс і дихання після навантаження — Проба Штанге 10”. Проба Самброзе –6”. Належна ЖЄЛ - 2900 см3 , Фактична ЖЄЛ -700 см3 Резервний об'єм вдоху - 500 см, Резервний об'єм видоху -200 см3 ДО 200 см3 ,Частота дихання - 20 /хв. Належний хвилинний об'єм дихання 4 л . Фактичний хвилинний об’єм дихання 10 л . Належна максимальна вентиляція 45 л. Фактична максимальна вентиляція 23 л. Належний резерв вентиляції 33л. Фактичний резерв вентиляції -8л. Коефіцієнт резерву -1.8 Проба Тіффно - 240 см3 (34%), ПШРП-26. Консультація окуліста від 28.02.2001 Скарг з боку очей немає. Очне дно без видимих патологічних змін. Протипоказів до приймання АБП немає. Diagnosis praeliminaris. На основі: • Скарг хворої (на біль за грудиною, сильний кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, виникнення задишки при фізичному навантаженні, загальну слабість, в'ялість, втрату апетиту, субфебрильну температуру, підвищену пітливість, похудіння на 5 кг протягом 8 місяців, відчуття серцебиття, порушення сну, втому під час ходіння, головні болі); • Анамнезу життя: В квартирі погані комунальні зручності; шкідливі для життя умови сирість. • Анамнезу захворювання: В лютому 1998 року пиеренесла важкий грип. Була рентгенологічно обстежена, виявлені інфільтративно-обструктивні зміни в лівій легені. Була госпіталізована в диспансер де знаходилася з 12,09,98 до 18,03,99року. Після консультації була переведена в відділення деструкції з діагнозом інфільтративний ТВ лівої легені з засівом в праву легеню. У червні 2000 року загострення, хвора лікувалася в стаціонарі з 2,06,2000 до 20,04,2007року після проведеного лікування хвора була виписана. В січні 2008 року після перенесеного грипу стан здоров’я різко погіршився кашель почав посилюватися, харкотиння мало рожеве забарвлення з'явилась пітливість особливо вночі знизився апетит хвора відмітив, що він втратила у вазі. Одночасно приєдналась задишка при виконанні спочатку звичних, а потім незначних фізичних навантажень відчуття серцебиття, важкість при ходьбі, порушився сон. Звернулася за медичною допомогою, на сьогоднішній день госпіталізована у відділення деструктивних форм. Остання флюорографія органів грудної клітки перед встановленням діагнозу туберкульозу проводилась 3 тижні тому. - Обєктивного обстеження (субфебрильна температура тіла, зниження маси тіла на 5 кг протягом 8 місяців, посилення голосового тремтіння над верхньою долею зліва, притуплення перкуторного звуку з тією ж локалізацією, зниження висоти стояння верхівок та вкорочення ширини поля Креніга зліва, посилення бронхофонії у верхній долі зліва, жорстке дихання над усією поверхнею легень). Даних лабораторних та інструментальних методів обстеження Рентгенологічне дослідження. Якість рентгенівського знімка нормальна. Положення хворої за екраном переднє. М'які тканини: тінь великого грудного мяза проектується між переднім відділом 2-4 ребер. Верхній контур цього м'яза розмитий, нижній представлений прямою лінією, яка іде косо вверх і за межі легеневого поля. Малий грудний м'яз проектується на бокові ділянки підключичних ділянок. Контури ребер рівні і чіткі, деформації, переломи, ознаки деструкції відсутні. Тінь переднього відділу ребер обривається на відстані 4 см від грудини. Задні відділи зливаються з серединною тінню. Тіні лопаток проектуються поза легеневим полем. Чітко видно контури нижніх шийних і 4 верхніх грудних хребців з їх дугами і поперечними та остистими відростками. Тіні ключиці чіткі і рівні. Проектуються на рівні 3-го міжребер'я. Краї рукоятки грудини розміщені на зовні від серединної тіні нижче медіальних кінців ключиці. Хворий астенічної конституції: ширина міжреберних проміжків 1-1,5 см. Висота стояння куполів діафрагми справа - 7 ребро, зліва - 8, контури їх рівні, чіткі, плевральні нашарування відсутні. Середостіння розміщується на 2/3 зліва і 1/3 справа від грудної лінії. Серцева тінь дещо поширена вліво. Контури серцевої тіні чіткі. Відмічається дві дуги на правому і чотири на лівому контурі. Ліві дуги - низхідний відділ аорти і її дуга, легенева артерія, вушко лівого передсердя, лівий шлуночок. Праві дуги -тінь правого передсердя, висхідна частина аорти. Правий корінь легень дещо поширений, деформований, підтягнутий доверху, структура його порушена. Лівий корінь розміщений на рівні 2-4 ребра, нагадує фігуру півмісяця повернутого ввігнутою стороною назовні, структура його збережена, зміни на ній з боку легень : ліва легеня зменшена в об,ємі, неоднорідно затемнена за рахунок фіброзних та вогнищево – інфільтративних змін. На цьому фоні полікаверноз. Органи середостіння зміщені вліво. Позитивна проба Манту (папула 11 мм). Можна поставити попередній діагноз: Фіброзно – кавернозний туберкульоз легень. МБТ ( - ). Хронічний обструктивний бронхіт в стадії загострення. Хронічне легеневе серце ІІ, СЛН, ІІ ХНК ІІ, ДН ІІІ ст. . Diagnosis clinica. На основі попереднього діагнозу і проведеного диференціального діагнозу можна поставити кінцевий діагноз: Фіброзно – кавернозний туберкульоз легень. МБТ ( - ). Хронічний обструктивний бронхіт в стадії загострення. Хронічне легеневе серце ІІ, СЛН, ІІ ХНК ІІ, ДН ІІІ ст. Curatio morbi aegroti. 1 Режим відносного спокою № 2. 2 Дієта - стіл N 11 (по Певзнеру). 3 Етамбутол - 1-2 раз на добу. 4 Ріфампіцин - 0,45 1 рази на добу. 5 Стрептоміцин - 0 75 в/м 1 раз на добу. 6 Ізоніазид -10% 5 мл в/в 1 раз на добу. 7. Віт В1;В6 - по 1 мл в/м через день. 8. Сірепар - 3.0 в/м і раз на добу. 9. Діазолін - 0,1 -3 рази на добу. 10.Еуфілін 2,4 % - 10 мл в/в. 11. Есенціале 10 мл в/в 1 раз в день. Recepta: Rp: Streptomycini sulfas 0.75 D.t.d. № 70 in tab. S.по 1 таб. 3 р/д всередину. Rp: Isoniasidi 0.3 D.t.d. № 40 in tab. S. по 2 таб 3 р/д всередину Rp: Rifampicini 0.15 D.t.d. № 40 in caps. S. по 3 капс. 4 р/д всередину 4. Rp : Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 1 ml D.t.d. № 10 in ampulis S. по 1 мл 2 рази в день внітрішньом’язово Rp: Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1 ml. D.t.d.№ 10 in amp. S. по 1мл в/м через день. Rp: Diasolini 0,05 D.t.d. № 30 in tab. S. по 1 таб 2 р/д всередину. 7. Rp.: Tab “Asparcam” N50 D.S.: по 1 таб. всередину, 3 рази/добу. 8. Rp.: Euphillini 2.4% - 10ml D.t.d. N 10 in amp. S. по 10 мл в/в на фізрозчині. 9. Rp.: Esenciale 10ml D.t.d. N 10 in amp/ S. по 10 мл в/в на фізрозчині Decursus morbi. Дата Перебіг захворювання Призначення 13.02.02 t 37, 3 С АТ 120/80 мм. рт. ст. Р – 89 уд. на хв. Загальний тан пацієнтки середньої важкості. Скарги на незначний біль за грудиною, сильний кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, а іноді кровохарканням, виникнення задишки при фізичному навантаженні,загальна слабість, в'ялість, втрата апетиту, субфебрильна температура, підвищена пітливість, похудіння на 5 кг протягом 8 місяців, відчуття серцебиття, набряки на ногах, порушення сну, втома підчас ходіння, головні болі. Об-но: шкіра і видимі слизові бліді, чисті. Аускультативно: над легенями вислуховуються жорстке дихання, з подовженим видихом ; тони серця ритмічні, притуплені Живіт при пальпації мякий, неболючий. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Фізіологічні відправлення б/о. 1.Стіл №11. 2.Режим палатний 3. Streptomycini sulfas 0.75по 1 таб. 3 р/д всередину. 4. Isoniasidi 0.3 по 2 таб 3 р/д всередину 5.Rifampicini 0.15по 3 капс. 4 р/д всередину 6.Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1 мл по 1мл в/м через день. 7.Diasolini 0,05 по 1 таб 2 р/д всередину. Дата Перебіг захворювання Призначення 20.02.02. t 36,7oC АТ 125/80 мм. рт. ст. Р – 80 уд. на хв. Загальний тан пацієнтrb середньої важкості. Скарги на незначний біль за грудиною, сильний кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, а іноді кровохарканням, виникнення задишки при фізичному навантаженні,загальна слабість, в'ялість, втрата апетиту, субфебрильна температура, підвищена пітливість, похудіння на 5 кг протягом 8 місяців, відчуття серцебиття, набряки на ногах, порушення сну, втома підчас ходіння. Об-но: шкіра і видимі слизові бліді, чисті. Аускультативно: над легенями спостерігається подовження видиху – дихання послабленим, жорстке, вислуховуються сухі хрипи, ; тони серця ритмічні, послаблені Живіт при пальпації мякий, неболючий. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Фізіологічні відправлення б/о. Epicrisis. Хвора Доцяк Ольга Миколаївна 13,11,1958р.н. народився в с. Вербывка Самбырського району . Хвора була направлена на консультацію до фтизіатра ОфПЦ , де їй був встановлений діагноз Фіброзно – кавернозний туберкульоз легень. МБТ ( - ). Хронічний обструктивний бронхіт в стадії загострення. Хронічне легеневе серце ІІ, СЛН, ІІ ХНК ІІ, ДН ІІІ ст. 17.01.02. поступила у ОфПц зі скаргами на незначний біль за грудиною, сильний кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, а іноді кровохарканням, виникнення задишки при фізичному навантаженні,загальна слабість, в'ялість, втрата апетиту, субфебрильна температура, підвищена пітливість, похудіння на 5 кг протягом 8 місяців, відчуття серцебиття, набряки на ногах, порушення сну, втома підчас ходіння. В стаціонарі пацієнтові були проведені такі обстеження: Загальний аналіз крові від 5.02.02. Загальний аналіз сечі від 5.02.2002р. Визначення групи кролі і Rh-фактор . 0(1) Rh(+). Реакція Васермана від 4.02.2002. Негативна. Дослідження харкотиння на МБТвід 5.02.2002 МБТ(-). Дослідження промивних вод бронхів на МБТвід 5.02.2001 МБТ(-). Кал на яйця глистів від 6.02.2002. Яйця глистів не виявлено. ЕКГвід 7.02.2002. Спірометрія від 27.02.2001 Рентгенологічне дослідження. Якість рентгенівського знімка нормальна. Положення хворої за екраном переднє. М'які тканини: тінь великого грудного мяза проектується між переднім відділом 2-4 ребер. Верхній контур цього м'яза розмитий, нижній представлений прямою лінією, яка іде косо вверх і за межі легеневого поля. Малий грудний м'яз проектується на бокові ділянки підключичних ділянок. Контури ребер рівні і чіткі, деформації, переломи, ознаки деструкції відсутні. Тінь переднього відділу ребер обривається на відстані 4 см від грудини. Задні відділи зливаються з серединною тінню. Тіні лопаток проектуються поза легеневим полем. Чітко видно контури нижніх шийних і 4 верхніх грудних хребців з їх дугами і поперечними та остистими відростками. Тіні ключиці чіткі і рівні. Проектуються на рівні 3-го міжребер'я. Краї рукоятки грудини розміщені на зовні від серединної тіні нижче медіальних кінців ключиці. Хворий астенічної конституції: ширина міжреберних проміжків 1-1,5 см. Висота стояння куполів діафрагми справа - 7 ребро, зліва - 8, контури їх рівні, чіткі, плевральні нашарування відсутні. Середостіння розміщується на 2/3 зліва і 1/3 справа від грудної лінії. Серцева тінь дещо поширена вліво. Контури серцевої тіні чіткі. Відмічається дві дуги на правому і чотири на лівому контурі. Ліві дуги - низхідний відділ аорти і її дуга, легенева артерія, вушко лівого передсердя, лівий шлуночок. Праві дуги -тінь правого передсердя, висхідна частина аорти. Правий корінь легень дещо поширений, деформований, підтягнутий доверху, структура його порушена. Лівий корінь розміщений на рівні 2-4 ребра, нагадує фігуру півмісяця повернутого ввігнутою стороною назовні, структура його збережена. Спостерігається посилення легеневого малюнка у верхніх відділах зліва. Ліва легеня зменшена в розмірах та інтенсивно,неоднорідно затемнена за рахунок фіброзниз змін. На цьому фоні полікавероз. Корені підтягнуті вверх, органи середостіння зміщені вліво. Консультація окуліста від 28.02.2001. Скарг з боку очей немає. Очне дно без видимих патологічних змін. Протипоказів до приймання АБП немає. Пацієнтці поставили такий діагноз: Фіброзно – кавернозний туберкульоз легень. МБТ ( - ). Хронічний обструктивний бронхіт в стадії загострення. Хронічне легеневе серце ІІ, СЛН, ІІ ХНК ІІ, ДН ІІІ ст. Пацієнтка отримала таке лікування: 1.Стіл №11.,2.Режим палатний,3. Streptomycini sulfas 0.7 по 1 таб. 3 р/д всередину.,4. Isoniasidi 0.3 по 2 таб 3 р/д всередину 5.Rifampicini 0.15 по 3 капс. 4 р/д всередину, 6. Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 1 ml по 1 мл 2 рази в день внітрішньом’яво 7.Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1 ml. по 1мл в/м через день. 8. Diasolini 0,05 по 1 таб 2 р/д всередину. 9. Tab “Asparcam” N50 по 1 таб. всередину, 3 рази/добу. Після проведеного лікування стан хворої покращився. Пацієнтці рекомендовано: уникати значних фізичних навантажень, стресів, хірургічне лікування.

Історія хвороби Фтизіатрія

01.01.1970 03:01-

Коментарі

Ви не можете залишити коментар. Для цього, будь ласка, або зареєструйтесь.

Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!

Маєш корисні навчальні матеріали, які припадають пилом на твоєму комп'ютері? Розрахункові, лабораторні, практичні чи контрольні роботи — завантажуй їх прямо зараз і одразу отримуй бали на свій рахунок! Заархівуй всі файли в один .zip (до 100 МБ) або завантажуй кожен файл окремо. Внесок у спільноту – це легкий спосіб допомогти іншим та отримати додаткові можливості на сайті. Твої старі роботи можуть приносити тобі нові нагороди!

поділитись